Behçet Hastal›¤›nda Deri ve Mukoza Belirtileri
Mucocutaneous Manifestations of Behcet’s Disease
Girifl
Çok genifl bir klinik spektrumu olan Behçet hastal›¤›n-da patognomonik bir laboratuvar bulgu olmad›¤›nhastal›¤›n-dan hastal›¤›n tan›s› klinik bulgular›n de¤erlendirilmesi ile konulmaktad›r. Deri ve mukoza lezyonlar› Behçet has-tal›¤›n›n en s›k görülen bulgular› olup hastalar›n büyük bölümünde sistem tutulumlar›ndan önce ortaya
ç›ka-rak hastal›¤›n erken tan› ve tedavisinde de büyük önem tafl›rlar. Uluslararas› Behçet Hastal›¤› çal›flma gru-bu s›n›fland›rma kriterinde de 5 gru-bulgunun 4’ü deri ve mukoza bulgulardan oluflmaktad›r1.
Behçet hastal›¤›nda en s›k gözlenen deri, mukoza bul-gular›; oral aftöz ülser, genital ülser, papülopüstüler lezyon, eritema nodozum benzeri lezyonlar ve yüzey-sel tromboflebittir.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ayfle Boyvat, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 508 25 56 Faks: +90 312 310 86 36 E-posta: aboyvat@yahoo.com
Özet
Tekrarlayan oral aftöz ülserler, genital ülserler ve eritema nodozum benzeri lezyonlar, yüzeysel tromboflebit ve papülopüstüler lezyonlardan oluflan deri lezyonlar› Behçet hastal›¤›n›n en s›k gözlenen bulgular›d›r. Paterji reaksiyonu Behçet hastal›¤›nda derinin travmaya olan hipersensitivitesini gösterir. ‹ntradermal pikür yap›lmas›ndan 24-48 saat sonra steril bir püstül oluflumu ile kendini gösteren paterji testinin özellikle Orta Do¤u ve Akdeniz Ülkelerinde yüksek tan›sal de¤eri bulunmaktad›r. Yüksek sensitiviteleri nedeniyle deri, mukoza lezyonlar› ve paterji testi Uluslararas› Behçet Hastal›¤› Çal›flma Grubu s›n›fland›rma kriterlerinde yer alan 5 kriterin 4’ünü oluflturmaktad›r. Behçet hastal›¤›n›n çok genifl bir klinik spektrumu bulunmaktad›r ve günümüzde hastal›¤›n tan› konulmas›n› sa¤layan spesifik bir laboratuvar bulgusu olmad›¤›ndan tan› hekimin klinik de¤erlendirmesine dayanmaktad›r. Sistemik tutulumu olan olgular›n büyük bölümünde deri, mukoza lezyonlar› sistem tutulumlar›ndan önce kendilerini gösterirler. Bu nedenle deri mukoza lezyonlar› ile hastal›¤›n erken tan›s›n›n konulmas›n›n prognoz üzerinde son derece önemli etkisi olacakt›r.
(Türkderm 2009; 43 Özel Say› 2: 42-7)
Anahtar Kelimeler: Behçet hastal›¤›, mukokutanöz, oral aftöz ülser, genital ülser, eritema nodozum, papülopüstüler lezyon,
tromboflebit, paterji
Summary
Recurrent oral aphthous ulcerations, genital ulcerations and cutaneous manifestations including erythema nodosum like lesions, superficial thrombophlebitis and papulopustular lesions are the most common manifestations of Behcet’s disease. The pathergy reaction reflects skin hypersensitivity to travma in Behcet’s disease. Pathergy test which is characterized by the formation of a sterile pustule 24-48 h after intradermal needle prick has a high diagnostic value especially in Middle East and Mediterrenian countries. Due to their high sensitivity, mucocutaneous lesions and pathergy test constitude four out of the five criteria in the International Behcet’s Disease study group classification criteria. Behcet’s disease has a wide clinical spectrum and since there are no specific diagnostic laboratory tests, diagnosis depends on clinical acumen of the physician. In the majority of patients with systemic findings, mucocutaneous lesions precede the onset of systemic involvement and therefore prompt recognition of mucocutaneous manifestations is of utmost importance in the early diagnosis and the outcome of the disease. (Turkderm 2009; 43 Suppl 2: 42-7)
Key Words: Behcet’s disease, mucocutaneous, oral aphthous ulceration, genital ulcer, erythema nodosum, papulopustular
lesion, thrombophlebitis, pathergy
Ayfle Boyvat
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Oral Aftöz Ülserler
Tekrarlayan oral aftöz ülserler Behçet hastal›¤›n›n seyri boyun-ca olgular›n hemen tamam›nda gözlenirler. Yuvarlak veya oval, etraf› eritemli bir hale ile çevrili, üzeri sar›, beyaz renkte bir psödomembran ile örtülü yüzeysel ülserasyon fleklinde gö-rülürler (Resim 1). Oral aftlar s›kl›kla keratinize olmayan muko-za bölgelerinde ortaya ç›karlar. Dudaklar, bukkal mukomuko-za, dil, daha nadir olarak yumuflak damakta lokalize olurlar. Keratini-ze mukoza bölgeleri olan dil dorsumu, sert damak ve difl etle-rinde ise daha nadir görülürler. Minör aftlar, major aftlar ve herpetiform aftlar olmak üzere 3 de¤iflik flekilde görülürler. En s›k olarak %80-85 oran›nda minör aftlar görülür. Büyüklükleri 1 cm’in alt›nda olan minör aftlar 5-10 gün içinde skatris b›rak-madan iyileflirler. Major aftlar %15 oran›nda görülürler. Çapla-r› 1 cm’den büyük olup ileri derecede a¤Çapla-r›l› ülserler fleklinde dudak mukozas›, dil kenar› ve bukkal mukoza d›fl›nda damak, farinks ve tonsillerin üzerinde de yerleflebilirler. Minör aftlara göre daha geç iyileflirler. Büyük major aftlar›n iyileflmesi alt› haftay› bulabilir. ‹yilefltiklerinde yerlerinde skatris kalabilir. Herpetiform aftlar %5 oran›nda daha nadir olarak görülen aftlard›r. Ataklar halinde say›lar› 10 ile 100 aras›nda de¤iflen çok say›da herbiri 1-3 mm çap›nda yüzeysel ülserasyonlar flek-linde görülürler. Yan yana olan birkaç aft›n birleflmesi ile genifl düzensiz s›n›rl› aftlar oluflabilir2-4.
A¤r›l› olan oral aftlar konuflma, yemek yeme ve yutma güçlü-¤ü yaratabilirler. Yerel travma sonras› oral aftlarda art›fl görü-lebilir. Bu bulgu paterji reaksiyonunun mukozadaki eflde¤eri olarak de¤erlendirilebilir.
Oral aftlar olgular›n %75-90’›nda hastal›¤›n ilk bulgusu olarak ortaya ç›kmaktad›r. Çeflitli çal›flmalarda oral aftlar bafllad›ktan sonra hastal›¤›n tan›s›n›n konulmas›n› sa¤layacak ek belirtile-rin geliflmesi için ortalama 4-8 y›l aras›nda bir süre geçti¤i gös-terilmifltir2,5-8. Bang ve ark. Altm›fl yedi RAS’li olguyu takip
ettik-leri prospektif çal›flmalar›nda 35 olguda (%52,2) RAS bafllang›-c›ndan ortalama 7,7 y›l sonra Behçet hastal›¤›na ait bulgular›n ortaya ç›kt›¤›n› saptam›fllard›r6. Ankara Üniversitesi T›p
Fakül-tesi Multidisipliner Behçet Hastal›¤› ÜniFakül-tesinde izlenen 1238 RAS’li olgunun 47’sinde (%3) ortalama 5,61 y›l sonra Behçet hastal›¤›na ait bulgular›n geliflti¤i saptanm›flt›r7.
Behçet hastal›¤›nda görülen oral aftlar rekürren aftöz stoma-titte görülen aftlarla ayn› klinik özellikler gösterir. Oh ve ark. n›n 1643 RAS ve 3527 Behçet hastas›n›n oral aftlar›n›
karfl›lafl-t›rd›klar› bir çal›flmada major aftlar›n Behçet hastal›¤›nda an-laml› derecede daha s›k oldu¤u ve Behçet hastal›¤›nda oral mukozan›n daha fazla bölgesinin etkilendi¤i gösterilmifltir9.
Bununla birlikte her iki hastal›kta görülen aftlar› klinik olarak ay›rt etmek olana¤› olmad›¤›ndan ay›r›c› tan›da rekürren aftöz stomatit ilk s›rada yer al›r. Bunun d›fl›nda tekrarlayan oral aft-lar inflamatuar barsak hastal›kaft-lar›, Reiter sendromu, sistemik lupus eritematozus, çöliak hastal›¤›, nötropeni, vitamin B12, demir ve folik asit eksikli¤inde de ortaya ç›kabilir. AIDS hasta-l›¤›nda tedaviye oldukça dirençli büyük major aftlar geliflebilir. Rekürren intraoral herpes simpleks enfeksiyonu herpetiform aftlara benzer bir klinik görünüm oluflturur. Bu olgularda Tzank yaymas› veya herpes virüs PCR incelemesi ay›r›c› tan›da yard›mc› olacakt›r. Özellikle çocukluk ça¤›nda primer herpetik gingivostomatit, herpangina ve el ayak a¤›z hastal›¤› gibi viral ekzantemlerde veziküllerin aç›lmas› ile oluflan yüzeysel ülseras-yonlar oral aftlara benzerlik gösterebilir. Fiks ilaç erüpsiyonu, Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, oral eroziv liken planus, otoimmun büllöz hastal›klarda görülen erode lezyonlar aftlardan farkl› klinik görünüme sahip olmala-r›na karfl›n ay›r›c› tan›da düflünülebilirler3.
Kompleks aftozis çok s›k tekrarlayan çok say›da oral aftlar ve genital ülserle seyreden bir hastal›k antitesi olarak tan›mlan-m›flt›r10. Sistemik bir tutulum veya deri bulgusu olmayan ve
sa-dece tekrarlayan oral ve genital ülserlerle seyreden bu klinik tablo literatürde daha önce Neumann’›n bipolar aftozisi ola-rak da adland›r›lm›flt›r11. Bu tan›lar›n paterji pozitifli¤inin
ol-dukça düflük oldu¤u Amerika ve Avrupa ülkelerinde daha çok kullan›lmas› dikkat çekicidir. Ülkemiz gibi Behçet hastal›¤›n›n s›k görüldü¤ü ülkelerde ise hastal›¤›n s›kl›kla oral aft ve geni-tal ülserle bafllad›¤› ve di¤er bulgular›n zaman içinde ortaya ç›kt›¤› unutulmamal› ve sadece bu iki bulgusu olan hastalar›n da Behçet hastal›¤› yönünden izlenmeleri sa¤lanmal›d›r. Yap-m›fl oldu¤umuz bir çal›flmada tekrarlayan oral aft ve genital ül-ser nedeni ile izlenen 26 olgunun 4’ünde ortalama 8 y›l sonra Behçet hastal›¤›na ait ek bulgular ortaya ç›km›flt›r12.
Oral aftöz ülserlerin dermatopatolojik de¤erlendirilmesinde mukozada lenfosit, nötrofil ve histiyositlerden oluflan inflama-tuar hücre inflamasyonu izlenir. Damar duvar›nda oklüziv de-¤ifliklikler saptanabilir. Lenfositik vaskülit ve lökositoklastik vaskülit baz› olgularda genellikle perivasküler infiltrasyonun çok yo¤un oldu¤u bölgelerde fokal olarak saptanabilir4,13.
Genital Ülserler
Genital ülserler Behçet hastalar›nda %60-90 oran›nda
bulunur-lar2,4,8. Oral aftlardan sonra Behçet hastal›¤›nda en s›k görülen
ikinci bulgudur. Klinik görünümleri oral aftlara büyük benzer-lik gösterir. Oval veya yuvarlak, zemini nekrotik veya sar›mt›rak bir membranla kapl› a¤r›l› ülserler fleklinde ortaya ç›karlar (Resim 2). Bir veya birden fazla say›da olabilirler. Erkeklerde en s›k skrotumda yerleflirler. Perianal bölge ve penis lokalizasyonu çok daha nadir görülür. Kad›nlarda ise s›kl›kla labium major ve minörlere yerleflirler. ‹ç genital mukozada yerleflerek ak›nt›, a¤-r› ve disparoniye nedeni olabilirler. Oral aftlara göre daha az s›kl›kla tekrarlayan genital ülserler oral aftlardan daha derindir-ler ve skatris b›rakarak iyileflirderindir-ler. Bu nedenle Behçet hastal›¤›-n›n tan›s›nda aktif lezyonlar kadar skatrislerin de araflt›r›lmas› gerekmektedir. Mat ve ark. n›n genital ülserlerde skatris s›kl›¤›-n› araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda büyük ülserlerde %89 oras›kl›¤›-n›nda,
küçük ülserlerde %49 oran›nda skatrisle iyileflme saptanm›flt›r. Bu çal›flmada labium minüs ve vestibülde yerleflen ülserlerin skatris b›rakmadan iyileflebildi¤i gözlenmifltir14. Genital ülserler
kad›n olgularda daha genifl çapl› ve derin ülserasyonlar fleklin-de geliflerek nadir olarak vulvada fleklin-defektler, rektum, mesane veya üretra aras›nda fistüllere neden olabilirler.
Genital ülserlerin ay›r›c› tan›s›nda öncelikle rekürren herpes genitalisin düflünülmesi gereklidir. Erken dönemde grup halin-de veziküller fleklinhalin-de bafllay›p küçük yüzeysel ülserasyonlara dönüflen herpes lezyonu Behçet hastal›¤›n›n daha az say›da derin ve z›mba ile delinmifl görünümü veren genital ülserlerin-den klinik farkl›l›k gösterse de özellikle geç dönemde ay›r›m güç olabilir. Ay›r›c› tan›da nükslerle seyretmesi aç›s›ndan fiks ilaç reaksiyonu da düflünülmelidir. Bunun yan›nda eritema multiforme, eroziv liken planus, otoimmun büllöz dermatoz-lar, sifiliz baflta olmak üzere cinsel iliflki ile bulaflan hastal›klar da genital ülserlerin ay›r›c› tan›s›nda yer al›r.
Genital ülserlerin dermatopatolojik incelemesinde oral afta benzer bulgular izlenir4,13.
Deri Lezyonlar›
Papülopüstüler Lezyonlar
Papülopüstüler lezyonlar Behçet hastal›¤›n›n en s›k görülen deri lezyonlar›d›r. Hastalar›n %50-96’s›nda izlenirler2,4,8,15.
S›kl›k-la alt ve üst ekstremitelere yerleflmekle birlikte gövde, yüz ve boyunda da lokalize olabilirler. Eritemli bir papül fleklinde bafl-lay›p 24-48 saat içinde püstül haline gelirler15(Resim 3).
Papülopüstüler lezyonlar s›k görülen bir deri bulgusu olmas› nedeniyle %70 sensitivite ve %76 spesifisite ile Uluslararas› Behçet Hastal›¤› Çal›flma grubu s›n›fland›rma kriterinde yer alm›fllard›r1.
Günümüze kadar papülopüstüler lezyonlar üzerinde yap›lan dermatopatolojik çal›flmalarda s›kl›kla nötrofil karyoreksisi, erit-rosit ekstravazasyonu ve postkapiller venüllerde fibrinoid nek-rozla tipik lökositoklastik bulgular›, lenfositik vaskülit veya nöt-rofilik vasküler reaksiyon saptanm›flt›r16-20. Bu bulgulara
dayana-rak baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan foliküler lezyonlar›n nonspesi-fik oldu¤u ve sadece perivasküler infiltrasyon gözlenen lezyon-lar›n Behçet hastal›¤› için spesifik kabul edilmesi gereklili¤i ileri sürülmüfltür. Bununla birlikte di¤er baz› çal›flmalarda ise püstü-ler lezyonlar›n de¤erlendirilmesinde süpüratif folikülit veya
rivasküler infiltrasyonun izlenmedi¤i, buna karfl›n tek bafl›na pe-rifoliküler infiltrasyon bulgular›n›n saptand›¤› bildirilmifltir21,22.
Bu çal›flmalarda da hem perivasküler hem de perifoliküler infil-trasyon paterninin papülopüstüler lezyonlarda görülebilece¤i ve foliküler akneiform lezyonlar›n da hastal›k spektrumunda de-¤erlendirilmesi gereklili¤i ileri sürülmüfltür. Ancak e¤er bu yak-lafl›m kabul edilirse o zaman nonspesifik foliküler lezyonlar›n genel popülasyonda son derece s›k oldu¤u göz önüne al›nmal› ve spesifik bir klinik veya dermatopatolojik bulgusu olmayan pa-pülopüstüler lezyonlar›n bakteriyel folikülit ve akne vulgaris gi-bi nonspesifik foliküler lezyonlara benzerlik gösteregi-bilece¤i unutulmamal›d›r. Behçet hastal›¤›n›n s›k görüldü¤ü ve tan› ald›-¤› 20-30’lu yafllar akne vulgarisin de s›k görüldü¤ü bir dönem ol-du¤undan bu iki farkl› tabloyu ay›rmak son derece önemlidir. Bu nedenle özellikle tan› aflamas›nda üst ve alt ekstremite gibi se-boreik olmayan deri bölgelerinde lokalize olan ve foliküler ol-mayan papülopüstüler lezyonlar›n hastal›k için daha spesifik ka-bul edilmesi do¤ru olacakt›r.
Eritema Nodozum Benzeri Lezyonlar
Eritema nodozum benzeri lezyonlar olgular›n yaklafl›k yar›s›n-da (%15-78) izlenir2,4,8. Kad›n olgularda daha s›k görülürler. En
s›k alt ekstremitelere yerleflmekle birlikte, gluteal bölge, üst ekstremiteler, yüz boyun gibi di¤er vücut bölgelerine de yerle-flebilirler. Ülserasyon e¤ilimi göstermeyen eritemli a¤r›l› nodü-ler lezyonlar olarak izlenirnodü-ler ve 10-20 gün içinde skatris b›rak-madan baz› olgularda ise pigmentasyonla gerilerler (Resim 4). Di¤er hastal›klarda gözlenen eritema nodozuma klinik olarak
Resim 2. Skrotumda genital ülserler
Resim 3. Alt ekstremitede papülopüstüler lezyon
büyük benzerlik gösterirler. Dermatopatolojik olarak subku-tan dokuda nötrofilden zengin baz› olgularda ise lenfositlerin ön planda oldu¤u yo¤un bir inflamasyon izlenir. Lezyonlarda %50 oran›nda arteriyol ve venülleri tutan nötrofilik veya len-fositif vaskülit saptan›r. Behçet hastal›¤›nda gözlenen eritema nodozum benzeri lezyonlar vaskülit bulunmas› nedeni ile di-¤er hastal›klarda izlenen eritema nodozumdan ayr›l›r ancak ay›r›c› tan›da nodüler vaskülitin düflünülmesi gereklidir23-25.
Nodüler vaskülit, eritema nodozum ve Behçet hastal›¤›n›n eri-tema nodozum benzeri lezyonlar›n›n klinikopatolojik özellik-lerinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada eritema nodozum benzeri lezyonlarda s›kl›kla nötrofilik vasküler reaksiyonla daha çok noduler vaskülit benzeri dermatopatolojik de¤ifliklikler göz-lenmifltir. Behçet hastalar›nda subkutan dokuda nötrofilden zengin infiltrasyon daha s›k görülürken noduler vaskülitte nekroz ve granulom oluflumu daha s›k saptanm›flt›r. Eritema nodozum ise septal pannikülit izlenmesi, lenfositten zengin in-filtrasyon, vaskülit ve di¤er vasküler de¤ifliklikleri içermemesi ile Behçet hastal›¤›n›n eritema nodozum benzeri lezyonlar›n-dan farkl›l›k göstermifltir25.
Yüzeysel Tromboflebit
Yüzeysel tromboflebit Behçet hastalar›n›n %10-20’sinde izle-nir2,8. Erkek olgularda daha s›k ortaya ç›kar. S›kl›kla alt
ekstre-mitelerde ven trasesi boyunca lineer uzanan eritemli a¤r›l› bir endurasyon fleklinde izlenir (Resim 5). Palpasyonla ven içinde trombus hissedilir. En s›k vena sefana magna etkilenir. Yüzey-sel gezici tromboflebit özelli¤inde olabilir. K›sa bir ven seg-menti tutuldu¤unda klinik olarak eritema nodozumdan ay›r-mak güç olabilir. Eritemli nodüler lezyonlar› olan olgularda klinik muayeneye ek olarak dermal ultrasonografi uyguland›-¤›nda eritema nodozum benzeri lezyonlarda hiperekoik pa-tern gözlenirken yüzeyel tromboflebitte hipoekoik papa-tern saptanm›fl ve ultrasonografinin klinik tan›ya yard›mc› olabile-ce¤i gösterilmifltir26.
Yüzeysel tromboflebit dermatolojik muayene s›ras›nda sapta-nan bir bulgu olmakla birlikte vasküler tutulum göstergesidir ve derin ven trombozu ile yak›n iliflkilidir27. Yüzeysel
trombof-lebiti olan olgular›n bu nedenle vasküler tutulum yönünden yak›n takibi uygun olacakt›r.
Histopatolojik incelemede ven içinde organize olmufl trombüs bulunur. Ven lümeninde fibröz kal›nlaflma, bazen de mono-nükleer hücre infiltrasyonu gözlenir.
Ekstragenital Ülserasyon
Ekstragenital ülserasyonlar hastalar›n yaklafl›k %3’ünde görü-len ancak hastal›k için oldukça karakteristik lezyonlard›r. Görü-nümleri aftöz ülser fleklinde olup en s›k inguinal bölge, aksiller bölge, gö¤üsler, boyun, ayaklarda interdigital bölgeye yerle-flirler (Resim 6). S›kl›kla genital ülserlere benzer flekilde skatris b›rakarak iyileflirler. Azizlerli ve ark. n›n dört olgusunda da der-matopatolojik olarak vaskülit bulgular› saptanm›flt›r28.
Sweet Sendromu Benzeri Lezyonlar
Behçet hastalar›nda Sweet sendromu benzeri lezyonlar ilk ola-rak Mizoguchi ve ark. taraf›ndan bildirilmifltir29. Sonraki
y›llar-da benzer lezyonlar›n izlendi¤i Behçet hastalar› ile ilgili çeflitli olgu bildirileri literatürde yer alm›flt›r30-34.
Olgularda s›kl›kla atefl ve lökositozla birlikte yüz, boyun ve ekstremitelerde 1-4 cm çapl› eritemli plak ve nodüller izlenir (Resim 7). Baz› lezyonlarda püstül oluflumu görülebilir. Bu ol-gularda dermatopatolojik bulgular da Sweet sendromuna benzerlik gösterir. Dermisde perivasküler ve periadneksial alanlarda yo¤unlaflan ancak kollajen demetleri aras›nda da iz-lenen lenfosit, histiyosit ve nötrofillerden oluflan yo¤un bir inflamatuar hücre infiltrasyonu gözlenir. Baz› olgularda vas-külit bulgular› da saptanm›flt›r30-34.
Resim 5. Yüzeysel tromboflebit Resim 7. Behçet hastal›¤›nda Sweet sendromu benzeri lezyon Resim 6. Aksiller bölgede ekstragenital ülser
Di¤er Deri Bulgular›
Behçet hastalar›nda daha nadir olarak pyoderma gangreno-sum benzeri lezyonlar, eritema multiforme benzeri lezyon-lar ve nekrotizan vaskülit de bildirilmifltir3,34-43. Bunun d›fl›nda
literatürde Behçet hastalar›nda pernio benzeri kutanöz lez-yonlar, poliarteritis benzeri lezyonlar ve akral purpurik pa-pulonodüler lezyonlar›n da bildirildi¤i olgu sunumlar› bu-lunmakla birlikte bu lezyonlar›n hastal›¤a ait deri bulgular› olup olmad›klar› bugün için kesinlik kazanmam›flt›r44-46.
Paterji Reaksiyonu
Paterji reaksiyonu ilk olarak 1937 y›l›nda Blobner taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Deriye intradermal pikür yap›lmas›ndan 24-48 saat sonra, injeksiyon bölgesinde etraf› eritemli bir pa-pül veya püstülün geliflmesi fleklinde kendini gösteren bu re-aksiyon derinin hiperreaktivitesini gösteren bir test olarak hastal›¤›n tan›s›nda yard›mc› bir test olarak kullan›lmakta-d›r. Paterji testi pozitifli¤i deri, mukoza ve sistemik bulgular-la birlikte genellikle hastal›¤›n aktif döneminde art›fl göster-mektedir47. Behçet hastalar›nda paterji pozitiflik oranlar›nda
belirgin etnik farkl›l›k gözlenmektedir. Japonya, Türkiye ve Do¤u Akdeniz ülkelerinde %50-88 oranlar›nda daha s›k ola-rak pozitif bulunurken, ‹ngiltere ve Amerika’da pozitiflik oranlar› %20’nin alt›na düflmekte ve bu ülkelerde testin ta-n›sal önemi azalmaktad›r1,3,7,34,48,49. Kullan›lan i¤ne kal›nl›¤›,
i¤ne ucunun sivri veya künt olmas›, pikür say›s›, uygulama flekli, test bölgesinin antiseptikle temizlenmifl olup olmama-s› gibi faktörler paterji testi pozitiflik oranlar›n›
etkilemekte-dir50-55. Paterji pozitifli¤inde zaman içinde daha az travmatik
olan disposable i¤nelerin kullan›lmaya bafllanmas›yla birlik-te azalma izlenmifltir. Günümüzde birlik-testin uygulan›fl flekli ko-nusunda standardizasyon sa¤lanamam›fl olmakla birlikte son y›llarda yap›lan çal›flmalar›n büyük bölümünde testin ön kol fleksör yüzüne 45 derece aç› ile oblik olarak en az iki pikür olacak flekilde ve 20 gauge i¤ne kullan›larak uyguland›¤› gö-rülmektedir.
Paterji reaksiyonunun dermatopatolojik incelemesinde 24-48 saatte en üst düzeye ulaflan polimorfonükleer hücre ve lenfosit infiltrasyonu saptan›rken vaskülit bulgular› gözlen-memifltir. ‹njeksiyon bölgesindeki h›zl› polimorfonükleer hücre infiltrasyonunun nötrofil kemotaksisindeki art›fl nede-niyle geliflebilece¤i ileri sürülmüfltür56. Pozitif paterji
reaksi-yonunun 48. saatte immunofenotipik incelemesinde dermi-sin derinlerine kadar uzanan perivasküler ve deri ekleri etra-f›nda yo¤unlaflan mononükleer hücre infiltrasyonu saptan-m›flt›r. Mononükleer hücre infiltrasyonunun bafll›ca CD4+T lenfositlerden, monosit ve makrofajlardan olufltu¤u görül-müfltür. Nötrofiller ise 48. saatte yap›lan bu incelemede infil-trasyonun %5’inden az›n› oluflturmufltur57.
Paterji reaksiyonu önceleri Behçet hastal›¤› için oldukça spe-sifik kabul edilirken sonralar› nötrofil kemotaksisinde art›fl bulunan eritema elevatum duitinum, Sweet sendromu ve pyoderma gangrenosum gibi baz› baflka hastal›klarda da po-zitif olabilece¤i görülmüfltür34. Çeflitli çal›flmalarda romatoid
artrit, inflamatuar barsak hastal›klar›, rekürren aftöz stoma-tit ve sa¤l›kl› kiflilerden oluflan kontrol gruplar›nda da %2-7 aras›nda de¤iflen oranlarda pozitiflik saptanm›flt›r7,58,59.
Kaynaklar
1. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. International Study gro-up for Behçet’s disease. Lancet 1990;335:1078-80.
2. Gürler A, Boyvat A, Türsen U: Clinical manifestations of Behçet's disease: an analysis of 2147 patients. Yonsei Med J 1997;38:423-7. 3. Rogers RS: Recurrent aphthous stomatitis in the diagnosis of
Beh-çet’s disease. Yonsei Med J 1997;38:370-9.
4. Alpsoy E, Zouboulis CC, Ehrlich GE: Mucocutaneous Lesions of Behçet’s disease. Yonsei Med J 2007; 573-85.
5. Verpilleux MP, Bastuji-Garin S, Revuz J: Comparative analysis of severe aphthosis and Behçet's disease: 104 cases. Dermatology 1999;198:247-51.
6. Bang D, Hur W, Lee ES, Lee S: Prognosis and clinical relevance of re-current oral ulceration in Behçet's disease. J Dermatol 1995; 22:926-9. 7. Ekmekçi P, Boyvat A, Özdemir E, Gürler A, Gürgey E: Is long term
observation of patients with recurrent aphthous stomatitis neces-sary? Clinical follow-up of 1238 cases. Adv Exp Med Biol 2003; 528:127-30.
8. Alpsoy E, Donmez L, Onder M, Gunasti S, Usta A, Karincaoglu Y, Kandi B, Buyukkara S, Keseroglu O, Uzun S, Tursen U, Seyhan M, Akman A: Clinical features and natural course of Behçet's disease in 661 cases: a multicentre study. Br J Dermatol. 2007;157:901-6. 9. Oh SH, Han EC, Lee JH, Bang D: Comparison of the clinical
featu-res of recurrent aphthous stomatitis and Behçet's disease. Clin Exp Dermatol 2009;34:208-12.
10. Mc Carty MA, Garton RA, Jorizzo JL: Complex aphthosis and Beh-çet’s disease. Dermatol Clin 2003;21:41-8.
11. Gupta S, Ajith C, Malhotra S, Kumar B: Bipolar aphthosis presen-ting as mutilapresen-ting genital ulcers in women. Indian J Dermatol Ve-nereol Leprol 2004;70:357-60.
12. Boyvat A, Ekmekçi P, Gürgey E: Bipolar aphthosis. A forme fruste of Behçet's disease. Long term follow-up of 26 cases. Adv Exp Med Biol 2003;528:321-2.
13. Chun SI, Su WP, Lee S: Histopathologic study of cutaneous lesions in Behçet’s syndrome. J Dermatol 1990;17:333-41.
14. Mat C, Göksügür N, Ergin B, Yurdakul S, Yaz›c› H: The frequency of scarring after genital ulcers in Behçet’s syndrome: a prospecti-ve study. Int J Dermatol 2006;45:554-6.
15. Alpsoy E, Aktekin M, Er H, Durusoy C, Yilmaz E: A randomized, controlled and blinded study of papulopustular lesions in Turkish Behçet's patients. Int J Dermatol 1998;37:839-42.
16. Jorizzo JL, Abernethy JL, White WL, Mangelsdorf HC, Zouboulis CC, Sarica R, Gaffney K, Mat C, Yazici H, al Ialaan A, Assad-Khalil SH, Ka-neko F, Jorizzo EAF: Mucocutaneous criteria for the diagnosis of Behçet's disease: an analysis of clinicopathologic data from multip-le international centers. J Am Acad Dermatol 1995; 32:968-76. 17. Alpsoy E, Uzun S, Akman A, Acar MA, Memifloglu HR, Baflaran E:
Histological and immunofluorescence findings of non-follicular papulopustular lesions in patients with Behçet's disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:521-4.
18. Boyvat A, Heper AO, Koçyi¤it P, Erekul S, Gürgey E: Can specific vessel-based papulopustular lesions of Behçet's disease be diffe-rentiated from nonspecific follicular-based lesions clinically? Int J Dermatol 2006;45:814-8.
19. Ilknur T, Pabuççuoglu U, Akin C, Lebe B, Gunes AT: Histopatholo-gic and direct immunofluorescence findings of the papulopustu-lar lesions in Behçet's disease. Eur J Dermatol 2006;16:146-50. 20. Kalkan G, Karadag AS, Astarc› HM, Akbay G, Üstün H, Ekflioglu M:
A histopathological approach: when papulopustular lesions sho-uld be in the diagnostic criteria of Behçet's disease? J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:1056-60.
21. Chun SI, Su WP, Lee S: Histopathologic study of cutaneous lesions in Behçet's syndrome. J Dermatol 1990;17:333-41.
22. Ergun T, Gürbüz O, Dogusoy G, Mat C, Yaz›c› H: Histopathologic features of the spontaneous pustular lesions of Behçet's syndro-me. Int J Dermatol 1998;37:194-6.
23. Chun SI, Su WP, Lee S, Rogers RS 3rd: Erythema nodosum-like le-sions in Behçet's syndrome: a histopathologic study of 30 cases. J Cutan Pathol 1989;16:259-65.
24. Kim B, LeBoit PE: Histopathologic features of erythema nodosum--like lesions in Behçet disease: a comparison with erythema nodo-sum focusing on the role of vasculitis. Am J Dermatopathol 2000; 22:379-90.
25. Demirkesen C, Tüzüner N, Mat C, Senocak M, Büyükbabani N, Tü-zün Y, Yaz›c› H: Clinicopathologic evaluation of nodular cutaneo-us lesions of Behçet syndrome. Am J Clin Pathol. 2001; 116:341-6. 26. Yaz›c› H: The lumps and bumps of Behçet’s syndrome.
Autoim-mun Rev 2004;Suppl 1:53-4.
27. Tunç R, Keyman E, Meliko¤lu M, Fresko I, Yaz›c› H: Target organ associations in Turkish patients with Behçet’s disease: a cross sec-tional study by exploratory factor analysis. J Rheumatol 2002;29;2393-6.
28. Azizlerli G, Ozarma¤an G, Ovül C, Sarica R, Mustafa SO: A new kind of skin lesion in Behçet's disease: extragenital ulcerations. Acta Derm Venereol 1992;72:286.
29. Mizoguchi M, Chikakane K, Goh K, Asahina Y, Masuda K: Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet’s syndrome) in Behçet’s di-sease. Br J Dermatol 1987;116:727-34.
30. Cho KH, Shin KS, Sohn SJ, Choi SJ, Lee YS: Behçet’s disease with Sweet’s syndrome-like presentation- a report of six cases. Clin Exp Dermatol 1989;14:20-4.
31. O¤uz O, Serdaro¤lu S, Tüzün Y, Erdo¤an N, Yaz›c› H, Savaflkan H: Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet’s syndrome) associa-ted with Behçet’s disease. Int J Dermatol 1992;31:645-6.
32. Karado¤an SK, Baflkan EB, Alkan G, Saricao¤lu H, Tunali S: Gene-ralized Sweet syndrome lesions associated with Behçet disease: a true association or simply co-morbidity? Am J Clin Dermatol 2009;10:331-5.
33. Lee MS, Barnetson RS: Sweet's syndrome associated with Behçet's disease. Australas J Dermatol 1996;37:99-101.
34. Lee ES, Bang D, Lee S: Dermatologic Manifestation of Behçet’s Di-sease. Yonsei Med J 1997;38:380-9.
35. Munro CS, Cox NH: Pyoderma gangrenosum associated with Beh-çet's syndrome--response to thalidomide. Clin Exp Dermatol 1988;13:408-10.
36. Rustin MH, Gilkes JJ, Robinson TW: Pyoderma gangrenosum asso-ciated with Behçet's disease: treatment with thalidomide. J Am Acad Dermatol 1990;23:941-4.
37. Joshi A, Mamta: Behçet's syndrome with pyoderma-gangreno-sum-like lesions treated successfully with dapsone monotherapy. J Dermatol 2004;31:806-10.
38. Singh G, Sethi A, Okade R, Harish MR: Bullous pyoderma gangre-nosum: a presentation of childhood Behcet's disease. Int J Derma-tol 2005; 44:257-8.
39. Kim JW, Park JH, Lee D, Hwang SW, Park SW: Vegetative pyoder-ma gangrenosum in Behçet's disease. Acta Derm Venereol 2007;87:365-7.
40. Kim DW, Lee BI, Park SH: Accelerated healing of pyoderma gan-grenosum in Behçet patient treated with cyclosporine and split thickness skin graft. Ann Plast Surg 2008;61:552-4.
41. Lee SH, Chung KY, Lee WS, Lee S: Behçet's syndrome associated with bullous necrotizing vasculitis. J Am Acad Dermatol 1989; 21:327-30.
42. Cornelis F, Sigal-Nahum M, Gaulier A, Bleichner G, Sigal S: Beh-çet's disease with severe cutaneous necrotizing vasculitis: respon-se to plasma exchange--report of a carespon-se. J Am Acad Dermatol 1989;21:576-9.
43. Atefl A, Karaaslan Y, Afllar ZO: A case of Behçet's disease associa-ted with necrotizing small vessel vasculitis. Rheumatol Int 2006; 27:91-3.
44. Cantini F, Salvarani C, Nicoli L, Senesi C, Truglia MC, Padula A, Oli-vieri I: Behçet’s disease with unusual cutaneous lesions. J Rheuma-tol 1998;25:2469-72.
45. Liao YH, Hsiao GH, Hsiao CH: Behçet’s disease with cutaneous changes resembling polyarteritis nodosa. Br J Dermatol 1999;140: 368-9.
46. King R, Crowson AN, Murray E, Magro CM: Acral purpuric papu-lonodular lesions as a manifestation of Behçet’s disease.Int J Der-matol 1995;34:190-2.
47. Chang HK, Cheon KS: The clinical significance of a pathergy reac-tion in patients with Behcet's disease. J Korean Med Sci 2002;17:371-4.
48. Yaz›c› H, Chamberlain MA, Tüzün Y, Yurdakul S, Müftüoglu A. A comparative study of the pathergy reaction among Turkish and British patients with Behçet's disease. Ann Rheum Dis 1984;43:74-5. 49. Davies PG, Fordham JN, Kirwan JR, Barnes CG, Dinning WJ: The pathergy test and Behçet's syndrome in Britain. Ann Rheum Dis 1984;43:70-3.
50. Özarma¤an G, Saylan T, Azizlerli G, Ovül C, Aksungur VL: Re-eva-luation of the pathergy test in Behçet's disease. Acta Derm Vene-reol 1991;71:75-6.
51. Dilflen N, Koniçe M, Aral O, Ocal L, Inanç M, Gül A: Comparative study of the skin pathergy test with blunt and sharp needles in Behçet's disease: confirmed specificity but decreased sensitivity with sharpneedles. Ann Rheum Dis 1993;52:823-5.
52. Fresko I, Yaz›c› H, Bayramiçli M, Yurdakul S, Mat C: Effect of sur-gical cleaning of the skin on the pathergy phenomenon in Beh-çet's syndrome. Ann Rheum Dis 1993;52:619-20.
53. Akmaz O, Erel A, Gürer MA: Comparison of histopathologic and clinical evaluations of pathergy test in Behçet's disease. Int J Der-matol 2000;39:121-5.
54. Özdemir M, Balevi S, Deniz F, Mevlito¤lu I: Pathergy reaction in different body areas in Behçet's disease. Clin Exp Dermatol 2007; 32:85-7.
55. Özdemir M, Bodur S, Engin B, Baysal I: Evaluation of application of multiple needle pricks on the pathergy reaction. Int J Derma-tol 2008;47:335-8.
56. Ergun T, Gürbüz O, Harvell J, Jorizzo J, White W: The histopatho-logy of pathergy: a chronologic study of skin hyperreactivity in Behçet's disease. Int J Dermatol 1998;37:929-33.
57. Gül A, Esin S, Dilsen N, Koniçe M, Wigzell H, Biberfeld P: Immuno-histology of skin pathergy reaction in Behçet's disease. Br J Der-matol 1995;132:901-7.
58. Hatemi I, Hatemi G, Celik AF, Melikoglu M, Arzuhal N, Mat C, Oz-yazgan Y, Yaz›c› H: Frequency of pathergy phenomenon and ot-her features of Behçet's syndrome among patients with inflam-matory bowel disease. Clin Exp Rheumatol 2008;26:91-5. 59. Hatemi G, Melikoglu M, Sut N, Yaz›c› H: Purified protein
derivati-ve reaction is not augmented in Behçet's syndrome patients. Rhe-umatology 2008;47:733-4.
