Vitiligo, Psoriasis ve Mikozis Fungoides D›fl› Deri
Hastal›klar›nda Dar-Bant Ultraviyole B Tedavisi
Narrowband Ultraviolet B Treatment in Skin Diseases
Beyond Vitiligo, Psoriasis and Mycosis Fungoides
Dilek Seçkin, Ertan Y›lmaz*
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul *Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Antalya, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ertan Y›lmaz, Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Antalya, Türkiye E-posta: eyilmaz@akdeniz.edu.tr KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 23.08.2009
“
“BBuu mmaakkaalleenniinn iiççeerrii¤¤ii,, 1144--1177 NNiissaann 22000099 ttaarriihhlleerrii aarraass››nnddaa ‹‹ssttaannbbuull’’ddaa yyaapp››llaann DDeerrmmaattoolloojjii 22000099 BBaahhaarr SSiimmppoozzyyuummuu’’nnddaa ssuunnuullmmuuflflttuurr..””
Özet
Dar bant ultraviyole B, nonspesifik immunmodulatuar etkileri ile pek çok deri hastal›¤› için potansiyel bir tedavi seçene¤idir. Psoriasis ve vitiligodaki etkileri çok say›da çal›flmada gösterilmifl, özellikle psoriasiste dar bant ultraviyole B tedavi protokolleri gelifltirilmifltir. Ayr›ca, pratikte s›k karfl›lafl›lan birçok hastal›klar›n tedavisinde de ilk basamaklarda tercih edilen bir yöntem haline gelmifltir. Ancak, bu hastal›klardaki etkinli¤i çok iyi bilinmemektedir. Burada, atopik dermatit, pitriyazis likenoides, liken planus, kafl›nt›, kronik ürtiker, semptomatik dermografizm ve polimorf ›fl›k erüpsiyonunda dar bant ultraviyole B’nin etkinli¤i, literatür bilgileri ›fl›¤›nda tart›fl›lacakt›r. (Türkderm 2009; 43: 83-8)
Anahtar Kelimeler: Dar bant ultraviyole B, fototerapi
Summary
Narrowband ultraviolet B, with its nonspecific immunmodulatuar actions, is a potential treatment alternative in many skin diseases. Various studies have shown its effects in psoriasis and vitiligo, treatment protocols have been developed especially for psoriasis. Apart from these, narrowband ultraviolet B is used as first-line therapy in skin conditions that are common in clinical practice. However, its efficacies in such diseases are not very well-known. The effects of narrowband ultraviolet B in atopic dermatitis, pityriasis lichenoides, lichen planus, pruritus, chronic urticaria, symptomatic dermographism and polymorphic light eruption are discussed here in light of the literature data. (Turkderm 2009; 43: 83-8)
Key Words: Narrowband ultraviolet B, phototherapy
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Girifl
Dar-bant ultraviyole B (UVB) tedavisi (di¤er ad›yla TL-01) (311-313 nm), 1980’li y›llar›n sonunda ilk ola-rak psoriasisde kullan›lmaya bafllam›flt›r. Günümüz-de ise, kolay uygulanabilir ve güvenilir olmas› neGünümüz-de- nede-niyle, çok çeflitli deri hastal›klar›n›n tedavisinde s›k tercih edilen bir fototerapi yöntemi haline gelmifltir. Farkl› hastal›klarda etkinli¤ini, hücre siklusu kineti¤i ve sitokin ekspresyonundaki de¤ifliklikler ve immun-modulasyon etkilerinin kombinasyonu ile
göster-mektedir1. Burada, dar bant UVB’nin, en çok
uygu-land›¤› hastal›klar olan psoriasis, vitiligo ve mikozis fungoides d›fl›ndaki kullan›m alanlar›ndan bahsedi-lecektir.
Atopik Dermatit
Atopik dermatitte kullan›lan temel tedavi seçenek-leri aras›nda, topikal steroidler ve kalsinörin inhibi-törleri, sistemik steroidler ve siklosporin ve
foto(ke-mo)terapi say›labilir2. Hastal›¤›n alevlenmelerle
gi-den uzun seyri, steroid ve sikloporin gibi ajanlar›n özellikle uzun süre kullan›mdaki yan etkileri göz önüne al›nd›¤›nda, foto(kemo)terapi, göreceli ola-rak güvenli ve etkin bir tedavi yöntemi olaola-rak öne ç›kmaktad›r. Atopik dermatit tedavisinde; UVA+UVB, PUVA, dar bant UVB ve UVA 1 gibi UV tedavileri kullan›lmaktad›r.
UVA/UVB tedavisi, ilk olarak, günefl ›fl›¤›na benzer bir etki sa¤lamak için kullan›lm›flt›r. UVA ve UVB
tedavi-lerini kombine eden, dolay›s›yla 280 ile 400 nm dalga boyun-da, atopik dermatitteki etkinli¤i çeflitli çal›flmalarla
gösteril-mifl bir fototerapi fleklidir2. Günümüzde yerini, UVA 1 ve dar
bant UVB gibi daha yeni tedavi yöntemleri alm›flt›r.
Dar bant UVB, çocuklarda ve eriflkinlerde atopik dermatit
te-davisinde s›k kullan›lan bir tedavidir. George ve ark.3bir
ça-l›flmalar›nda, fliddetli atopik dermatiti olan 21 eriflkin hasta-da, havaland›rma sistemi olan özel bir kabinde, haftada üç gün, 12 hafta süreli dar bant UVB tedavisi sonunda, atopik dermatit fliddet skorunda %68 azalma ile birlikte potent to-pikal steroid kullan›m› gereksiniminde %88 azalma bildir-mifllerdir. Yirmi dört haftal›k izlem süresi içerisinde, 15 has-tada elde edilen yan›t devam ederken, alt› hashas-tada, tedavi öncesi fliddet skorlar›n›n %70’inden fazlas›na ulaflacak flekil-de relaps gözlenmifltir.
Havaland›rma sistemi olan bu dar bant UVB kabini, orta-flid-detli atopik dermatiti olan ve yafllar› 2,5 ile 15 aras›nda
de¤i-flen 40 çocuk hastada da kullan›lm›flt›r4. Ortalama toplam
UVB dozu 17,89 J/cm2ve ortalama seans say›s› 25 ile 40
has-tan›n 32’sinde (%80) iyi ya da mükemmel yan›t elde edilmifl-tir. Benzer sonuçlar, bu tür bir havaland›rma sistemi bulun-mayan bir kabinle tedavi edilen atopik dermatitli hastalar-da hastalar-da gözlenmifl, 37 hastan›n 30’unhastalar-da (%81), ortalama 22
seans ve toplam doz 21,9 J/cm2ile tam ya da steroid
kulla-n›m›n› azaltacak düzeylerde düzelme sa¤lanm›flt›r5. Bu
ça-l›flmada, kabin içerisinde 40 adet TL100W/01 lamba olup,
kabin merkezindeki UV irradyasyonu 11 mW/cm2olarak
öl-çülmüfltür. Hastalar›n hiçbirinde ekzemada ›s›yla uyar›labi-lecek bir irritasyon ortaya ç›kmay›fl›, irradyasyon süreleri-nin, özellikle tedavinin bafl›nda oldukça k›sa olmas›yla aç›k-lanm›flt›r. Kabin içerisindeki irradyasyonun yüksek olmas›, seans sürelerini k›saltan ve böylece tedavi uyumunu art›ran önemli bir faktördür.
Dar bant UVB’nin atopik dermatitteki etki mekanizmas› aç›k de¤ildir. Epidermal Langerhans hücrelerinin say›s›nda azal-ma ile birlikte immün aktivasyonun de¤iflimi, T lenfosit apo-pitozu, deri yüzeyindeki bakterilerin azalmas›, Staph. aureus taraf›ndan üretilen süperantijenlerin bask›lanmas› ve anti-mikrobiyal peptid profillerinde de¤ifliklik, olas› mekanizma-lar aras›nda say›labilir6-8.
Dar bant UVB’nin atopik dermatitteki etkinli¤i, bu tedaviyi baflka UV tedavileriyle karfl›laflt›ran çal›flmalarda da gösteril-mifltir. Orta-fliddetli atopik dermatiti olan eriflkin hastalarda dar bant UVB, genifl bant UVA ve görülür ›fl›¤›n (plasebo) et-kisini karfl›laflt›ran randomize, kontrollü, çift-kör bir
çal›flma-da, haftada 2 gün toplam 24 seans tedavi uygulanm›flt›r9.
Te-davi sonunda, dar bant UVB alan hastalar›n %59 ve UVA alan hastalar›n ise %37’sinde en az orta derecede düzelme gözlenmifltir. Kafl›nt›da azalma ve uykuda düzelme oldu¤u-nu belirten hastalar›n oran› da dar bant UVB grubunda da-ha fazla bildirilmifltir. Çal›flma süresince da-hastalar›n topikal steroid kullan›m›na izin verilmifl, dar bant UVB grubunda hastalar›n %65 ve UVA grubunda ise %56’s›nda steroid kul-lan›m› azalm›flt›r. Üç ayl›k izlemde, dar bant UVB grubunda-ki hastalar›n %67 ve UVA grubunda %32’sinde iyilik hali ko-runmufltur.
Atopik dermatitte, dar bant UVB ile PUVA’n›n etkisini karfl›-laflt›ran ilk çal›flma, sa¤-sol karfl›laflt›rmal› bir çal›flma olup,
PUVA tedavisi, banyo fleklinde uygulanm›flt›r10. Oniki hasta,
haftada üç gün, maksimum alt› hafta süreyle tedavi
edilmifl-tir. ‹lk 2 hafta sonunda banyo PUVA uygulanan tarafta daha h›zl› bir düzelme gözlenmesine karfl›n, tedavi sonunda ise dar bant UVB grubunda %64,1 ve PUVA grubunda %65,7 oran›nda iyileflme gözlenmifltir. Eflit eritemojenik dozlardaki dar bant UVB ve banyo PUVA tedavilerinin, atopik dermatit-te ayn› etkinli¤e sahip olduklar› yorumu yap›lm›flt›r. Son zamanlarda oldukça popüler bir fototerapi yöntemi olan UVA1’in atopik dermatitte etkili oldu¤u gösterildikten sonra, bu yeni tedaviyi dar bant UVB ile karfl›laflt›ran çal›flma-lar yay›nlanm›flt›r11-13. ‹lk çal›flma Legat ve ark.11 taraf›ndan
yap›lm›flt›r. Dar bant UVB ile orta doz UVA1 tedavileri, sa¤-sol karfl›laflt›rmal› olarak, kronik atopik dermatitli 9 hastada uygulanm›flt›r. Tedavi sonunda, hastal›k skorunda azalma, hekim de¤erlendirmesinde dar bant UVB taraf›nda %40 ve UVA1 taraf›nda %33 olarak saptan›rken, hasta de¤erlendir-mesinde ise dar bant UVB taraf›nda %71 ve UVA1 taraf›nda %40 olarak ifade edilmifltir. Tedavi sonunda ortalama
top-lam doz dar bant UVB’de 26,7 J/cm2ve UVA1’de 1000 J/cm2
idi. Yine sa¤-sol karfl›laflt›rmal›, haftada 3 gün toplam sekiz hafta süreyle tedavinin uyguland›¤›, 13 hastay› içeren bir ça-l›flmada; tedavi sonunda hastal›k ve kafl›nt› skorlardaki azal-ma aç›s›ndan dar bant ile UVA1 aras›nda anlaml› farklar
sap-tanmam›flt›r12. Ayn› çal›flmada, her iki tedavinin de epidermal
T hücreleri, nötrofiller ve Langerhans hücreleri ile birlikte dermal T hücreleri, eozinofiller ve nötrofilleri belirgin olarak ve benzer oranlarda azaltt›klar› gösterilmifltir. Bir di¤er çal›fl-ma ise randomize, çift-kör, kontrollü, çapraz kollu olarak ta-sarlanm›fl ve arada 8 haftal›k tedavisiz dönemin oldu¤u 6
haftal›k ikifler tedavi uygulanm›flt›r13. Klinik skor ve kafl›nt›
skorunda azalma aç›s›ndan UVA1 ve dar bant UVB tedavile-ri aras›nda fark saptanmam›fl ve yaflam kalite ölçe¤i olarak kullan›lan Skindex-29 skorlar›ndaki azalma da her iki tedavi-de benzer bulunmufltur. Bu sonuçlar kronik atopik tedavi- dermatit-te dar bant UVB ile orta doz UVA1’in eflit etkinli¤e sahip ol-duklar›n› göstermektedir. Dar bant UVB, daha az ›s› oluflumu ve daha k›sa tedavi süreleri gibi pratik avantajlar› nedeniyle, kronik atopik dermatitte tercih edilecek fototerapi yöntemi olarak önerilmektedir.
Karfl›laflt›rmal› çal›flmalardan elde edilen veriler ›fl›¤›nda, ato-pik dermatitte fototerapi seçenek s›ralamas› yapmak gere-kirse; UVA1 ve darbant UVB birinci basamak, banyo PUVA ikinci basamak ve sistemik PUVA ise üçüncü basamak tedavi
yöntemleri olarak kabul edilebilir2. UVA1, yeni bir
fototera-pi yöntemi olup, tüm dünyada oldu¤u gibi, ülkemizde de henüz yayg›n olarak kullan›ma girmemifltir. UVA1 için irrad-yasyon süreleri oldukça uzun olup, kabin içerisinde oluflan yüksek ›s›, ›s›ya karfl› genellikle tahammülsüz olan atopik dermatit hastalar›nda önemli bir dezavantaj oluflturmakta-d›r. Baflka bir dezavantaj, kabin ve lamba maliyetlerinin dar bant UVB’ye göre çok daha pahal› olmas›d›r. Buna karfl›l›k, yap›lan çal›flmalar, orta doz UVA1’in atopik dermatitin özel-likle akut döneminde oldukça etkili oldu¤unu göstermekte-dir. Ancak yan›t›n, tedavi sonras› genellikle iki-üç aydan
uzun sürmeyece¤i de göz önünde bulundurulmal›d›r14. Bu
nedenle, akut tabloda UVA1 ile, kronik hastal›kta ise dar bant UVB ile fototerapi yap›labilece¤i sonucu ç›kar›labilir. Buna ra¤men, akut-kronik ayr›m›n› yapmak her zaman mümkün olmayabilir. UVA1’in mevcut olmamas› durumun-da, akut alevlenmede dar bant UVB’de kullan›labilir. Bu du-rumda, dar bant UVB’ye sistemik steroidlerle birlikte
baflla-mak, fototerapi ilerledikçe steroidi azaltarak kesmek öneri-lebilir (Resim 1). Kronik atopik dermatiti olan hastalarda da pratikte darbant UVB tedavisi s›ras›nda topikal steroid kulla-n›m› genellikle devam etmektedir. Tedavide as›l hedef, topi-kal steroid kullan›m›n› mümkün olan en az düzeye indirebil-mektir. Atopik dermatite özgü bir tedavi protokolü belirle-nene kadar, psoriasis için önerilen dar bant UVB rehberleri-nin izlenmesi uygun olacakt›r. Ancak, hastalar›n ço¤unun, psoriasisdekine oranla, daha düflük doz art›fllar›n› (üç seans-ta bir %10 gibi) tolere edebilecekleri ak›lda tutulmal›d›r.
Pitriyazis Likenoides
Pitriyazis likenoides; pitriyazis likenoides kronika ve pitriya-zis likenoides et varioliformis akuta olmak üzere bafll›ca iki klinik formda görülmektedir. Genifl bant UVB, dar bant UVB, PUVA ve UVA1 olmak üzere çeflitli fototerapi yöntemleri te-davide kullan›lm›flt›r15-20.
Dar bant UVB’nin pitriyazis likenoidesteki etkinli¤iyle ilgili üç
çal›flma bulunmaktad›r16-18. Bir çal›flmada, pitriyazis
likeno-idesli 29 hasta, genifl bant veya dar bant UVB ile tedavi
edil-mifltir16. Yirmi dokuz hastan›n 15’i dar bant UVB tedavisi
al-m›fl, bunlar›n %92,9’u, ortalama 9 hafta ve toplam 15 J/cm2
dozla tam olarak iyileflmifltir. Tedavi sonras› ortalama 34 ay-l›k izlemde relaps görülmeyen hasta oran› %75’tir. Bu çal›fl-mada, farkl› klinik formlar›n tedaviye yan›tlar›n›n benzer ol-du¤u gözlenmifltir. Di¤er iki çal›flma, ülkemizde yap›lan
çal›fl-malard›r. Aydo¤an ve ark.17, 31 hastay›, haftada 3-4 gün dar
bant UVB ile tedavi etmifllerdir. Yirmi üç pitriyazis likenoides et varioliformis akuta hastas›n›n 15’inde (%65,2), ortalama
23 J/cm2toplam doz ve 43 seans sonunda, 8 pitriyazis
likenoi-des kronika hastas›n›n ise 7’sinde (%87,5), ortalama 18.4
J/cm2toplam doz ve 45 seans sonunda tam yan›t
bildirmifller-dir. Alt›-on iki ayl›k izlem süresi içerisinde pitriyazis likenoi-des et varioliformis akuta hastalar›n›n %86’s›nda, pitriyazis likenoides kronika hastalar›n›n ise %71’inde relaps görülme-mifltir. Ersoy-Evans ve ark.18ise, pitriyazis likenoides
kronika-l› 25 hastay› dar bant UVB ile tedavi etmifller ve hastalar›n %48’inde tam, %44’ünde k›smi yan›t gözlemifllerdir. Yan›t›n
al›nd›¤› ortalama toplam seans say›s› 45 ve toplam doz 45
J/cm2olarak verilmifltir. Bu çal›flmada, tam yan›t elde
edildik-ten sonra tedavi s›kl›¤› giderek azalt›larak, 6-10 haftal›k bir idame tedavisi uygulanm›flt›r. Ortalama 44 ayl›k izlem süresi içerisinde izlenebilen 17 hastan›n 10’unda (%58), ortalama 9,5 ay içinde relaps geliflmifltir.
Pitriyazis likenoideste dar bant UVB, özellikle yayg›n deri lez-yonu olan hastalarda, birinci basamakta kullan›labilecek et-kili ve güvenli bir tedavi seçene¤i olarak önerilebilir. Hastal›-¤›n akut ve kronik formlar›n›n dar bant UVB tedavisine yan›-t› konusunda net bilgiler yoktur. Yan›t için gerekli seans sa-y›s› de¤iflkenlik göstermekle birlikte, haftada üç gün dar bant UVB verilmesi durumunda, ortalama iki-üç ayl›k bir sü-re sonunda tam yan›t elde edilmesi beklenebilir (Resim 2). ‹dame tedavisinin relaps s›kl›¤›n› azaltmadaki etkisi net de-¤ildir.
Liken Planus
Liken planus, alevlenme ve remisyonlarla seyreden, kronik, tekrarlay›c› bir hastal›kt›r. Tedavi seçenekleri aras›nda topi-kal ve sistemik kortikosteroidler, takrolimus, retinoidler, azatiyoprin, dapson, siklosporin, griseofulvin, metotreksat,
siklofosfamid, hidroksiklorokin, ve interferon-α yer
almak-tad›r21. Fototerapinin etkili oldu¤u, PUVA ve UVB, son
y›l-larda da özellikle dar bant UVB ile yap›lan çal›flmay›l-larda
gösterilmifltir22-25. Ülkemizden bir çal›flmada, 30 seans dar
bant UVB tedavisi sonunda, 10 hastan›n, 5’inde tam ve
4’ünde k›smi yan›t gözlendi¤i bildirilmifltir22. K›smi düzelme
gösteren 4 hastan›n 3’ünde, fototerapiye devam edildi¤in-de tam düzelme geliflti¤i rapor edilmektedir. Alt› ayl›k iz-lemde hastalar da relaps olmam›flt›r. Genifl bant veya dar bant UVB ile tedavi edilen 50 hastay› içeren retrospektif bir çal›flmada, dar bant UVB alan 34 hastada, ortalama 10
haf-ta sonunda, haf-tam yan›t oran› %73,2 olarak bulunmufltur23.
Hastalar›n ço¤unda, tedavinin bafllar›nda, deri lezyonlar›n-da düzelme olmalezyonlar›n-dan önce kafl›nt›lezyonlar›n-da azalma gözlenmifltir. Ortalama 34 ayl›k izlem sonunda, hastalar›n %85’inin hala remisyonda oldu¤u belirtilmifltir. Baflka bir çal›flmada,
haf-Resim 1. On y›ld›r atopik dermatiti olan 14 yafl›nda hasta; a) te-davi öncesi, b) 24 mg/gün metilprednizolon ile birlikte baflla-nan dar bant UVB’nin 14. seans›ndaki görünümü
Resim 2. Pitriyazis likenoides kronikas› olan 12 yafl›nda erkek hasta; a) tedavi öncesi, b) iki ayl›k dar bant UVB tedavisi son-ras› görünümü
tada üç gün, en fazla 40 seans, 84,5 J/cm2ortalama toplam
dozla dar bant UVB ile tedavi edilen 16 hastan›n 11’inde
(%68,7) tam, 2’sinde (%12,5) k›smi yan›t saptanm›flt›r24. Bu
çal›flmada da tam yan›t oran› fototerapiye devam edilme-siyle artm›flt›r.
Liken planus tedavisinde dar bant UVB ile oral PUVA’y› kar-fl›laflt›ran retrospektif bir çal›flmada, PUVA ile tedavi edilen 15, dar bant UVB ile tedavi edilen 13 hastan›n verileri
de¤er-lendirilmifltir25. Tam yan›t oran› PUVA grubunda %67, dar
bant UVB grubunda %31 olarak bulunmufltur. Dar bant UVB’ye hiç yan›t vermeyen iki hastan›n, PUVA tedavisiyle ta-mamen düzeldi¤i bidirilmektedir. Ortalama tedavi süresi PU-VA grubunda 10.5 ve dar bant UVB grubunda 8,2 hafta, or-talama seans say›s› PUVA’da 25,9 iken dar bant UVB’de 22,5’dur. PUVA alan hastalarda relaps oran› %47, dar bant UVB’de ise %30’dur. Bu sonuçla, liken planusta PUVA’n›n dar bant UVB’den daha etkili oldu¤u, buna karfl›l›k uzun dö-nem etkinlik aç›s›ndan her iki tedavi aras›nda bir farkl›l›k bu-lunmad›¤› ifade edilmektedir.
Liken planusta dar bant UVB’nin etkili oldu¤una dair yüksek kan›t düzeyine sahip çal›flmalar yoktur. Buna karfl›l›k, dar bant UVB, liken planusta s›k tercih edilen, baflar›l› ve güvenli bir tedavi yöntemidir. Baz› hastalarda, yeterli yan›t elde ede-bilmek için seans say›s›n› art›rmak, tedaviyi üç-dört ay sürdür-mek gereksürdür-mektedir. PUVA’n›n dar bant UVB’den daha etkili oldu¤unu söyleyebilmek için yeterli kan›t olmamakla birlikte, psoriasisdeki uygulamaya benzer flekilde, dar bant UVB teda-visine yan›t vermeyen liken planus hastalar›nda, PUVA’ya geçmek bir seçenek olabilir. Tek bafl›na dar bant UVB’ye ya-n›t al›namayan olgular için retinoid ile dar bant UVB kombi-nasyonu araflt›rmaya de¤er bir konu olabilir.
Kronik Ürtiker ve Semptomatik Dermografizm
Kronik ürtiker tedavisinde genel yaklafl›m, birinci basamakta antihistaminikler, dirençli olgularda ise, siklosporin baflta ol-mak üzere immunsupresif ajanlar kullanol-mak fleklindedir. Fo-toterapi, bugüne kadar kan›t düzeyi yüksek çal›flmalarla et-kisi gösterilememifl oldu¤undan, tedavi rehberleri içerisinde yer alan bir seçenek de¤ildir.
Literatürde, dar bant UVB’nin ürtikerde etkisini araflt›ran sa-dece iki çal›flma yer almaktad›r26,27. Bir çal›flmada26 dar bant
UVB tedavisi uygulanan kronik ürtikerli 94 hastan›n verileri retrospektif olarak de¤erlendirirlmifltir. Antihistaminiklere yan›t vermeyen bu hastalar›n hastal›k süreleri 3 ay ile 20 y›l aras›nda de¤ifliyordu. Dar bant UVB tedavisiyle %72 oran›nda yan›t elde edilmifltir. Tedavideki ortanca seans
say›-s› 22 ve ortanca maksimum doz 1,24 J/cm2’dir. Fototerapi
ke-sildikten sonraki 4-12 haftal›k izlem süresinde, tedavi sonun-da elde edilen yan›t›n korunma oran› %79 olarak bildirilmifl-tir. Fototerapi, psoriasisdekine benzer flekilde, haftada üç gün, bafllang›ç dozu MED’in %70’i olacak flekilde uygulanm›fl-t›r. Ancak, yazarlar, bu hastalara üç seansta bir %10’luk doz art›fllar›n›n daha uygun olaca¤›n› vurgulam›fllard›r.
Dar bant UVB’nin kronik ürtikerde kullan›m›na ait di¤er ça-l›flma, ülkemizde yap›lan randomize, kontrollü bir
çal›flma-d›r27. Kronik ürtikeri olan 81 hasta, dar bant UVB ve 10
mg/gün levosetirizin kombinasyonu ile tek bafl›na 10 mg/gün levosetirizin gruplar›na randomize edilmifllerdir. Dar bant
UVB tedavisi haftada üç gün, 200 mJ/cm2dozdan bafllayarak
uygulanm›fl, her seansta %10-20’lik art›fllarla, maksimum
1300 mJ/cm2’ye ç›k›lm›flt›r. Çal›flma, toplam 20 seansl›k
foto-terapiyi kapsayan sürede gerçeklefltirilmifltir. Yirmi seans dar bant UVB ve levosetirizin kombinasyonu alan grupta tek ba-fl›na levosetirizin grubununa göre ürtiker ortalama aktivite skorunda anlaml› azalma saptanm›flt›r. Her iki grup izlemde 5 mg/gün levosetirizin kullanmas›na karfl›n; dar bant UVB grubunda bazale göre ürtiker aktivite skorunda azalma de-vam ederken, uygulanmayan grupta art›fl bildirilmifltir. Di-rençli kronik ürtikerde, tedaviye dar bant UVB’nin eklenebi-lece¤i ifade edilmifltir.
Kronik ürtikerde, antihistaminiklere yeterli yan›t olmad›¤›nda, immunsupresif tedavilere geçmeden önce, dar bant UVB, et-kinli¤i ve düflük yan etki profiliyle, denenebilecek bir seçenek olarak göz önünde bulundurulmal›d›r. Fototerapi kesildikten sonra yan›t›n ne kadar süre korundu¤u aç›k de¤ildir. Kronik ür-tiker çal›flmalar›nda, dar bant UVB sonras›nda, fototerapi ile el-de edilen yan›t›n uzun süre el-devam etti¤i gösterilmifltir. Semptomatik dermografizmde dar bant UVB’nin etkisini
araflt›ran tek bir çal›flma bulunmaktad›r28. fiiddetli
semptoma-tik dermografizmi olup antihistaminiklere yetersiz yan›t› olan 8 hasta, 6 hafta süreyle dar bant UVB ile tedavi edilmifller ve fototerapiden sonra üç ay izlenmifllerdir. Fototerapi süresince hastalar›n feksofenadin kullanmalar›na izin verilmifltir.
Orta-lama toplam UVB dozu 21,95 J/cm2idi. Hastalardaki ortalama
vizüel analog skalas› (VAS) kafl›nt› skoru tedavi bafl›nda 57 mm, tedavi sonunda 25,7 mm, 3 ayl›k izlemin sonunda ise 69 mm olarak bulunmufltur. Dermografometre ile yap›lan öl-çümlerde, dermografizmin ortalama geniflli¤i, tedavi bafl›nda 9 mm, tedavinin sonunda 5,7 mm, 3 ayl›k izlemin sonunda ise 8,5 mm olarak ölçülmüfltür. Bu sonuçlarla, semptomatik der-mografizmde dar bant UVB’nin ikinci basamak tedavi seçene¤i olarak kullan›labilece¤i yorumu yap›lm›flt›r. Ancak yazarlar, etkinli¤in uzun dönem devam edebilmesi için idame tedavisinin gerekli olabilece¤i görüflünü tafl›maktad›r.
Kafl›nt›
Kafl›nt›, dermatoloji prati¤inde oldukça s›k karfl›lafl›lan bir so-rundur. Fototerapinin tedavide kullan›labilece¤i kafl›nt›l› hastal›klar aras›nda bafll›ca, üremik kafl›nt›, subakut kafl›nt›, akuajenik kafl›nt›, polisitemi veraya ba¤l› kafl›nt› ve edinsel perforan dermatoz say›labilir29.
Antihistaminikler ve nemlendiricilere yan›ts›z yirmi üremik kafl›nt›l› hastay› içeren ülkemizde yap›lan bir çal›flmada, haf-tada üç gün, toplam 6 hafta süreyle dar bant UVB tedavisi
uygulanm›flt›r30. Tedaviyi tamamlayan 10 hastan›n VAS
kafl›n-t› skorunda %70,8’ lik azalma elde edilmifltir. Alkafl›n-t› ayl›k izlem süresi içerisinde rekürrens oran› %57 olarak saptanm›flt›r. Baflka bir çal›flma, yayg›n kafl›nt›da dar bant UVB’nin etkisini araflt›rmaya yönelik olarak planlanm›fl, yayg›n kafl›nt›s› olan toplam 46 hastay›, üremik kafl›nt› ve idyopatik kafl›nt› grubu
olmak üzere ikiye ay›rarak incelemifltir31. Üremik kafl›nt›s›
olan hastalarda, ortalama seans say›s› 22, ortalama toplam
doz 24,5 J/cm2, tedavi sonunda VAS kafl›nt› skorunda
ortala-ma azalortala-ma %54,2 bulundu. ‹dyopatik kafl›nt› grubundaki hastalarda ortalama seans say›s› ve toplam doz benzer olup, tedavi sonunda VAS kafl›nt› skorunda ortalama azalma %67,9 idi. Tedavi sonras› nüks oranlar›, üremik kafl›nt›da %66, idyopatik kafl›nt›da %39 olarak saptand›.
Subakut kafl›nt› ya da papüler dermatit, ço¤unlukla simetrik da¤›l›m gösteren ekskorye papüllerle karakterize, emosyo-nel faktörlerin kafl›nt›da önemli rol oynad›¤› bir tablodur. Subakut kafl›nt›s› olan 33 hasta; banyo PUVA, orta doz UVA1 ve dar bant UVB tedavi gruplar›na ayr›lm›flt›r. Dört haftal›k tedavi sonunda, en fazla banyo PUVA, daha sonra da s›ras›y-la UVA 1 ve dar bant UVB uygus›ras›y-lanan hasta grups›ras›y-lar›nda ka-fl›nt› skorlar›nda anlaml› azalma gözlenmifltir. Alt› haftal›k
iz-lemde hastalar›n %81’inde relaps ortaya ç›km›flt›r32.
Edinsel perforan dermatoz da, dar bant UVB tedavisine yan›t veren kafl›nt›l› hastal›klar aras›nda yer al›r33,34. Befl hastal›k bir
seride, haftada iki-üç gün verilen dar bant UVB ile, 10-15
se-ans sonunda tüm lezyonlar kaybolmufltur33. Resim 3’de,
edin-sel perforan dermatozu olan kronik böbrek yetmezlikli bir hastan›n dar bant UVB tedavisi öncesi ve sonras› görünümü gösterilmektedir.
Dar bant UVB üremik kafl›nt›da, birinci basamak tedavi seçe-ne¤i olarak tercih edilebilir. Fototerapi kesildikten sonra nüks s›k gözlendi¤inden, idame tedavisi yapmak, ak›lc› bir yaklafl›m olabilir. Di¤er yayg›n kafl›nt› durumlar›nda ise, anti-histaminiklere yetersiz yan›t oldu¤unda, ikinci basamak te-davi olarak dar bant UVB önerilebilir.
Polimorf Ifl›k Erüpsiyonu
Polimorf ›fl›k erüpsiyonu (PIE), en s›k görülen otoimmün
fo-todermatoz olup, s›cak iklimlerdeki prevalans› %10’dur35.
‹lk-bahar ve son‹lk-bahar aras›ndaki dönemde, günefle maruz ka-lan aka-lanlarda kafl›nt›l›, genellikle papüler bir döküntü fleklin-de ortaya ç›kar. Hastal›¤›n hafif formlar›nda güneflten ko-runma yöntemleri, genifl spektrumlu günefl kremleri, ataklar s›ras›nda da topikal steroid kullan›m› yeterli olmas›na ra¤-men, daha fliddetli formlar›nda genellikle baflka tedavilere
gerek duyulmaktad›r36,37. Derinin UV ›fl›nlar›na giderek
tole-rans kazanmas› nedeniyle, yaz sonuna do¤ru hastal›k flidde-ti azal›r. PIE tedavisinde fototerapinin kullan›m› da bu pren-sibe dayan›r. Yüzyirmisekizi dar bant UVB ve 5’i genifl bant UVB olmak üzere 133 PIE’li hastan›n tedavi edildi¤i bir çal›fl-mada, hastalar›n %89’unda iyi ya da orta dereceli yan›t elde
edilmifltir36. Bu hastalar›n %63’ünde, fototerapi sonras› PIE
ortaya ç›kmazken, %26’s›nda hafif fliddette hastal›k gözlen-mifltir. Tedaviye MED’in %70’iyle bafllanm›fl, eritem yoksa ve-ya PIE ata¤› olmazsa, her seansta doz %20 art›r›lm›fl, haftada 3 ile 5 seans olmak üzere, toplam 15 seans fototerapi uygu-lanm›flt›r. UVB tedavisi s›ras›nda hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda en az bir kez PIE ata¤› gözlenmifl ancak, hastalar›n hiçbirin-de fototerapinin kesilmesi gerekli olmam›flt›r.
PIE’de dar bant UVB, derinin UV ›fl›nlar›na tolerans kazanma-s›n› sa¤layarak, hastal›k tedavisinde profilaktik bir yöntem olarak kullan›l›r. UV tolerans›, fototerapi ile indüklenen me-lanin üretiminde art›fl ve epidermal kal›nlaflma sayesinde sa¤lan›r. UV’nin oluflturdu¤u baz› immunmodulatuar ve an-tiinflamatuar etkiler de, fototerapi ile indüklenen
fotoko-runma mekanizmalar› aras›nda say›labilir37. Fototerapi,
ilkba-har bafl›nda uygulanmal›d›r. Fototerapi ile elde edilen bronz-lu¤un, dolay›s›yla da UV tolerans›n›n devam edebilmesi için, tedavi sonras›nda hastalar›n günefl maruziyetlerinin devam etmesi önemlidir. Fototerapiyle elde edilen yan›t geçici olup, genellikle tedavinin y›ll›k olarak tekrarlanmas› gerekmekte-dir. Baz› hastalarda, fototerapinin, s›cak bir yerde yap›lacak bir tatil öncesi uygulanmas› gerekir.
Sonuç
Dar bant UVB’nin pratikte en çok kullan›ld›¤› hastal›klar pso-riasis, vitiligo ve mikozis fungoidesdir. Bunlara ek olarak, atopik dermatit, pitriyazis likenoides, liken planus, kronik kafl›nt› ve polimorf ›fl›k erüpsiyonu tedavisinde de dar bant UVB s›k olarak uygulanmaktad›r. Dar bant UVB’nin, nonspe-sifik immunmodulatuar özelli¤i, immunsupresif ajanlara gö-re daha güvenli olmas› ve hastalar taraf›ndan genellikle ol-dukça iyi tolere edilmesi, pek çok durumda, dar bant UVB’yi potansiyel bir tedavi seçene¤i haline getirmektedir.
Teflekkür
Bu çal›flma, Akdeniz Üniversitesi Bilimsel Araflt›rma Projeleri Birimi taraf›ndan desteklenmifltir.
Kaynaklar
1. Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH, Dawe RS, Diffey B, Edwards C, Farr PM, Ferguson J, Hart G, Hawk J, Lloyd J, Martin C, Moseley H, McKenna K, Rhodes LE, Taylor DK: An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004;151:283-97.
2. Gambichler T: Management of atopic dermatitis using photo(chemo)therapy. Arch Dermatol Res 2009;301:197-203. 3. George SA, Bilsland DJ, Johnson BE, Ferguson J: Narrow-band
(TL-01) UVB air conditioned phototherapy for chronic severe adult atopic dermatitis. Br J Dermatol 1993;128:49-56.
4. Collins P, Ferguson J: Narrowband (TL-01) UVB air-conditioned phototherapy for atopic eczema in children. Br J Dermatol 1995;133:653-4.
5. Hudson-Peacock MJ, Diffey BL, Farr PM: Narrow-band UVB pho-totherapy for severe atopic dermatitis. Br J Dermatol 1996;135:332.
6. Krutmann J: Phototherapy for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2000;25:552-8.
7. Silva SH, Guedes AC, Gontijo B, Ramos AM, Carmo LS, Farias LM, Nicoli JR: Influence of narrow-band UVB phototherapy on cutaneous microbiota of children with atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:1114-20.
Resim 3. Kronik böbrek yetmezli¤i ile iliflkili edinsel perforan dermatozu olan 60 yafl›nda kad›n hasta; a) tedavi öncesi, b) 35 seans dar bant UVB ve 25 mg/gün asitretin sonras› görünümü
8. Gambichler T, Skrygan M, Tomi NS, Altmeyer P, Kreuter A: Changes of antimicrobial peptide mRNA expression in atopic eczema following phototherapy. Br J Dermatol 2006;155:1275-8. 9. Reynolds NJ, Franklin V, Gray JC, Diffey BL, Farr PM:
Narrow-band ultraviolet B and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomised controlled trial. Lancet 2001;357:2012-6.
10. Der-Petrossian M, Seeber A, Hönigsmann H, Tanew A: Half-side comparison study on the efficacy of 8-methoxypsoralen bath-PUVA versus narrow-band ultraviolet B phototherapy in patients with severe chronic atopic dermatitis. Br J Dermatol 2000;142:39-43.
11. Legat FJ, Hofer A, Brabek E, Quehenberger F, Kerl H, Wolf P: Narrowband UV-B vs medium-dose UV-A1 phototherapy in chronic atopic dermatitis. Arch Dermatol 2003;139:223-4. 12. Majoie IML, Oldhoff JM, van Weelden H, Laaper-Ertmann M,
Bousema MT, Sigurdsson V, Knol EF, Bruijnzeel-Koomen CAF, de Bruin-Weller MS: Narrowband ultraviolet B and medium-dose ultraviolet A1 are equally effective in the treatment of moderate to severe atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2009;60:77-84. 13. Gambichler T, Othlinghaus N, Tomi NS, Holland-Letz T, Boms S,
Skrygan M, Altmeyer P, Kreuter A: Medium-dose ultraviolet (UV) A1 vs. narrowband UVB phototherapy in atopic eczema: a randomized crossover study. Br J Dermatol 2009;160:652-8. 14. Meduri NB, Vandergriff T, Rasmussen H, Jacobe H: Phototherapy
in the management of atopic dermatitis: a systematic review. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007;23:106-12. 15. Khachemoune A, Blyumin ML: Pityriasis lichenoides.
Pathophysiology, classification, and treatment. Am J Clin Dermatol 2007;8:29-36.
16. Pavlotsky F, Baum S, Barzilai A, Shpiro D, Trau H: UVB therapy of pityriasis lichenoides- our experience with 29 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:542-7.
17. Aydogan K, Saricaoglu H, Turan H: Narrowband UVB (311 nm, TLO1) phototherapy for pityriasis lichenoides: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008;24:128-33.
18. Ersoy-Evans S, Hapa AA, Boztepe G, fiahin S, Kölemen F: Narrowband ultraviolet-B phototherapy in pityriasis lichenoides chronica. J Dermatol Treat 2008;1-5.
19. Boelen RE, Faber WR, Lambers JC, Cormane RH: Long-term follow-up of photochemotherapy in pityriasis lichenoides. Acta Derm Venereol 1982;62:442-4.
20. Pinton PC, Capezzera R, Zane C, De Panfilis G: Medium-dose ultraviolet A1 therapy for pityriasis lichenoides et varioliformis acuta and pityriasis lichenoides chronica. J Am Acad Dermatol 2002;47:410-4.
21. Cribier B, Frances C, Chosidow O: Treatment of lichen planus. An evidence-based medicine analysis of efficacy. Arch Dermatol 1998;134:1521-30.
22. Sar›cao¤lu H, Karadogan SK, Baflkan EB, Tunali fi: Narrowband UVB therapy in the treatment of lichen planus. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;19:265-7.
23. Pavlotsky F, Nathansohn N, Kriger G, Shpiro D, Trau H: Ultravio-let-B treatment for cutaneous lichen planus: our experience with 50 patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008;24:83-6.
24. Gamil H, Nassar A, Saadawi A, El-Qashishi K, Ahmed F: Narrow-band ultraviolet B phototherapy in lichen planus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:589-90.
25. Wackernagel A, Legat FJ, Hofer A, Quehenberger F, Kerl H, Wolf P: Psoralen plus UVA vs. UVB-311 nm for the treatment of lichen planus. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007;23:15-9. 26. Berroeta L, Clark C, Ibbotson SH, Ferguson J, Dawe RS:
Narrow-band (TL-01) ultraviolet B phototherapy for chronic urticaria. Clin Exp Dermatol 2004;29:97-8.
27. Engin B, Özdemir M, Balevi A, Mevlito¤lu ‹: Treatment of chronic urticaria with narrowband ultraviolet B phototherapy: a rando-mized controlled trial. Acta Derm Venereol 2008;88:247-51. 28. Borzova E, Rutherford A, Konstantinou GN, Leslie KS, Grattan
CEH: Narrowband ultraviolet B phototherapy is beneficial in antihistamine-resistant symptomatic dermographism: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2008;59:752-7.
29. Rivard J, Lim HW: Ultraviolet phototherapy for pruritus. Dermatol Ther 2005;18:344-54.
30. Ada S, Seçkin D, Budako¤lu ‹, Özdemir FN: Treatment of uremic pruritus with narrowband ultraviolet B phototherapy: an open pilot study. J Am Acad Dermatol 2005;53:149-51. 31. Seckin D, Demircay Z, Akin O: Generalized pruritus treated with
narrowband UVB. Int J Dermatol 2007;46:367-70.
32. Gambichler T, Hyun J, Sommer A, Stücker M, Altmeyer P, Kreu-ter A: A randomised controlled trial on photo(chemo)therapy of subacute prurigo. Clin Exp Dermatol 2006;31:348-53.
33. Ohe S, Danno K, Sasaki H, Isei T, Okamoto H, Horio T: Treatment of acquired perforating dermatosis with narrowband ultraviolet B. J Am Acad Dermatol 2004;50:892-4.
34. Bayramgürler D, Apaydin R, Cetiner D, Zinciri C: Narrow-band ultraviolet B phototherapy for acquired perforating dermatosis. Australas J Dermatol 2003;44:76-8.
35. Pao C, Norris PG, Corbett M, Hawk J: Polymorphic light eruption: prevalence in Australia and England. Br J Dermatol 1994;130:62-4.
36. Man I, Dawe RS, Ferguson J: Artificial hardening for polymorphic light eruption: practical points from ten years’ experience. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:96-9.
37. Ling TC, Gibbs NK, Rhodes LE: Treatment of polymorphic light eruption. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;19:217-27.
