Behçet Hastal›¤›nda Nörolojik Tutulum
Neurological Involvement in Behcet’s Disease
61
Girifl
Behçet hastal›¤› baflta a¤›z ve genital mukoza, cilt ve gözleri etkileyen, multisistemik, yineleyici, inflamatuar bir hastal›kt›r. ‹lk kez 1937 y›l›nda ‹stanbul Üniversitesi Dermatoloji Anabilim Dal› ö¤retim üyesi Profesör Dr. Hulusi Behçet taraf›ndan 1924, 1930 ve 1936 y›llar›nda görmüfl oldu¤u üç olgu dolay›s› ile üçlü semptom
komp-leksi olarak tan›mlanm›fl, ve uluslararas› literatürde de Behçet hastal›¤› olarak an›lmaya bafllam›flt›r1,2. Daha
son-raki y›llarda Behçet hastal›¤›nda görülebilen di¤er organ tutulumlar› da tan›mlanmaya bafllam›flt›r. Behçet hasta-lar›nda damar (özellikle venler ve pulmoner arterler), eklem, gastointestinal sistem ve merkezi sinir sistemi tu-tulumu oldukça iyi bilinmektedir. Buna karfl›n, karaci¤er, böbrekler, kalp ve periferik sinirler ise Behçet hastal›¤› s›-ras›nda görece seyrek etkilenen organlard›r3.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Gülflen Akman-Demir, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye Tel.: +90 414 20 00/32580 Faks: +90 212 631 05 03 E-posta: akmandem@istanbul.edu.tr
Özet
Behçet hastal›¤›n›n en korkulan organ tutulumlar›ndan biri nörolojik tutulumdur. A¤›rl›kl› olarak merkezi sistemini etkileyen nörolojik tutulum en s›k bir beyinsap› ensefaliti olarak karfl›m›za ç›kan parenkimal MSS tutulumu fleklinde görülür; daha nadiren de dural sinüs trombozu görülür. Bu iki durumun ayn› hastada görülmesi son derece nadirdir. Behçet hastal›¤›nda parenkimal nörolojik tutulum a¤›r sekel veya mortalite ile sonlanabildi¤inden prognozu olumsuz etkileyen organ tutulumlar›ndan biridir. Buna karfl›n Behçet hastal›¤›nda dural sinüs trombozu parenkimal tutuluma göre daha iyi prognozlu oldu¤u gibi, di¤er nedenlere ba¤l› dural sinüs trombozlar›na göre de daha iyi seyirlidir. Behçet hastal›¤›n›n nörolojik tutulumunda randomize kontrollü tedavi çal›flmalar› mevcut de¤ildir. Bununla beraber atak s›ras›nda yüksek doz intravenöz steroid tedavisi ard›ndan steroid dozunun yavaflça azalt›larak uzun süre sürdürülmesi ve beraberinde immunsupresif bir ajan bafllanmas› yayg›n kabul görmektedir. Tedavide en kritik noktalardan biri steroidin h›zl› kesilmemesidir. Mevcut tedavi seçenekleri ile nörolojik tutulum prognozunun eski y›llara göre daha az kötü oldu¤u dikkati çekmektedir. (Türkderm 2009; 43 Özel Say› 2: 61-4)
Anahtar Kelimeler: Behçet hastal›¤›, nörolojik tutulum, tedavi, prognoz
Summary
One of the most dreaded organ involvement in Behcet’s disease is neurological involvement. The majority of the cases present with parenchymal CNS involvement characterized as a brainstem meningoencephalitis; a rarer presentation is dural sinus thrombosis. Both situations very rarely occur in the same patient. Since parenchymal neurological involvement in Behcet’s disease is associated with severe sequelae or mortality, it is a poor prognostic organ involvement. In contrast, dural sinus thrombosis in Behcet’s disease has a much better prognosis as compared to the parenchymal involvement, as well as dural sinus thromboses due to other etiologies. There are no randomized controlled treatment trials carried out in neuro-Behcet disease. Mostly accepted approach is to give high dose intravenous steroids at the atack, with a very slow tapering of steroid dose, and adding a long term immunosuppresant. One of the most critical points in neuro-Behcet treatment is not to stop steroids prematurely, and abruptly. It is notable that with the present treatment options, prognosis of neurological involvement in Behcet’s disease is not as grave as it was in the previous years. (Turkderm 2009; 43 Suppl 2: 61-4)
Key Words: Behcet’s disease, neurological involvement, treatment, prognosis
Sürekli E¤itim
Continuing Medical Education
Gülflen Akman-Demir
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Behçet hastal›¤›nda nörolojik tutulum ilk kez 1941 y›l›nda bir otopsi olgusunda bildirilmifltir4, ard›ndan pek çok olgu
bildiri-leri ve giderek genifl seriler yay›nlanm›flt›r5-8. Genel Behçet
has-tal›¤› grubu içinde nörolojik tutulumun prevalans› için çeliflkili oranlar bildirilmiflse de, ülkemizden bildirilen genifl serilerde bu oran yaklafl›k %5-%7 aras›ndad›r6,9. Bununla beraber,
has-talar uzun süre izlendi¤inde zaman içinde nörolojik tutulum oran› %13’lere kadar ç›kabilmektedir10. Erkeklerde kad›nlara
oranla 3 ila 4 kat daha s›k nörolojik tutulum gözlenmektedir5.
Benzer bir gözlem damar tutulumu, gastrointestinal tutulum gibi ciddi organ tutulumlar›nda da bildirilmektedir.
Yukar›da da belirtildi¤i gibi nörolojik tutulum hemen daima merkezi sinir sistemine s›n›rl›d›r. Az say›da periferik sinir veya kas tutulumlu olgu bildirilmiflse de bunlar büyük serilerde çok az bir oran› oluflturmaktad›r; yeterince incelenmifl ve Behçet hastal›¤› ile periferik sinir sistemi tutulumu aras›ndaki neden-sel iliflkinin sa¤lam bir biçimde ortaya konmufl oldu¤u olgu sa-y›s› ise çok s›n›rl›d›r11,12. Behçet hastal›¤›nda MSS tutulumunu
parenkimal MSS tutulumu ve dural sinüs trombozu olarak iki ana grupta ele almak mümkündür. Bu iki ana grup d›fl›nda da-ha nadir görülen sendromlar da vard›r (optik nöropati, aseptik menenjit, nöro-psikiyatrik tutulum, serebral arteriyel tutulum).
Parenkimal MSS Tutulumu
Bu grupta bafll›ca beynin parenkimini ilgilendiren inflamasyon-la karakterize bir meningoensefalit tablosu söz konusudur. En s›k beyinsap› tutulumu görülür, daha geri planda ise hemisfe-rik tutulum ve omurilik tutulumu görülür5. En s›k karfl›m›za
ge-len tablo, günler içinde yerleflen bir beyin sap› sendromu flek-lindedir. Muayenede s›kl›kla ataksi, dizartri, hemiparezi ve iki yanl› piramidal bulgular saptan›r. Genellikle nörolojik tutulu-mun öncesinde veya beraberinde sfinkter kusuru ve davran›fl de¤iflikli¤i veya kognitif bozukluklar görülür, bu tip tutulumu “beyin sap› +” tipi olarak adland›rabiliriz. Beyin sap› tutulumu-na ra¤men, kranyal sinir tutulumlar› ve duysal belirtiler görece seyrek görülür. Daha az s›kl›kla s›n›rl› bir beyin sap› lezyonu so-nucunda izole hemiparezi veya kranyal sinir tutulumu ve çap-raz hemiparezi görülebilir. Beyin sap› d›fl›nda omurilik tutulu-mu da tek bafl›na veya daha s›k olarak beyin sap› tutulututulu-muyla veya kognitif bozuklukla birlikte görülebilir (‘spinal +’ tipi) ve bu durumda bafllang›çtan itibaren daha a¤›r seyirli bir klinik tablo vard›r13. Olgular›n yine az bir k›sm›nda hemisferik
tutu-lum ön planda olabilir, yaklafl›k %10 olgu ise multipl skleroz (MS) benzeri bir klinik tabloyla karfl›m›za gelebilir. Bunlar›n d›-fl›nda, bafl a¤r›s› gibi yak›nmalarla yap›lan nörolojik muayene s›ras›nda tesadüfen baz› “k›r›nt›” nörolojik bulgular›n (örne-¤in, refleks asimetrisi, piramidal bulgular, vibrasyon süresinde k›salma gibi) saptand›¤› hastalar mevcuttur. Bu hastalarda “sessiz” nörolojik tutulum bulundu¤u söylenebilir. Bu tür nö-rolojik tutulumun klinik önemi tam olarak bilinmemekle birlik-te, izledi¤imiz en az 8 y›l takipli “sessiz” nörolojik tutulumlu olgular›n bu süre sonunda ciddi bir nörolojik özürlülük gelifl-medi¤i gözlenmifltir14.
MSS tutulumunu araflt›rmak için seçilecek inceleme yöntemi, kranyal manyetik rezonans görüntülemedir (MRG). Bilgisayarl› tomografi (BT) parenkimal lezyonlar› göstermede çok duyarl› de¤ildir. Karakteristik olarak beyin sap› veya bazal ganglionlar-dan diensefalik yap›lara uzanan T2 a¤›rl›kl› kesitlerde hiperin-tens görülen, tek veya iki yanl› olabilen, hafif kitle etkisi
göste-rebilen, büyükçe bir lezyon görülür (Resim 1). Lezyonun genifl-li¤ine karfl›n içinde küçük bir odak veya odaklar halinde kon-trast tutulumu dikkati çeker, yine lezyonun geniflli¤i ile klinik bulgular›n orans›zl›¤› dikkat çekicidir15. Tedaviyle lezyonun
kü-çüldü¤ü ve da¤›n›k milimetrik T2 hiperintensiteleri olarak kal-d›¤› görülür. Geç dönemde özellikle tekrarlayan ataklardan sonra ve progresif olgularda belirgin beyinsap› atrofisi geliflebi-lir15,16. Spinal tutulumlu hastalarda ise spinal MRG
incelemesin-de tek veya birincelemesin-den fazla spinal seviyeyi kapsayan T2 hiperinten-sitesi veya omurilikte atrofi görülebilir. Az say›da olguda ise, hemisferik ak madde içinde, bazen periventriküler olsa da da-ha çok ventriküllerden uzakta yerleflmifl multipl ak madde yonlar› görülebilir ve bu lezyonlar›n multipl skleroz (MS) lez-yonlar›ndan ay›rt edilmesi pratik olarak mümkün olmayabilir16.
Parenkimal nöro-Behçet hastal›¤›nda beyin omurilik s›v›s› (BOS) incelemesi hem tutulumu do¤rulamak, hem de tutulu-mun tipi ve a¤›rl›¤› hakk›nda bilgi vermek aç›s›ndan çok yarar-l› bir inceleme yöntemidir. Parenkimal nörolojik tutulumunda olgular›n ço¤unda BOS anormal bulunur. Bazen normal bulu-nabilirse de, genellikle hafif orta düzeyde lenfosit ve polimor-fonükleer hücre art›fl› protein düzeyinde ›l›ml› bir art›fl gözle-nir; fleker normaldir. Genellikle BOS’ta oligoklonal ‹gG bantla-r› saptanmaz, ancak ‹gG indeksi artm›fl olabilir. ‹nflamatuar nö-rolojik tutulumu desteklemesi d›fl›nda, anormal BOS bulgular› daha kötü prognoza iflaret eder5.
Klinik gidifl genellikle ataklar ve remisyonlar fleklinde olur ve atak say›s› artt›kça prognoz kötüleflir; baz› olgularda ikincil ilerleyici seyir ortaya ç›kabilir. Daha seyrek olarak, özellikle omurilik tutulumlu hastalarda bafllang›çtan itibaren sinsi ilerle-yici bir gidifl görülebilir. Nöro-Behçet hastalar›nda kötü prog-nostik göstergeler aras›nda parenkimal MSS tutulumu, BOS’ta protein ve hücre art›fl›, yayg›n lezyonlu tutulum (örn. ‘beyin sap› +’), spinal tutulum, bafllang›çta ataksi ve dizartrinin ön planda olmas›, bafllang›çtan itibaren progresif seyir ve atak sa-y›s›n›n iki veya üzerinde olmas› say›labilir5,6.
Dural Sinüs Trombozu
Behçet hastal›¤›na ba¤l› nörolojik tutulumu bulunan olgular›n yaklafl›k %20’sinde dural sinüs trombozuna ba¤l› intrakranyal hipertansiyon görülür5. Bu hastalarda derin venöz tromboz
ve-ya pulmoner arter anevrizmas› gibi di¤er damarsal
tutulumla-Resim 1. Akut bir nöro-Behçet ata¤› s›ras›nda kranyal MRG. 1a) koronal T2 a¤›rl›kl› kesit, sa¤da pons orta kesiminden bafllay›p mezensefalonu geçip diensefalona ve kapsüla inter-naya uzanan lezyonu gösteriyor; 1b) gadolinium injeksiyonu sonras› koronal T1 a¤›rl›kl› kesitte lezyonun merkezinde küçük bir bölümün kontrast tuttu¤u görülüyor
a b
www.turkderm.org.tr
Gülflen Akman-Demir
Behçet Hastal›¤›nda Nörolojik Tutulum
Türkderm 2009; 43 Özel Say› 2: 61-4
ra e¤ilim olabilir. Behçet hastal›¤›na ba¤l› dural sinüs trombo-zu, genellikle di¤er nedenlere ba¤l› dural sinüs trombozuna benzer bir klinik tablo göstermekle birlikte17baz› farkl›l›klar da
dikkati çekmektedir. Subakut bafllang›çl› s›kl›kla bulant› ve kusman›n efllik etti¤i, yatar pozisyonda artan fliddetli bafl a¤r›-s› vard›r. Papilla ödeminin yan› a¤r›-s›ra tek veya iki yanl› alt›nc› si-nir felçleri görülebilir, ancak bunun d›fl›nda nörolojik muayene ve nöropsikolojik de¤erlendirme normaldir. Di¤er nedenlere ba¤l› dural sinüs trombozlar›n›n aksine, epileptik nöbet ve ve-nöz kortikal enfarkt ve buna ba¤l› nörolojik defisit geliflmesi nadirdir18. Bir di¤er ilginç nokta sinüs trombozu ile parenkimal
nörolojik tutulumun ayn› hastada görülme oran›n›n çok düflük olmas›d›r5,6.
Kranyal MRG’de t›kal› dural sinüste ak›m fenomeni kayb› gö-rülebilir, bunun d›fl›nda MRG genellikle normaldir15. MR
ve-nografi veya serebral anjiyografi tan›da yard›mc›d›r. BOS ise bas›nç yüksekli¤i d›fl›nda hemen daima normaldir. Özellikle MR venografide sinüs rekanalize görünüyorsa, tan›y› do¤rula-mak ve aseptik menenjit gibi daha nadir görülen di¤er olas›l›k-lar› d›fllamak için BOS incelemesi mutlaka yap›lmal›d›r. Behçet hastal›¤›nda dural sinüs trombozunun prognozu parenkimal tutuluma göre çok iyidir.
Di¤er Nadir Nörolojik Sendromlar
Nadiren MSS’nin arteryel tutulumu görülebilir veya inme ben-zeri bir sendrom ya da intrakranyal anevrizmaya neden olabi-lir. Eski kaynak kitaplarda s›kça sözü edilen aseptik menenjit ise Behçet hastal›¤›nda çok seyrek görülen bir bulgudur. Di¤er nadir sendromlar aras›nda optik nöropati yer al›r. Behçet has-tal›¤›nda görülen optik nöropatinin alt›nda yatan mekanizma-n›n iskemik mi inflamatuar m› oldu¤u tam olarak bilinmemek-le birlikte, seyir özellikbilinmemek-leri daha çok rekürran inflamatuar optik nöriti and›rmaktad›r19.
Ay›r›c› Tan›
Ay›r›c› tan›da iki ana grup üzerinde durulmal›d›r. ‹lk durumda hastan›n Behçet hastal›¤› bilinmektedir ve nörolojik semptom-larla gelir. Bu durumda, Behçet hastalar›n›n baflka nedenlere ba¤l› nörolojik semptomlar›n›n da olabilece¤i ve her nörolojik bulgunun nöro-Behçet hastal›¤›na ba¤lanmamas› gerekti¤i ak›lda tutulmal›d›r. MSS infeksiyonlar›, özellikle immunsupre-sif tedavi almakta olan hastalarda akla gelmelidir. Ancak tipik beyin parenkim lezyonu tan›da yol gösterici olur. Ancak böyle bir lezyonun görülmedi¤i hastalarda gerekli kültürlerle infek-siyon tan›s› d›fllanmal›d›r. Yine tipik lezyon dolay›s› ile multipl sklerozdan kolayca ay›rt edilebilir. Nadiren MR’da ak madde lezyon bulgular› bask›n olabilir, bu durumda ay›rt etmek güç olabilir. Her ne kadar inme-benzeri tablolar nöro-Behçet has-tal›¤›nda seyrek görülürse de Behçet hastal›¤›n›n s›k görüldü-¤ü bölgelerde genç inme olgular›nda, bu olas›l›k da ak›lda tu-tulmal›d›r. Behçet hastas›nda metastatik veya primer MSS tü-mörü olabilece¤i de ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r. Bunlar›n d›fl›nda, vestibüler nöronitten flizofreniye kadar her tür nörolojik veya psikiyatrik hastal›k Behçet hastalar›nda rastlant›sal olarak orta-ya ç›kabilir. Nörolojik muayene, MRG, BOS, uorta-yand›r›lm›fl po-tansiyeller, nöro-Behçet hastal›¤›n› d›fllamaya yard›mc› olur. Behçet hastalar›nda ç›kan her nörolojik bulgunun nöro-Behçet anlam›na gelmedi¤i bir kez daha vurgulanmal›d›r.
‹kincisindeyse Behçet hastal›¤› tan›s› olmayan bir hastan›n nö-rolojik bir sorun için baflvurmas› sözkonusudur. Önceden Beh-çet hastal›¤› bilinmeyen bir olguda flu durumlarda tablonun al-t›nda nöro-Behçet yatabilece¤i akla gelmelidir: Hasta genç bir erkekse, nörolojik tabloda motor-kognitif tutulum a¤›rl›ktay-sa, MRG’de beyin sap›ndan veya bazal gangliyonlardan dien-sefalik yap›lara uzanan T2 hiperintens lezyon saptanm›flsa, BOS’da ›l›ml› protein art›fl›, normal fleker düzeyi ile lenfosit ve-ya polimorflardan zengin pleositoz varsa. Bu durumda oral aftlar, genital ülserler ve deri lezyonlar› aç›s›ndan sorgulama ve muayene ile uveit aç›s›ndan göz muayenesi gerekir, ayr›ca paterji testi yap›lmal›d›r. Nöro-Behçet hastal›¤› kuflkusu ile in-celenen her hastada beyin MRG, BOS incelemesi, nöropsikolo-jik testler yap›lmal›, gereken durumlarda uyand›r›lm›fl potansi-yel incelemeleri, MR venografi, spinal MRG, veya serebral anji-yografi yap›lmal›d›r.
Behçet Hastal›¤› ve Bafl A¤r›s›
Behçet hastal›¤›nda bafl a¤r›s› nöroloji klini¤ine baflvurular›n büyük bir ço¤unlu¤unu oluflturur22. Olgular›n büyük bir
ço¤un-lu¤unda primer bafl a¤r›s› sendromlar› (bafll›ca, migren veya gerilim tipi bafl a¤r›s›) mevcuttur22,23. Bu a¤r›lar Behçet
hastal›-¤› ile nedensel iliflki göstermeseler de olgular›n küçük bir gru-bunda sistemik behçet alevlenmeleri ile (oral aftlar, genital ül-serler veya üveit s›ras›nda) mevcut primer bafl a¤r›s› tetiklene-bilir. Primer bafl a¤r›l› olgular Behçet hastal›¤› olmayan di¤er primer bafl a¤r›lar› gibi tedavi edilirler22-24. Ancak, baz›
hastalar-da sistemik behçet hastal›¤› alevlenmelerinin, örne¤in oral aft-lar›n, genital ülserlerin veya üveitin bu primer bafl a¤r›lar›n› te-tiklemesi söz konusu olabilir. ‹lginçtir ki, hastalar›n yaklafl›k %5’i sadece sistemik Behçet hastal›¤› alevlenmeleri s›ras›nda migrenöz bafl a¤r›s› yaflamakta ve bafl a¤r›lar› analjeziklerden çok bu sistemik Behçet alevlenmelerinin tedavisi ile düzelmek-tedir. Buna karfl›n gerek parenkimal nörolojik tutulumda, ge-rekse dural sinüs trombozunda, bafl a¤r›s› oldukça s›k rastlanan bir bulgudur5,6. Ancak öykü özellikleri ve nörolojik muayene
bulgular› ile nöroradyoloji ve BOS incelemeleri bu hastalar›n kolayca tan›nmas›n› sa¤lar.
Tedavi
Behçet hastal›¤›n›n nörolojik tutulumunun tedavisine iliflkin kör ve kontrollü çal›flmalar mevcut de¤ildir25. Bu nedenle daha
çok deneyime dayal› tedavi yaklafl›mlar› uygulanmaktad›r.
Parenkimal MSS Tutulumunda Tedavi
Akut atakta genel olarak 5 gün 1000 mg/gün intravenöz (‹V) metilprednizolon, ard›ndan 4 hafta haftada bir kez 1000 mg ‹V metilprednizolon verilir. Ayr›ca haftal›k dozlar aras›na 32 mg/gün oral metilprednizolon da eklenir. Hasta birkaç ay 32 mg/gün dozunda izlendikten sonra, çok yavafl olarak 4-8 mg/gün dozuna inerek hasta bu bazal dozda tutulur. Alter-natif bir yaklafl›m da 5-7 gün yüksek doz ‹V metilprednizolon verip yavafl oral azaltma olabilir. Önemli olan steroidleri ani kesmemektir, çünkü steroid dozu h›zla azalt›ld›¤›nda büyük oranda relaps görülür ve bu relapslar›n tedavisi ilkine göre da-ha güç olabilir. Hastan›n steroidden kurtulabilmesi için, özellik-le kötü prognoz göstergeözellik-leri varsa veya bu ikinci nörolojik ataksa, immünsüpresan bir ajan eklenmelidir. Bu durumda ilk seçenek azatioprindir (2,5mg/kg/gün). Ancak hasta azatioprini tolere edemezse 2 gr/g mikofenolat kullan›labilir. Daha a¤›r
du-www.turkderm.org.tr
Gülflen Akman-Demir Behçet Hastal›¤›nda Nörolojik Tutulum Türkderm
rumlarda, ek olarak sistemik arteriyel tutulum varsa veya azati-oprin alt›nda atak geçirmifl olgularda siklofosfamid (ayl›k 1 gram veya 700 mg/m2 IV veya oral 2 mg/kg/g) uygulanabilir. Göz
tutulumunda çok yayg›n olarak kullan›lan siklosporin nörolojik tutulumu kolaylaflt›rabilece¤inden veya nörotoksik yan etkileri nedeni ile burada önerilmemektedir26-28. Ayr›ca interferon alfa
veya TNF inhibitörleri de yeni seçenekler olarak düflünülmelidir.
Dural Sinüs Trombozunda Tedavi
Dural sinüs trombozunda, oral antikoagülanlar›n rolü halen tart›flmal›d›r ve ayn› tart›flma Behçet hastal›¤›nda görülen de-rin venöz tromboz için de söz konusudur29,30. Burada bir
yakla-fl›m oral veya intravenöz yüksek doz metilprednizolon ile as-pirin kombinasyonu kullan›m› olabilirken, bir di¤er yaklafl›m k›sa süreli subkutan düflük molekül a¤r›l›kl› heparinin de ek-lenmesidir. Bu durumda antikoagülan tedavi bafllanmadan önce toraks BT incelemesiyle pulmoner anevrizma olas›l›¤› d›fl-lanmal›d›r çünkü kanamalar ölümcül olabilir31. Uzun süreli
an-tikoagülan kullan›m› ve BOS flant uygulamas› genellikle ge-rekmez. Ço¤u zaman Azatioprin gibi bir immunsupresif eklenmesinde yarar vard›r.
MSS’nin arteryel tutulumunun görüldü¤ü nadir durumlarda yüksek doz ‹V metilprednizolon ve yukar›da tarif edildi¤i gibi yüksek doz ‹V siklofosfamid verilebilir.
Seyir ve Prognoz
Parenkimal nörolojik tutulum behçet hastal›¤›n›n en ciddi ve korkulan komplikasyonlar›ndan biridir. Yeterli tedavi edilme-di¤inde tekrarlayan ataklar k›sa sürede giderek daha a¤›r se-kellere ve ciddi kognitif y›k›m›n da efllik etti¤i a¤›r bir birikici özürlülü¤e yol açabilir. Kötü prognoz iflaretleri araflt›r›ld›¤›n-da, beyinsap›ndan diensefalona uzanan yayg›n lezyonun bu-lunmas› ve ilk atak s›ras›ndaki BOS bulgular›n›n anormal ol-mas› uzun vadede kötü prognozla iliflkili bulunmufltur. Paren-kim d›fl› tutulum ise parenParen-kimal tutuluma göre anlaml› dere-cede daha iyi prognoz tafl›r5. Bu konuda yürütülmüfl
prospek-tif çal›flmalar parenkimal nörolojik tutulumun 7 y›ll›k mortali-tesinin %20’ler dolay›nda oldu¤unu düflündürmektedir20.
An-cak son y›llarda izlenen olgular›n daha iyi seyir gösterdi¤i dik-kati çekmektedir19. Behçet hastal›¤›nda nörolojik tutulumun
yeni yeni tan›mland›¤› 1960’l› y›llarda hastalar›n dörtte birinin tan› ald›ktan sonraki ilk y›l içinde kaybedildikleri göz önüne al›n›rsa21bu farkl›l›k daha net anlafl›labilir. Daha iyi seyretme
e¤iliminin tedavideki geliflmeleri mi yans›tt›¤›, yoksa genel olarak hastal›k aktivitesinde bir düflüflü mü yans›tt›¤› incelen-meye de¤er bir konudur.
Kaynaklar
1. Behcet H: Über residivierende, aphtöse durch ein Virüs
verursach-te Geschwüre am Mund, am Auge und an den Genitalien. Derm Wschr 1937;105:1152-7.
2. Dilsen N: Behçet hastal›¤›n›n tarihçesi. Aktüel T›p Dergisi
1997;2:62-5.
3. Inaba G: Behcet’s disease. In: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans H
(eds) Handbook of clinical neurology, vol.: 12. North Holland, Amsterdam 1989; pp 593-610.
4. Berlin C: Behcet’s syndrome with involvement of central nervous
system. Arch Derm Syph 1944;49:227-33.
5. Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasci B: Clinical patterns of
neuro-gical involvement in Behcet’s disease: evaluation of 200 patients. Brain 1999;122:2171-81.
6. Siva A, Kantarci O, Saip S, Altintas A, Hamuryudan V, Islak C,
Ko-cer N, Yazici H: Behcet’s disease: diagnostic and prognostic aspe-ects of neurological involvement. J Neurol 2001;248:95-103.
7. Al Fahad S, Al-Araji A: Neuro-Behcet’s disease in Iraq: a study of
40 patients. L Neurol Sci 1999;170:105-11.
8. Kidd D, Steuer A, Denman AM, Rudge P: Neurological
complicati-ons in Behcet’s syndrome. Brain 1999;122:2171-81.
9. Serdaroglu P, Yazici H, Ozdemir C, Yurdakul S, Bahar S, Aktin E:
Neurologic involvement in Behcet’s Syndrome. A prospective study. Arch Neurol 1989;46:265-9.
10. Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, Ozyazgan Y, Mat C, Hamuryu-dan V, Yurdakul S, Yazici H: The long-term mortality and morbi-dity of Behcet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 pati-ents followed at a dedicated center. Medicine 2003;82:60-76. 11. Serdaroglu P: Behcet’s disease and the nervous system. J Neurol
1998;245:197-205.
12. Namer IJ, Karabudak R, Zileli T, Ruacan S, Küçükali T, Kansu E: Pe-ripheral nervous system involvement in Behcet’s disease. Eur Neu-rol 1987;26:235-40.
13. Yesilot N, Mutlu M, Gungor O, Baykal B, Serdaroglu P, Akman-De-mir G: Clinical characteristics and course of spinal cord involve-ment in Behcet’s disease. Eur J Neurol 2007;14:729-37.
14. Yeflilot N, Shehu M, Oktem-Tanör O, Serdaro¤lu P, Akman-Demir G: Silent neurological involvement in Behçet’s Disease. Clin Exp Rheumatol 2006;24:65-70.
15. Akman-Demir G, Bahar S, Çoban O, Taflç› B, Serdaro¤lu P: Cranial MRI findings in Behcet's disease. Neuroradiology 2003;45:851-9. 16. Coban O, Bahar S, Akman-Demir G, Serdaroglu P, Baykan-Kurt B,
Tolun R, Yurdakul S, Yaz›c› H: Masked assessment of MRI findings: is it possible to differentiate neuro-Behcet's disease from other CNS diseases? Neuroradiology 1999;41:255-60.
17. Wechsler B, Vidailhet M, Piette JC, Bousser MG, Dell Isola B, Blétry O, Godeau P: Cerebral venous thrombosis in Behcet’s disease. Neurology 1992;42:614-8.
18. Yeflilot N, Bahar S, Y›lmazer S, Mutlu M, Kürtüncü M, Tuncay R, Coban O, Akman-Demir G: Cerebral venous thrombosis in Beh-cet’s disease compared to those associated with other etiologies. J Neurol 2009;256:1134-42.
19. Kürtüncü M, Tüzün E, Pehlivan M, Mutlu M, Serdaro¤lu P, Akman-Demir G: Clinical patterns and treatment effects on neuro-Behçet’s disease. Analysis of 351 patients. Clin Exp Rheumatol 2008;26:88. 20. Akman-Demir G, Baykan-Kurt B, Serdaroglu P, Gurvit H, Yurdakul
S, Yaz›c› H, Bahar S, Aktin E: Seven year follow up of neurological involvement Behcet's syndrome. Arch Neurol 1996;53:691-4. 21. Wolf SM, Schotland DL, Philips LL: Involvement of nervous system
in Behçet’s syndrome. Arch Neurol 1965;12:315-25.
22. Aykutlu E, Baykan B, Akman-Demir G, Topçular B, Ertafl M: Hea-dache in Behçet’s disease. Cephalalgia 2006;26:180-6.
23. Saip S, Siva A, Alt›ntafl A, K›yat A, Seyahi E, Hamuryudan V, Yaz›-c› H: Headache 2005;45:911-9.
24. Evans RW, Akman-Demir G: Behcet syndrome and headache. Hea-dache 2004;44:102-4.
25. Siva A, Fresko I: Behcet’s Disease. Curr Treat Options Neurol 2000; 2:435-8.
26. Kato Y, Numaga J, Kato S, Kaburaki T, Kawashima H, Fujino Y: Central nervous system symptoms in a population of Behcet's di-sease patients with refractory uveitis treated with cyclosporine A. Clin Experiment Ophthalmol 2001;29:335-6.
27. Kotter I, Gunaydin I, Batra M, Vonthein R, Stübiger N, Fierlbeck G, Melms A: CNS involvement occurs more frequently in patients with Behcet’s disease under cyclosporin A (CSA) than under other medications-results of a retrospective analysis of 117 cases. Clin Rheumatol 2006;25:482-6.
28. Akman-Demir G, Ayranc› Ö, Kürtüncü M, Vanl› EN, Mutlu M, Tu-¤al-Tutkun ‹: Cyclosporine for Behcet’s uveitis: is it associated with an increased risk of neurological involvement? Clin Exp Rheuma-tol 2008;26:84-90.
29. Yazici H, Yurdakul S, Hamuryudan V: The management of Behcet’s syndrome: How are we doing? Clin Exp Rheumatol 1999;17:145-7. 30. Yazici H, Yurdakul S, Hamuryudan V: Behcet’s syndrome Curr
Opin Rheumatol 1999;11:53-7.
31. Hamuryudan V, Yurdakul S, Moral F, Numan F, Tuzun H, Tuzuner N, Mat C, Tuzun Y, Ozyazgan Y, Yazici H: Pulmonary arterial ane-urysms in Behcet's syndrome: a report of 24 cases. Br J Rheumatol 1994;33:48-51.
www.turkderm.org.tr
Gülflen Akman-Demir
Behçet Hastal›¤›nda Nörolojik Tutulum
Türkderm 2009; 43 Özel Say› 2: 61-4
