• Sonuç bulunamadı

Tularemia Elusive Etiology In Differantial Diagnosis Of Cervical Lymphadenitis

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Tularemia Elusive Etiology In Differantial Diagnosis Of Cervical Lymphadenitis"

Copied!
3
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2011; 51 (2)

85 ÖZET

Tularemi, F. tularensis’in yol açt›¤›, çeflitli klinik formlar› olan zoonotik bir hastal›kt›r. Tulareminin özellikle orofaringeal formu üst solunum yolu in-feksiyonu belirtileri ve bulgular›yla kar›flmakta, ay›r›c› tan›da tularemi düflünülmezse tan› ve te-davi süreci uzamaktad›r. Bu yaz›m›zda yaklafl›k 2 ayd›r olan boyunda flifllik, a¤r› flikâyetleriyle bi-ze baflvuran ve tularemi tan›s› alan bir olgu su-nulmaktad›r. Olgumuzda lenf nodlar›nda abse formasyonu geliflmifl ve 2 kez drene edilmifltir. Sonuç olarak özellikle bafl ve boyun bölgesinde-ki lenfadenit ay›r›c› tan›s›nda tularemi de gözö-nünde bulundurulursa tularemi hastalar›n›n tan› ve tedavisinde gecikilmeyece¤i ve abse formas-yonunun önlenebilece¤i kan›s›na var›lm›flt›r. Anahtar sözcükler: Lenfadenit, tularemi, çocuk. TULAREMIA ELUSIVE ETIOLOGY IN DIFFE-RANTIAL DIAGNOSIS OF CERVICAL

LYMPHADENITIS SUMMARY

Tularemia is a zoonotic disease that has different clinical manifestations, caused by Francisella tu-larensis. Oropharyngeal type is usually

presen-ted with upper respiratory tract symptoms. So that if not considered in differential diagnosis, tre-atment of tularemia is prolonged. In this case, we reported that, child with lymphadenopathy in neck for two months has been diagnosed with tu-laremia. The lymphadenopathy became abcess formation and was drained two times. We conc-luded that, for the differential diagnosis of lymphadenopathy in neck and head region, tula-remia should be considered so it’s possible to treat earlier and to prevent abcess formation. Key words: Lymphadenopathy, tularemia, child. G‹R‹fi

Tularemi etkeni, küçük, zor üreyen, pleomorfik, gram(-), kokobasil olan Francisella tularensis’tir1. ‹nsanlar enfeksiyonu enfekte hayvanla do¤rudan temasla, av etinin yenmesiyle veya enfekte hay-vanla beslenmifl kan emicilerin, özellikle kenele-rin ›s›rmas›yla kazan›rlar2. Bulaflma ayr›ca kon-tamine su ve g›dalar›n yenmesi ve inhalasyon yolu ile olabildi¤i gibi laboratuar ortam›nda da olabilir; ancak insandan insana bulafl olmaz2,3. Enfeksiyon bafllamas›yla klinik semptomlar›n gözlenmesi aras›nda ortalama 3 günlük

enkü-LENFADEN‹T AYIRICI TANISINDA ANIMSANMAYAB‹LEN B‹R

HASTALIK: TULAREM‹

Duygu Sömen BAYO⁄LU1, Can AYDIN2, Veysel BAYO⁄LU3, Ça¤atay NUHO⁄LU4, Bar›fl AVfiAR5,

Hakan ÇANKAYA6

Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Klini¤i, Uzman Dr. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Klini¤i, Asistan Dr. Yakac›k Do¤umevi ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi, Uzman Dr.

Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Klini¤i, Uzman Dr., fief Vekili. Van Yüzüncü Y›l Üniversitesi, KBB Anabilim Dal›, Araflt›rma Görevlisi, Dr.

Van Yüzüncü Y›l Üniversitesi, KBB Anabilim Dal›, Ö¤retim Üyesi, Prof. Dr. Y

Yaayy››nn GGöönnddeerriimm vvee KKaabbuull TTaarriihhii:: 10.12.2010-28.01.2011

(2)

Lenfadenit Ay›r›c› Tan›s›nda An›msanmayabilen Bir Hastal›k: Tularemi

86 basyon süresi vard›r. Fizik muayenede lenfade-nopati, hepatosplenomegali d›fl›nda çeflitli deri lezyonlar› tan›mlanm›flt›r. Eritema multiforme, eritema nodozum d›fl›nda makülopapüler dökün-tüler de saptanabilir4. Francisella tularensis ülse-roglandüler, glandüler hastal›k, orofarengeal, oküloglandüler, tifoidal, pnömonik formlarda has-tal›k yapabilir2,3.

Tan›da en güvenilir test standart tüp aglütinasyon testidir. Öykü ve fizik muayene destekliyorsa tek bir >1/160 titre tan› koymak için yeterlidir. 2–3 hafta arayla al›nan örneklerde 4 kat› art›fl olmas› da tan›y› koydurabilir. Hastal›¤›n çok erken evre-sinde yalanc› negatif sonuçlar al›nabilir. Enfekte olan olgularda ömür boyu aglütinasyon titreleri pozitif kalabilir (1/20-1/80 gibi)1.

OLGU SUNUMU

14 yafl›nda erkek hasta, boyunda flifllik, a¤r› fli-kâyeti ile getirildi. Öyküsünden Van’da yaflad›¤›, güvercin besledi¤i ve flikâyetlerinin bafllang›ç ta-rihinden birkaç ay öncesinde içme sular›n›n ke-sildi¤i ve içme suyunun d›flar›dan temin edildi¤i ö¤renildi. Yaklafl›k 2 ay önce hasta, boynunda f›nd›k büyüklü¤ünde flifllik fark etmesi üzerine hastaneye baflvurmufl ve çocuk doktoru taraf›n-dan servikal lenfadenopati olarak de¤erlendirilip oral beta-laktam antibiyotik tedavisi bafllanm›fl. ‹laçlar›n› 1 hafta süreyle düzenli kullanmas›na ra¤men flifllikte artma olmas›, atefl, bafl a¤r›s› fli-kâyetleri üzerine farkl› bir hastaneye baflvurmufl, 25 gün hastanede yat›r›l›p, metronidazol ve sefa-zolin tedavisi uygulanm›fl. Yap›lan tetkiklerinde anti-CMV IgM: 0,15 mlU/ml, anti-HAV IgG: 15,94 mlU/ml, anti-HAV IgM: 0,45 mlU/ml, anti-HBs: 33,25 mlU/ml, HBsAg: 0,53 mlU/ml, anti-HCV: 0,99 mlU/ml, anti-HIV: 0,29 mlU/ml, anti-Rubella IgG: 81 iU/ml, Rubella IgM: 0,26 iU/ml, anti-Toxoplazma IgM: 0,04 s/co, eritrosit sedimantas-yon h›z›: 60 mm, tam kan say›m›nda hemoglo-bin: 11,4 gr/dl, hematokrit: %33,6, RBC: 4.22, PLT: 251 000, WBC: 8 400/mm3, nötrofil: %64,6, lenfosit: %28,7, bazofil: %0,5, eozinofil: %0,5, kabakulak IgG: pozitif, kabakulak IgM: negatif; k›zam›k IgG: pozitif, ASO: 290 Todd iU, CRP: 61,4 mg/l olarak bulunmufl. Boyun

ultrasonogra-fisinde; sa¤ parotisle submandibuler bez aras›n-daki lokalizasyonda yaklafl›k 5x2.5 cm boyutla-r›nda yo¤un içerikli multikistik kitle (abse?) ve pe-rilezyonel alanda büyü¤ü 2,5x1,5 cm ebatl› lenfa-denopatiler izlenmifl. Tularemi için kan al›n›p Van sa¤l›k müdürlü¤üne gönderilmifl, tetkik sonucu ç›kmadan hasta baflka bir özel hastaneye bafl-vurmufl ve gentamisin tedavisi bafllanm›fl, 10 gün yatarak tedavi alan hasta sosyoekonomik flartlar nedeniyle hastaneden ayr›l›p klini¤imize baflvurdu.

Özgeçmiflinde; 6 yafl›nda 1 kez pnömoni nede-niyle hastanede yat›fl› d›fl›nda özellik yoktu. Fizik muayenesinde; a¤›rl›k: 51 kg (25-50 p), boy: 158 cm (3-10 p), atefl: 36°C, nab›z: 75/dk, genel du-rumu iyi, solukluk, sar›l›k, ödem, döküntü yok, sa¤ parotis bölgesinden submandibuler ve oksi-pital bölgeye kadar uzanan flifllik mevcut, ›s› art›-fl› ve k›zar›kl›k yok (Resim 1). Solunum sesleri do¤al, ral, ronküs yok, kardiyovasküler sistem muayenesi do¤al, ek ses, üfürüm yok. Bat›n mu-ayenesi do¤al, distansiyon, kitle, hepatospleno-megalisi yok, nörolojik muayenesi do¤al olarak de¤erlendirildi.

Laboratuar tetkiklerinde; AST: 22 U/L, ALT: 18 U/L, LDH: 439 U/L, ürik asit: 4,3, EBV VCA IgG: pozitif, EBV VCA IgM: negatif, eritrosit sediman-tasyon h›z›: 52 mm, Brusella aglütinasyon testi: negatif, CRP: 4,5 mg/dl, WBC: 9 800/ mm3, nöt-rofil: %72,9, lenfosit: %17,6, monosit: % 6,7, eo-R

Reessiimm 11.. Sa¤ parotis bölgesinden submandibuler ve oksipital bölgeye kadar uzanan flifllik ve k›zar›kl›k.

(3)

Lenfadenit Ay›r›c› Tan›s›nda An›msanmayabilen Bir Hastal›k: Tularemi

87 zinofil: %1,1, bazofil: %1,7, hemoglobin: 10,4 g/dl, hemotokrit: %32,4, PLT: 352 000, Franciella tularensis aglütinasyon testi: 1/2560 titrede pozi-tif. Al›nan apse materyalinde: Gram boyamada; epitel, bol polimorfonükleer lökosit görüldü, bak-teri görülmedi. EZN boyamada; aside-alkole di-rençli basil görülmedi, aerob kültürde üreme ol-mad›. PPD; negatif, periferik yayma normal ola-rak de¤erlendirildi, atipik hücre görülmedi. Radyolojik tetkiklerde; boyun ultrasonografisinde sa¤ taraf submandibuler ve parotis gland› aras›n-da yerleflimli 18x27 mm ve sa¤ taraf sternokle-idomastoid arkas›nda oksipital bölgeye yak›n yerleflimli 15x38 mm boyutunda düzensiz kontür-lü apse alanlar› ve boynun her iki taraf›nda apse-lere yak›n lokalizasyonda daha fazla olmak üze-re en büyü¤ü 15x10 mm boyutunda multipl lenfa-denopatiler izlendi. Tüm bat›n ultrasonografisi normal s›n›rlarda inceleme olarak rapor edildi. Klinik izlem: Tularemi tan›s› ile yat›r›lan hastaya gentamisin tedavisi baflland›, 3 gün sonra KBB Klini¤inin önerisiyle klindamisin eklendi. Yat›fl›n-da atefli yoktu, zamanla boyun bölgesindeki flifl-likte k›zar›kl›k ve ›s› art›fl› oldu, fluktuasyon ver-meye bafllad›. Apse direne edildi. Submandibu-ler bölgedeki lenfadenit geriledi, oksipital bölge-deki lenfadenitin devam etmesi üzerine ikinci kez apse drenaj› yap›ld›. Oksipital bölgedeki lenfade-niti gerileyen hasta ayaktan takiplerine devam et-mek üzere taburcu edildi.

TARTIfiMA

Francisella tularensis vücuda girifl yoluna ve yer-leflimine ba¤l› olarak farkl› klinik formlara yol aça-bilir. Literatürde en s›k bildirilen klinik tablo ülse-roglandüler form olmas›na karfl›n ülkemizde da-ha çok orofaringeal form görülmektedir5. Bu form genelde kontamine su ve g›dalar›n tüketilmesiyle bulafl›r6. Hastalar›n en önemli yak›nmas› bo¤az a¤r›s› ve atefltir; bu nedenle anjinlerle kar›fl›r7. Fi-zik muayenede akut tonsillit veya tonsillitsiz akut farenjit ve servikal lenfadenit ile karekterizedir3. Çocuk ve kulak-burun-bo¤az kliniklerine boyun-da kitle yak›nmas›yla baflvuran hastalarboyun-da önce-likle üst solunum yolu enfeksiyonlar›, konjenital hastal›klar, tüberküloz ve primer neoplazmlar

ak-la gelirken epidemiyolojik veriler yoksa tuak-laremi pek düflünülmez8. Bireysel kontaminasyonlar ol-du¤unda rutin poliklinik hizmetleri s›ras›nda spo-radik vakalar›n saptanmas› zordur. Bu nedenle bildirilen vakalar›n ço¤u epidemi fleklinde ve ge-cikmifl vakalar fleklinde olmaktad›r 9,10.

Bo¤az a¤r›s› ve boyunda flifllik flikâyeti ile gelen hastalarda s›kl›kla ilk seçenek antibiyotik olarak beta-laktam antibiyotikler tercih edilmektedir. Francisella tularensis beta laktam antibiyotiklere dirençlidir ve bu olgular›n baflvuru öncesinde be-ta-laktam antibiyotikle tedavi edilmeleri süreci kronikleflmeye götürmekte ve tan›y› geciktirmek-tedir8.

Lenf nodu süpürasyonu % 30 oranla en s›k komplikasyondur. Tularemiye özgü tedavinin geç bafllanmas› süpürasyon olas›l›¤›n› art›r›r7,9. Sonuç olarak beta-laktam antibiyotik tedavisine cevap vermeyen unilateral servikal lenfadenopa-tide tularemi ay›r›c› tan›da dikkate al›nmal›d›r. Orofaringeal tulareminin önlenmesi için, hastal›-¤›n ülkemizdeki önde gelen bulafl yolu göz önün-de bulundurularak, kontrolsüz kaynak sular›n›n içilmemesinin sa¤lanmas› gerekmektedir. KAYNAKLAR

1. Gershon A, Hotez P, J Katz SL. Krugman’s infectious di-seases of children eleventh edition, 2006: 672-4.

2. Osborne LM, Dewitt TG, First LR et al. Pediatri 2007; 846. 3. Schutze GE, Jacobs RF. Tularemi Nelson pediatri 17 th edition 2004;189:937-9.

4. Hasano¤lu E, Düflünsel R, Bideci A. Türkiye milli pediatri derne¤i temel pediatri, 2010:322-323.

5) Gürcan fi, Uzun C, Karagöl Ç et al. The first tularemia ca-se in thrace region of Turkey in the last 60 years. Turk J Med Sci 2006;36:127-128.

6) Ellis J, Oyston PC, Green M, TitballRW. Tularemia. Clin Microbil Rev 2002:631-646.

7) Willke A. Tularemi. Ankem dergisi 2006;20(Ek 2):222-226. 8) Atmaca S, Leblebicio¤lu H, Ünal R ve ark. Samsun ve çevresinde görülen tularemi olgular›. KBB forum 2005;4(4):171-172.

9) Helvac› S, Gediklio¤lu S, Akal›n H et al. Tularemia in Bur-sa, Turkey: 205 cases in ten years. Eur J Epidemiol 16:271-276.

10) B›çakç› Z, Öztürk B. 2 yafl›ndaki bir çocu¤a s›¤›r salya-s›ndan tularemi bulafl›m›: Uzun erimli izlemi ile vaka sunu-mu. Çocuk dergisi 2008;8(3):197-199.

Referanslar

Benzer Belgeler

Manyetik araştırmalarda, kaynak manyetizasyonunun ve bölgesel yer manyetik alanının düşey olarak yönlenme- diği durumlarda manyetik belirtinin en yüksek değerleri kaynak

Ergin Çiftçi 1 , Esra Çakmak Taşkın 1 , Hatice Kübra Konca 1 , Adem Karbuz 1 , Halil Özdemir 1 , Erdal İnce 1.. 1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı

Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Manisa *Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Manisa 113.. Yaz›flma

Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Manisa, Türkiye *Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Kulak Burun Bo¤az Anabilim Dal›, Manisa,

Ancak dermoskopik olarak bu lezyonlar kendilerine özgü tipik dermoskopik paternler (BHK için; dallanm›fl damar yap›lar›, gri ovoid yuvalar, yaprak ve tekerlek benzeri

Sorumuza do¤ru yan›t verenler aras›nda yap›lan çekiliflte ‹stanbul Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dermatoloji Klini¤inden Dr. Evren Turgay Ar›soy

içerisinde iz b›rakmadan iyileflirler ancak beraberinde subman- dibular lenfadenopati, halitozis, ve yutma ve çi¤neme güçlü¤ü ortaya ç›kabilir (Resim 2). Daha nadir

Çalışmamızda, olguların %62.5’ine orofarengeal ve %7.5’ine oküloglandüler tulare- mi tanısı konulmuş; 9 (%22.5) olguda başvuru anında sadece servikal lenfadenopati