Akci¤er kanserine ba¤lı hipertrofik osteoartropati:
Olgu sunumu
Hypertrophic osteoarthropathy associated with lung cancer: a case report
Alaattin ÖZEN,1Mert SAYNAK,1Zafer KOÇAK,1Gülden BAYIR-ANGIN,1Burcu ÜREGEN,1Ruflen COfiAR-ALAS,1‹rfan Ç‹Ç‹N,2Cem UZAL1
‹letiflim (Correspondence): Dr. Alaattin ÖZ E N. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi A n abilim Dal›, 22030 Ed i rne, Tu r k e y . Tel: +90 - 2 8 4 - 236 17 78 Faks (Fax): +90 - 2 8 4 - 236 10 74 e-posta (e-mail): [email protected]
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi,1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›,2Medikal Onkoloji Anabilim Dal›
Malign hastalıklar çeflitli paraneoplastik romatolojik sen-dromlara yol açabilir. Bu sendromlardan biri olan hipertrofik osteoartropati (HPO) ço¤unlukla toraks içi malignitelere ve en sık olarak da akci¤er kanserine ba¤lı olarak ortaya çıkar. Hipertrofik osteoartropati çomak parmak ve periostal yeni ke-mik oluflumu ile kendini gösterir. En önemli klinik bulgusu bilateral bacak a¤rısıdır. Hastalı¤ın patogenezi henüz aydınlanmamıfltır. Kemik sintigrafisi tanı için duyarlı bir yön-temdir. Bu yazıda, ileri evre küçük hücreli dıflı akci¤er kanse-ri tanılı 49 yaflındaki bir erkek hastanın hipertrofik pulmoner oseoartropati bulguları bildirilmifl ve bu konudaki literatür bilgisi özetlenmifltir.
Anahtar sözcükler: Akci¤er kanseri; hipertrofik osteoartropati; periostal yeni kemik oluflumu.
Hipertrofik pulmoner osteoartropati ço¤unlukla akci¤er kanserine ba¤l› bir paraneoplastik sen-dromdur. Olgular›n ço¤u akci¤er tümörleri ile kar-diyovasküler ve gastrointestinal hastal›klara ba¤l› olarak da ortaya ç›kabilir. Bu sendrom, diffüz peri-ostite ba¤l› artiküler a¤r› ve çomak parmak ile
ken-dini gösterir.[1]
Bu yaz›da bacak a¤r›s› nedeniyle yap›lan tetkik-lerinde hipertrofik osteoartropati saptanan skua-möz hücreli akci¤er kanseri tan›l› bir olgunun kli-nik ve radyolojik bulgular› sunuldu.
OLGU SUNUMU
May›s 2007’de öksürük, kanl› balgam yak›nma-lar› ile klini¤imize baflvuran 49 yafl›nda erkek olgu-nun bilgisayarl› tomografi (BT) incelemesinde sa¤ akci¤er üst lob posterior segment yerleflimli 50x55 mm boyutlar›nda homojen yumuflak doku kitlesi saptand›. Bronkoskopide sa¤ üst lob bronflunu tam t›kayan lezyon görüldü ve al›nan biyopsi sonucu skuamöz hücreli karsinom olarak bildirildi. Pozitron
emisyon tomografisi/bilgisayarl› tomografi
Malignant neoplasms are sometimes associated with a variety of paraneoplastic rheumatic syndromes. Hypertrophic osteoarthro-pathy is one of these syndromes and the vast majority of cases are associated with intra thoracic neoplasms mainly broncoge-nic cancer. Hypertrophic osteoarthropathy (HOA) is characteri-zed by clubbed fingers and periosteal new bone formation. Eti-o l Eti-o g i c a l l y, it can be divided intEti-o primary and secEti-ondary HOA. The major clinical manifestation was severe bilateral leg pain. The pathogenesis of the disease remains unclear. Bone scintig-raphy is a sensitive method to detect HOA. In this case, a 49-ye-a r-old m49-ye-an who h49-ye-ad hypertrophic pulmon49-ye-ary osteo49-ye-arthrop49-ye-athy associated with advanced stage non-small cell lung carcinoma is presented and a review of the literature is performed.
Key words: Lung cancer; hypertrophic osteoarthropathy; periosteal new bone formation.
(PET/BT) incelemesinde sa¤ akci¤er üst lobda bili-nen paramediastinal yerleflimli malign hipermeta-bolik kitlenin yan›s›ra kranyalinde malign karakter-de hipermetabolik di¤er bir odak, sa¤ akci¤er alt lob süperior segmentte metastaz düflündüren hafifçe hi-permetabolik odak ve mediastende sa¤ paratrakeal lenfatiklerde hafifçe hipermetabolik di¤er bir odak s a p t a n d › ( fi ekil 1). Ayr›ca sa¤ sürrenalde de metas-taz ile uyumlu hipermetabolik bir odak daha vard›.
Gemsitabin ve sisplatinden oluflan 4 kür kombi-nasyon kemoterapisi ard›ndan çekilen toraks to-mografisinde progresyon izlenen ve hemoptizi fli-kayeti olan olguya akci¤ere yönelik 3 Gy fraksiyon dozu ile toplam 36 Gy eksternal radyoterapi uygu-land›. Bilateral alt ekstremitelerde a¤r› nedeniyle çekilen tüm vücut kemik sintigrafisinde (TVKS) bilateral tibialar boyunca kortikal bölgeye uyan li-neer artm›fl aktivite tutulumu izlendi (fiekil 2, 3).
fiekil 1. PET/BT incelemesinde sa¤ akci¤er üst lob posterior segment yerleflimli kitle lezyon görülüyor.
fiekil 2. Tüm vücut kemik sintigrafisinde alt ekstremitelerde kortikal bölgeye uyan bölgelerde lineer aktivite tutulumu ile kendini gösteren hipertofik osteoartropati görülüyor.
El ve ayak parmaklar›nda çomaklaflma, uzun kemiklerde periostit ve baz› olgularda poliartrit ile kendini gösterir. Periostit iyi bilinen bir radyogra-fik özelliktir ve da¤›l›m› genellikle simetriktir. En s›k alt ekstremitelerde görülmektedir. ‹lk olarak uzun tubüler kemiklerin metafiz ve distal diyafiz bölgeleri etkilenir ve hastal›¤›n progresyonuyla epifize ilerler. ‹nterosseöz membran›n etkilenmesi HOA oluflumunun son ad›m›d›r. Tibia ve fibula en s›k etkilenen kemiklerdir ve femur ve ulna bunla-r› takip etmektedir. Çomak parmak, parmak uçla-r›n›n distalinde yumuflak dokudaki kal›nlaflmaya ba¤l› görülen bülböz genifllemedir ve pulmoner HOA olgular›nda genellikle vard›r; fakat olmas›
flart de¤ildir.[7]
Hipertrofik osteoartropati’nin patofizyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, önerilen baz› hi-potezler vad›r. Nörojenik teori, sorunlu organdan gönderilen nöral uyar›lar›n vagal efferent refleks ile vazodilatasyona yol açt›¤› ve d›fl fibröz tabaka-daki enflamatuvar yuvarlak hücre infiltrasyonuna periostal cevab›n yeni kemik oluflumuyla sonuç-land›¤› fleklindedir. Vagotomi ya da atropinle semptomlar›n gerilemesi buna kan›t olarak
göste-rilmektedir.[8,9] Humoral teori, osteoartropati
geli-flimini prostoglandinler, ferritin, bradikinin, östro-jen ve büyüme hormonu gibi maddelerin sal›n›m›-na ba¤lamaktad›r. Son dönemde, baz› araflt›rmac›-lar hipertrofik osteoartropati gelifliminde güçlü bir endotelyal hücre-stimülan faktör olan vasküler en-dotelyal büyüme faktörünün (VEGF) önemine
dikkat çekmektedir.[10,11]VEGF baz› tümörler
tara-f›ndan ya da akci¤erlerin filtre görevini yerine ge-tirememesi nedeniyle periferik dokularda biriken megakaryositler taraf›ndan salg›lanmaktad›r. Ay-r›ca subperiostal kemik oluflturan hücrelerce VEGF ekprese edilmektedir. Oktreotid ile VEGF inhibisyonunun HOA bulgular›nda gerileme
sa¤-lamas› da bu hipotezi desteklemektedir.[12]
Bunun-la birlikte sendromun gelifliminde, muhtemelen birden fazla mekanizma rol oynamaktad›r.
Radyografik olarak falanks ve uzun kemiklerin distalinde epifizyal bölgelerin bafllang›çlar›ndaki düzensiz periostal proliferasyon, medüller kavite-de daralma olmaks›z›n kal›nlaflma, çomaklaflma ve bazen akro-osteolizis görülebilmektedir. Tarif edilen tutulum hipertrofik pulmoner
oste-oartropati lehine de¤erlendirildi. Bu dönemde iste-nen rutin kan ve biyokimya tetkiklerinde herhangi bir patolojiye rastlanmad›. Non-steroid antienfla-matuvar ilaç (NSA‹‹) tedavisi ve rutin kontrol p l a n l a n d › .
T A R T I fi M A
Hipertrofik pulmoner osteoartropati ilk defa Marie ve Bambarger taraf›ndan 19. yüzy›l›n so-nunda tan›mlanm›fl bir paraneoplastik sendrom-dur.[2,3] Primer ya da sekonder nedenlere ba¤l›
ola-rak geliflir. Pakidermoperiostosis veya Touraine-Solante-Gole sendromu olarak bilinen primer for-mu (%5) s›kl›kla erkeklerde görülür ve
ailesel-dir.[4]Sekonder formu ise altta yatan hastal›¤a
ba¤-l› olarak ortaya ç›kmaktad›r. En s›k nedeni akci¤er kanseridir. Olgular›n %90’› bir maligniteye ba¤l› olmakla beraber ilk olarak bronfliektazi ile iliflkili olarak tan›mlanm›flt›r ve akci¤er apseleri ya da ampiyemler, siyanotik do¤ufltan kalp hastal›¤› ya da kistik fibrozis gibi hastal›klara ba¤l› olarak da ortaya ç›kabilmektedir. Akci¤er kanseri tan›l› has-talar›n %17’sinde hipertrofik pulmoner osteoar-tropati görülebilmekte, bununla birlikte herhangi
bir bir prognostik önem tafl›mamaktad›r.[5,6]
fiekil 3. Distal femur ve proksimal tibian›n antero-posterior görüntüsü. Kortikal bölgelerde periosteal yeni ke-mik oluflumu görülüyor.
TVKS’inde uzun kemiklerin diyafizlerinin korti-kal s›n›rlar› boyunca artm›fl radyofarmosötik ajan tutulumu mevcuttur. Ayr›ca uzun kemiklerin juks-ta-artiküler bölgeleri ve özellikle falankslarda ra-yoaktivite tutulumu görülebilmektedir. TVKS lez-yonlar›n aktif oldu¤u dönemde tan›sal aç›dan ol-dukça yüksek duyarl›l›¤a sahiptir ve sintigrafik bulgular s›kl›kla radyografik bulgulardan daha
ön-ce ortaya ç›kmaktad›r.[12]
Hipertrofik pulmoner osteoartropati bulgular› altta yatan hastal›¤›n tedavisi sonras› geri dönüfllü olabilir. Bu nedenle “HOA’n›n standart tedavisi primer lezyonun rezeksiyonudur” denebilir. Re-zeksiyon ile semptom ve bulgular h›zl› bir flekilde remisyon sa¤lamaktad›r. ‹noperabl hastal›kta, rad-yoterapi ve kemoterapi de buna benzer geliflmeye
neden olabilmektedir.[13,14] Ancak bu gerçekleflene
kadar ya da mümkün olmad›¤› durumlarda semp-tomlar› gidermeye yönelik N S A ‹ ‹’ l e r veya
bifos-fonatlar kullan›labilir.[15] Ayr›ca dirençli olgularda
subkutan oktreotid, intravenöz ketorolak, intrave-nöz bevasizumab veya trunkal vagotomi ile semp-tomlar›n giderilebilece¤ini gösteren olgu
sunum-lar› da mevcuttur.[16-19] Olgumuzun bacak a¤r›s›
NSA‹‹’ye cevap vermifltir. Olgumuz, 12 fraksi-yonda uygulanan 36 Gy akci¤er radyoterapisi ar-d›ndan bilateral alt ekstremite a¤r›s›nda azalma ta-rif etmifltir. Bununla birlikte olgumuz sistemik hastal›¤a sahiptir ve metastazlar› kemoterapi ile kontrol alt›nda de¤ildir. TVKS bulgular› 1 ile 6 ay aras›nda de¤iflen sürelerde normale dönmekte olup, tedaviye cevab›n takibinde sintigrafi olduk-ça önemli bir rol oynamaktad›r. Olgumuzun sin-tigrafi bulgular›, radyoterapi ard›ndan yeterli za-man geçmemesi nedeniyle yeni bir TVKS ile tet-kik edilememifltir.
Sekonder HOA olgular›n›n ço¤u akci¤er kan-serine ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Bulgular›n belirlenmesi gizli primer akci¤er kanserinin bu-lunmas›n› sa¤layabilir. Akci¤er kanseri tan›s› ko-nulmufl hastalarda ise tablonun metastaz ile ay›r›-c› tan›s› yap›lmal›d›r. Bu olgu, bilateral alt ekstre-mite a¤r›s› geliflen akci¤er kanserli hastalarda ay›-r›c› tan›da hipertrofik osteoartropatiye dikkat çek-mek amac› ile sunuldu.
K A Y N A K L A R
1. McNaughton DA, Nguyen BD. AJR teaching file: Cavitated mass with hypertrophic osteoarthropathy. AJR Am J Roentgenol 2007;188(3 Suppl):S7-9. 2. von Bamberger E. Veranderungen der rohrrenknochen
bei bronchiektasie. Wien Klin Wo c h e n s c h r 1889;2:226.
3. Marie P. De l’osteo-arthropathie hypertrophiante pneumique. Rev Med Paris 1890;10:1-36.
4. Vogl A, Goldfischer S. Pachydermoperiostosis. Primary or idiopathic hypertrophic osteoarthropathy. Am J Med 1962;33:166-87.
5. Martinez-Lavin M. Cardiogenic hypertrophic osteoarthropathy. Clin Exp Rheumatol 1992;10 Suppl 7:19-21.
6. Yang WC, Lin SC, Liu TC, Chen CJ, Yen JH, Ou TT, et al. Clubbed fingers and hypertrophic osteoarthropa-thy in a patient with squamous cell carcinoma of the lung. Kaohsiung J Med Sci 2003;19:183-7.
7. Gerber RB, Mazzone P, Arroliga AC. Paraneoplastic syndromes associated with bronchogenic carcinoma. Clin Chest Med 2002;23:257-64.
8. Kurzrock R, Cohen PR. Cutaneous paraneoplastic syn-dromes in solid tumors. Am J Med 1995;99:662-71. 9. Nashitz JE, Rosner I, Rozenbaum M, Elias N,
Yeshurun D. Cancer-associated rheumatic disorders: clues to occult neoplasia. Semin Arthritis Rheum 1995;24:231-41.
10. Wegrowski Y, Gillery P, Serpier H, Georges N, Combemale P, Kalis B, et al. Alteration of matrix macromolecule synthesis by fibroblasts from a patient with pachydermoperiostosis. J Invest Dermatol 1996;106:70-4.
11. Matucci-Cerinic M, Martinez-Lavin M, Rojo F, Fonseca C, Kahaleh BM. von Willebrand factor anti-gen in hypertrophic osteoarthropathy. J Rheumatol 1992;19:765-7.
12. Silveira LH, Martínez-Lavín M, Pineda C, Fonseca MC, Navarro C, Nava A. Vascular endothelial growth factor and hypertrophic osteoarthropathy. Clin Exp Rheumatol 2000;18:57-62.
13. Kroon HM, Pauwels EK. Bone scintigraphy for the detection and follow-up of hypertrophic osteoarthropathy. Diagn Imaging 1982;51:47-55. 14. Albrecht S, Keller A. Postchemotherapeutic
reversibility of hypertrophic osteoarthropathy in a patient with bronchogenic adenocarcinoma. Clin Nucl Med 2003;28:463-6.
15. Shih WJ. Pulmonary hypertrophic osteoarthropathy and its resolution. Semin Nucl Med 2004;34:159-63. 16. Amital H, Applbaum YH, Vasiliev L, Rubinow A.
Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy: control of pain and symptoms with pamidronate. Clin Rheumatol 2004;23:330-2.
17. Blackwell N, Bangham L, Hughes M, Melzack D, Trotman I. Treatment of resistant pain in hypertrophic pulmonary arthropathy with ketorolac. Thorax 1993;48:401.
18. Kozak KR, Milne GL, Morrow JD, Cuiffo BP.
Hypertrophic osteoarthropathy pathogenesis: a case highlighting the potential role for cyclo-oxygenase-2-derived prostaglandin E2. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2:452-6.
19. Ooi A, Saad RA, Moorjani N, Amer KM. Effective symptomatic relief of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy by video-assisted thoracic surgery truncal vagotomy. Ann Thorac Surg 2007;83:684-5.
