1
T.C
DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
ADL TIP
ANAB L M DALI
OTOPS SALONU
SOLUNUM HAVASINDA BULUNAN PATOJENLER N
M KROB YOLOJ K YÖNTEMLER LE SAPTANMASI
DR. ERSEL SÖNMEZ
UZMANLIK TEZ
2
T.C
DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
ADL TIP
ANAB L M DALI
OTOPS SALONU
SOLUNUM HAVASINDA BULUNAN PATOJENLER N
M KROB YOLOJ K YÖNTEMLER LE SAPTANMASI
UZMANLIK TEZ
DR. ERSEL SÖNMEZ
Dan man Ö"retim Üyesi
DOÇ. DR. M. HAKAN ÖZDEM R
Bu ara t rma DEÜ Ara t rma Fon Saymanl " taraf ndan (Proje no: 04.KB.Sa".025) desteklenmi tir.
I
Ç NDEK LER
Sayfa No
Tablo Listesi II-III
$ekil Listesi IV Resim Listesi V K'saltmalar VI Te)ekkür VII Özet VIII-IX Summary X-XI Giri) ve Amaç 1 Genel Bilgiler 2-29 Gereç ve Yöntem 30-44 Bulgular 45-68 Tart')ma 69-81 Sonuç ve Öneriler 82-85 Kaynaklar 86-92 Ekler 93
Ek 1. Dokuz Eylül Üniversitesi T'p Fakültesi Klinik ve Laboratuvar
Ara)t'rmalar' Etik Kurulu’nun 29.12.2003 tarih ve 154 say'l' karar' 94-95 Ek 2. Adli T'p Kurumu’nun 12.04.2005 tarih ve 115 say'l' karar' 96-97 Ek 3. zmir Adli T'p Kurumu otopsi salonunun 1/75 ölçekli krokisi 98-99 Ek 4. zmir Adli T'p Kurumu Morg htisas Dairesi’nin 1/100
ölçekli krokisi 100-101
Ek 5. Örnek Al'm'nda Kullan'lan Kay't formu 102-103 Ek 6. Plaklarda Enkübasyondan Sonra Üreyen Bakteri ve Mantarlar'n
Görünümleri 104-107
II
TABLO L STES
Sayfa No Tablo 1. SaDl'k Çal')an' Gruplar'na Özel Enfeksiyon Etkenleri 3 Tablo 2. Hava Yoluyla Bula)abilen Mesleksel Enfeksiyonlar 4 Tablo 3. Kan Yoluyla Bula)abilen Mesleksel Enfeksiyonlar 5 Tablo 4. Fekal-Oral Yolla Bula)an Mesleksel Enfeksiyonlar 6
Tablo 5. Enfeksiyon Etkenine Göre Otopsi Riski 14
Tablo 6. IMA S'n'fland'rmas' ve Uygulamas' 27
Tablo 7. Ortam Riski çin Maksimum Kabul Edilebilir IMA DeDerleri 27 Tablo 8. Standartlar Aras'nda Mikrobiyal Kontaminasyon S'n'flar'na
Göre Kar)'la)t'rma 29
Tablo 9. Otopsi Salonunun Ortam Is's' ve Nem DeDerleri 45 Tablo 10. Yap'lan Otopsi Say's' ve Otopsi S'ras'nda Salonda Bulunan Ki)i Say's' 46
Tablo 11. Otopsi Salonundaki Klima ve Havaland'rma Sisteminin Çal')ma Durumu 47 Tablo 12. Otopsi Öncesi, Otopsi S'ras' ve Otopsi Sonras'nda
Plak Açma Yöntemi (PAY) ve Hava Örnekleme Cihaz' (HÖC)
ile Belirlenen Bakteri ve Mantar Koloni Say'lar' 48 Tablo 13. Otopsi Salonu Solunum Havas'nda Üreyen Bakteriler ve
Üredikleri Plak Say'lar' 50
Tablo 14. Otopsi Salonu Solunum Havas'nda Üreyen Mantarlar ve
Üredikleri Plak Say'lar' 51
Tablo 15. Otopsi Salonu Solunum Havas'nda Otopsi Öncesinde, Otopsi S'ras'nda, Otopsi Sonras'nda Üreyen Bakteriler ve
Üredikleri Plak Say'lar' 52
Tablo 16. Otopsi Salonu Solunum Havas'nda Otopsi Öncesinde, Otopsi S'ras'nda, Otopsi Sonras'nda Üreyen Mantarlar ve
Üredikleri Plak Say'lar' 53
III
Tablo 18. Otopsi Öncesi ve S'ras'nda Plak Açma Yöntemi ve Hava Örnekleme Cihaz' ile Üreyen Bakteri ve Mantar
Say'lar'n'n Kar)'la)t'r'lmas' 55
Tablo 19. Otopsi S'ras' ve Sonras'nda Plak Açma Yöntemi ve Hava Örnekleme Cihaz' ile Üreyen Bakteri ve Mantar
Say'lar'n'n Kar)'la)t'r'lmas' 56
Tablo 20. Otopsi Öncesi ve Sonras'nda Plak Açma Yöntemi ve Hava Örnekleme Cihaz' ile Üreyen Bakteri ve
Mantar Say'lar'n'n Kar)'la)t'r'lmas' 56
Tablo 21. lkbahar ve Yaz Döneminde Otopsi Öncesi ve S'ras'nda Plak Açma Yöntemi ve Hava Örnekleme Cihaz' ile Üreyen
Bakteri ve Mantar Say'lar'n'n Kar)'la)t'r'lmas' 57 Tablo 22. lkbahar ve Yaz Döneminde Otopsi S'ras' ve Sonras'nda
Plak Açma Yöntemi ve Hava Örnekleme Cihaz' ile Üreyen
Bakteri ve Mantar Say'lar'n'n Kar)'la)t'r'lmas' 58 Tablo 23. lkbahar ve Yaz Döneminde Otopsi Öncesi ve Sonras'nda
Plak Açma Yöntemi ve Hava Örnekleme Cihaz' ile Üreyen
Bakteri ve Mantar Say'lar'n'n Kar)'la)t'r'lmas' 59 Tablo 24. Hava Örnekleme Cihaz' ile Elde Edilen Bakteri ve Mantar
Koloni Say'lar' çin ROC EDrisi DeDerleri 63 Tablo 25. Hava Örnekleme Cihaz' ile Belirlenen Bakteri Koloni Say'lar'n'n
Duyarl'l'k ve Yalanc' Olumluluk DeDerleri 63
Tablo 26. Hava Örnekleme Cihaz' ile Belirlenen Mantar Koloni Say'lar'n'n
Duyarl'l'k ve Yalanc' Olumluluk DeDerleri 64
Tablo 27. lkbahar Döneminde Her ki Yöntem ile Elde Edilen
Bakteri ve Mantar Koloni Say'lar' 65
Tablo 28. Yaz Döneminde Her ki Yöntem ile Elde Edilen
Bakteri ve Mantar Koloni Say'lar' 66
Tablo 29. Friberg ve ark. Taraf'ndan Yap'lan Çal')man'n Sonuçlar' 74 Tablo 30. Buemi va ark.’n'n Çal')mas'nda Üreyen Mikroorganizmalar ve
Üredikleri Yerler 77
IV
>EK L L STES
Sayfa No >ekil 1. Otopsi Salonunda Aç'lan Plaklar'n ve Hava Örnekleme Cihaz'n'n Yeri 34 >ekil 2. Otopsi Salonu Bo) ken ve Otopsi S'ras'nda ki Masa Kullan'ld'D'nda
Aç'lan Plaklar'n ve Hava Örnekleme Cihaz'n'n (C) Yeri 35 >ekil 3. Otopsi S'ras'nda Bir masa Kullan'ld'D'nda Aç'lan Plaklar'n ve
Hava Örnekleme Cihaz'n'n (C) Yeri 35
>ekil 4.Otopsi S'ras'nda Üç Masa Kullan'ld'D'nda Aç'lan Plaklar'n ve
Hava Örnekleme Cihaz'n'n (C) Yeri 35
>ekil 5. Hava Örnekleme Cihaz' DeDerleri çin Bakteri Kirlilik Düzeyini
Gösteren ROC EDrisi 62 >ekil 6. Hava Örnekleme Cihaz' DeDerleri çin Mantar Kirlilik Düzeyini
V
RES M L STES
Sayfa No Resim 1. Plaklar'n bir metre yüksekliDindeki masa üzerinde
yandan görünümü 32
Resim 2. Plaklar'n bir metre yüksekliDindeki masa üzerinde
üstten görünümü 32
Resim 3. Hava örnekleme cihaz'n'n bir metre yüksekliDindeki masa üzerinde
yandan görünümü 33
Resim 4. Hava örnekleme cihaz'n'n bir metre yüksekliDindeki masa üzerinde
üstten görünümü 33
Resim 5. Hava örnekleme cihaz'n'n bir metre yüksekliDindeki masa üzerinde
Görünümü 33
Resim 6. Hava örnekleme cihaz' hava filtresinin üstten ve alttan görünümü 33 Resim 7. Otopsi öncesi plaklar'n ve hava örnekleme cihaz'n'n yeri 36 Resim 8. Otopsi s'ras'nda plaklar'n ve hava örnekleme cihaz'n'n yeri 37 Resim 9. Otopsi sonras'nda salon temizlendikten sonra
VI
KISALTMALAR
AIDS: Edinilmi) BaD')'kl'k YetersizliDi Sendromu
HBV: Hepatit B Virüsü
HCV: Hepatit C Virüsü
ATK: Adli T'p Kurumu
CJD: Creutzfeldt-Jakob Disease
HAV: Hepatit A Virüsü
HIV: nsan mmun Yetmezlik Virüsü
Ark.: Arkada)lar'
IV: ntra Venöz
ABD: Amerika Birle)ik Devletleri
HDV: Hepatit D Virüsü
HGV: Hepatit G Virüsü
HEV: Hepatit E Virüsü
HbeAg: Hepatit B Virüsü Zarf Antijeni HbsAg: Hepatit B Virüsü Yüzey Antijeni HTLV: nsan T Hücresi Lemfotropik Virüs
VHA: Viral Hemorajik Ate)
IMA: Mikrobiyal Hava Kontaminasyon ndeksi KOÜ: Koloni Olu)turan Ünite
Koü/m³: Metreküpte Koloni Olu)turan Ünite
SDA: Sabouraud Dekstroz Agar
DEÜTF: Dokuz Eylül Üniversitesi T'p Fakültesi
EMB: Eozin Metilen Blue Agar
KOH: Potasyum Hidroksit
KNS: Koagülaz Negatif Stafilokok
TS : Triple Sugar ron
VII
TE>EKKÜR
Adli T'p uzmanl'k eDitimim s'ras'nda dan')manl'D', yol göstericiliDi, soru ve sorunlar'ma yakla)'m', tez konusu belirlemem de ve tezimin her a)amas'nda kendimi güven duymam' saDlayan Doç. Dr. M. Hakan Özdemir’e sonsuz te)ekkürler sunar'm.
Ya)am'm'n birçok alan'na yönelik bak') aç'lar'mda yol açt'D' deDi)imden, toplumsal ön yarg'lardan s'yr'l'p, kendi dü)üncelerimi aç'k ve net bir )ekilde dile getirme güveni a)'lamas'ndan, t'pta uzmanl'k eDitimim s'ras'nda deDerli vaktinden zaman ay'r'p deneyimlerini ve kazan'mlar'n' payla)maktan asla çekinmeyen say'n Prof.Dr.Serpil Salaçin’e sonsuz te)ekkür ederim.
Tez dönemim s'ras'nda tan')t'D'm ve tan')maktan çok mutlu olduDum, yoDun i) temposuna raDmen tez çal')mam'n planlanmas' ve mikrobiyoloji ile ilgili elde edilen bulgular'n deDerlendirilmesi a)amalar'nda mesai saatleri içinde olsun ak)am geç saatlere kadar olsun hafta sonunda olsun çal')maktan y'lmayan, ki)iliDinden ve bilgisinden son derece faydaland'D'm Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal' Uzman' Dr. Cem Ergon’a te)ekkürlerimi sunar'm. .
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal' ve Merkez Laboratuvar' olanaklar'ndan yararlanma imkan' tan'yan Prof. Dr. Hakan Abac'oDlu’na te)ekkür ederim. Gösterdikleri i)birliDi için Adli T'p Kurumu zmir Grup Ba)kan' Uzm. Dr. Cezmi Yavuz’a, Morg htisas Dairesi Ba)kan' Uzm. Dr. Fatih $en’e ve tüm morg personeline çok te)ekkür ederim.
statiksel konularda yard'mc' olan, desteDini her zaman arkamda hissettiDim deDerli e)im Halk SaDl'D' Uzman' Dr. Yonca Sönmez’e, kroki çizimlerindeki yard'mlar'ndan dolay' Ersen Sönmez’e, örnek toplama a)amas'nda yard'mc' olan, deDerli arkada)'m Yard. Doç. Dr.
. Özgür Can’a te)ekkür ederim.
Yeti)memde katk'lar' bulunan anabilim dal'm'z öDretim üyeleri Doç. Dr. Yücel Ar'soy, Doç. Dr. Erdem Özkara, Yard. Doç. Dr.Akça Toprak Ergönen, Yard. Doç. Dr. Zehra DemiroDlu ve birlikte çal')t'D'm t'pta uzmanl'k öDrencisi arkada)lar'm Dr. Mustafa Önder, Dr. Murat Köker, Dr. Sevgül Dayar K'r'lmaz’a da te)ekkür ederim.
Dr. Ersel Sönmez zmir-2006
VIII ÖZET
Çürümenin çe)itli evrelerindeki cesetlerle ve bu cesetlerin vücut s'v'lar' ve yumu)ak dokular' ile direkt temasta olan otopsi salonunda çal')an saDl'k personeli, diDer saDl'k çal')anlar'na oranla daha fazla risk alt'ndad'r. Üstelik otopsi salonu çal')anlar' otopsi yap'lan cesedin geçmi) hastal'k öykülerini, ya)am biçimlerini, madde baD'ml's' olup olmad'klar'n' bilemediklerinden bula)'c' enfeksiyonlar'n tehlikesi daha da artmaktad'r. Otopsi s'ras'nda çal')an saDl'k personeline enfeksiyon bula)', direkt kutanöz inokulasyonla yada aerosollerin ve damlac'klar'n solunmas' yoluyla gerçekle)mektedir. Ülkemizde otopsi salonlar'n'n havas'nda var olan mikroorganizmalar'n varl'D'n' ve yoDunluDunu gösteren bir çal')ma bulunmamaktad'r.
Bu çal')man'n amac'; mesleksel riskin boyutlar'n'n ortaya koymak, otopsi salonu solunum havas'nda gram negatif ve gram pozitif bakteriler ile mantarlar'n otopsi öncesi, otopsi s'ras' ve otopsi sonras'nda varl'D'n' ve koloni say'lar'n' saptamak, bakteri ve mantarlar'n varl'D'na ve koloni say'lar'na etkili olan faktörleri incelemek, otopsi salonu solunum havas'n'n çal')ma ortam' aç's'ndan uygunluDunu deDerlendirmektir.
lkbahar ve yaz mevsimlerinde zmir Adli T'p Kurumu Morg htisas Dairesi Otopsi Salonu havas'ndan ondokuzar gün, plak açma ve hava örnekleme cihaz' ile otopsi öncesinde, otopsi s'ras'nda ve tüm otopsiler bitirilip salon temizlendikten sonra örnekleme yap'ld'. Havada bulunan bakterilerin izole edilmesi amac'yla kanl' agar, maya ve küf mantarlar'n'n soyutlanmas' amac'yla Sabouraud Dekstroz Agar kullan'ld'. Örneklerin deDerlendirilme a)amas' Dokuz Eylül Üniversitesi T'p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal' laboratuvarlar'nda gerçekle)tirildi.
Çal')mam'zda mevsimin, otopsi salonunun s'cakl'D'n'n, nemin, klima ve havaland'rma sisteminin, içerideki ki)i say's'n'n, yap'lan otopsi say's'n'n, otopsi salonunda kullan'lan masa say's'n'n, koku)mu) cesetlere yap'lan otopsinin bakteri ve mantar koloni say'lar'na etkisi gösterildi. Otopsi salonu solunum havas'nda, 14 tür bakteri ve 26 tür mantar üredi. Otopsi salonu solunum havas'nda en s'k üreyen gram pozitif bakteriler aras'nda Koagülaz negatif stafilokok , Micrococcus spp, Bacillus spp., Difteroid basil, en s'k üreyen gram negatif bakteriler aras'nda Acinetobacter spp., Proteus mirabilis, Eschericia coli, en s'k üreyen mantarlar aras'nda isePenicillium spp., Alternaria spp., Aspergillus flavus bulunmaktayd'.
IX
otopsi öncesi bir günde, otopsi s'ras'nda dört günde, otopsi sonras' iki günde; mantarlar için ise otopsi öncesi bir günde, otopsi s'ras' 18 günde, otopsi sonras' dört günde otopsi salonu solunum havas'n'n kirli olduDu saptand'.
Ülkemizde kullan'lan otopsi salonlar'n'n solunum havas'nda mikrobiyal say'm yönünden resmi saDl'k kurumlar'nca belirlenen ulusal bir standart ya da yönetmelik yoktur. Biz bu çal')mayla ulusal düzeyde otopsi salonu solunum havas'n'n temizlik standard'n' olu)turmaya ve uygun havaland'rma sistemlerinin kullan'lmas' gerektiDine katk' olabilecek bir ad'm att'k. Bu çal')malar'n deDi)ik merkezlerde yap'lmas' ile ulusal bir standart olu)turulmas'na yard'mc' olunacak, asgari hava temizliDine ili)kin kabul edilebilir mikrobiyal say'm standartlar' olu)acakt'r.
Anahtar Kelimeler: Otopsi salonu, otopsi personeli, hava yoluyla bula)an enfeksiyonlar, mesleksel hastal'klar, bakteri, mantar
X
SUMMARY
The forensic medicine personnel assisting to conduct an autopsy who come in direct contact with body fluids, soft tissues of the dead and skeletal remains in different stages of decomposition, are at continuous risk of acquiring various kinds of infectious. Dead bodies in various conditions often brought for postmortem examination are of unknown back round, the risk of infection from these bodies are also unknown. The transmission of these deadly disease via blood or any other means, their capacity to represent a source of infection without necessarily being any indication of their presence, their prevalence in individuals such as drug abusers, prostitutes etc, who are liable to meet violent unexplained deaths and the existence of social and ethical pressures which restrict the availability of information, all combine to create significant risk for forensic medicine expert and postmortem examination room worker. Autopsy-transmitted infections may occur after direct cutaneus inoculation, contact with droplets, and aerosol exposure. This research is the first time study indicating the presence and intensity of microorganisms determined from autopsy rooms in our country.
Bearing this in mind, our study aimed to show not only the extent of occupational hazard and determine the presence and number of colonies of gram positive and gram negative bacteria and fungi in breathing-respiration air of autopsy room prior, during and after performing an autopsy but also examine the agents effecting the presence and colony numbers of bacteria and fungi. Also we have targeted to evaluate whether the respiration air of autopsy room was appropriate for occupational environment.
Samples were taken by settle plate method and air sampler method prior autopsy, during autopsy and after whole autopsies performed and the room was cleaned in the period of 19 days in spring and summer seasons at autopsy room of Council of Forensic Medicine Mortuary in zmir. Sabouraud Dextroz Agar was used for isolation of the fungus and mould, blood agar was used for isolation of bacteria from air. The evaluation stages of samples were performed at laboratories of Microbiology and Clinical Microbiology Department of Dokuz Eylül University School of Medicine.
In our study, we have showed whether there were any differences in the number of bacteria and fungi colonies by the effects of season, moisture, air conditioning system, temperature in autopsy room, number of staff and desks in autopsy room, number of autopsies performed and number of decomposed bodies. 14 types of bacteria and 26 types of fungi were
XI
reproduced in respiration air at autopsy room. Mostly reproduced bacteria presented among gram positive ones in autopsy room respiration air were coagulase negative staphylococcus,
Micrococcus spp, Bacillus spp., Diphteroid bacil, among gram negative ones were Acinetobacter spp., Proteus mirabilis, Eschericia coli, among fungi ones were Penicillium
spp., Alternaria spp., Aspergillus flavus. With respect to number of colonies determined by both methods in our study, respiration air of autopsy room was found contaminated one day prior to autopsy, four days during autopsy, two days after autopsy for bacteria and one day prior to autopsy, 18 days during autopsy, 4 days after autopsy for fungi.
There has been neither a national standard procedure nor a legislation designated by official health foundations with regard to microbiological enumeration of respiration air in autopsy rooms of our country. Our study has taken a step contributed to the necessity of using appropriate conditioning systems and establishing national safety-cleanliness standards preventing transmitted infections. In conclusion, performing further studies in different centers could help establishing a national standard and acceptable standardized microbiological enumerations concerning minimum air cleaning.
Keywords: Autopsy room, autopsy staff, air transmitted infections, occupational disease, bacteria, fungi.
1
G R > VE AMAÇ
Dünyada 1950’li y'llarda hastanede meydana gelen ölümlerin yakla)'k %50’sine hasta yak'nlar'ndan izin al'narak otopsi yap'l'r iken, bu oran'n 1995 y'l'nda %10’un alt'na indiDi belirtilmektedir. Bu azalman'n en temel nedeni olarak tehlikeli patojenlere mesleksel maruz kalma riskindeki art') gösterilmektedir. Bununla beraber medikolegal otopsiler ise doDal olmayan ölümlerin nedenini ve mekanizmas'n' ortaya ç'karmak için giderek artan say'da yap'lmaktad'r (1, 2). Üstelik otopsi yap'lan cesedin geçmi) hastal'k öyküleri, ya)am biçimleri, madde baD'ml's' olup olmad'klar'n'n saDl'kl' verilerle ortaya konulamad'D' yerlerde otopsi salonu çal')anlar'n'n bula)'c' enfeksiyon hastal'klar'na yakalanma riskinin artt'D' belirtilmektedir (1- 5). Bu yüzden postmortem inceleme sürecine aktif olarak kat'lan adli t'p uzmanlar', otopsi teknisyenleri, patologlar ve laboratuvar çal')anlar', adli antropologlar direkt ya da endirekt olarak çok çe)itli mikrobiolojik etkenlerin bula)ma riski alt'ndad'rlar (3-12). Hatta otopsi salonlar'nda kontaminasyon sonucu hayatlar'n' kaybeden saDl'k çal')anlar' da bulunmaktad'r (12).
Otopsi s'ras'nda çal')an saDl'k personeline enfeksiyon bula)', direkt kutanöz inokulasyonla ya da aerosollerin ve damlac'klar'n solunmas' yoluyla gerçekle)mektedir (2- 6, 10, 13- 15). Bu yollarla bula)an tehlikeli enfeksiyonlar aras'nda streptokokkal sepsis, tüberküloz, blastomikosiz, Edinilmi) BaD')'kl'k YetersizliDi Sendromu (AIDS), Hepatit B Virüsü (HBV) ve Hepatit C Virüsü (HCV) enfeksiyonlar', kuduz, tularemi, difteri, erisipeloid ate), viral hemorajik ate) yer almaktad'r. Bu hastal'klar'n çoDunun fatalitesi son derece yüksektir (2- 12). Özellikle henüz geni) taramalar'n gerçekle)tirilemediDi bizim gibi ülkelerde yap'lan otopsiler, bu aç'dan ciddiye al'nmas' gereken boyutlarda risk olu)turmaktad'r (12).
Ülkemizde otopsi salonlar'n'n havas'nda var olan mikroorganizmalar'n varl'D'n' ve yoDunluDunu gösteren bir çal')ma bulunmamaktad'r. Bu çal')man'n amac'; mesleksel riskin boyutlar'n' ortaya koymak, ülkemizde otopsi yap'lan üç büyük merkezden biri olan zmir Adli T'p Kurumu (ATK) Morg htisas Dairesi Otopsi Salonu solunum havas'nda Gram negatif ve Gram pozitif bakteriler ile mantarlar'n otopsi öncesinde, otopsi s'ras'nda ve otopsi sonras'nda varl'D'n' saptamak, bu üç dönem aras'nda kontaminasyon yönünden anlaml' bir fark olup olmad'D'n' ortaya koymak, bakteri ve mantarlar'n varl'D'na ve koloni say'lar'na etkili olan faktörleri incelemek, belirlenen koloni say'lar' ile ')'D'nda otopsi salonu solunum havas'n'n, çal')ma ortam' aç's'ndan uygunluDunu deDerlendirmektir.
2
GENEL B LG LER
SaDl'k çal')anlar', mesleksel olarak kazan'lan önemli hastal'klara ve ölümlere neden olan çok say'da enfeksiyon etkenlerinin riski alt'nda mesleklerini sürdürmektedirler. Buna raDmen bu enfeksiyon etkenlerinin insidensi, prevalans', bu enfeksiyonlara maruz kalma oranlar' ile ili)kili ya da enfeksiyona spesifik korunma yöntemleri ile ilgili az say'da çal')ma olduDu belirtilmektedir (16, 17).
Çürümenin çe)itli evrelerindeki cesetlerle, bu cesetlerin vücut s'v'lar' ve yumu)ak dokular' ile direkt temasta olan otopsi salonunda çal')an saDl'k personelinin, diDer saDl'k çal')anlar'na oranla daha fazla risk alt'nda olduklar' vurgulanmaktad'r (3). Postmortem inceleme yöntemlerinden biri olan otopsi ve laboratuvar incelemeleri, enfeksiyon aç's'ndan yüksek risk ta)'maktad'r (3, 6, 10). Cesette ölümden önce tan's' konmu) ya da konmam') bir enfeksiyon hastal'D' etkeni bulunmas'n'n veya putrefaksiyon nedeniyle enfeksiyon etkeni bar'nd'rmas'n'n bu yüksek riskin nedeni olduDu belirtilmektedir (6). Özellikle henüz geni) taramalar'n gerçekle)tirilemediDi ülkelerde yap'lan otopsiler, bu aç'dan ciddiye al'nmas' gereken boyutlarda risk olu)turmaktad'r. Herhangi bir hastal'k nedeniyle öldüDü dü)ünülen ya da adli amaçlarla otopsi yap'lan baz' olgularda kesin tan' ancak postmortem konulabilmektedir. Otopsi s'ras'nda kontaminasyon sonucu hayatlar'n' kaybeden birçok meslekta)'m'z bulunmaktad'r (12).
Ameliyathanelerde çal')an saDl'k personeli de saDl'k çal')anlar' aras'nda bir diDer yüksek riskli grubu olu)turmaktad'r. Cerrahi alan enfeksiyonlar'n'n modern t'bb'n halen devam eden en büyük problemlerinden bir tanesi olduDu belirtilmektedir. Bu enfeksiyonlar'n yayg'n, ciddi ve tedavisi oldukça pahal' bir durum olu)turduDu söylenmektedir. Operasyon salonlar'n'n havaland'r'lmas'ndaki tüm yeniliklere raDmen, hava yoluyla bakteri bula)'n'n cerrahi yara kontaminasyonunun en önemli kaynaD' olarak devam ettiDinin üzerinde durulmaktad'r (18).
1- Sa"l k Çal anlar n n Kar la t " Mesleksel Enfeksiyon Etkenleri
SaDl'k çal')anlar'n'n saDl'D'n' olumsuz olarak etkileyen birçok etken belirtilmekle beraber biyolojik etkenler, üzerinde durulmas' gereken en önemli grubu olu)turmaktad'r. Bireylerle kar)'la)'yor olmak, kan, idrar, beden s'v's' örnekleri ile çal')'yor olmak, daha dar
3
bir grup olmakla beraber deney hayvanlar' ve onlara ait ürünlerle çal')'yor olmak saDl'k çal')anlar'n'n enfeksiyon bula) riskini art'rmaktad'r. Olas' saDl'k sorunlar'; solunum, kan ve dermal yolla bula)abilen viral, bakteriyel, fungal, protozoal hastal'klard'r (19). Hastanelerin farkl' alanlar'nda çal')an saDl'k personelinin, farkl' enfeksiyon etkenleri ile kar)'la)ma riski alt'nda olduklar' belirtilmektedir. Hastanelerin en riskli çal')ma alanlar'nda çal')an personelin kar)'la)'labilecekleri enfeksiyon etkenleri Tablo 1’de gösterilmi)tir (17).
Tablo 1. Sa"l k Çal an Gruplar na Özel Enfeksiyon Etkenleri
SADLIK ÇALI>ANI GRUBU ENFEKS YON
Patoloji çal')anlar'
Tuberküloz, HIV enfeksiyonu, HBV enfeksiyonu, Creutzfeldt- Jakob hastal'D' (CJD), Lejyoner hastal'D',
Lassa virus enfeksiyonu, )arbon, grup A streptokokal enfeksiyon, tetanoz, tifoid ate)
Laboratuvar çal')anlar'
Neisseria meningitidis enfeksiyonu, bruselloz, Q ate)i, hepatitler, tifoid ate), tularemi, tüberküloz, dermatomikoz, psittakoz, koksidiyoidomikoz,
riketsiyoz, arena virus enfeksiyonu
Cerrahi çal')anlar' HBV enfeksiyonu, Kan yoluyla bula)an diDer patojenlerin neden olduDu enfeksiyonlar
DoDum odas' çal')anlar' Rubella, parvovirus B19 enfeksiyonu, sitomegalovirus enfeksiyonu, varicella zoster, echovirus enfeksiyonu, coxsackie virus enfeksiyonu
Di) hekimleri HBV ve HCV enfeksiyonlar', herpetik enfeksiyonlar, kabakulak, tüberküloz
Anestezi çal')anlar' HBV, rhinovirus enfeksiyonlar'
Çama)'rhane çal')anlar' Smallpox, salmonelloz, Hepatit A Virüsü (HAV) enfeksiyonu, Scabies, Q ate)i
17Sepkowitz KA. Occupationally acquired infections in health care workers Part II. Annals of Internal Medicine
1996; 125(11): 917-928
1.1. Sa"l k Çal anlar n n Kar la t " Mesleksel Enfeksiyon Etkenlerinin Bula Yollar
1.1.1. Hava Yoluyla Bula!
Hava yoluyla bula)'n iki yolla meydana geldiDi belirtilmektedir. Bu yollardan birincisinin tüberküloz ya da k'zam'k gibi inhalasyon yoluyla bula), ikincisinin respiratory syncytial virüs (RSV) enfeksiyonu gibi konjunktiva, nazal mukoza ya da aD'za inokulasyon
4
ile bula) olduDu ifade edilmektedir. SaDl'k çal')anlar'na hava yoluyla bula)abilen mesleksel enfeksiyon hastal'klar' Tablo 2’de gösterilmi)tir (16).
Tablo 2. Hava Yoluyla Bula abilen Mesleksel Enfeksiyonlar
ENFEKS YON KAR>ILA>MA SONRASI
HASTALIK R SK ENÇOK ETK LENEN SADLIK ÇALI>ANI GRUBU
Tüberküloz %20- %50 Hem)ireler, patologlar, laboratuvar çal')anlar'
SuçiçeDi %4.4- %14.5 Tüm saDl'k çal')anlar'
K'zam'k Genel populasyonun 2.1-8.4 kat' Doktorlar, hem)ireler
nfluenza %45, %3-%8 Doktorlar, hem)ireler
Rubella %13 Tüm saDl'k çal')anlar'
Kabakulak Veri yok Çocuk saDl'D' uzmanlar', di) hekimleri
BoDmaca %43 Tüm saDl'k çal')anlar'
Parvovirus B19 %27- %47 Hem)ireler
RSV %42- %56 Tüm saDl'k çal')anlar'
Adenovirus %22- %39
Göz hastal'klar' kliniDi personeli, yoDun bak'm ünitesi personeli, Çocuk hastal'klar'
kliniDi personeli
16Sepkowitz KA. Occupationally acquired infections in health care workers Part I. Annals of Internal Medicine
1996; 125(10): 826-834
1.1.2. Kan Yoluyla Bula!
AIDS’in görülme s'kl'D'n'n artmas' ve son y'llarda görülen Ebola virus enfeksiyonu salg'n', saDl'k çal')anlar' aras'nda kan yoluyla bula)an mesleksel hastal'klar'n önemini giderek artt'rm')t'r. Birçok meslek grubu hava ya da fekal-oral yolla bula)abilen mesleksel enfeksiyon etkenlerinin riski alt'nda iken saDl'k çal')anlar'n'n kan yolu ile de bula)abilen enfeksiyon etkenlerinin riski alt'nda olan az say'daki meslek gruplar'ndan bir tanesi olduDu
5
vurgulanmaktad'r. Kan yoluyla bula)an mesleksel enfeksiyon hastal'klar' Tablo 3’de gösterilmi)tir (17).
Tablo 3. Kan Yoluyla Bula abilen Mesleksel Enfeksiyonlar
ENFEKS YON KAR>ILA>MA SONRASI HASTALIK R SK EN ÇOK ETK LENEN SADLIK ÇALI>ANI GRUBU
HIV
( nsan mmun Yetmezlik Virüsü)
Her enjektör yaralanmas'nda %0.1-
0.4 aras'nda Hem)ireler ve laboratuvar çal')anlar'
HBV HBe antijeni (+) ise %20-40 HBe antijeni (-) ise %2 cerrahlar, di) hekimleri, dializ çal')anlar'Hem)ireler, laboratuvar çal')anlar',
HCV Her enjektör yaralanmas'nda %1.2- 10 aras'nda AD'z cerrahlar'
Cytomegalovirus (CMV) Çok dü)ük Çocuk saDl'D' kliniDi personeli
CJD Veri yok Veri yok
Ebola virus Yüksek Hem)ireler
17Sepkowitz KA. Occupationally acquired infections in health care workers Part II. Annals of Internal Medicine
1996; 125(11): 917-928
1.1.3. Fekal-Oral Yolla Bula!
Enterik patojenler çok çe)itli yollar ile yay'lmaktad'r. Bu yollar'n; kontamine olmu) besinlerin yenmesi, ki)iden ki)iye direkt temas, enfekte at'klara direkt temas )eklinde olduDu belirtilmektedir. SaDl'k çal')anlar'n'n yetersiz el y'kama nedeni ile bu yolla bula)an enfeksiyonlara, kan ve hava yoluyla bula)an enfeksiyonlardan daha fazla yakaland'klar' görülmektedir. Fekal- oral yol ile bula)an mesleksel enfeksiyon hastal'klar' a)aD'daki Tablo 4’te gösterilmi)tir (17).
6
Tablo 4. Fekal-Oral Yolla Bula an Mesleksel Enfeksiyonlar
ENFEKS YON KAR>ILA>MA SONRASI HASTALIK R SK EN ÇOK ETK LENEN SADLIK ÇALI>ANI GRUBU
Salmonelloz %5-20 Hem)ireler, çama)'rhane çal')anlar'
HAV %20 Neonatal hem)ireleri
Shigelloz Dü)ük Kre) hem)ireleri
Helicobacter pylori Genel populasyonun 2 kat' Endoskopi personeli
Clostridium difficile Çok dü)ük Veri yok
Norwalk virus %30-50 Hem)ireler
17Sepkowitz KA. Occupationally acquired infections in health care workers Part II. Annals of Internal Medicine
1996; 125(11): 917-928
1.1.4. Direkt Temas -le Bula!an Enfeksiyonlar
Özellikle yoDun bak'm ünitelerinde çal')an hem)ireler ve çama)'rhane çal')anlar' yan'nda di) hekimleri, anestezi uzmanlar' ve teknisyenleri, dializ teknisyenleri, fizyoterapistler ve doktorlar için bu yolla bula)an enfeksiyonlar mesleksel tehlike olu)turmaktad'r. Scabies, Tinea corporis, kutanöz herpes bu yolla bula)an enfeksiyonlara örnek olarak gösterilmektedir (17).
2- Ameliyathanelerde Kar la lan Enfeksiyon Etkenleri
Kapal' mekanlar'n havas'n'n aç'k mekanlar'n havas'na göre olu)an aerosolleri kendi içinde tutmas'ndan dolay' daha kirli olduDu belirtilmektedir. Kapal' bir alan olan ameliyathanede olu)an enfeksiyonlar'n cerrahinin en ba)ta gelen komplikasyonu olduDu vurgulanmaktad'r. Bu enfeksiyonlar'n bula) riskinin azalt'lmas' ameliyathane havas' kalitesinin kontrolü ile saDlanabileceDi ifade edilmektedir (20, 21).
Ameliyathane enfeksiyonlar'n'n nedenleri aras'nda; operasyonun tipi, cerrah'n deneyimi, yabanc' materyalin ya da implantlar'n kullan'lmas', cerrahi haz'rl'D'n
7
uygunsuzluDu, yeterli ve zaman'nda yap'lmayan antimikrobial profilaksi, hastalar'n immun durumu, çevrenin kontaminasyonu say'lmaktad'r (22). Operasyon salonundaki ölü bo)luklar da enfeksiyon kontrol ekiplerinin üzerinde durduDu diDer önemli bir konudur (20, 22, 23).
Operasyon için temizlenen ve steril cerrahi bezlerle örtülen hastan'n hava yolu ile bula)abilecek enfeksiyon etkenlerinden etkilenmeyeceDi dü)ünülmektedir. Oysa dakikalar ilerledikçe bakteri ta)'yan hava partiküllerinin say's'n'n giderek artt'D' ve aç'k cerrahi yaralar' kontamine edebileceDi belirtilmektedir (18). Operasyon an'nda havada bulunan bakteri say's'n'n enfeksiyonun bula)'nda en önemli faktör olduDu, postoperatif yara enfeksiyonu insidensi ile havada bulunan bakteri say's' aras'nda korrelasyon olduDu gösterilmi)tir (22, 24). Havada bulunan bakteri say's'n'n da büyük oranda operasyon salonunda bulunan ki)i say's' ve bu ki)ilerin aktivitesi ile ili)kili olduDu belirtilmektedir (25, 26). Operasyon salonu personelinin yakla)'k % 30’unun S. aureus ta)'d'D', erkeklerin %13’ünün dakikada etrafa 10.000 bakteri saçt'D', bu say'da bakteri daD'l'm'n'n postmenopozal kad'nlar'n %5’inde, premenopozal kad'nlar'n %1’inde görüldüDü belirtilmektedir (27). Personelin giydiDi önlüDün ve havaland'rma sisteminin etkinliDinin havadaki bakteri say's'n' etkileyen diDer faktörler olduDu söylenmektedir (28).
Ameliyathane enfeksiyonlar'n'n major risk faktörü olan operasyon salonu havas'ndaki bakteri ve mantar kontaminasyonunun cerrahi i)lem s'ras'nda havadan örnekleme ya da sedimantasyon plaklar' arac'l'D' ile gösterilmesi gerektiDi belirtilmektedir (26, 29- 31). Bu amaçla Faure ve ark. (arkada)lar') taraf'ndan Fransa’da 2002 y'l'nda yap'lan bir çal')mada sekiz y'l boyunca göDüs, ortopedi ve beyin cerrahisi ameliyathanelerinden mantar kontaminasyonuna yönelik örnekleme yap'lm'), en çok Penicillium spp., bunun d')'nda
Cladosporium spp., Aspergillus spp. mantarlar'n'nda ürediDi gösterilmi)tir (32) . Edmiston ve
ark.’n'n 1999 y'l'nda Amerika’da yapt'klar' çal')mada ise 28 gün boyunca operasyon salonu havas'ndan örnekleme yap'lm'), örneklerin %100’ünde Staphylococcus epidermidis’in ürediDi, nazokomiyal patojenlerden S. aureus’un örneklerin %73’ünde, Burkholderia
cepacia’n'n %22’sinde, Stenotrophomonas maltophilia’n'n %43’ünde, Acinetobacter spp. ve Enterobacter spp.’nin %15’inde, Corynebacterium spp. ve Bacillus spp.’nin %90’'nda, Candida mantar'n'n ise %11’inde ürediDi gösterilmi)tir (33).
8
3- Otopsi Salonunda Kar la lan Enfeksiyon Etkenleri
Sterilisazyona son derece önem verilen ve geli)mi) havaland'rma sistemlerinin kullan'ld'D' ameliyathanelerden farkl' olarak otopsi salonlar'nda sterilizasyona ve havaland'rmaya daha az önem verilmektedir.
Otopsi salonu enfeksiyon etkenlerinin riskleri ile ili)kili tarihsel geli)ime bak'ld'D'nda; 20. yüzy'l'n ba)lar'nda kesilmeler ve delici alet batmas' sonucu olu)an deri enfeksiyonlar'n'n ön planda olduDu, 1970’lerde HCV ve HBV enfeksiyonlar'n'n önem kazand'D', 1980’ lerde ise HIV ve prion hastal'klar'n'n risk olu)turmaya ba)lad'D' belirtilmektedir (34).
Bilimsel ara)t'rmalar ölümden sonra vücutta bulunan normal flora bakterilerinin serbest kald'D'n', hastal'k etkeni olma konumuna geçtiklerini göstermi)tir. Ölümle beraber ne retiküloendotelial sistem ne de kan beyin bariyeri mikroorganizmalar'n yay'l'm'n' s'n'rlayamamakta, böylece bu bakteriler ve diDer mikroorganizmalar morgda çal')an adli t'p personeli için ciddi bir tehlike olu)turmaya ba)lamaktad'r (3, 4).
Postmortem inceleme sürecine aktif olarak kat'lan adli t'p uzmanlar', otopsi teknisyenleri, patologlar ve laboratuvar çal')anlar', adli antropologlar'n yan' s'ra öDrenciler, cenaze i)leri ile ilgilenen personelin de direkt ya da indirekt olarak çok çe)itli mikrobiyolojik etkenin bula)ma riski alt'nda olduklar' belirtilmektedir (1, 3- 12).
Otopsi salonunda çal')an saDl'k personelinin bula)ma riski alt'nda olduklar' mikrobiyolojik etkenlerin ba)'nda Mycobacterium tuberculosis ile kan kaynakl' viruslar olan HBV, HCV, HIV gelmektedir. Literatürde daha seyrek rastlanmakla birlikte, CJD etkeni gibi “slow viruslar”, Q ate)i, Lassa ate)i ve Lejyoner hastal'D' etkenleri, )arbon, tetanoz, tifo-paratifo etkenleri, proteus, streptokoklar, meningokoklar, ekto/endoparazitler ve mantarlar da bildirilmi)tir (3- 12). Bu etkenlerden özellikle tüberküloz, )arbon ve tetanoz basilleri ölümden sonra cesette, uygun ko)ullar alt'nda uzun y'llar ya)amlar'n' sürdürebilmekte, viral partiküller ise 6- 7 gün canl' kalabilmekte, dondurma i)lemi bu süreyi uzatabilmektedir (35). Bu patojenlerin bula)t'D'nda s'kl'kla asemptomatik seyrettiDi ve otopsideki morfolojik bulgular'n'n d')'nda bulgu gösterdiDi belirtilmektedir (3, 5).
Otopsi salonu çal')anlar' yasal sorumluluklar' içinde görevlerini yerine getirir iken bu enfeksiyon risklerini en aza indirmeleri gerektiDi belirtilmektedir (5). ngiltere klinik laboratuvarlar'nda 1970 ile 1980 y'llar' aras'nda yap'lm') retrospektif ara)t'rmalar laboratuvar kaynakl' enfeksiyonlar'n otopsi çal')anlar' aras'nda en yüksek oranlarda olduDunu
9
göstermi)tir (10, 35). Ayn' çal')man'n devam'nda 1988-1989 y'lar' aras'nda dört laboratuvar çal')an'nda tüberküloz belirlenmi) ve bu çal')anlar'n ikisinin otopsi teknisyeni olduDu gösterilmi)tir (36). Hall ve ark. taraf'ndan otopsi salonu çal')anlar' aras'nda yap'lan bir çal')mada otopsi teknisyenlerinin patologlardan daha fazla enfeksiyon hastal'klar'na yakaland'klar' gösterilmi)tir. Bu hastal'klar'n daha çok sindirim sistemi enfeksiyonlar' ve paraziter hastal'klar olduDu belirtilmektedir (37).
Otopsi salonu çal')anlar' otopsi yap'lan cesedin geçmi) hastal'k öykülerini, ya)am biçimlerini, madde baD'ml's' olup olmad'klar'n' bilemediklerinden var olabilecek bula)'c' enfeksiyonlar'n tehlikesi alt'ndad'rlar (3- 5). Otopsi yap'lacak cesedin medikal geçmi)ini bilmenin ise muhtemel enfeksiyon bula)ma riskini önlemede en temel ad'm olduDu belirtilmektedir. HIV ve HBV, HCV enfeksiyonu bula)abilecek yüksek riskli gruplar'n; IV (intravenöz) ilaç kullan'c'lar', erkek homoseksüeller, fahi)eler, evsizler, alkolikler gibi gruplar olduDu; hemofililer gibi düzenli kan ürünleri kullanan kan hastalar'n'n da yüksek risk ta)'d'D' söylenmektedir (10, 11, 35, 38). Bu gruplar içinde özellikle IV ilaç kullan'c'lar'nda AIDS ve diDer enfeksiyonlar'n, alkoliklerde ise tüberkülozun görülme s'kl'D'n'n artm') olduDu belirtilmektedir (39). Ölen ki)i hakk'nda elde hiçbir bilgi bulunmad'D'nda yukar'daki riskli gruplardan olabileceDinin dü)ünülmesi ve buna göre tedbir al'nmas' gerektiDi belirtilmektedir. Ailesi veya arkada)lar' varsa bunlardan yüksek riskli gruplardan olup olmad'D' konusunda bilgi al'nmas' gerekmektedir (35).
Enfeksiyon bula)t'rma riski yüksek olduDu dü)ünülen yukar'da belirtilen ki)ilerin cesetleri bir enfeksiyon etkeninden daha fazlas' ile enfekte olabileceDi belirtilmektedir. ÖrneDin; daha önce intravenöz ilaç kullan'c's' olduDu bilinen bir ki)inin cesedinin HIV veya hepatit viruslar' ile enfekte olmu) olabileceDi ve HIV ta)'y'c's' bir ki)inin cesedinden personele HIV enfeksiyonu ile beraber tüberküloz da bula)abileceDi söylenmektedir (10, 11). Enfeksiyonlar'n prevalans' dünyan'n çe)itli yerlerinde, farkl' iklimlerde deDi)mekte, otopsi salonu çal')anlar' farkl' yerlerde farkl' risklere maruz kalmaktad'rlar. Çevresel ko)ullara baDl' olarak enfeksiyonlar'n kontrolü için prensipler belirlense de dünyada geli)en ula)'ma baDl' olarak bir hastal'D'n bir yerden ba)ka bir yere h'zla ula)mas'n'n mümkün olacaD' belirtilmektedir. Sadece o ülkenin ko)ullar'n'n belirleyici olamayacaD', bu durumun klinisyen için sadece tan' problemleri yarat'rken otopsi salonu çal')anlar' için ise yeni tehlikeler doDuracaD' belirtilmektedir (10).
10
Olay yeri incelemesinin de bir risk faktörü olduDu söylenmektedir. IV ilaç kullanan ki)inin cesedinin yan'nda iDneler ve )'r'ng'lar bulunabileceDi, cesedin d') muayenesi s'ras'nda yeni ve eski insizyon izleri ve skarlara rastlanabileceDi belirtilmektedir. IV ilaç enjeksiyon yerlerinin; ayaklar, ayak bilekleri, bacaklar, kübital fossalar, eller, ön kollar ve kas'klar olduDu, hem veneral hastal'D'n hem de kronik anal lezyonlar'n birlikte veya ayr' ayr' olduDu, otopsi olgular'nda HIV veya HBV enfeksiyonu olma ihtimalinin yüksek olduDu belirtilmektedir (35).
Son y'llarda terörizmin yeni bir biçimi olan biyolojik terörizm nedeniyle meydana gelebilecek ölümlerin deDerlendirilmesinde, adli t'bb'n organizmaya spesifik tan' konulmas'nda temel rol oynayacaD', biolojik terörizm için kullan'lan organizmaya kar)' gerekli tedbirleri almada detayl' bilgi saDlayacaD' belirtilmektedir (40).
HBV, HCV ve HIV enfeksiyonlar' epidemiyolojik benzerlikler ta)'maktad'r. Tüm dünya için HBV ve HCV en az HIV kadar önemli bir saDl'k sorunudur. Ülkemizde toplumun en az 1/3’ü HBV enfeksiyonu geçirmi) ve tan' konan AIDS say's' henüz 500’ü bulmam')ken, saDl'k personelinin çoDunda olduDu gibi adli t'p uzmanl'k alan'nda da mesleki maruziyet sonucu enfeksiyon edinme riski son derece yüksektir. Bu yüzden ülkemiz )artlar'nda adli t'p uygulamalar'nda gerçek risk faktörü olan enfeksiyon hastal'klar'n'n belirlenmesi gerekmektedir (15).
3.1. Otopsi S ras nda Enfeksiyon Etkenlerinin Bula Yollar
Otopsi salonunda çal')an saDl'k personeline enfeksiyon etkenlerin bula)ma yollar'n'n en önemlileri solunum ve kan yoludur. DiDer bula)ma )ekilleri direkt mukoza/ deri temas' ve oral yol olarak bildirilmi)tir (2- 6, 10, 13- 15).
3.1.1. Solunum Yolu -le Bula!
Aerosoller havada süspanse olmu) kat' veya s'v' parçac'klard'r. Biyolojik aerosollerdeki partiküller 1- 50 Ym aras'nda olup partiküller tek bir mikroorganizma içereceDi gibi mikroorganizma kümesi de içerebilir. >5 Ym partiküller üst solunum yollar'nda etkin olarak tutulup silier aktivite ile at'l'rken; [5 Ym partiküller akciDerlere ula)abilir. Ancak alveollerde en çok 1-2 Ym partiküller tutulur. BilindiDi gibi bakterilerin 1-5 Ym, mantarlar'n 3-10 Ym, mantar sporlar'n'n 2-3 Ym ve viruslar'n 20-450 nm ortalama boylar' vard'r.
11
Damlac'klar (Centre of Disease Control’de tan'mlan )ekli ile “droplet”), \5 Ym partiküllerdir. En fazla 90 cm uzaDa gidebilirler ve h'zla yere dü)tükleri için havada süspanse olamazlar. Öksürme ve hap)'rma ile etrafa \5 Ym partiküller saç'lmaktad'r (41).
Otopsi salonunda bioaerosoller, tur aleti kemiDe ve yumu)ak dokuya uyguland'D'nda ya da doku yüzeylerine hortumla su püskürtüldüDünde, enfekte doku ve organlar cesetten ç'kar'l'rken ya da uygulanan manipulasyonlar s'ras'nda olu)abilmekte, otopsi yap'lan alandan daha da uzaDa yay'labilmektedirler (1, 6). Örnek olarak standart otopsi tekniDi ile akciDerler disseke edildiDinde ya da s'k'ld'D'nda enfekte aerosoller olu)abilmektedir (1, 13). Tur aletleri kemiDe uyguland'D'nda, çok miktarda solunabilir toz ve bakteri ortaya ç'karabilmektedir (1, 42). Otopsi çal')anlar' tur aletini kulland'klar'nda solunabilir kemik tozu konsantrasyonunun 5700 partikül/ml. olarak ölçüldüDü belirtilmektedir (1).
M. tuberculosis’in otopsi s'ras'nda hava yoluyla bula)abilen prototipik organizma
olduDu belirtilmektedir. Hava yoluyla otopsi s'ras'nda bula)abilen diDer enfeksiyon ajanlar' ise; kuduz, veba, lejyonella, meningokoksemi, riketsiyoz (Q ate)i), koksidiyoidomikoz ve )arbon olarak say'lmaktad'r (1).
3.1.2. Kan Yoluyla Bula!
Otopsi salonunda çal')an saDl'k personelinin, saDl'k çal')anlar'n'n küçük bir grubunu olu)turmalar'na kar)'n kan yoluyla bula)an mesleksel kaynakl' enfeksiyonlar aç's'ndan büyük risk alt'nda olduklar' belirtilmektedir (43).
Kan yoluyla bula)ma, disseksiyonu yapan personelin aç'k yaralar'na veya aD'z, burun mukozalar'na enfekte kan'n temas' sonucu gerçekle)mektedir. Otopsi s'ras'nda kullan'lan aletlerle kaza sonucu yaralanma veya önceden aç'k yaralar' bulunan personelin kulland'D' koruyucu gereçlerin, özellikle de eldivenlerin delinmesi, kan yoluyla bula)an etkenler için aç'k kap' olu)turmaktad'r (6). Otopsi s'ras'nda kullan'lan eldivenlerin %8 oran'nda y'rt'ld'D', otopsi çal')anlar'n'n ise bu y'rt'lmalar'n ancak 1/3 ünü fark edebildikleri gösterilmi)tir (10). Yap'lan bir çal')mada eldiven y'rt'lmalar'n'n insidans'n'n teknisyenler aras'nda (%38) patologlardan (%12) daha fazla olduDu belirlenmi)tir (44). Eldiven y'rt'lmas' sonucu s'zan kan'n elde bulunan lezyonlarla uzun süre temas' durumunda kanda var olabilecek enfeksiyonun bula)'n'n mümkün olabileceDi belirtilmektedir (10).
Patologlar aras'nda otopsiden enfeksiyonun perkutanöz yaralanma sonucu kan yoluyla bula)ma oran'n'n 11 otopside bir olduDunu iddia edilirken, bu oran'n deneyimli patologlar
12
aras'nda 55 otopside bir olduDu belirtilmektedir (10, 34, 45). En büyük potansiyel enfeksiyon kaynaD'n' b'çak yaralanmalar'n'n olu)turduDu söylenmekte, kesilme sonucu olu)an yaralanmalar'n enjektör iDnelerinin delmesi sonucu olan yaralanmalardan iki kat daha fazla olduDu iddia edilmektedir. DiDer yaralanma olu)turabilecek materyaller ise, ceset üzerinde bulunan k'r'k cam parçalar', gömülmü) enjektör iDneleri, vücut d')'na ç'km') kemik parçalar', deforme olmu), parçalanm') mermi çekirdeDi parçalar'd'r (10, 43). Özellikle IV madde kullan'c'lar'n'n cesetlerinin subkutanöz dokular'nda ya da iç organlar'nda kalm') iDnelerin otopsi s'ras'nda ek tehlike olu)turduDu belirtilmektedir (46).
3.1.3. Mukozalar ve Cilde Direkt Temas -le Bula!
Bu yolla bula)an etkenlerin ba)'nda parazitler ve mantarlar gelmektedir. Ayr'ca kan kaynakl' virüslerin ve proteus cinsi bakterilerin konjonktivaya temasla vücuda girebildiDi belirtilmektedir (5,7).
Streptokokkal sepsis sonucu ölmü) olan cesedin otopsisi s'ras'nda minör kutanöz yaralanma sonucu ayn' hastal'D'n bula)t'D' bir pataloDun ölmesi bu bula) yoluna örnek olarak gösterilmi)tir. Ayn' yolla bula)an diDer enfeksiyonlar aras'nda; tüberküloz, blastomikoz, koksidiyoidomikoz, AIDS, HBV ve HCV enfeksiyonlar', rabies, tularemi, difteri, erysipeloid ate), viral hemorajik ate) say'labilmektedir. Bunlar'n pek çoDunun ölümcül olduDu kan'tlanm')t'r (10).
3.1.4.Oral Yol -le Bula!
Oral yolla bula)man'n tipik örnekleri olan HAV ve tifo- paratifo etkenleri otopsi ve laboratuvar çal')anlar' için görece dü)ük olsa da, bir risk olu)turmaktad'r (6).
3.2. Otopsi Salonundaki Tehlikeli Enfeksiyon Etkenlerinin S n fland r lmas
Otopsi salonu çal')anlar'n'n kar)'la)t'D' biyolojik ajanlarla ili)kili potansiyel tehlikeler ve bunlar'n önlenmesiyle ilgili olarak ngiltere’de yay'nlanan Morg ve Postmortem Odalar'nda Güvenli Çal')ma ve Enfeksiyonlar'n Önlenmesi için SaDl'k ve Güvenlik Komisyonu K'lavuzu (1991) ile Tehlikeli Patojenler Hakk'nda Tavsiye Komitesi’nin (1995) önerileri bulunmaktad'r (10, 14, 47). K'lavuz tehlikeli enfeksiyon etkenlerini; tedavi
13
edilebilirliDi, önlenebilirliDi, inhalasyonla yada inokulasyonla bula)abilirliDi, olu)turduDu hastal'D'n ciddiyetine göre dört grupta s'n'fland'rm')t'r (10, 14).
Grup 1: nsanda hastal'k yapma olas'l'D' çok az olan enfeksiyon etkenleridir.
Grup 2: nsanda hastal'k yapabilen laboratuvar çal')anlar' içinde tehlikeli olabilen fakat topluma yay'lma olas'l'D' olmayan enfeksiyon etkenleridir. Laboratuvarda bu etkenlere maruz kal'nmas' nadiren enfeksiyon olu)turur ve effektif profilaksisi yada tedavisi vard'r.
Grup 3: Çok ciddi insan hastal'D' yapan ve laboratuvar çal')anlar' içinde son derece tehlikeli olan ajanlard'r. Topluma yay'lma riskleri vard'r. Fakat effektif profilaksileri ya da tedavileri de vard'r.
Grup 4: Çok ciddi insan hastal'D' yapan ve laboratuvar çal')anlar' içinde son derece tehlikeli olan ajanlard'r. Topluma yay'lma riskleri son derece yüksektir ve effektif profilaksileri ya da tedavileri yoktur.
Grup 1, 2, 3’teki enfeksiyon etkenleri ile enfekte olduDu bilinen ya da )üphelenilen olgular'n otopsisi standard riskli otopsi, Grup 4’teki enfeksiyon etkenleri ile enfekte olduDu bilinen yada )üphelenilen olgular'n otopsisi ise yüksek riskli otopsi olarak kabul edilmektedir. Otopsi öncesi belirlenen ya da )üphelenilen enfeksiyona göre otopsi riski Tablo 5’te gösterilmi)tir (14).
14
Tablo 5. Enfeksiyon Etkenine Göre Otopsi Riski
ENFEKS YON VE R SK DERECES OTOPS R SK
Topluma Yay lma Riski Dü ük Grup
Su çiçeDi STANDARD
Legionellosis STANDARD Lepra STANDARD
K'zam'k STANDARD
Metisilin dirençli S. aureus (MRSA) STANDARD Kabakulak STANDARD Psittakoz STANDARD Rubella STANDARD Tetanoz STANDARD
Topluma Yay lma Riski Orta Grup
HAV STANDARD
HIV/AIDS YÜKSEK R SK
Difteri STANDARD Leptospiroz STANDARD S'tma STANDARD Meningokokal hastal'klar STANDARD Kolera STANDARD
K'z'l STANDARD
laçlara sensitif tüberküloz STANDARD
Çoklu ilaç dirençli tüberküloz YÜKSEK R SK
Tifoid ate) STANDARD
Topluma Yay lma Riski Yüksek Grup
HBV STANDARD
HCV YÜKSEK R SK
nvaziv Grup A streptokokal hastal'klar YÜKSEK R SK
CJD ve diDer spongioform ensefalopatiler YÜKSEK R SK
14Managing health and safety risks in New Zealand mortuaries. Guidelines to promate safe working conditions.
15
3.3. Otopsi S ras nda Bula abilecek Enfeksiyonlar
3.3.1.Tüberküloz
M. tuberculosis’in morg çal')anlar' için mesleksel bir tehlike olduDu çok uzun
zamandan beri bilinmektedir (1, 3, 34). Literatürde pulmoner ve kutanöz tüberküloz bula)m') pek çok adli t'p çal')an' olduDu belirtilmektedir. Steteskopun mucidi olan René Laennec (1781-1826) ve histolojinin babas' olarak bilinen Xavier Bichat (1771-1802) tüberkülozlu kadavralar'n disseksiyonu s'ras'nda bu hastal'Da yakalanarak ölmü)lerdir (1). Finli patologlar aras'nda yap'lan bir ara)t'rmada, otopsi salonunda çal')ma y'llar' dikkate al'nd'D'nda %10’unun aktif tüberküloza yakaland'D' rapor edilmi)tir. Patologlardaki mesleksel tüberküloza yakalanma oran' klinisyenlerden (%1), tüberküloz ve akciDer hastal'klar' uzmanlar'ndan (%4) daha fazlad'r. Japonya’da yap'lan benzer bir ara)t'rmada da otopsi salonunda çal')an patologlar'n ve patoloji teknisyenlerinin, otopsi ile uDra)mayan patoloji bölümü çal')anlar' ile üniversitenin koruyucu t'p ve halk saDl'D' bölümleri çal')anlar'ndan alt' ile 11 kez daha fazla mesleksel tüberküloza yakaland'klar' bildirilmi)tir (1, 34). ngiliz klinik laboratuvarlar'nda 1970- 1989 y'llar' aras'nda yap'lan periodik retrospektif çal')mada, otopsi çal')anlar' aras'nda mesleksel olarak tüberküloz bula)an alt' otopsi çal')an' bildirilmi)tir. 1953- 1955 y'llar' aras'nda mesleksel tüberküloz nedeniyle en fazla maluliyetten yararlananlar'n ngiliz otopsi patologlar' olduDu görülmü)tür. Ayn' grup genel populasyonla kar)'la)t'r'ld'D'nda erkekler aras'nda üç kat, kad'nlar aras'nda sekiz kat daha fazla tüberküloza yakalanma oran' belirlenmi)tir (1). 1999 y'l'nda ngiltere’de yap'lan bir çal')mada otopsi ve laboratuvar çal')anlar' için tüberküloz bula)ma olas'l'D'n'n normal populasyona göre 100 ile 200 kez fazla olduDu ortaya konmu)tur (6, 34). stanbul’da da dört adli t'p uzman'n'n pulmoner tüberküloza yakaland'D' belirtilmektedir (15).
Otopsi s'ras'nda otopsi salonundan tüberküloz bula)mas'n'n son derece etkili bir yol olduDu bildirilmi)tir. 1940 y'l'ndan beri yap'lan çal')malarda otopsiye giren t'p öDrencileri ve patologlar aras'nda tüberkülin deri testi pozitifliDinin yüksek olduDu gösterilmi)tir (11). Mantoux deri testi negatif olan 35 t'p öDrencisinden sekiz tanesinin, otopsi salonunda bir saat kald'ktan sonra tüberküloza yakaland'D' gösterilmi)tir. Enfeksiyon riskinin otopsi masas'na olan uzakl'kla da ilgisi olmad'D', otopsi salonunda on dakika bile kalman'n enfeksiyonun bula)' için yeterli olduDu belirtilmi)tir (1).
16
Tüberküloz görülme s'kl'D'n'n zengin toplumlarda seyrek olmakla beraber özellikle göçmen toplumlarda ve immun supresiflerde artan bir prevalans' olduDu, 'l'man olmayan iklimlerde daha s'k görüldüDü, ilaca rezistan tuberküloz enfeksiyonunun özellikle hastanelerde artan bir tehlike olduDu belirtilmektedir (10). Ayn' tehlike otopsi salonu çal')anlar' içinde ek bir tehlike olu)turmaktad'r (34). Özellikle evsizlerin, yurtlarda kalanlar'n, alkoliklerin pulmoner tüberküloz bula) riski aç's'ndan yüksek riskli gruplar olduDu söylenmektedir (35). Tüberkülozun tüm dünyada yeniden art')' özellikle HIV(+) hastalara ve çoklu ilaç dirençli zincirlerinin geli)imine baDlanmaktad'r. Yaln'zca ngiltere’de 12500 laboratuvar çal')an'n'n bu tehlike ile kar)' kar)'ya olduDu san'lmaktad'r. Kantor ve ark. tüberkülozlu hastayla kar)'la)an saDl'k personelinin bu hastal'Da yakalanma olas'l'D'n'n 17.8 kat artt'D'n' öne sürmü)lerdir. Fakat bu çal')ma klinik ve otopsi personeli ay'r'm' yapmam')t'r (5).
Tüberküloz etkeni bula)'n'n otopsi salonunda yetersiz hava ak'm'na baDl' olarak enfekte damlac'klar'n solunmas' ya da kesikler ve s'yr'klardan deri yoluyla olduDu belirtilmektedir. Bununla beraber otopsi salonunda yeterli havaland'rma sistemi olsa bile çal')anlar'n uygun respiratuar korunma yöntemlerini kullanmamas' nedeniyle tüberkülozun yine bula)abileceDi ifade edilmektedir (1, 6). Ayr'ca otopsi salonundan tüberküloz bula)an personelin tedavisinin tüberküloza yakalanan hastalardan daha zor olduDu söylenmektedir (5).
Tüberkülozlu bir hastan'n cesedinin canl' halinden daha tehlikeli olduDu iddia edilmektedir. Tüberkül basili, otopsi s'ras'nda kesilen akciDerin 10 cm. üzerinden ve otopsi tamamland'ktan 24 saat sonra otopsi salonunun deDi)ik yerlerinden izole edilmi)tir (5). Tahnid edilen cesetlerden al'nan kültürlerde fiksasyondan 60 saat sonra dahi M.
tuberculosis’in izole edildiDi ve bu yüzden formalin ile fikse edilmi) dokular'n
disseksiyonunun da tüberküloz aerosolleri aç's'ndan potansiyel bir bula) kaynaD' olduDu söylenmektedir (1).
Ki)i ölene kadar tüberküloz tan's'n'n belirlenememesinin görülmedik bir )ey olmad'D' belirtilmi)tir. Amerika Birle)ik Devletleri (ABD)’nde 1985-1988 y'llar' aras'nda bildirilen tüm otopsi olgular'n'n %5.1 (4541 ki)i)’inde tüberküloz belirlendiDi bildirilmi)tir. New York’da hastane otopsilerinden yap'lan bir çal')mada ise tüm olgular'n %4’ünün otopsiden önce belirlenemeyen tüberküloz nedeniyle öldüDü ortaya konmu)tur. skoçya, Dundee’deki bir hastanede otopsi yap'lm') aktif tüberküloz olgular'n'n %50’sinin otopsiden önce belirlenemediDi belirtilmektedir (1). 1995 y'l'nda ABD, Arkansas’da hastaneye yatt'ktan 21
17
gün sonra tan' konulamadan ölen ki)inin yap'lan postmortem çal')malar'nda, hilar lenf nodlar'nda, dalaD'nda, peritonunda, böbreklerinde, testislerinde, beyninde yüzlerce tüberkül basili gösterilmi)tir (48, 49).
Tüberküloz etkeni kaynaD'n'n s'kl'kla akciDerler olduDu belirtilmektedir. Bununla birlikte 2001 y'l'nda yap'lan bir çal')mada genitoüriner sistem tüberkülozu bulunan hastalar'n takip ve tedavileri ile ilgilenen saDl'k çal')anlar'n'n %13’ünde, önceden nonreaktif olan tuberkülin deri testinin, hastalarla kar)'la)madan sonra pozitifle)tiDi bildirilmi)tir. Bu çal')ma akciDer d')' tüberkülozlu dokular'n manüplasyonunun da bula)mada etken olabileceDini göstermektedir (6). Otopsiden bula)an mesleksel tüberkülozun %90’'n' pulmoner tüberküloz olu)turur iken, “Prosector’s paronychia”, “prosector’s wart” ya da “verruca necrogenica” olarak bilinen kutanöz tüberküloz enfeksiyonu ise olgular'n %5-10’unu olu)turmaktad'r. Nadiren de olsa kutanöz tüberküloz enfeksiyonu görülebilmekte ve bu durumun basilin daha önce travmatize olmu) deriden geçmesi ile bula)maktad'r (4, 9). ABD’nde tüm antibiotiklere dirençli tüberküloz enfeksiyonu sonucu ölmü) AIDS hastas'n'n otopsisi s'ras'nda bir personele yaralanma sonucu kutanöz tüberküloz enfeksiyonu bula)' meydana gelmi) ve yaradan izole edilen M. tuberculosis’in de dirençli patern gösterdiDi saptanm')t'r (11). Otopsiden mukokutanöz tüberküloz bula)' henüz bildirilmemi)tir (5).
3.3.2. Hepatit Enfeksiyonlar2 (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV Enfeksiyonlar2)
Bu enfeksiyonlar'n özellikle geli)mekte olan ülkelerde major saDl'k problemlerinden bir tanesi olduDu belirtilmektedir. Primer tropizm gösterdikleri doku hepatositlerdir. HBV, HCV, Hepatit D Virüsü (HDV) ve Hepatit G Virüsü (HGV) IV ilaç kullan'm', kan transfüzyonu, dövme yap'lmas' s'ras'nda, insan 's'rmas' ve seksüel yolla ile bula)abilmektedir. HAV ve Hepatit E Virüsü (HEV) ise fekal-oral yol ile bula)maktad'r (3, 4). Hepatitin solunum yolu ile bula)abildiDine ili)kin bir bulgu bulunmamaktad'r (34).
Kan kaynakl' virütik hastal'klardan hepatitin, otopsi ve laboratuvar çal')anlar' aras'nda tüberkülozdan sonra en s'k görülen hastal'k olduDu belirtilmektedir (6, 11). Özellikle HBV’nün kanla bula)mas' ve toplumda görülme s'kl'D' aç's'ndan otopsi salonu çal')anlar' için en önemli enfeksiyon hastal'klar'ndan bir tanesidir. HCV enfeksiyonu daha dü)ük oranda görülmesine raDmen morbidite ve mortalitesi yüksek olmas'ndan dolay' önemli bir risk faktörüdür. Hepatit etkenleri tüm vücut s'v'lar'nda belli konsantrasyonlarda bulunmakta ve
18
otopsi aletleri ile yaralanmalar suretiyle veya mukozalara direkt temas ile bula)abilmektedir (6).
HBV kan yoluyla bula)an ve a)'lama ile bula)' engellenebilen en önemli hepatit virüsüdür (3, 4, 10). Kronik karaciDer hastal'D' ya da primer hepatocellüler karsinoma nedeniyle ölmü) ki)ilerin otopsileri s'ras'nda bu enfeksiyonun bula)abileceDi riskinin göz önünde bulundurulmas' gerekmektedir (3, 4). Ayr'ca HBV’nün çevre ko)ullar'na son derece dirençli olduDu, ölümden bir hafta sonras'na kadar ceset kan'nda kalabildiDi belirtilmektedir (1).
Özellikle kan, iDne ve cerrahi aletlerle temas içinde bulunan saDl'k çal')anlar' aras'nda HBV enfeksiyonunun artm') riski bulunmaktad'r (1, 2, 4, 11). Hepatitin saDl'k personelinin mesleki hastal'D' olduDu ilk kez 1948’de New York’ta “State Workmen’s Compensation Board” taraf'ndan kabul edilmi)tir (50). ABD’de 1978 y'l'nda saDl'k çal')anlar' aras'nda Hepatit B görülme oran'n'n genel populasyondan dört kat fazla olduDu gösterilmi)tir. 1985-1988 y'llar' aras'nda ngiltere’de saDl'k çal')anlar' aras'nda mesleksel olarak HBV bula)m') 16 olgu belirlenmi)tir (11). Otopsi s'ras'nda HBV enfeksiyonuna yakalanan iki otopsi salonu çal')an'n'n öldüDü bildirilmi)tir (1).
Kontamine olan kan'n HbeAg içermesinin enfeksiyon riskini %30’a kadar ç'kard'D' belirlenmi)tir. Bu virüsün HIV’den 100 kez daha fazla bula)'c' olduDu gösterilmi)tir. HIV’ nün kan yoluyla bula)' için enfeksiyoz partikülün kanda yüksek volümlerde olmas' gerektiDi belirtilirken, HBV’nün çok daha küçük volümlerde olmas'n'n yeterli olabileceDi belirtilmi)tir. 0.00001 ml enfekte virus içeren serumun bula) için yeterli olduDu gösterilmi)tir. Bununla beraber mesleksel maruziyet sonucu HBV bula)ma riskinin son derece dü)ük olduDu belirtilmektedir. SaDl'k çal')anlar' aras'nda rutin olarak yap'lan maruziyet öncesi a)'lama nedeniyle düzenli bir dü)ü) olduDu, HBV’ne kar)' a)'lanmam') personelin postmortem çal')malara al'nmamas' gerektiDi belirtilmi)tir (3, 4, 5, 11). stanbul’daki otopsi teknisyenlerinin tümünün HbsAg pozitif olmalar' ülkemiz için durumun ciddiyetinin ne derecede olduDunu göstermektedir (15).
HCV enfeksiyonu, kronik karaciDer hastal'D' ile seyreden persistant bir enfeksiyona neden olmaktad'r. HCV’ nün bula)'n'n; kan ya da kan ürünlerinin transfüzyonu s'ras'nda direkt perkutanöz yaralanma, enfekte donörden organlar'n transplantasyonu, IV ilaç kullan'c'lar' aras'nda kontamine olmu) iDnelerin payla)'m' nedeniyle meydana geldiDi belirtilmektedir. Otopsi salonu personeli ve diDer saDl'k personeli iDne batmas' sonucu
19
olu)abilecek yaralanma riskiyle kar)' kar)'ya olduklar'ndan HCV ile enfekte olabilmektedirler. Bir çal')mada iDne batmas' sonucu olu)an yaralanmalar'n %3’ünde akut HCV enfeksiyonu geli)tiDi bildirilmi)tir. Kaza ile iDne batmas' sonucu olu)abilecek akut HCV enfeksiyonun enkübasyon periyodudun ortalama 6- 7 hafta olduDu fakat bu sürenin iki ile 26 hafta aras'nda deDi)ebileceDi belirtilmektedir (3, 4). ABD’nin baz' bölgelerinde IV madde kullan'c'lar'n'n %90’'n'n HCV ile enfekte olabileceDi dü)ünülmektedir (1, 43). HCV enfeksiyonunun dünya üzerindeki insidans' bilinmemekle birlikte HBV’den daha az bula)'c' olduDu fakat a)'s'n'n geli)tirilemediDi belirtilmektedir (5, 11). SaDl'k çal')anlar' aras'nda mesleksel bula) sonucu HCV’ye yakalanan personel bildirilmi)tir. Perkutanöz maruziyet sonras' bula) oran'n'n %2.7- 10 aras'nda olduDu belirtilmektedir (5).
HDV, HBV ile enfekte hastalarda bulunabilmekte ve kronik karaciDer hastal'D' yapabilmektedir. HDV, kan d')'nda yara eksudalar' gibi serumdan elde edilen s'v'larda da bulunabilmektedir. Bununla beraber semen, saliva, feçes gibi diDer vücut s'v'lar'nda bulunabilirliDi konusunda çal')ma yap'lmam')t'r (3).
HGV enfeksiyonu semptomatik ya da asemptomatik akut viral hepatit )eklinde olabilmektedir. Fakat insan karaciDer hastal'D'ndaki rolü tam olarak anla)'lamam')t'r (3). . HAV fekal oral yolla bula)maktad'r. A)'laman'n çok etkili olmad'D', yine de gastrointestinal sistem yolu ile bula)an enfeksiyonlar aç's'ndan risk alt'nda bulunan otopsi salonu personeline yap'labileceDi belirtilmektedir (11).
3.3.3. HIV Enfeksiyonu
AIDS seropozitif olgu say's'n'n artmas', post-mortem muayene ve otopsilere yeni boyutlarda sorunlar getirmi)tir. Günümüzde her türlü ileti)im araçlar' ile bu hastal'D'n yay'lmas'n' önlemeye yönelik dünyaca geni) bir kampanya sürdürülmekte ve konu ile ilgili çok say'da çal')ma raporlar' ve makaleler dikkati çekecek say'da görülmektedir. 2020 y'l'nda HIV enfeksiyonunun tüm dünyada en çok ölüm nedeni olan 15 nedenden biri olacaD' belirtilmektedir. Otopsi personelini ilgilendiren en büyük sorunun ise tan's' konmadan ölen hastalar olduDu söylenmektedir (1, 3, 4, 6, 10, 35, 38, 43, 45).
Kan, semen, vajinal sekresyon, anne sütü, serebrospinal, peritoneal, amniotik, sinovyal s'v'lar' içeren vücut s'v'lar' HIV bula)'ndan sorumlu tutulmaktad'r. Tükrük, gözya)', idrar gibi diDer s'v'lar'n ise HIV bula)'nda etkili olmad'klar' dü)ünülmektedir (3, 4).
20
HIV, HBV ve HCV gibi kan yoluyla bula)an diDer viruslarla kar)'la)t'r'ld'D'nda enfektivitesinin dü)ük olduDu belirtilmektedir (3, 4, 34). Enfekte kan ürünleriyle kar)'la)'ld'D'nda HIV enfeksiyonu geçi) riskinin %0.3, HBV enfeksiyonu riskinin %30, HCV enfeksiyonu riskinin %10 olduDu belirtilmektedir (1). HIV, HBV’den 100 kez daha az bula)'c'd'r (11). Üzerinde gözle görülebilir miktarda kan'n olduDu aletlerle ve damarlar için kullan'lan geni) çapl' iDneler ile olan yaralanmalarda enfeksiyon riski artmaktad'r (3).
HIV’e mesleksel maruziyetin çok yayg'n olmad'D', HIV pozitif kan ile kar)'la)ma sonras' serokonversiyon (bula) sonras' kanda antikor olu)umu) riskinin dü)ük olduDu belirtilmektedir ( serokonversiyon oran' %0-0.42) (3- 5). HIV seropozitifliDi saptanan saDl'k çal')anlar'nn çoDunun hikayelerinde erkek homoseksüelliDi, IV ilaç kullan'lmas' ya da kan transfüzyonu olduDu dü)ünülmektedir. Mesleksel maruziyet sonras' HIV serokonversiyonu geli)tiDi bildirilen olgular'n çoDunda en temel neden iDne batmas' olarak gösterilmektedir. Basit perkutanöz inokulasyon ( iDne ucu yakla)'k 1 µl kan içerir) sonras' tahmin edilen HIV bula) oran'n'n %0.10-0.36 aras'nda olduDu, mukokutanöz maruziyet sonras' serokonversiyon oran'n'n ise %0.04-0.63 aras'nda olduDu gösterilmi)tir. Alt' bin yüz yetmi) maruziyetin meta analizinin yap'ld'D' prospektif bir çal')ma perkutanöz maruziyet sonras' serokonversiyon oran'n'n %0.25, mukokutanöz maruziyet sonras' ise %0.09 olduDunu göstermi)tir. HIV’in aerosol bula)' henüz bildirilmemi)tir (5). Operasyon salonlar'nda yüksek devirli kesici aletlerin kullan'm' sonucu olu)an hava partikülleri ile HIV bula)'n'n gösterildiDi deneysel bir çal')ma yap'lm')t'r (13).
T'p literatüründe ilk mesleksel HIV bula) olgusu 1984 y'l'nda, Afrika’da rapor edilmi)tir. 1994 y'l'nda ABD’de 54 saDl'k personelinin mesleksel maruziyet sonucu HIV enfeksiyonuna yakaland'D' belirlenmi)tir (3). Otopsi s'ras'nda HIV bula)' olan bir otopsi salonu çal')an' bildirilmi)tir. Amerika’da konsultan patolojist olarak otopsiye kat'lan hekim kafa derisini s'y'r'r iken sol elinin birinci parmaD'ndan yakla)'k 1 cm derinliDinde bisturi ile yaralanm'), yaralanmadan 1 gün sonra yap'lan tan' testi negatif sonuç verirken 6 hafta sonra yap'lan test ise pozitif sonuç vermi)tir (45, 51, 52).
Mesleksel maruziyet sonras' serokonversiyon riskinin, hastadaki viral yüke, inokule olan s'v' miktar'na, saDl'k çal')an'n'n immun direncine baDl' olduDu belirtilmekte, otopsi yap'lan cesetteki HIV titresinin ya)ayan HIV (+) hastalardan daha fazla olduDu söylenmektedir (5).
21
Birçok ara)t'rmac' HIV (+) olduDu bilinen cesedin otopsisinin enfeksiyon riskini azaltma aç's'ndan ertelenip ertelenmemesi konusunda ikilemde kalm')lard'r. Gerçekte ise otopsiyi ertelemek riski azaltmamaktad'r (5). HIV’ nün ceset kan'nda ya)amas' postmortem interval uzad'kça azalsa da 6., 11., 16. günlerde al'nan kan örneklerinden izole edilmi)tir. HIV ile enfekte ceset ölümden iki hafta sonra bile enfeksiyon bula)t'rma riski ta)'maktad'r (1, 3, 4, 6, 11, 35). DiDer bir çal')mada ise ya)ayabilir HIV’nün kranial kemiklerden, beyinden, serebrospinal s'v'dan, lenf nodundan, dalaktan ve kandan ölümden be) gün sonra ceset 6ºC derecede sakland'D'nda izole edilebileceDi gösterilmi)tir. Seropozitif olan cesedin kafatas'n' el testeresiyle açarken ortaya ç'kan kemik tozlar'ndan ise HIV izole edilememi)tir. Virusun vücut d')'nda oldukça dayan'ks'z olduDu, kurutma ve çe)itli dezenfektanlarla inaktive edilebileceDi belirtilmektedir (5).
Otopsi olgular'nda HIV seroprevalans'n'n deDerlendirildiDi çal')malarda; 1993 y'l'nda yap'lan bir çal')mada %6, 1999 y'l'nda yap'lan ba)ka bir çal')mada ise %15 oran'nda HIV pozitifliDi saptanm')t'r (3). Kanada, Vancouver’ da HIV seroprevalans' %2, Güney Afrika’da %11, Philadelphia’ da %2.2, skoçya’da %1 olarak bulunmu)tur. San Francisco’da aniden ölen genç eri)kinler üzerinde yap'lan bir çal')mada %18’inin kan'nda HIV antikoruna rastlanm')t'r (1). 1991- 1993 y'llar' aras'nda New York’ta cinayet kurban' olan 5852 olgunun taramas'nda 344 (%5.9) olguda HIV(+) bulunmu)tur. 1997 y'l'nda yap'lan bir ba)ka çal')mada yüksek doz uyu)turucuya baDl' ölen 2159 olgunun 646’s'nda (%29.9) HIV(+) bulunmu)tur (6). Kanada’da 207, Almanya’da 2631 otopsi üzerinden yap'lan çal')malarda HIV (+)’ liDi insidans' %1 olarak belirlenmi)tir. 1990-91 y'llar'nda 18 ay boyunca Galler Üniversitesi’nde yap'lan benzer bir çal')mada 3000 kan örneDi test edilmi) ve bu kan örnekleri aras'nda HIV(+)’liDine rastlanmam')t'r. Claydon 1985-1992 y'llar' aras'nda 7000 otopsi aras'ndan yüksek riskli olarak belirlediDi 300 otopsi üzerinde yapt'D' HIV testlerinden yaln'zca ikisinde pozitif sonuç bulmu)tur (35).
Otopsi olgular'nda HBV, HCV, HIV seroprevalans'n'n beraber deDerlendirildiDi çal')malarda ise; Baltimore’da otopsi yap'lan cesetler üzerinde yap'lan bir çal')mada, ara)t'rmac'lar HIV seroprevalans'n'n %5.6, HBV seroprevalans'n'n %23.2, HCV seroprevalans'n'n %19.1 olduDunu göstermi)lerdir (1). Milan’da Aral'k 1996- Aral'k 1997 tarihleri aras'nda yap'lan bir çal')mada, ya)lar' 16 ile 50 aras'nda deDi)en 328 erkek, 69 kad'n, toplam 397 cesedin otopsisi s'ras'nda postmortem al'nan kan örnekleri deDerlendirilmi), 20’ sinde anti-HIV, 69’ unda anti-HCV, 45 inde her ikisi de olmak üzere toplam 134 olguda
22
pozitif sonuç elde edilmi)tir (53). Tahran’da Eylül 2000- Ekim 2001 tarihleri aras'nda yap'lan çal')mada, otopsi yap'lan 173 olgunun postmortem kan örneklerinin deDerlendirildiDi, sekiz olguda HbsAg, yedi olguda anti-HCV pozitif bulunduDu, hiçbir olguda anti-HIV 1- 2’nin pozitif bulunamad'D' belirtilmektedir (38). Türkiye’de 1994 y'l'n'n ilk üç ay'nda yap'lan bir çal')mada 50 otopsi olgusunun postmortem kan örnekleri deDerlendirilmi), on olguda HbsAg, bir olguda Anti-HCV pozitif bulunmu), Anti-HIV pozitif olgu belirlenememi)tir (15). Güney Afrika’da yap'lan bir çal')mada travma sonucu ölen 263 ki)inin cesetlerinden kan örnekleri al'nm') ve toplam %21.3’ünde kan kaynakl' virus tespit edilmi)tir. Bunlar'n %11’inde HIV 1- 2, %8’inde HbsAg, %0.3’ünde HbsAg ve HbeAg birlikte, %1’inde HCV, %0.3’ünde HTLV ( nsan T Hücresi Lemfotropik Virüs) 1-2 pozitif bulunmu)tur (6).
3.3.4. Creutzfeldt-Jakob Hastal292
CJD gibi spongioform ensefalopatiler otopsi s'ras'nda perkutanöz yolla bula)abilmektedir. Bu hastal'k prion proteini olarak bilinen membran sialoglikoproteininin enfekte formu ile bula)maktad'r (1). CJD tüm dünya üzerinde benzer insidanstad'r. Çok ender bir hastal'kt'r ve populasyonda görülme s'kl'D'n'n 1/1000000 olduDu belirtilmektedir (10).
CJD etkeninin dezenfektanlar'n çoDuna ve s'caDa oldukça dirençli olduklar' belirtilmektedir. CJD ajan'n'n formalinize edilmi) dokuda da çok iyi ya)ad'D' gösterilmi)tir. Bu hastal'k deneysel olarak bir fareye CJD hastal'D'ndan ölmü) ki)inin beyin dokusunun intraserebral inokulasyonu yolu ile bula)t'r'lm')t'r. Daha önce formalinize edilmi) beyin dokusu içindeki ajan'n 360 derecede dahi ya)am'n' sürdürebildiDi ifade edilmektedir. CJD’n'n geli)imi için çok uzun zamana ihtiyaç duyduDu, bu hastal'kla enfekte dokularla temas halinde olanlar'n risk alt'nda olduDu belirtilmektedir (5 ,11). Bu hastal'Da mesleksel ya)amlar' s'ras'nda yakaland'D' dü)ünülen yüksek )üpheli 24 saDl'k çal')an' rapor edilmi)tir (14).
3.3.5. Di9er Enfeksiyon Etkenleri
Yukar'da bahsedilen enfeksiyon etkenleri d')'nda adli t'p çal')anlar', daha birçok hastal'D'n bula) tehlikesi alt'nda mesleklerini sürdürmektedirler.
Kuduz hastal'D'n etkeni olan virüs, insan trakeal sekresyonundan, tükrükten, nazal sürüntü ile al'nan örneklerden tespit edilmi)tir. New York’da nedeni bilinmeyen meningoensefalit nedeniyle ölen olgunun otopsisi s'ras'nda al'nan beyin dokusu örneklerinin histopatolojik incelemelerinde kuduz virusu belirlenmi)tir (3).
23
Dünya SaDl'k Örgütü, çiçek hastal'D'n'n eredike edildiDini belirtmi)tir. Bilim adamlar' bu hastal'D'n' etkeninin aylar sonra yeniden canlanabildiDini göstermi)lerdir. Bu durum kaz' yaparak ceset kal'nt'lar'n' ç'kart'p inceleyen adli antrapologlar' yak'ndan ilgilendirmektedir (3,11).
Veba, hayvanlara yerle)erek ya)am'n' sürdüren Yersinia pestis adl' bakteri taraf'ndan olu)turulan tarihi bir hastal'kt'r. nsanlar, ki)iden ki)iye yay'l'm ve hava yoluyla yay'l'm d')'nda bu hastal'k s'ras'nda kaza ile konakç' olurlar; basilin üremesinde rol oynamazlar. Veba kentlerde ve ormanlarda ya)ayan kemiriciler üzerinde bulunan pirelerin 's'rmas' ve bu etkenle enfekte etlerin yenmesi ile bula)'r. Pnömonik veban'n ise hava yoluyla bula)'c'l'D' son derece yüksektir. Enkübasyon periyodu enfekte pirenin 's'rmas'n' takiben 2- 7 gündür. Adli t'p personelinin veba olma olas'l'D' olan olgular'n otopsisi s'ras'nda deri temas'ndan kaç'nmalar' ve hava yoluyla bula) riskine kar)' dikkatli olmalar' gerektiDi belirtilmektedir (3).
Hantavirus pulmoner sendrom, respiratuar distresin ve nonkardiojenik pulmoner ödemin ciddi bir formudur. nsanlara muhtemelen aerosolize olmu) idrar damlac'klar' ya da bu virüsü ta)'yan kemiricilerin tükrüDü, idrar', feçesi ile kontamine olmu) parçac'klar ile bula)maktad'r. nsan kal'nt'lar'yla çal')an uzmanlar cesedin kemik ve yumu)ak dokular'n'n üzerinde kemiricilerle ya da aktiviteleriyle kar)'la)abilmektedir. S'kl'kla yuvalar' da cesedin yak'nlar'ndad'r. Bu durum çal')anlar için solunum yoluyla bula) riskini artt'rmaktad'r (3).
Meningokoklar'n ya da streptokoklar'n virulan formlar'n'n oldukça nadir olduDu, ölümden önce )üphelenebilindiDi ya da identifiye edilebildiDi, bu yüzden patologlar'n muhtemel risklere kar)' haberdar olmalar' gerektiDi belirtilmektedir (10). Menenjit birçok organizma taraf'ndan meydana getirilebilmektedir. Fakat M. tuberculosis ve N.
menengitidis’in yapt'D' menenjit enfeksiyonlar'n'n oldukça tehlikeli olduDu belirtilmektedir
(11). Nedeninin ne olduDuna bak'lmaks'z'n özellikle tedavi edilmemi) menenjitin hem klinisyenler hem de adli ve klinik patologlar için ölümcül olabileceDinin üzerinde durulmaktad'r (53).
Septisemi ise s'kl'kla terminal bir durumdur ve birçok organizma taraf'ndan meydana gelebilmektedir. Bu organizmalardan yaln'zca meningokokkal septisemi ve grup A streptokok enfeksiyonlar' tehlike yaratmaktad'r. Antibiotiklerin geli)imi ile genel populasyonda hemolitik streptokoklarla fatal enfeksiyonlar'n geli)imi engellenmi)tir. Fakat morg çal')anlar' aras'nda önemsiz yaralanmalar sonucu bula) görülmektedir (11).
