ROC Curve
2- Hastane Ortamlar nda Yap lm Benzer Çal malar
Li ve ark. taraf'ndan hastane ortam'nda yap'lan çal')mada hava örnekleme cihaz' kullan'lm')t'r. Dahiliye, kardiyoloji, yan'k ünitesi, genel cerrahi, pediatri, kalp cerrahisi, beyin cerrahisi ve neonatoloji servislerindeki 2 odadan ve hem)ire istasyonlar'ndan 1 metre yükseklikten, ortopedi, oftalmoloji, beyin cerrahisi, jinekoloji, otorinolaringoloji, üroloji, genel cerrahi operasyon salonlar'ndan ise operasyon masas'na 2- 3 metre uzakl'ktan ve 1 metre yükseklikten örnekler al'nm')t'r. Servislerde bakteriyel konsantrasyonun 1- 423 koü/m3, fungal aerosollerin ise 0-319 koü/m3 aras'nda, operasyon salonlar'nda bakteriyel konsantrasyonun 13-336 koü/m3, fungal aerosollerin ise 0-51 koü/m3 olduDu gösterilmi)tir. Bakteri koloni say's'n'n mantar koloni say's'ndan yüksek olduDu, Penicillium spp.’nin predominant mantar genusu olduDu belirlenmi)tir (75). Obbard ve ark.’n'n Singapur’da hastane ortam'nda hava örneleme cihaz' ile yapt'klar' çal')mada; ana lobiden, servislerdeki bir koDu)dan ve eczaneden örnekler al'nm'), ana lobide havadaki bakteriyel konsantrasyonun 445- 890 koü/m3, eczanede 201- 827 koü/m3, servislerde ise 42- 325 koü/m3 aras'nda olduDu belirlenmi)tir. Tüm örnekleme yerlerinde KNS, Corynebacterium, Acinetobacter, Moraxella,
Bacillus, Pseudomonas stutzeri, Flavobacterium, Micrococcus ürerken, E. coli ve Enterobacter lobide, Actinomyces eczanede, Alcaligenes servislerden izole edilmi)tir. (76).
Çal')mam'zda hava örnekleme cihaz' ile üreyen bakteri ve mantar koloni say'lar'n'n minimum ve maksimum deDerlerine bak'ld'D'nda; bakteriler için otopsi öncesi 28-404 koü/m³, otopsi s'ras'nda 40-952 koü/m³, otopsi sonras'nda 36-1176 koü/m³, mantarlar için otopsi öncesi 4-252 koü/m³, otopsi s'ras'nda 32-1476 koü/m³, otopsi sonras'nda 4-1120 koü/m³ aras'nda olduDu belirlendi. Bu say'lar'n Li ve ark.’n'n (75) yapt'D' çal')madan elde
73
edilen say'lardan yüksek, Obbard ve ark.’n'n (76) yapt'D' çal')madan elde edilen say'lara ise yak'n olduDu görüldü. Li ve ark.’n'n (75) yapt'D' çal')mada servislerde belirlenen mantar koloni say's'na otopsi öncesindeki mantar koloni say's'n'n, operasyon salonunda belirlenen bakteri koloni say's'na otopsi öncesindeki bakteri koloni say's'n'n yak'n olduDu gözlendi. Obbard ve ark.’n'n (76) yapt'D' çal')mada ise ana lobide belirlenen bakteri koloni say's'na otopsi s'ras'ndaki bakteri koloni say's'n'n yak'n olduDu gözlendi. Li ve ark.’n'n (75) yapt'D' çal')man'n sonucuna benzer olarak bizim çal')mam'zda da Penicillium spp.’nin predominant mantar genusu olduDu belirlendi. Penicillium spp. hava örnekleme cihaz' ile elde edilen tüm örneklerin %86.8’inde üredi. Obbard ve ark.’n'n (76) çal')mas'nda üreyen bakterilerden KNS,
Corynebacterium spp, Acinetobacter spp., Bacillus spp., Micrococcus spp. E. coli ve Enterobacter spp. bizim çal')mam'zda da belirlendi.
Obbard ve ark.’n'n (76) çal')mas'nda ki)i say's'n'n havadaki bakteri say's'n' belirleyen anahtar olduDu, nemin ise örneDin al'nd'D' yere göre önem kazand'D' vurgulan'rken, bizim çal')mam'zda hava örnekleme cihaz' ile elde edilen bakteri koloni say's'na ki)i say's'n'n ve nemin anlaml' bir etkisinin olmad'D' belirlendi.
Grenier taraf'ndan Kanada’da yap'lan çal')mada, dental operasyon salonundan hava örnekleme cihaz' ile örnekleme yap'lm'), havada belirlenen bakteriyel aerosollerin, tedaviye ba)lamadan önce 14±4 koü/m3, tedavi s'ras'nda 75±22 koü/m3, tedavi sonunda 51±22 koü/m3, tedaviden 2 saat sonra 12±4 koü/m3, tedaviden 4 saat sonra ise 9±4 koü/m3 olduDu belirlemi)tir (77). Çal')mam'zda hava örnekleme cihaz' ile üreyen bakteri koloni say'lar'n'n ortalamalar' göz önüne al'nd'D'nda; otopsi öncesinde 181.4±97.9 koü/m³, otopsi s'ras'nda 383.0±254.5 koü/m³, otopsi sonras'nda ise 241.5±205.1 koü/m³ olarak belirlendi. Bu deDerlerin dönemlere göre art') ve azal')' Granier ve ark.’n'n (77) yapt'D' tedavi öncesi, s'ras' ve sonras'nda belirlenen say'lar'n art') ve azal')'na benzediDi görüldü, fakat çal')mam'zda elde edilen koloni say'lar' bu çal')mada elde edilen koloni say'lar'ndan yüksekti.
Çal')mam'zda tüm mevsim dönemlerinde otopsi s'ras'nda elde edilen bakteri ve mantar koloni say'lar' her iki yöntem ile otopsi öncesi ve sonras'nda elde edilenlerden anlaml' olarak fazla bulundu. Otopsi s'ras'nda havadaki mikroorganizma yükü art')'n'n otopsi i)lemlerine baDl' olduDunu dü)ünmekteyiz.
Landrin ve ark. taraf'ndan Paris’te bir üniversite hastanesinde yap'lan çal')mada, ikisi yüksek etkinlikli hava partikül filtreli havaland'rma sistemine sahip olan dört ameliyathaneden bo) iken hava örnekleme cihaz' ile örnekleme yap'lm'), üreyen bakteri
74
koloni say'lar'n'n 0-38 koü/m3aras'nda deDi)tiDini göstermi)lerdir (78). Bizim çal')mam'zda ise otopsi öncesi otopsi salonu bo) iken hava örnekleme cihaz' ile belirlenen bakteri koloni say's' ise 28-404 koü/m³ aras'nda deDi)mekteydi.
Friberg ve ark. taraf'ndan termal 's'tmal' ve ultra temiz laminar hava ak'ml' olan iki farkl' operasyon salonunda yap'lan çal')mada hava örnekleme cihaz' ile örnekleme yap'lm')t'r. Ameliyathane personeli pamuklu ve disposable olmak üzere iki farkl' önlük kullanm')t'r. Örneklemeler gerçek ameliyat an'nda deDil, benzer ko)ullarda yap'lm')t'r. Örnekleme yerleri ve elde edilen koloni say'lar' ( koü/m3 ) Tablo 29’da verilmi)tir (79).
Tablo 29. Friberg ve ark. Taraf ndan Yap lan Çal man n Sonuçlar
Pamuklu Disposable Örnekleme zaman ve
bölge Termal LAF Termal LAF
Haz rl ktan önce 22 14 11 6
Haz rl k s ras nda Yara yeri Araçlar 106 94 58 57 68 66 21 26
Ameliyat s ras nda Yara yeri Araçlar 147 87 104 85 100 49 34 28
79Friberg B, Friberg S. Aerobiology in the operating room and its implications for working standards. J.
Engineering in Medicine 2005; 219: 153- 160
Landrin ve ark. (78) ile Friberg ve ark.’n'n (79) geli)mi) havaland'rma sistemlerinin kullan'ld'D' operasyon salonlar'nda yapt'D' çal')malarda hava örnekleme cihazlar' ile elde edilen sonuçlar'n çal')mam'zda elde edilen sonuçlar'n çok alt'nda kald'D' görüldü. Örnek ald'D'm'z otopsi salonunda kullan'lan havaland'rma sistemi kapal' olduDunda, tüm çal')ma dönemi göz önüne al'nd'D'nda her iki yöntemle de üreyen mantar say'lar'nda meydana gelen azalman'n anlaml' olduDu belirlendi. Havaland'rma sistemi aç'k iken mantar koloni say'lar'n'n daha fazla bulunmas'n'n, havaland'rma cihaz'n'n kontaminasyonuna veya cihaz'n filtre yetersizliDi nedeni ile d') ortam havas'ndan gelen mantar sporlar'na baDl' olabileceDini dü)ünmekteyiz. Yaz aylar'nda çal')t'r'lan kliman'n ise her iki yöntemle de üreyen bakteri ve mantar say'lar'na etkisinin olmad'D' saptanm')t'r. Bu sonuçlar bize otopsi salonlar'nda diDer
75
yap'lardan ayr'lm') yüksek teknolojili havaland'rma sistemlerinin kullan'lmas'n'n yararl' olacaD' dü)ündürdü.
Pini ve ark.’n'n yapt'D' çal')mada hava örnekleme cihaz' kullan'larak iki hemotoloji servisi mantar kontaminasyonu aç's'ndan deDerlendirilmi)tir. Örnekler nötropenik hastalar'n yatt'D' iki koDu)tan, bu koDu)lar'n hemen d')'ndaki koridordan ve hastane d')'ndaki iki noktadan al'nm')t'r. Binan'n d')'ndan al'nan örneklerde ortalama koloni say's' (572 koü/m3) koridordan ( 147 koü/m3) ve koDu)lardan (50 koü/m3) elde edilen say'larla kar)'la)t'r'ld'D'nda anlaml' olarak yüksek bulunmu)tur. Cladosporium’ un en çok izole edilen tür olduDu (%57), bunu Penicillium (%10), Alternaria (%4), Aspergillus (%2), Paecilomyces (%2) in izlediDi belirlenmi)tir. Aspergillus türleri aras'nda ise A. flavusun %6, A. fumigatus’ un %10,
A.niger’in %24, A. ochraceus’un %4 ve diDer türlerin % 56 oran'nda izole edildiDi
gösterilmi)tir (80).
Çal')mam'zda hava örnekleme cihaz' ile üreyen mantar koloni say'lar'n'n ortalamalar'; otopsi öncesinde 80.6±50.1 koü/m³, otopsi s'ras'nda 325.5±359.0 koü/m³, otopsi sonras'nda ise 186.8±220.3 koü/m³ olarak belirlendi. Pini ve ark.’n'n (80) yapt'D' çal')man'n sonuçlar'yla kar)'la)t'r'ld'D'nda hastane içinde belirlenen koloni say's'ndan yüksek, hastane d')'nda belirlenen say'dan ise dü)ük olduDu gözlendi. Bu çal')mada en çok izole edilen mantar türü olarak belirtilen Cladosporium bizim çal')mamam'zda üremedi.
Alberti ve ark. taraf'ndan Fransa’da yap'lan çal')mada 2 hematoloji koDu)u ve bir kemik iliDi transplantasyon ünitesinde Aspergillus ve diDer mantar türlerinin ara)t'r'ld'D' çal')mada hava örnekleme cihaz' kullan'lm')t'r. Aspergillus türleri d')'nda en çok üreyen mantarlar'n Penicillium sp., Paecilomyces sp., Chaetomium sp, Mucorales sp. ve Fusarium sp. olduDu belirlenmi)tir. Üreyen olas' invaziv Aspergillus türlerinin ise A. fumigatus (%70.9),
A. flavus (%19.4), A. niger ( %3,2) olduDu gösterilmi)tir (81).
Aspergillus türleri aç's'ndan Pini ve ark. (80) ile Alberti ve ark.’n'n (81) yapt'D'
çal')malar ile kar)'la)t'r'ld'D'nda, bizim çal')mam'zda A. flavus’un hava örnekleme cihaz' ile elde edilen tüm plaklar'n %33.3’ünde, A. niger’ in % 35.1’inde, A. fumigatus’ un % 24.6’s'nda ürediDi gözlendi.
Hastane ortam'nda en çok üreyen Aspergillus türlerinin belirlenmesi için yap'lm') az say'da çal')mada, en çok üreyen türün A. fumigatus olduDu, A. niger ve A. flavus’un 2. ve 3. olarak ürediDi belirtilmektedir (82).
76
Pini ve ark.’n'n (80) yapt'D' çal')mada belirlenen Penicillium spp. (%86.8), Alternaria spp. (%34.2), Aspergillus spp.(%96.5) üreme oranlar'n'n bizim çal')mam'zdan dü)ük,
Paecilomyces spp. (%2.6) oran'n'n ise benzer olduDu görüldü. Bu çal')mada (80) üreyen A. ochraceus ile Alberti ve ark.’n'n (81) çal')mas'nda üreyen Chaetomium sp. bizim
çal')mam'zda üremedi.
Edmiston ve ark. taraf'ndan yap'lan çal')mada vasküler cerrahi ameliyatlar'n'n yap'ld'D' operasyon salonu havas'ndaki mikroorganizmalar hava örnekleme cihaz' ile
ara)t'r'lm'), ameliyat masas'na 0.5 m. ve 4 metre uzakl'klardan örnekler al'nm')t'r.
S. epidermidis’in tüm al'nan örneklerde ürediDi, nazokomiyal virülans olarak bilinen S. aureus’un 0.5 metreden al'nan örneklerin %73.3’ünde, 4 metreden al'nan örneklerin
%90.6’s'nda ürediDi, çoklu antibiyotik dirençli nazokomiyal patojen olarak bilinen
Burkholderia cepacia ve Stenotrophomonas maltophila’n'n 0.5 metreden al'nan örneklerin
s'rayla %22 ve %43’ünde üredikleri, Gram negatif bakterilerden Acinetobacter spp. ve
Enterobacter spp.’nin 0.5 metreden al'nan örneklerin %15’inde, 4 metreden al'nan örneklerin
%37’sinde üredikleri, Gram pozitif bakterilerden Corynebacterium ve Bacillus’un tüm örneklerin %90’'nda, Candida’n'n ise sadece 0.5 metreden al'nan örneklerin %10.6’s'nda ürediDi gösterilmi)tir (33).
Edmiston ve ark.’n'n (33) yapt'D' çal')ma ile kar)'la)t'r'ld'D'nda bizim çal')mam'zda
S. aureus hava örnekleme cihaz' ile elde edilen tüm plaklar'n %2.6’s'nda, Acinetobacter spp.
%3.5’unda, Difteroid basil %62.3’ünde, Bacillus spp. %82.5’inde, Candida %0.9’unda ürediDi ve bu deDerlerin bu çal')maya göre dü)ük olduDu gözlendi. Bu çal')mada üreyen
B. cepacia ve S. maltophila bizim çal')mam'zda izole edilmedi. Bu çal')mada izole edilen Enterobacter spp. ise bizim çal')mam'zda sadece plak açma yöntemi ile elde edilebildi.
Buemi ve ark.’n'n yapt'D' çal')mada, talya’da bir üniversite hastanesinin nefroloji ve dializ yoDun bak'm ünitelerinin içinden ve d')'ndan hem aktif hem de pasif yöntemlerle bakteri ve mantarlar için örnekleme yap'lm'), pasif yöntemde IMA indeksi kullan'lm')t'r. Çal')ma sonunda üreyen mikroorganizmalar a)aD'daki Tablo 30’da gösterilmi)tir (83).
77
Tablo 30. Buemi va ark.’n n Çal mas nda Üreyen Mikroorganizmalar ve Üredikleri Yerler
Örne"in Al nd " Yer Üreyen Mikroorganizma
Mutfak Staphlyococcus simulans, Staphlyococcus cohonii Koridor Staphlyococcus xylosus, Staphlyococcus simulans,
Enterobacter agglomeratus, Küf mantar' Operasyon salonu Micrococci, Gram pozitif bakteriler Konsültasyon odas' Micrococci, Staphlyococcus xylosus
Dializ odas' S. aureus
Su tedavisi odas' Micrococci, S. aureus, Basiller Tedavi odas' Micrococci, Basiller, Küf mantar'
83Buemi M, Floccari F, Netto M, Allegra A et all. Environmental air pollution in an intensive care unit for
nephrology and dialysis. J. Nephrol. 2000; 13: 433-436.
Buemi ve ark.’n'n (83) yapt'D' çal')ma ile kar)'la)t'r'ld'D'nda bizim çal')mam'zda S.
aureus ve KNS üredi ancak KNS’lar tür düzeyinde tan'mlanmad'. Bu çal')mada hangi bakteri
türünün hangi yöntemle ürediDi belirtilmemi) iken bizim çal')mam'zda Enterobacter spp., P.
vulgaris ve nonAnonB streptokok’un yaln'zca plak açma yöntemi, S. aureus ve Enterococcus
spp.’nin yaln'zca hava örnekleme cihaz' ile diDer üreyen tüm bakterilerin her iki yöntemle de ürediDi gözlendi.
Nunes ve ark.’n'n hava örnekleme cihaz' kullanarak yapt'klar' çal')mada mantar koloni say's'na ortam 's's'n ve nemin etki etmediDi belirtilmektedir (84). Bizim çal')mam'zda ise 's' 240C üstünde iken hava örnekleme cihaz' ile üreyen mantar koloni say'lar'n'n 240C ve alt'ndaki deDerlere göre anlaml' olarak daha dü)ük olduDu, nemin mantar koloni say'lar'na etkisinin olmad'D' gösterildi.