KAN ve KAN ÜRÜNLERİ
TRASFÜZYONU İLE BULAŞAN
İNFEKSİYÖZ ETKENLER
Dr. Volkan Hancı
KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE
BULAŞAN İNFEKSİYÖZ ETKENLER
Kan, organların perfüzyonunu sağlayan taşıyıcı, hareketli bir
organdır. Transfüzyon Reaksiyonları: – İmmünolojik • Alloimmünizasyon – Hemolitik Reaksiyonlar – Febril Reaksiyonlar – Pulmoner Reaksiyonlar
– Allerjik / anflaktik reaksiyonlar
• Graft versus host hastalığı
– Non İmmünoljik Transfüzyon Reaksiyonları
• Masif Transfüzyon
– Volüm yüklenmesi – Metabolik
KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE
BULAŞAN İNFEKSİYÖZ ETKENLER
Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu mikroorganizmalar için ideal bir giriş kapısıdır.
İnokulumun direkt olarak alıcı dolaşımına verilmesi
transfüzyonu iatrojenik infeksiyon oluşturma potansiyelli bir işleme dönüştürür.
Transfüzyonla alıcıya bulaşan infeksiyon etkeni: kanda uzun süre kalmalı, taşıyıcılık ya da latent infeksiyon
durumuna geçebilmeli, inkübasyon süreleri uzun olmalı, belirtisiz hastalığa neden olabilmeli, depolanmış kanda uzun süre dayanıklığını koruyabilmeli ve plazmada da varlıklarını sürdürebilmeli.
KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE
BULAŞAN İNFEKSİYÖZ ETKENLER
Transfüzyonla infeksiyon bulaşması başlıca iki
yolla olmakta:
1. İnfekte ama infekte olduğu klinik olarak belli olmayan vericilerden,
2. Transfüze edilecek kan yada kan ürünlerinin
çevreden kontaminasyonu sonucunda bakterilerin alıcıya aktarılmasıdır.
1.
Kan transfüzyonu sonrası gelişebilecek
infeksiyonların önlenmesi için donör kanlarına
tarama testleri mutlaka uygulanmalıdır.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Türkiye’de kan merkezlerinde donör tarama testi
olarak HbsAg, anti-HCV, anti-HIV ve T.
pallidum’a karşı antikor varlığı araştırılmaktadır
Kan transfüzyonlarında kontaminasyon oranı:
%0.3-0.5
Gerçek insidans ? Bakteriyel kontaminasyon /
Hemolitik reaksiyonlar karışabilmekte,
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Transfüze edilecek kan ve kan ürünlerinin bakteriler ile
kontaminasyonu:
1. Kan alımı ve kan ürünlerinin hazırlanması sırasında
– Kan torbalarının yapımı sırasında kontaminasyon
– Torbalarda kullanılan koruyucu solüsyonların kontaminasyonu – Kan alınacak setlerde bakteriyel kirlenme
– Donörden kan alınması sırasında yetersiz antisepsi
– Kan ürünlerinin hazırlanması sırasında santrifüj cihazlarından veya laboratuvar yüzeylerinden kontaminasyon
– Kanın saklanma koşulları ve süresine uyulmaması ile ilişkili kontaminasyon
– Transfüzyon sırasında kontaminasyon
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Sitrat, kandaki bakterisidal maddeler (antikorlar,
kompleman sistemi, nötrofiller) ve soğukta
saklama çoğu kan kontaminantını inaktive eder.
Transfüzyonla bulaşan enfeksiyona neden olabilen
bakteriler:
Gram pozitif bakteriler deri florası
üyeleridir ve kan alımı sırasında bulaşır.
Staphylocucus spp., Micrococcus spp.,
Streptococcus spp., Bacillus spp. ve diftoroidler
bu grup içerisinde sayılabilir. Koagulaz negatif
stafilokoklar en sık etkendir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Gram negatif bakteriler
ise başlıca ortam
kontaminantı bakterilerdir. Pseudomonas,
Achromobacter, E. coli, Enterobacter
agglomerans, Citrobacter freudii bu bakteriler
arasında sayılabilir.
Gram negatif basiller psikofil bakterilerdir. 4
C’de
ve oda ısısında üreyebilir, sitratı enerji kaynağı
olarak kullanabilir ve saklama sırasında
çoğalabilir.
Bu bakteriler, özellikle pseudomonas suşları
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Tam kan ve eritrosit süspansiyonları: Genellikle normal deri florası üyesi olan veya donör kanında bulunan bakteriler bulaşır.
Yersinia enterocolitica (en sık etken), Pseudomonaslar (P. aeruginosa, P. fluorescens, P. putida), Serratia marcescens, S. liguefaciens, E. coli, Enterobacter agglomerans, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Achromobacter spp, Treponema pallidum (özellikle taze kandan bulaşır), Brucella melitensis, Brucella abortus, Campylobacter jejuni, Difteroidler, S. aureus, Propionibacterium acnes tam kan ve eritrosit süspansiyonu ile bulaşabilen bakterilerdir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Trombosit süspansiyonu: Bakteri kontaminasyonu
açısından daha dikkatli değerlendirilmelidir. Oda ısısında saklanması buzdolabı kanlarında önemsiz olan, 0-6C arası çoğalamayan deri flora elemanlarının trombosit
süspansiyonlarında enfeksiyon kaynağı olmasını sağlar.
En iyi merkezlerde bile bakteri ile kontaminasyon oranı ortalama %5
Tromboferezle elde edilen trombositlerde kontaminasyon
daha az.
Trombosit saklama süresi kontaminasyon riskini arttırır. Kontaminasyon oranı 1. gün %0 iken 5. gün %8.3’e çıkar.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Trombosit transfüzyonu ile S. epidermidis,
Bacillus cereus, S. choleraesuis, S. marcescens,
diğer koagülaz negatif stafilokoklar, S.
pneumoniae, E. coli, S. aureus, Salmonella
heidelberg, E. cloacae, enterokoklar, difteroidler,
Klebsiella spp., P. aeroginosa, P. fluorescens’in
bulaştığı bildirilmiştir.
Granülosit transfüzyonu ile deri flora
bakterilerinin, S. aureus ve P. aeruginosa
enfeksiyonları bildirilmiştir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Olgular nadir ancak
mortalite yüksek !
81 olguda mortalite
%35
Transfüzyonla bulaşan viral ve protozoal
infeksiyonlar alıcıda günler, yıllar sonra;
bakteriler ise transfüzyon sırasında veya kısa bir
süre içerisinde klinik bulgularını ortaya çıkarır.
Morduchowicz G et al. RID. 1991; 13: 307-14
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Klinik bulguların başlama zamanı transfüzyonun başlamasından 2 dakika ile 17 gün arasında değişir.
Üşüme, titreme, ateş, bulantı, kusma, kanlı ishal, karın ağrısı, kas ağrıları, baş ağrısı, sırt ağrısı, hipotansiyon (çoğu zaman şok ile sonuçlanır), hemoglobinüri ve DIC gelişebilmektedir. Üşüme, titreme, ateş ve hipotansiyon en sık gelişen bulgulardır ve doktoru uyarır.
Mortalite özellikle Yersinia enfeksiyonunda yüksektir.
Klinik tablo ve prognoz, başlangıç inokulumundaki bakteri sayısına ve tipine, endotoksin varlığına, kanın saklanma koşullarına, hastanın immün durumuna ve antibakteriel tedavi alıp almamasına bağlı olarak değişir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Transfüzyona bağlı bakteriyel kontaminasyon reaksiyonu görülen hastaların daha çok immün baskılanmış hastalar olduğuna dikkat çekilmektedir.
Transfüzyon esnasında bakteri bulaşmasından
şüphelenilirse transfüzyona acilen son verilmeli, artan kan incelenmek üzere laboratuvara gönderilmeli, hemokültür alınmalı ve hastaya septik şok tedavisi uygulanmalıdır.
Bu amaçla uygun ve yeterli sıvı replasmanı, geniş
spektrumlu ve kombine antibiyotik tedavisi ve vazoaktif ilaç kullanımı tedavinin ana prensiplerini oluşturur.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Mikrobiyoloji laboratuvarında
kan ürünlerinden:
– Gram boyalı preparatlar,
– 4 C, 22 C ve 37 C’de aerob ve anaerob
kültürler yapılmalıdır.
– Hastadan ve kan torbasından izole edilen
bakteriler karşılaştırılmalı,
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Bakteriyel kontaminasyonu tespit etmek için:
– Makroskopik inceleme:
– Mikroskopik inceleme: Gram boyama ile duyarlılığı gram pozitif bakteriler için 106 CFU/ml, gram negatif
bakteriler için 108 CFU/ml’dir.
– Akriidin oranj boyama: Hızlı direkt fluoresan testidir. Pozitif hemokültürlerde özellikle gram negatif bakterileri saptamada değerlidir. 103 – 104 CFU/ml
duyarlılığındadır.
– Bakteri kültürü: Trombosit süspansiyonundan otomatize sistemlerle yapılan kültürlerde 1 CFU/ml örnek volümünde 24 saatte bakteri saptanabilir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
– Endotoksin testleri: Duyarlılığı 104 CFU/ml’dir. Limulus amebocyte lysate (LAL) testi ile 10-4 g / 0.1 ml plazmada endotoksin saptanabilmektedir. Ancak tüm bakterilerin endotoksin oluşturarak sepsis yapmadıkları, özellikle trombosit süspansiyonlarının gram pozitif bakterilerce kontamine edildiği unutulmamalı.
– Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)
– RNA kemilüminesans: Akriidin ile işaretlenmiş DNA probu kullanılarak hibridizasyon yapılan bakteri RNA’sı saptanması esasına dayanır. Duyarlılığı S. aureus için 100-1000 CFU/ml olarak tespit edilmiştir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Morduchowicz ve ark. 81 olguyu derledikleri çalışmalarında: Pseudomonas fluorescens (11 olgu, 6’sı ex),
Pseudomonas putida 1 olgu (ex), Pseudomonas spp. (11 olgu, 3’ü ex),
Salmonella cholerasuis (tümü trombosit süspansiyonu transfüzyonu sonrası 7 olgu, 1’i ex),
Yersinia enterocolitica (tümü eritrosit süspansiyonu transfüzyonu sonrası 6 olgu, 4’ü ex),
E. cloacae (2 olgu),
Serratia marcescens (2 olgu, 1’i ex), Difteroid (2 olgu, 1’i ex), Brucella melitensis (2 olgu),
Serraatia liquefaciens (1 olgu, ex), S. heidelberg, S. aureus, E. coli, S.
epidermidis, S. viridans, B. cereus, Proteus ile birer enfeksiyon bildirmiştir. Dokuz olguda polimikrobiyal etyoloji saptanmış ve 1 olgu da anaerobik
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Bruselloz:
Donörlerin asemptomatik olması
nedeniyle brucella transfüzyonla bulaşabilir.
Transfüzyonla bulaşın nadir olması nedeniyle
rutin tarama önerilmez.
Brusellozun yoğun görüldüğü bölgelerde brucella
anamnezi verenler ve tüp aglütinasyon yöntemine
göre 1:1000 üzerinde titresi bulunanlar donör
olarak kabul edilmemelidir.
B. abortus, B. melitensis ve B. suis buzdolabı
kanında en az iki ay süre ile canlı kalabilir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Salmonelloz:
Sıklıkla trombosit süspansiyonu
transfüzyonu sonrasında görülür. Donasyon öncesi
son 7 gün gastroenteriti olan hastalar donör olarak
kabul edilmemelidir.
Yersinioz:
Kontamine eritrosit süspansiyonları ile
bulaşan başlıca patojendir.
– Septisemiye yol açabilir.
– Transfüzyona bağlı yersinioz insidensi ?
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Donördeki
asemptomatik
Y.
enterocolitica
bakteriyemisi alıcıdaki infeksiyonun nedeni.
0.1-1 CFU/ml inokulasyonu sonrası 3. hft’da
endotoksin saptanır.
Aşırı miktarda endotoksin transfüzyona bağlı Y.
enterocolitica enfeksiyonunda süratle şoka neden
olur.
Transfüzyona bağlı gelişen çoğu Y. enterocolitica
sepsis olgularında eritrosit süspansiyonları 25
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
CDC ve FDA eritrosit süspansiyonu ile Y. enterocolitica kontaminasyonunu önlemek içini:
– Gastrointestinal hastalık anamnezi olanlar donör olarak
kabul edilmemelidir.
– Bulaş nadir olduğundan rutin tarama gereksizdir.
– Eritrosit süspansiyonlarının raf ömrü azaltılmalıdır.
– 25 günden fazla bekleyen eritrosit süspansiyonları transfüzyonunda dikkatli olunmalı mümkünse bu ürünler kullanılmamalı, transfüzyonda kullanılmak zorunda kalınırsa, gram boyama, akriidin oranj boyama ile incelenmelidir.
– Torbaların vizüel değerlendirilmesi, pıhtı ve kahverengi hemoliz varlığı da önemlidir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Serratia marcescens:
Dezenfektan solüsyonlar
içerisinde canlılığını sürdürebilir. Nozokomiyal
enfeksiyonlara neden olan fırsatçı bir patojendir.
Kan torbaları kontaminasyonu ile enfeksiyona
neden olabilir.
Pseudomonas:
Pseudomonas aeruginosa, P.
fluorescens ve P. putida transfüzyonla bulaşabilir
ve mortalitesi yüksek tablolara yol açar.
Bir çalışmada donör kollarında %1 oranında
Pseudomonas spp. ve %0.3 oranında P. fluorescens
saptamıştır.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Spiroket infeksiyonları – Borrelia recurrentis:
– Lyme hastalığı: Etkeni Borrelia burgdorferi’dir.
– Bulaştan 2 gün-2 hafta sonra eritema kronikum
migrigans, spiroketemi; haftalar, aylar sonra kardiak ve nörolojik değişiklikler, haftalar ve yıllar sonra ise artrit bulguları oluşur.
– Teorik olarak transfüzyonla bulaş mümkün ancak enderdir.
– Transfüzyonla bulaşın önlenmesi için donör değerlendirilmesinde bu bulgular göz önünde tutulmalıdır.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Sifiliz:
Etkeni treponema pallidum hematojen
disseminasyon gösteren, anaerop, düşük ve yüksek
ısılar, pH değişiklikleri ve deterjanlara çok duyarlı
bir spirokettir. +4
◦C de 72 saatte inaktive olur.
Bulaşma ortalama 3 hafta (3-90 gün arası değişir)
olan inkübasyon dönemindeki asemptomatik
donörlerle oluşur.
Primer şankr’dan 6-20 gün önce serolojik testler
pozitifleşmeden kanda bakteri bulunur. Aktif
primer Sy döneminde de bulaşma olabilir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Donör seçimine dikkat edilmesi, rutin tarama
testlerinin yapılması, kanların +4
◦C de saklanması Sy
bulaşını azaltmıştır.
Bulaşın önlenmesi için bütün kanlar Sy yönünden
taranmalıdır.
T. pallidum standart hücre kültürlerinde üretilemez.
Gram yöntemi ile boyanamaz. Bakteri ancak primer
şankr'dan alınan örneğin karanlık alan
mikroskopisinde gösterilebilir. Transfüzyonla
bulaşan Sy’de bu yöntem kullanışlı değildir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Serolojik yöntemler: Nontreponomal ve treponemal antijen testleri tanısında kullanılır. Kan bankalarında tarama
amacıyla Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ve Rapid Plasma Reagin (RPR) kullanılır.
Bu testler sensitiviteleri ve maliyetleri düşük testlerdir ve pozitifliklerinde Treponema Pallidum Haemaglutinasyon (TPHA) ile test edilir. TPHA pozitif çıkan örnekler
Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion (FTA-ABS) testi ile de doğrulanmalıdır.
Treponemal testler tedaviden sonra da pozitif kalabilir, nontreponemal testlerde yalancı pozitiflik oranı yüksektir.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Riketsioz: Etkeni R. rickettsii
– Ateşli döküntülü hastalığa neden olur.
– İnkübasyonda ve akut dönemde riketsiyemi gözlenir. – Kan transfüzyonu ile bir olgu bildirilmiştir.
Lepra: Etkeni Mycobacterium leprae.
– Transfüzyon ile geçişine ait fazla bilgi yok.
– Lepralı hastaların %68’inin kanında bakteri mevcut. – İntravenöz geçiş farelerde gösterilmiş ancak gönüllü
insanlarda yapılan çalışmalarda bulaşma gösterilememiş.
Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar
Transfüzyonla bakteriyel bulaşın önlenmesi için:
– Donör seleksiyonu yapılmalıdır.
– Kan alırken derinin antisepsisine dikkat edilmelidir.
– Kan ürünlerinin hazırlanması steril koşullarda yapılmalıdır. – Kan saklama ısısına ve süresine uyulmalıdır.
– Kan transfüzyonu öncesi, paketler hemoliz ve pıhtı açısından kontrol edilmelidir.
– Lökosit filtreleri ile bakterilerin uzaklaştırılması sağlanabilir.
– Kan ve kan ürünlerine kimyasal madde ilavesi veya ışınlar ile sterilasyon yöntemleri uygulanması ile ilgili tartışmalar vardır.
– Transfüzyona bağlı bakteriyel enfeksiyon şüphesi varsa transfüze edilen kanın ve transfüzyon ekipmanının mikrobiyolojik
incelenmesi yapılmalıdır. Şüpheli kanlarda +4 ◦C, 22 ◦C ve 37 ◦C aerob ve anaerob kültürler yapılmalıdır.
Transfüzyonla Bulaşan Fungus ve Parazitler
Funguslar: Kan transfüzyonu ile nadir de olsa mantar infeksiyonlarının gelişebileceği bildirilmiştir.
– Hormodendrum, Aspergillus, Penicillium suşları izole
edilmiştir.
– Mantarlar ancak immün sistemi baskılanmış alıcılarda önemlidir.
Transfüzyonla Parazitik Bulaş: Transfüzyon sonrası sıtma,
toxoplazma, chagas hastalığı gibi paraziter enfeksiyonlar da gözlenebilir.
Transfüzyona Bağlı Malarya
Malarya seksüel gelişimini sivrisinekte, aseksüel
gelişimini insan eritrositlerinde yapan,
plazmodium genusunda bir protozoondur.
İnsan infeksiyonlarından sorumlu beş türü
bilinmektedir. Plasmodium falciparum, P. vivax,
P. ovale, P. malariae, P. knowlesi.
Malaryanın transfüzyonla bulaşması sadece
intraeritrositik aseksüel formdaki plazmodiumlar
ile olur.
Transfüzyona Bağlı Malarya
Bir ünite kanda on parazit bulunması bulaş için yeterlidir.
Tam kan, eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu,
granülosit süspansiyonu, plazma ve kriyopresipitat ile bulaş olur.
Eritrositlerdeki plasmodiumlar 4-6 derecede 7-10 gün canlı kalır. CPD-adenin bu süreyi arttırır.
İnkübasyon süresi transfüze edilen plazmodiumların
sayısına, türüne, suşuna, konağın bağışıklığına ve antimalaryal profilaksinin kullanılmasına bağlıdır.
P. falciparum ve P. vivax için 1 hafta ile 1 ay arası, P. malariae içinse birkaç aydır.
Transfüzyona Bağlı Malarya
Tanı kalın damla ve yayma preparatlarının mikroskopla incelenmesi, immünoseroloji, floresan mikroskopi ve nükleik asit probları ile konulabilir.
En kolay yöntem kalın damla preparatıdır ancak kitle
taramaları için uygun değildir. Preparatta mikrolitrede 100 den az parazit varsa parazitler görülemez.
Malaryaya karşı gelişen antikorları belirlemeye dayanan testler ise duyarlılık ve özgüllük yönünden halen
problemlidir.
Ancak indirekt floresan antikor testleri veya ELİSA latent malarya tanısını koymak için daha kullanışlı yöntemlerdir.
Transfüzyona Bağlı Malarya
Transfüzyonla bulaşan malarya ilaç tedavisine iyi
yanıt verir.
Parazitler sadece eritrositler içinde bulunduğu için
primakin kullanma endikasyonu yoktur.
Endemik alanlarda bulunan donörler profilaktik
olarak tedavi edilebilir.
Gebeler, süt veren anneler, çocuklar ve klorokine
dirençli P. falciparum suşlarının neden olduğu
durumlarda profilaksi uygulanmaz.
Transfüzyona Bağlı Malarya
Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde sıtma geçirenler üç yıl süreyle donör olamaz.
Ancak sıtma tedavisi görmüş ve antijen testleri pozitif olan donörler üç ay sonra serolojik testleri negatifleşmişse kan verebilir.
Sıtmanın endemik olmadığı bölgelerde tanı geç
konulduğundan sıtma genellikle fatal seyreder.
Özellikle gebeler ve splenektomili veya immün sistemi baskılanmış hastalar tehlike altındadır.
Endemik olmayan bölgelerde kan alınmadan önce 30 gün içinde ateşli bir hastalık geçirenler, riskli hastalar için
Transfüzyonla Bulaşan Diğer Parazitler
Toxoplazma gondii: Lokositlerin içerisinde uzun süre canlı kalabilir. 4 C 4-7 hafta canlılığını koruyabilir.
Toksoplazma IgM antikorları taşıyan donörlerden yapılan
lökosit transfüzyonu sonrasında immün sistemi
baskılanmış hastalarda ciddi akut toksoplazmoz gelişebilir.
Bazı özel hasta grupları dışında toksoplazmanın rutin tarama testi programına alınması anlamlı değildir.
Kala-Azar: Transfüzyonla bulaşma mümkün ancak
enderdir. Endemik bölgelerde donör sorgulaması dikkatli yapılmalıdır.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Transfüzyon yolu ile bulaşan viral ajanların taranmasına yönelik serolojik testlerin çoğunluğu antijen aramak yerine antikor tespitine dayanır.
Viruslar donördeki enfeksiyonlarının erken döneminde tüm serolojik testlerin negatif olduğu bir tanısal pencere dönemi gösterir.
Donördeki antikor negatif süreçten antikor pozitif sürece
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Transfüzyon yolu ile bulaşan viral infeksiyonlar kronik taşıyıcılık ya da latent dönemleri bulunan persistan
enfeksiyonlardır.
Taşıyıcılık durumunda viral ajan uzun zaman, bazen ömür boyu herhangi bir bulguya neden olmadan infeksiyöz
durumda kalır.
Latent infeksiyonlar infeksiyöz ajan nükleik asitinin konak
hücre genomuna entegrasyonu ile karakterizedir.
İnfekte hücrelerin transfüze edilen kanda bulunması
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Transfüzyon yolu ile bulaşan viral enfeksiyonların
aylar sürebilen uzun bir inkübasyon periyodu vardır.
Akut dönemde hafif veya belirsiz enfeksiyonlar
görülür.
Belirgin bir viremi dönemi gösterirler. Kanın hücresel
komponentlerinde ya da plazma kısmında, genellikle
yüksek titrelerde ve oldukça uzun zaman
periyotlarında bulunur.
Transfüzyonla bulaşan viral ajanlar depolanan kan,
kan komponenti ya da fraksinasyon ürününde uzun
süreler stabil kalabilir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Transfüzyon yolu ile bulaşan virüsler plazma ve
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Farklı ülkelerde donör taramasında viral infeksiyonların önlenmesine yönelik testlerin bir kısmı infeksiyona özgül iken bir kısmı da infeksiyonun yan göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Surrogate testler denilen infeksiyonun spesifik markerları olmayıp infeksiyona işaret eden testler donör tarama
programlarında spesifik testlerin bulunmadığı dönemlerde kullanıma girmiştir.
Surrogate testlerin düşük pozitif prediktif değerleri ve sık hatalı yönlendirmelere neden olan pozitif sonuçları
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Bu testlerden olan ALT testi değerlendirildiğinde viral bulaş yönünden şu noktalar önemlidir:
1. ALT değerlerinde yükselme anti-HCV serokonversiyonundan 4 hafta önce oluşur ve pencere döneminin yakalanmasını sağlar
2. HBV ve HCV geçiren kişilerin küçük bir oranda seronegatif kaldıkları bilinmektedir
3. PTH’lerin küçük bir yüzdesi HAV, HBV ve HCV’nin tarama testleri ile tespit edilemeyen atipik varyantları ile yeni ortaya çıkan ve kan yoluyla bulaşan diğer virüsler bağlı olabilir.
Bu tip durumlarda ALT değeri yararlı olabilir. ALT
değerleri nonspesifik olarak alkol kullanımı ve obesitede de artmaktadır.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Donör tarama testlerinden viral ajanlara yönelik
olanlar HIV 1/2 antikorları, HCV antikorları ve
HBs antijenidir.
Bazı ülkelerde HTLV antikorları da taranmaktadır.
Avustralya’da neopterin düzeyine bakılır.
Antikor yanında anti HBc, ALT ve AST
düzeylerinin bakıldığı ülkeler de vardır.
Bazı ülkelerde seçilmiş alıcılara CMV seronegatif
kan sağlanabilmesi için bağışların bir kısmında
CMV antikorları da bakılmaktadır.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Hepatit B virüsü (HBV):
42 nm büyüklüğünde zarflı
bir DNA virüsüdür.
Hepadnavirüs ailesinin bir üyesidir.
Genomu çember şeklindedir. 2/3’ü çift iplikçiklidir.
Genomunun anahtar bölgeleri S (surface), C (core),
P (polimerase) genleridir. S bölgesindeki temel
yapılar
iyi
bilinen
HbsAg’nin
antijenik
varyasyonlarıdır.
Transfüzyon tıbbında önemli iyi tanımlanmış
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Solubl ‘e’ antijeni eksprese edemeyen precore
mutantlar sıklıkla fulminant hepatit B ile ilişkilidir.
Pre-S mutantlar S geninin ekspresyonunu etkilediği
için infekte kişide HbsAg kolayca saptanamaz.
Bu mutant suşlarla enfekte kişiler donör tarama
protokolünde anti-HBc’nin yer alması ile saptanabilir.
Bir kısım HbsAg negatif donörlerin HBV DNA
analizinde ise pre-kor bölgesindeki noktasal
mutasyonlar ile HbsAg sentezleyemediği ancak
yüksek
düzeylerde
anti-HBc
sentezlendiği
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
PTH’in %5-10’undan HBV sorumludur.
HBs antijeninin negatif olduğu kan bağışları ile bulaş
meydana gelmesine karşın ender olgularda dolaşımda saptanamayacak düzeyde anti-HBc bulunması bulaşın nedeni olmaktadır.
Bunun olma sıklığı 63000-100000 bağışta bir olarak hesaplanmıştır.
HBV’de transfüzyondan sonra meydana gelen PTH’de
inkübasyon periyodu 30-150 gündür.
HbsAg HBV’nin serolojik göstergesi olarak kan vericilerinde rutin olarak aranmaktadır.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Duyarlı ELISA yöntemleri ile 0.1-0.25 ng.ml-1 HbsAg
saptlanmaktadır ancak bundan daha düşük düzeylerdeki HBsAg taşıyıcılarının da HBV bulaştırabildiği
gösterilmiştir.
Düşük düzey HbsAg taşıyıcılığı özellikle plazma
havuzlarından, multıpl donörlerden elde edilen kan ürünlerinde problem oluşturan ana nedendir.
HBV bulaşı inkübasyonun erken döneminde (HbsAg ve anti-HBc negatiftir) ve HbsAg’nin tespit edilemediği ancak anti HBs’nin de tespit edilebilecek düzeylere ulaşmadığı pencere döneminde oluşmaktadır.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Pencere dönemindeki infeksiyonda anti-HBc.
Ancak testin yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik
oranları yüksektir.
PCR yöntemleri de HBV infeksiyonunda tanısal
pencere dönemini kısaltır.
HBV’de PCR ml’de 1000 kopyalık duyarlılığa
sahiptir.
Donörde elde edilen pozitif HbsAg testinin
doğrulanması gerekmektedir. Bu amaçla HBV’nin
diğer serolojik markerları ve HBV DNA PCR
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Hepatit C virüsü (HCV): Flaviviridea ailesinden, 50 nm çapta zarflı sferik, tek iplikçikli bir RNA virüsüdür.
Günümüzde gönüllü bağışta HCV bulaş riskinin 125000
ünite kanda bir olduğu söylenebilir.
Düşük HCV prevalansına sahip ülkelerde HCV ile infekte kan donörlerinin %40-50’sine bulaş kan transfüzyonu yolu ile olmuştur.
Gerçek insidansı ancak kan komponentleri ve fraksinasyon
ürünleri transfüze edilen kişilerin prospektif olarak HCV-DNA ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılarak
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
HCV PTH %80-90 akut dönemde herhangi bir
klinik bulgu vermez.
Günümüzde 3.nesil tarama testlerinin kan
bankacılığında kullanılması ile HCV transfüzyonla
ender olarak bulaşan bir hastalık etkeni haline
gelmiştir.
Her ünite kan için risk %0.19’dan %0.03’e
düşmüştür.
Transfüzyonla bulaş asemptomatik donördeki
erken HCV infeksiyonunda oluşur.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Primer infeksiyondan sonra anti-HCV yanıtının meydana gelmesi altı aya dek uzayabilir.
HCV infeksiyonu ile tespit edilebilir antikor oluşması
arasındaki süre ortalama 12-20 hafta olarak belirlenmiştir.
Dolayısıyla HCV ile infekte bir bağış bu dönemde anti HCV taramasından kaçabilir.
Bunun olma sıklığı 50000-500000 bağışta 1 olarak
hesaplanmıştır.
Kor proteinlerine karşı IgM anti-HCV’nin akut HCV
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Bir testin pozitif prediktif değeri hastalığın popülasyondaki prevalansına bağlı olduğundan, donör populasyonu gibi
hasta prevalansının düşük olduğu bir popülasyonda hatalı pozitif sonuçlara sıkça rastlanır.
Bu nedenle anti HCV ELISA ile saptanan pozitifliğin
destekleyici testlerle doğrulanması gerekir.
Bu amaçla rekombinan immunoblot assay (RIBA TM;
Line İmmunassay,Chiron ) veya kalitatif HCV cDNA PCR uygulanır.
Birden çok HCV bölgesi antijenine karşı antikor tespit edilen RIBA-3 sonuçları doğrulanmış pozitiflik olarak kabul edilir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Bu tip bireylerin %70-80’i viremiktir. Bu HCV-cDNA-PCR ile gösterilir.
RIBA-3 pozitif ancak HCV-cDNA-PCR negatif hastalarda,
virüs dolaşımdan temizlenmiş olabilir, PCR’nin tespit
edebildiği düzeyin altında viremi olabilir ya da hatalı pozitif bir anti-HCV antikor reaktivitesi olabilir.
RIBA-3’te sadece tek bir antijene karşı antikor reaktivitesi
tespit edilmiş ise test indeterminat (belirsiz) olarak değerlendirilir.
Bunun nedeni nonspesifik IgG bağlanması, iyileşmiş HCV
infeksiyonu olabilir. Bu durumda HCV-cDNA-PCR
uygulanmalıdır. Belirsiz sonuçlar HGV gibi diğer flaviviridea ile çapraz reaksiyon nedeniyle de olabilir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
HIV-1/2: Dünyadaki AIDS vakalarının yaklaşık
%2.7’sinin kan transfüzyonu yolu ile meydana geldiği düşünülmektedir. Bunların %1’lik bölümü koagülasyon faktör konsantresi kullanan hastalardır.
Faktör VIII ve faktör IX konsantreleri kullanan hemofili
hastalarının %50-80’inin HIV-antikoru pozitiftir.
HIV ile oluşan enfeksiyondan sonra antikorlar ortalama 6-8 haftada gösterilebilir. Diagnostik pencere dönemi yada serolojik sessiz dönem adı verilen bu dönem Ortalama 45 gündür.
EIA testleriyle 18-42 gün, HIV-RNA PCR ile 5-10 gün, HIV-DNA PCR ve p24 antijen testleri ile 8-16 gündür.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Kimi taşıyıcılarda ise antikorların hiç ortaya çıkmadığı belirtilmiştir. HIV’e karşı oluşan antikorlar yaşam boyu varlıklarını sürdürür.
HIV infeksiyonundan sonraki aylar ya da haftalar
içerisinde anti-HIV antikorları ELISA testleri ile tespit edilebilir düzeylere ulaşır.
Donasyon öncesi donör seçimi ve donörün cinsel yolla
bulaşan enfeksiyonları için riskli davranışları da içeren görüşme, transfüzyonla bulaşan enfeksiyonların
önlenmesinde ilk tarama testidir ve bu aşama dikkatli şekilde mutlaka uygulanmalıdır.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
ELISA donasyon sırasında toplanan pilot tüplerdeki serum kullanılarak uygulanır.
Bu test reaktif sonuç verecek olursa pilot tüpten serum ve
kan torbasına bitişik segmentli tüpten elde edilen plazma ile test tekrar edilir.
Bu ikinci aşamadaki testlerden biri yada ikisi birden reaktif ise tekrarlayan reaktiviteden bahsedilir.
Sonuç ne olursa olsun HIV için tekrarlayan reaktivite elde
edilen kanlar ile belirsiz sonucu bulunan donör üniteleri kullanılmaz ve imha edilir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Donöre bilgi verilmesi için mutlaka doğrulamaya gerek vardır.
İlk taramada ne kadar duyarlı bir kit kullanılırsa kullanılsın pozitif belirleyici değer o ülkede HIV prevalansı ne kadar
düşük ise o kadar düşük olacaktır. Algoritm başlıca iki grupta toplanabilir:
– Bir ELISA + doğrulama testi
– ELISA + farklı ELISA + doğrulama testi
ELISA’nın pozitif olması ardından genellikle Western Blot
(WB) yöntemi ile doğrulama yapılmaktadır.
Prevalansın düşük olduğu ülkelerde reaktif ELISA sonrası WB testinden %60’lara varabilen kuşkulu sonuçlar elde edilebilmektedir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Bu kişilerin takibinde gerçek pozitiflik sonuçlarına uyan bantlar elde edilmemiş ve bu sonuçlar yalancı pozitiflik olarak değerlendirilmiştir.
Bu nedenle nedenle ülkemiz gibi düşük prevalanslı
ülkelerde ikinci algoritmin uygulanması önerilmektedir. İkinci bir ELISA ile pozitiflikte doğrulama testine
geçilmeli bu arada p24 antijen tayini ile erken serokonversiyon saptanmaya çalışılmalıdır.
Tekrarlayan reaktiviteye rağmen WB ile negatif veya kuşkulu sonuç alınan örneklere HIV-2 ELISA ve HIV-2 WB uygulanır.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Transfüzyonla bulaşan HIV enfeksiyonunda ana risk serokonversiyonun erken dönemindeki donörün kan bağışında bulunmasıdır.
Prevalansın düşük olduğu bir ülkede bu oran 2/106 olarak
hesaplanmaktadır.
Pencere dönemini ortadan kaldırmak için HIV antijen testinin donör taramasına ilave edilmesi önerilmiştir. Ancak birçok çalışmada dikkatli donör seçimi, riski
azaltmada HIV antijen testinden daha etkin bulunmuştur.
Anti HIV doğrulama stratejisi WB testi, HIV antijen testi ve HIV-DNA PCR içerir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Hepatit D virüsü (HDV): Defektif bir RNA virüsüdür.
Parenteral yolla bulaşır. HBV ile birlikte ya da varolan HBV enfeksiyonuna eklenerek enfeksiyon oluşturabilir.
HDV’nin ancak aktif HBV infeksiyonunda varolabilmesi HBV için alınacak korunma önlemlerini HDV için de
geçerli hale getirir.
Donörlerin HBs antijeni yönünden taranması HBs antijeni pozitif alıcılarda HDV PTH riskini azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Serumda HBs antijeni tespit edilemezken HDV ile HBe Ag’nin birlikte bulunabildiği gösterilmiştir.
HBs antijeni taşıyan hastalara tek donör ya da küçük
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Hepatit G virüsü (HGV): Flaviviridea ailesinin bir üyesidir HCV ile yakın ilişkili bir RNA virüsüdür. Tanısı viral
RNA’nın PCR ile saptanmasıyla konulmaktadır. HGV infeksiyonu gönüllü kan vericilerinde oldukça yaygındır (%1.4-1.7). HGV’nin transfüzyon yoluyla bulaşına ilişkin güçlü deliller vardır. Henüz bu virüs için geliştirilmiş
serolojik tarama testi yoktur.
Hepatit E virüsü (HEV): Calicivirus benzeri, zarfsız bir RNA virüsüdür. Bulaş yolu hepatit A virüsüne benzer. Genellikle klinik olarak hafif ve ılımlı seyreder. Ancak gebelerde daha ağır klinik tabloya neden olup mortalite % 20’lere dek artar. Virüs biyolojik siklüsünde viremi bildirilmiştir. Viremi
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Hepatit A virüsü (HAV): Küçük, zarf içermeyen, fekal oral yolla bulaşan, picornavirus ailesinden bir RNA virüsüdür.
Alıcıda PTH semptomları genellikle transfüzyondan 22-31gün sonra ortaya çıkar. HAV yönünden donörlerin taranması
günümüzde maliyet-etkin değildir. Avrupa’da koagülasyon faktör konsantreleri yoluyla HAV bulaşının engellenmesi için konjenital kanama diyatezi bulunan hastaların HAV karşı
aşılanmaları önerilmektedir.
TT virüs (TTV): 1997 yılında Japonya’da izole edilmiştir. TT (transfüsion transmitted – transfüzyon yolu ile bulaşan) virüs adı verilmiştir. Prevalansı %1-60 arasında değişmektedir. Sağlıklı donörlerde gösterilen yüksek orandaki viremi, safra ve dışkıda TTV’ye ait nükleik asitin tespit edilmesi enteral bulaşın varlığını destekler.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
HTLV-I/II: HTLV-1 T hücre lösemisi ile kronik progresif nörolojik bir hastalık olan spastik parapareziden
sorumludur. HTLV II ise nadir görülen Hair Cell Lösemi sebebidir. İnfeksiyon ömür boyu taşıyıcılık ile sonuçlanır. Transfüzyondan 3-6 hafta sonra antikor testleri pozitifleşir.
Her iki retrovirus de hücresel kan komponentleri yolu ile bulaşır. Sadece intrasellüler bulunduklarından plazma ve plazma ürünleri yolu ile bulaş meydana gelmez. Bulaş sonrası alıcıların yaklaşık %60’ında serokonversiyon gerçekleşir. Sınırlı coğrafik bölgede enfeksiyonları sık olan bu virus, ülkemizde de potansiyel bir tehlike olabilir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
CMV: Herpesvirus ailesindendir. İmmün sistemi baskılanmış alıcıda ciddi infeksiyonlara neden olur. Bulaş konjenital,
perinatal, anne sütü ile, sıkı ve kalabalık yaşam koşulları, özellikle kanın hücresel komponentlerinin transfüzyonu, organ transplantasyonu ve cinsel temasla olabilmektedir.
Primer enfeksiyon asemptomatik veya daha az oranda
mononükleoz sendromu şeklindedir. Ciddi enfeksiyon ise seronegatif gebeler, prematüre, organ alıcıları ve kemoterapi alan nötropenik hastalarda oluşur.Anti CMV IgM ve IgG ile aktif enfeksiyon belirlenebilir.
Transfüzyon ile bulaşan CMV infeksiyonunu önleme risk taşıyan grupta önemlidir. Lökosit filtrelerinin kullanımı etkindir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Parvovirus B19: Zarfsız, tek sarmallı DNA virusudur. İnsanda
patojen olan tek Parvovirustür. En yaygın klinik şekli beşinci hastalıktır. İnsan eritroid seri hücrelerine tropism gösterir ve sitotoksik etkiyle eritroid seride inhibisyona yol açar. Sağlıklı donörler asemptomatik B19 infeksiyonu esnasında, viremi döneminde kan bağışında bulunabilir. İnsidansı özellikle epidemi dönemlerinde 1/3000-6000’den 1/167’ye yükselir.
Parvovirus B19 bulaşı gebelerde (spontan abortusa neden
olabilir), kronik hemolitik anemili hastalarda (aplastik krize neden olabilir), konjenital ya da kazanılmış immün yetmezliği olan hastalarda (ciddi anemiye neden olur) önemlidir. B19
antikoru taşıyan donörler kritik hastaların transfüzyonlarında donör olarak kabul edilmemelidir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
Human herpes virus 6 (HHV-6): CMV benzeyen herpesvirüs ailesinden DNA virüsüdür. Sağlıklı erişkinlerin %50-90’ında HHV-6 antikorları pozitiftir. Çocuklarda ateşli bir hastalık nedenidir. Latensitesi söz konusudur. Kemik iliği alıcılarında interstisyel pnömoniye neden olabilir. Seropozitifliği yüksek olan HHV-6’nın transfüzyonla ilişkili kliniği tam açık değildir.
Human herpes virus 8 (HHV-8): Gamaherpes ailesinden DNA virusudur. EBV ile yakın ilişkilidir. Onkojenik olabilir. Bulaş ancak hücresel kaynaklıdır. Viral inaktivasyona çok duyarlıdır. Bulaşın önlenmesi için, transfüzyon planlanan immunsuprese hastalarda lökositi uzaklaştırılmış kan veya lökosit filtreleri kullanılmalıdır.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
EBV: Hetorfil antikor pozitif mononükleoz etkenidir. İnsan herpesvirüs 4 olarak da bilinir. DNA virüsüdür. Kan donörlerinde %90-95 oranında seropozitiflik saptanması nedeniyle tarama testlerine gerek yoktur. AIDS’li bazı olgularda interstisyel pnömoni nedeni olabilir. Lökosit filtreleri transfüzyonla bulaşı önler.
Prionlar: Kronik, progresif ve fatal seyirli santral sinir sistemi hastalığı yapan bir grup ajandır. Nükleik asitlerinin olmaması ile virüs ve viroidlerden ayrılır.
Major patolojik değişikliklerin SSS ile sınırlıdır. Tipik olarak inkübasyon süreleri çok uzundur. Nöropatolojik değişiklikleri benzerdir.
Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar
İnsanlarda görülen başlıca prionlar: Kuru, Klasik CJD
(creutzfeld jakob hastalığı), GSS (gerstmann straussler scheinker) sendromu, Fatal Familyal İnsomnia ve Yeni varyant CJD (nvCJD). Prionlar için kan tarama testi yok.
Genel populasyonda CJD’nin düşük prevalansı, CJD gelişimi
için kanla ilişkili epidemiyolojik çalışmalarda kanıt bulunamaması, klasik CJD hastalarının kanında düşük veya hiç olmayan enfektivite, intravenöz yolla insandan hayvana deneysel TSE geçişinin olmaması kan ve kan ürünleriyle prion geçiş ihtimalinin ihmal edilebilir düzeyde olduğunu gösterir. Ancak riskin saptanması için daha ileri epidemiyolojik, deneysel çalışmalar ve özellikle TSE enfektivitesi tayini için süratli, güvenilir ve duyarlı assaylar bulunması gereklidir.
KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE
BULAŞAN İNFEKSİYÖZ ETKENLER
Sonuç olarak günümüzde kan transfüzyonunun infeksiyoz komplikasyonları halen önemini korumaktadır.
Kan transfüzyonunun güvenliği için:
– Donör seçimi ve eğitimine önem verilmelidir. – Kan saklama ısısına ve süresine uyulmalıdır.
– İnfeksiyoz ajanlara yönelik tarama testleri yapılmalıdır.
– Kan ve kan ürünleri uygun endikasyonlar ile kullanılmalıdır.
– Kan transfüzyonu öncesi, paketler hemoliz ve pıhtı açısından kontrol edilmelidir.
– Plazma ürünlerine viral inaktivasyon / uzaklaştırma yöntemleri kullanılmalıdır. Viral ve bakteriyel bulaşın önlenmesi için en etkin yöntemlerden birinin lökosit filtresi olduğu unutulmamalıdır.