S Y M P O S I U yeni Yeni Symposium 43 (2): 54-57, 2005 M 54 G‹R‹fi Kiflilik bozukluklar› ve depresyon, klinisyenin s›k-l›kla birlikte koydu¤u tan›lar-d›r. Depresif hastalar›n %30-70 kadar›na baflta B kümesi olmak üzere kiflilik bozuk-luklar› efltan›s› kondu¤u bil-dirilmektedir (Corruble ve ark. 1996). S›n›r kiflilik bo-zukluklar›nda depresyon efl-tan›s› konma oran› %24-87 aras›nda bildirilmektedir (Docherty ve ark. 1986, Jo-nas ve Pope 1992). ‹ntihar eden ve kiflilik bozuklu¤u ta-n›s› alm›fl hastalarda ise bu oran %95’e ulaflmaktad›r (Isometsa ve ark. 1996).
En s›k kaç›ngan, s›n›r ve paranoid kiflilik bozuklu¤u tan›lar›n›n depresyona efllik etti¤i bildirilmektedir. Dep-resif bir süreç içerisinde olan bir hastada kiflilik özellikleri-ni belirlemek son derece güç oldu¤undan, konmufl olan ki-flilik bozuklu¤u tan›s›n›n ge-çerlili¤i de ayr› bir tart›flma konusudur. Tedavi olan dep-resif hastalarla tekrar
görüfl-me yap›ld›¤›nda, kiflilik bozuklu¤u tan›s› oran›n›n ya-r›ya düfltü¤ü bildirilmektedir (Thase 1996).
Bâzen kiflilik bozuklu¤u depresyon ay›r›m›n›n ya-p›lmas› kolay olamayabilir. Agresif kiflilik yap›s›n›n distimiden ayr› olup olmad›¤› konusu hâlen tart›flma-l›d›r. Benzer biçimde, s›n›flamalarda yer almamas›na karfl›n, depresif kiflilikle distimi aras›ndaki iliflkiler de tart›flmal›d›r. Bâz› çal›flmalar bir ay›r›m olabilece¤ini düflündürmektedir. Phillips ve arkadafllar› (1998) depresif kiflilik bozuklu¤u tan›s› alan hastalar›n %63’ünün distimi, %60’›n›n ise majör depresyon ta-n›s› almad›¤›n› bildirmifltir. Bu grupta kontrollere oranla daha fazla kiflilik bozuklu¤u saptand›¤›n› bil-dirmektedir. Bu hastalar›n %40’›nda kiflilik bozuklu¤u tan›s› konmam›flt›r. Konanlar ise C kümesi tan›lar›
al-m›fllard›r, bu bulgu geleneksel psikanalitik depresif kiflilik anlay›fl› ile uyumludur.
Kiflilik bozuklu¤una efllik eden depresyonun ma-jör depresyondan farkl› oldu¤u bildirilmektedir. S›n›r kiflilik bozuklu¤u tan›s› alan bir hastan›n depresyonu boflluk hissi ve öfke, kendisine bak›m verecek birisi-ne olan ihtiyaç ile flekillenir. Bu hastalar ya trisiklik antidepresanlardan hiç yararlanmazlar ya da yak›n-malar› fliddetlenir. Nefret, tekrarlayan süisidal davra-n›fllar, hostil ba¤›ml› kiflilik özellikleri, ayr›lma ve red-dedilmeye afl›r› hassasiyet daha belirgindir. Oysa depresif hastada piflmanl›k, suçluluk, ciddi intihar düflünce ve giriflimleri, sosyal çekilme veya ajitasyon, baflar›s›zl›klarla afl›r› u¤raflma, daha a¤›r vejetatif semptomlar saptan›r; iliflkiler ise daha tutarl›d›r (Gabbard 2000).
K
K
Mine Özmen*, Ercan Özmen**
TREATMENT APPROACHES in PATIENTS WITH COMORBID DEPRESSION and PERSONALITY DISORDER
ABSTRACT
Major depression and personality disorders are frequently comorbid conditions. To Diagnosing, a personality disorder in a depressed individual is not easy. Furthermore there are clinical differences in depressive reactions of an individual with a personality disorder and major depressive symptoms. Since suicide is a risk, treatment of depressi-on is a priority, but general treatment plan should be multidimensidepressi-onal. Psychotherapy, which is the major treatment modality in personalitydisorders, should be conducted while adjuvant pharmacotherapy targeting specific symptoms may be considered whenever in-dicated. Therapeutic alliance will be challenged because of transference and countert-ransference reactions and also patient’s tcountert-ransference to the medication itself. Keywords: depression, personality disorders, psychotherapy
* Psikiyatri profesörü. ‹Ü Cerrahpafla TF Psikiyatri AD. KM Pafla ‹stanbul ** Psikiyatri Doçenti. Lundbeck ‹lâç Firmas›. ‹stanbul.
O
OM
MO
OR
RB
B‹‹D
D D
DE
EP
PR
RE
ES
SY
YO
ON
N v
ve
e K
K‹‹fi
fi‹‹L
L‹‹K
K
B
BO
OZ
ZU
UK
KL
LU
U⁄
⁄U
U T
TA
AN
NIIS
SII A
AL
LM
MIIfi
fi H
HA
AS
ST
TA
AL
LA
AR
RD
DA
A
T
TE
ED
DA
AV
V‹‹ Y
YA
AK
KL
LA
Afi
fiIIM
ML
LA
AR
RII
ÖZET
Majör depresyon ve kiflilik bozukluklar› s›kl›kla birlikte saptan›r. Depresif bir hastada be-raberinde kiflilik bozuklu¤u tan›s› koymak kolay de¤ildir. Depresyondaki bireyin kiflilik özelliklerini de¤erlendirme güçlü¤ünün yan› s›ra, majör depresyonda ortaya ç›kan semp-tomlarla, kiflilik bozuklu¤u tan› ölçütlerini karfl›layan bir kiflinin depresif tepkileri aras›nda da klinik farkl›l›klar vard›r. ‹ntihar riski nedeniyle depresyon ve kiflilik bozuklu¤u komorbid olarak saptand›¤›nda depresyonun tedavisi önceliklidir ancak genel tedavi plân› çok bo-yutlu yap›lmal›d›r. Psikoterapi kiflilik bozukluklar›nda temel tedavi yaklafl›m›d›r ve gerekti-¤inde spesifik semptomlar› hedefleyen adjuvan ilâç tedavisi ile birlikte kullan›lmal›d›r. Hastan›n tedaviye uyumunda güçlükler ç›kaca¤›, aktar›m ve karfl› aktar›m duygular›n›n tedaviyi güçlefltirece¤i ayr›ca hastan›n ilâca karfl› aktar›m duygular› gelifltirebilece¤i göz önüne al›nmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: depresyon, kiflilik bozuklu¤u, komorbidite, psikoterapi 03-komorbid depresyon 29/6/05 11:23 Page 54
S Y M P O S I U
yeni MYeni Symposium 43 (2): 54-57, 2005 55
Hem Kraepelin hem de Freud, kiflilik patolojisinin depresif hastan›n tedaviye yan›t›n› etkileyece¤inden söz etmifllerdir. Bu hâlen klinisyenler aras›nda yayg›n bir kan›d›r. Ancak, son y›llarda kiflilik bozuklu¤u efl-tan›s› alan hastalarda depresyon tedavisi konusunda bu yayg›n görüflü destekleyen yay›nlar›n yan› s›ra, çe-liflen bildirimler de göze çarpmaktad›r. Özellikle dis-timi, kronik majör depresyon ve çifte depresyon du-rumlar›nda sorun daha karmafl›kt›r. Bâz› çal›flmalarda kiflilik bozukluklar›n›n I. eksen bozukluklar›n›n teda-visini karmafl›klaflt›rd›¤› bildirilmektedir (Reich ve Green 1991). Kiflilik bozuklu¤u olan hastalar›n sosyal ifllevselliklerinde daha az düzelme ve daha fazla rezi-düel depresif semptom bildirilmifltir. Ayr›ca bu hasta-lar tedavi iflbirli¤ine girmekte zorlan›rhasta-lar (Shea ve ark. 1990). 18 y›ll›k bir takip çal›flmas›nda, nöroti-sizm puan› yüksek olanlarda prognozun daha kötü ol-du¤u bildirilmifltir (Duggan 1991). Kiflilik bozuklu¤u efltan›s› alan ve almayan depresifler karfl›laflt›r›ld›¤›n-da kiflilik bozuklu¤u efltan›s› alanlar›n karfl›laflt›r›ld›¤›n-daha fazla semptomlar› ve daha kötü sosyal uyumlar› oldu¤u, antidepresana, interpersonal psikoterapiye ve EKT’ye daha az yan›t verdikleri bildirilmektedir (Tha-se 1996). Ayr›ca bu hastalar klinisyende güçlü karfl› aktar›m duygular› uyand›rd›klar›ndan hekim ilâç te-davisini en uygun biçimde düzenleyemeyebilir veya etkili psikoterapi uygulayamayabilir (Gabbard 1998). Yayg›n görüflü destekleyen bu çal›flmalar›n tersine, bâz› araflt›rmac›lar bu gruplarda kiflilik bozuklu¤u efl-tan› oran›n›n yüksek oldu¤u ve tedaviye yan›t› etkile-medi¤i hâttâ tedavi ile iyileflebildi¤i bildirilmektedir. Örne¤in Hirchfeld ve arkadafllar›n›n (1998) hastala-r›n çal›flmaya kör ve ba¤›ms›z görüflmeciler taraf›n-dan de¤erlendirildi¤i çal›flmas›nda, A kümesinde depresyon tedavisi sonras›nda %29 oran›nda kiflilik bozuklu¤unda düzelme gözlenirken, B ve C kümesin-de hastalar›n ço¤unun iyileflti¤ini bildirmekte, kümesin- dep-resyon iyi tedavi edildi¤inde kiflilik bozuklu¤unun da düzelece¤i görüflünü ileri sürmektedir. Bu durumda kiflilik bozuklu¤u ölçümlerinin ne kadar sa¤l›kl› yap›-labildi¤i ve kullan›lan ölçeklerin yeterlili¤i de ayr› bir tart›flma konusudur.
Kiflilik bozuklu¤u efltan›l› depresyonda intihar ris-kinin çok artmas› nedeniyle öncelikle depresyonu te-davi etmek gerekir (Stone 1990, Links ve ark. 1990). 1970’lerde nörotik, hipokondriyak veya histerik kiflilik özellikleri olan ve depresyon tan›s› alm›fl has-talar›n trisikliklere yan›tlar›n›n plasebodan farkl› ol-mad›¤› bildirilmifltir. Ancak, günümüzde s›n›r kiflilik bozuklu¤unda (SKB) da ilâç kullan›m› standart teda-vinin bir parças› haline gelmifltir. SSRIlar›n öfkenin fliddetini, itkisel (impulsive) ve sald›rgan davran›fl› azaltmada etkili oldu¤una yönelik 3 adet çift kör pla-sebo kontrollü çal›flma yap›lm›flt›r (Coccaro ve Kavo-ussi 1997, Markovitz 1995, Salzman ve ark. 1995). Bu çal›flmalar SSRIlar›n hastan›n mizac›n› düzeltti¤i hipo-tezini desteklemektedir. Bu durumda hastan›n
psiko-terapiye uyumu da artacakt›r. Bu durumda bâz› teda-viler hem kiflilik bozuklu¤u hem de depresyonda et-kili gözükmektedir. Araflt›rmac›lar SSRIlar›n komor-bid depresyonu olmayan hastalarda da etkili bulun-du¤unu ancak, bâz› hastalarda majör depresyon teda-visi için gerekenin çok daha üzerinde dozlara ç›k-mak, örne¤in fluoksetin dozunun 80 mg’a kadar art-t›r›lmas› gerekti¤ini bildirmifllerdir (Markovitz 1995). Depresyon kiflilikle ilgili ölçümleri etkilese bile, kifli-lik bozuklu¤u tan›s› alm›fl hastalarda tedaviye daha di-rençli oldu¤u ve daha geç yan›t verdi¤i bildirilmifltir (Oldham ve Skodol 1992). Frank ve Kupfer (1990) hastalar›n›n ilâç tedavisine 8 hafta sonra yan›t verdi-¤ini bildirmifllerdir. Ancak, ilâçla tedaviler tedavi edi-ci de¤il, psikoterapiye yard›mc› olarak önerilmekte-dir. Bu durumda hasta psikoterapi sürecini daha ra-hat yans›tabilir hâle gelir. Bâz› hastalar SSRIlardan ya-rar görmezler. Soloff (1998) hedeflenen semptom kümelerine yönelik bir algoritma gelifltirmifl ve affek-tif disregülasyon için SSRI ile yan›t al›namazsa nefazo-don, venlafaksin veya birden fazla sisteme etkili anti-depresanlara geçmek, öfke bir sorunsa düflük doz nö-roleptik, kayg› baflta gelen güçlükse klonazepam önermifltir. Dezinhibisyon (y›k›c›, kendine zarar veri-ci hareketler) yapabilece¤inden alprazolam kullan›-m›ndan bu hastalarda kaç›n›lmas› önerilmektedir (Cowdry ve Gardner 1988, Gardner ve Cowdry, 1985). Lityum da affektif disregülasyon için önerilen ajanlar aras›ndad›r. ‹lâca uyumu düflük ve kötüye kul-lan›m riski yüksek olan bu popülasyon için kâr/zarar oran› klinisyen taraf›ndan dikkate al›nmal›d›r. Kendi-ne zarar verici davran›fllar ve alkol kötüye kullan›m› varsa naltrekson önerilmektedir. Paranoid fikirler ve-ya depersonalizasyon gibi biliflsel-alg›sal sorunlar var-sa, düflük doz klâsik nöroleptikler yâhut atipik nöro-leptikler kullan›labilir (Frankerburg ve Zabnarini 1993).
Bütün bu verilere karfl›n, günümüzde kiflilik bo-zukluklar›nda temel tedavi psikoterapidir, ilâç tedavi-si yard›mc› bir tedavi olarak kabûl edilmektedir. Has-tay› psikodinamik olarak anlaman›n bu tür efltan›l› durumlarda çok yararl› olaca¤› bildirilmektedir (Gab-bard, 2000). Birden fazla tan› ayr› ayr› ele al›nd›¤›nda kavranmas› zor olabilirken geliflimsel öykü çerçeve-sinde tüm tan›lar›n bir ortak paydada bulufltuklar› saptanabilir. Çal›flmalar kiflilik bozuklu¤u saptanan hastalar›n çabucak tedavi olmad›klar›n› ve kombine tedavilerin uygulanmas› gerekti¤ini göstermektedir. Biliflsel psikoterapi ise her iki grupta eflit derecede et-kili gözükmektedir. Y›k›c› eylemler, negatif terapötik reaksiyonlar tedaviye uyumu bozabilece¤inden, bu sorunlarla aktif olarak çal›fl›lmas› önerilmektedir. Ba-teman ve Fonagy (1999), psikodinamik psikoterapi ile düzelmenin 6 ay sonra bafllad›¤›n›, uzun sürdü¤ü-nü, ancak tedavide kalanlarda önemli ilerlemeler ol-du¤unu bildirmifllerdir. Kiflilik bozukluklar›nda psi-koterapinin etkilili¤ine yönelik bilimsel veriler gide-03-komorbid depresyon 29/6/05 11:23 Page 55
SY M P O S I U
yeni
Yeni Symposium 43 (2): 54-57, 2005 M
56
rek artmakta ve temel tedavi seçene¤i olmas›n›n yan› s›ra tedaviye eklenen psikoterapinin uzun dönemde daha ucuz bir alternatif oldu¤unu bildirilmektedir. (Gabbard 1997).
Bâzen kombine tedavide aktar›m duygular› ilâca yönelik olarak ortaya ç›kar (Adelman 1985, Gabbard 2000, Waldinger ve Frank 1989). ‹lâçlar sembolik olarak terapisti temsil eden bir geçifl nesnesi oldu¤u zaman bu fenomen tedavide terapistin ifline yarar. Özellikle nesne süreklikli¤i tam geliflmemifl olan s›n›r kiflilik bozukluklar›nda ilâç tatilde veya toplant›da olan terapistin yerini tutar. Bu tür hastalar›n terapile-rinde terapistin tatile ç›kaca¤› son seanslarda, yâhut bâzen daha seyrek görüflmeler yap›laca¤› dönemde hastalar s›kl›kla reçete yaz›lmas›n› veya ilâç önerme-sini talep ederler. Bâzen de ilâca yönelik olarak orta-ya ç›kan di¤er aktar›m duygular› hastan›n içsel nesne iliflkilerinin çal›fl›lmas›na arac› olur. Örne¤in hasta ilâ-c› ülkülefltirebilir ve ald›ktan 1 saat sonra veya ertesi gün kendisini çok iyi hissetti¤inden ilâc›n ona çok iyi geldi¤inden söz eder. Ancak bir süre sonra bu etki kaybolur. ‹lâca olan bu aktar›m asl›nda terapisti önce ülkülefltiren sonra da yetersiz bulan aktar›mdan fark-l› de¤ildir. Hasta omnipotan bir nesnenin onu büyü-lü bir flekilde rahatlatmas›n› ummaktad›r. Bu nedenle tedaviye ilâç eklendi¤inde bunun anlam›n›n da çal›-fl›lmas› önemlidir. ‹lâç eklenirken hedef semptomlar seçilmeli, hekim kendi karfl› aktar›m duygular›n›n katk›lar›yla polifarmasiden ve gereksiz ilâç kullan›-m›ndan uzak durmal›d›r.
SONUÇ
Depresyonda olan bir kiflide kiflilik bozuklu¤u efl-tan›s› koyarken dikkatli olmak, majör depresyonla ki-flilik bozuklu¤una ba¤l› geliflen depresif durumlar›n ay›r›m›n› yapabilmek gerekir. Örne¤in s›n›r kiflilik bozuklu¤u tan›s› alan hastalarda boflluk hissi, nefret, ba¤›ml›l›k gibi belirtiler, majör depresyonda ise suç-luluk, piflmanl›k gibi duygulan›mlar ve vejetatif semptomlar ön plândad›r. Ayr›ca depresif bir kiflide kiflilik özelliklerini de¤erlendirmek de zordur.
Kiflilik bozuklu¤una efllik eden depresyonda teda-vide öncelik depresyonun tedavisidir. Tedavi yaklafl›-m› çok yönlü olmal›, farmakoterapinin yan› s›ra mut-laka psikososyal yaklafl›mlar› ve psikoterapiyi kapsa-mal›d›r; gerekti¤inde agresyon, emosyonel labilite gi-bi durumlarda adjuvant farmakoterapi (örn. antipsi-kotikler veya duygudurum dengeleyicileri) eklenebi-lir. Hastan›n tedaviye uyumu bozulabilece¤i gibi, he-kimde geliflen olumsuz karfl› aktar›m duygular› da te-davi sürecini baltalayabilir. Hekimin bu konularda dikkatli olmas› gerekir. Bu hastalarda ilâc›n kendisine karfl› da olumsuz aktar›m duygular› geliflebilece¤in-den ve tedavi olumsuz etkilenebilece¤ingeliflebilece¤in-den, klinis-yenin hastay› psikodinamik aç›dan da anlayabilecek ve yönetebilecek temel becerileri kazanmas› gerek-mektedir.
KAYNAKLAR
Bateman A, Fonagy P (1999) The effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline persona-lity disordera randomized controlled trial. Am J Psychi-atry; 156: 1563-1569.
Coccaro EF ve Kavoussi RJ (1997) Fluoxetin and impulsive aggressive behavior in personality disordered patients. Arch Gen Psychiatry; 54: 1081-1088.
Corruble E, Ginestet D, Guelfi JD 1996) Comorbidity of personality disorder and unipolar major depression: a review; J Affect Disord; 37: 157-170.
Cowdry RW, Gardner DL (1988) Pharmacotherapy of per-sonality disorder: alprozolam, carbamazepin, trifluope-razin, and trancylcypromine. Arch Gen Psychiatry; 45: 11-119.
Docherty JP, Fiester SJ, Shea T (1986) Syndrome diagnosis in personality disorder. American Psychiatric Associati-on, Annual Review of Psychiatry, vol 5. Frances AJ, Ha-les RE editors. Washington DC: American Psychiatric Press, 315-355.
Duggan DF, Lee AS, Murray RMM (1991) Do different subtypes of hospitalized depressives have different long-term outcomes? Arch Gen Psychiatry; 48: 308-312. Frank E ve Kupfer DJ, Jacop M, et al (1987) Personality fea-tures and response to acute treatment in recurrent dep-ression. J of Pers Dis; 1: 14-26.
Frankerburg FR, Zabnarini MC (1993) Clozapine treatment of borderline patients/a preliminary study. Compr Psychiatry; 34: 402-405.
Gardner DL, Cowdry, RW (1985) Alprozolam induced dyscontrol in borderline personality disorder. Am J of Psychiatry 142: 98-100.
Gabbard GO (1997) Psychotherapy of personality disor-ders. J Pract Psychiatry Behav Health; 3: 327-333. Gabbard GO (1998) Selective serotonin reuptake inhibitors
in the context of ongoing analysis. Psychoanalytic In-quiry; 18: 657-672.
Gabbard GO (2000) Combining medication with psychot-herapy in the treatment of personality disorders. Psychotherapy for personality disorders. Gunderson JG, Gabbard GO, editors Washington DC: American Psychiatric Press; 65-90.
Hirchfeld RMSA (1999) Personality disorders and depres-sion comorbidity. Depresdepres-sion and Anxiety; 10: 142-146.
Isometza ET, Henriksson MM, Heikkinen ME (1996) Suicidality among patients with personality disorders. Am J Psychiatry; 153: 667-673.
Jonas JM, Pope HG (1992) Axis I comorbidity of borderline personality disorder: borderline personality disorder: clinical implications. Clinical and Empirical Perspec-tives. Clarkin JF, Marziali E, Munroe-Blum, editors. New York: Guilford, 149-160.
Links PS, Steiner M, Boiago I, et al. (1990) Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. J Personal Disord; 4: 173-181.
Markovitz P (1995) Pharmacotherapy of impulsivity, agg-ression and related disorders In Impulsivity and Aggres-sion. Hollander E, Stein DJ, Zohar J, editors. New York: Wiley, 263-287.
Oldham JM, Skodol AE (1992) Personality disorders and mood disorders In American Psychiatric Press Review of Psychiatry Vol 11. Tasman A, Riba MB, editors. Was-03-komorbid depresyon 29/6/05 11:23 Page 56
S Y M P O S I U
yeni MYeni Symposium 43 (2): 54-57, 2005 57
hington DC: American Psychiatric Press, 418-435. Phillips KA, Gunderson JG, Triebwasser J, et al (1998)
Reliability and validity of depressive personality disor-der. Am J Psychiatry; 155: 1044-1048.
Reich JH, Geen AI (1991) Effect of personality on outcome of treatment. J Nerv Ment Dis; 179: 74-82.
Salzman C, I Wolfson AN, Shatzberg A, et al (1995) Effect of fluoxetin on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J Clin Psychophar-macol; 15: 23-29.
Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E, et al. (1990) Personality disorders and treatment outcome in the NIMH
Treat-ment of depression collaborative research program. Am J Psychiatry; 147: 711-718.
Soloff PH (1998) Algorithms for pharmacological treatment of personality dimensions: symptom-specific treat-ments for cognitive-perceptual affective and impulsive-behavioral dysregulation. Bull Menninger Clin; 62: 195-214.
Stone MB (1990) Treatment of borderline patients: a prag-matic approach. Psychiatr Clin North Am; 13: 265-285. Thase ME (1996) The role of Axis II comorbidity in the management of patients with treatment-resistant dep-ression. Psychiatr Clin North Am; 19: 287-309. 03-komorbid depresyon 29/6/05 11:23 Page 57
