Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 • 2003, s:136-137 136
Girifl
Nedeni bilinmeyen atefl (NBA), 38.3°C’nin üzerinde, en az üç hafta süren ve hastanede yap›lan bir haftal›k incelemeye karfl›n nedeni bulunamamfl atefl olarak tan›mlanm›flt›r (1). Ye-ni mikrobiyolojik tekYe-niklerin, görüntüleme yöntemleriYe-nin serolojik testlerin geliflmesi NBA olgulanna yaklafl›m› de¤ifl-tirmifltir.
Tüberküloz her doku ve organ› tutabilen çok genifl klinik spektruma sahip bir hastal›kt›r. Akci¤er d›fl›nda yerleflen ve ekstrapulmoner tüberküloz (EPT) ad› alt›nda toplanan çeflitli doku ve organ tüberkülozlar› sinsi olarak ilerleyerek primer infeksiyondan y›llar sonra ortaya ç›kabilece¤i gibi h›zla ilerle-yerek akut bir tablo oluflturabilir. Tüberküloz nedeni bilinme-yen ateflin baflta gelen nedenlerindendir. Dört haftadan uzun süren atefl flikayetiyle gelen, ekstrapulmoner tüberküloz olgusu irdelendi.
Olgu
Yirmi befl yafl›nda, ev han›m›, yaklafl›k bir ayd›r süren atefl, terleme ve zay›flama flikayetiyle baflvurdu. Bu flikayetlerle birkaç kez tedavi alan ve flikayetleri geçmeyen hasta NBA tan›s›yla kli-ni¤e yat›r›ld›. Fizik muayenede atefl 38.4 °C, nab›z 88/dakika, dil kuru ve pasl›, di¤er sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar bulgular›nda; Iökosit 7000/mm3 (%60 PNL, %35 lökosit, %5
Mediyastinal Lenf Bezi Tüberkülozu
fierife Akal›n
1, M. Kemal Çelen
1, Mehmet Faruk Geyik
1, Ömer Faruk Köko¤lu
2, Salih Hoflo¤lu
1,
Celal Ayaz
1(1) Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r
(2) Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kahramanmarafl
XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (30 Mart-3 Nisan 2003, ‹stanbul)’nde bildirilmifltir.
monosit), hemoglobin 13 gr/dl, hematokrit %37.8, trombosit 344 000/mm3, sedimantasyon 113 mm/saat, ALT 17 Ü/lt, AST 21 Ü/lt, RF negatif, ASO 324 Ü, Brucella ve Salmonella aglütinas-yonlar› negatif olarak bulundu. Üç günlük takip sonras› ateflin kontinü devam etmesi ve relatif bradikardisi olmas› üzerine sal-monelloz ön tan›s› ile siprofloksasin 500 mg tablet günde iki kez baflland›. Kültürlerinde üremesi olmad›. On günlük tedaviye ra¤-men atefli düflmedi. Bunun üzerine tedaviler kesilerek kültürleri tekrarland›, balgam ve idrarda ARB arand› ve tüberküloz için ekim yap›ld› Yaklafl›k befl günlük takip sonras› flikayetleri de-vam etti. Hastada 45 gündür olan atefl, terleme, ifltahs›zl›k, kilo kayb› vard› ve tüm araflt›rmalara ra¤men enfeksiyon oda¤› ve malignite bulunamad› Yatt›¤› süre içinde tan› amaçl› PA akci¤er grafisi tekrarland›, bat›n-pelvik ultrasonografi, bat›n ve kraniyal tomografi, lumbal ponksiyon yap›ld›. Hepsi normal bulundu. Ya-t›fl›n›n 20. günü çekilen toraks tomografisinde multipl mediyasti-nal lenfadenopatiler tespit edildi. Mediastinoskopiyi kabul etme-yen hastaya ekstrapulmoner tüberküloz olabilece¤i düflünülerek tedaviden tan›ya gitmek için izoniazid 300 mg, rifampisin 600 mg, morfazinamid 2 gr, streptomisin 1 gr baflland›. Hastan›n befl gün sonra atefli düfltü
Yirmi gün sonra klinik olarak tamamen düzelen hasta kontrollere gelmek üzere taburcu edildi. ‹kinci ayda hastaya baflka hastanede mediyastinoskopi yap›lm›fl ve patolojide ka-zeifikasyon nekrozu içeren granülomatöz iltihap olarak de¤er-lendirilmiflti. Mediyastinal lenf bezi tüberkülozu tan›s› alan ve dokuz ayd›r takip edilen hastan›n flikayetleri tekrarlamad›.
‹rdeleme
NBA serilerinde infeksiyonlar› takiben kollajenozlar ve neoplazmlar ilk s›rada gelmektedir. ‹nfeksiyonlar ülkemiz ve yurt d›fl› serilerinde en s›k nedenlerdir (1,3-5). Bu nedenle has-Özet: Nedeni bilinmeyen ateflin baflta gelen nedenlerinden biri infeksiyon hastal›klar›d›r. Tüberküloz nedeni bilinmeyen atefl vakalar›nda ay›r›c› tan›da düflünülmesi gereken hastal›klardand›r. Tüberküloz her doku ve organ› tutabilen çok genifl kli-nik spektruma sahip bir hastal›kt›r. Akci¤er d›fl›nda yerleflen çeflitli doku ve organ tüberkülozlar› ekstrapulmoner tüberküloz ad› alt›nda toplan›r. Ekstrapulmoner tüberküloz sinsi olarak primer infeksiyondan y›llar sonra ortaya ç›kabilece¤i gibi h›zla ilerleyerek akut bir tablo oluflturabilir. Dört haftadan uzun süren atefl flikayetiyle gelen, mediyastinal lenf bezi tüberküloz ol-gusu irdelendi.
Anahtar Sözcükler: Ekstrapulmoner tüberküloz, nedeni bilinmeyen atefl.
Summary: Mediastinal tuberculous lymphadenitis. One of the common causes of fever of unknown origin (FUO) are infec-tious diseases. Tuberculosis must be thought in the differential diagnosis of fever of unknown origin cases. Tuberculosis can in-volve every tissue and organ and has a wide clinical spectrum. In this article, a case with fever longer than four weeks and di-agnosed as mediastinal tuberculous lymphadenitis was presented.
Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 137
talar›n öncelikle mikrobiyolojik ve serolojik tetkikleri yap›l-mal›d›r. Görüntüleme yöntemleri ile lezyon saptama, organ ve doku biyopsileri, gerekirse laparotomi kesin tan›ya götüren yöntemlerdir. Yurt d›fl› serilerde NBA etyolojisinde infeksiyon s›kl›¤› %21-36 aras›nda de¤iflmektedir (1,16). Ülkemizde NBA serilerinde infeksiyon nedeni olarak tüberküloz s›kl›¤› %23-71 aras›ndad›r (4,6). Bu olgular›n ço¤unlu¤unu miliyer tüberküloz oluflturmaktad›r (6). Ülkemizden baz› serilerde de ço¤unlu¤u akci¤er d›fl› organ tüberkülozu oluflturmaktad›r (6,10,14). Simon ve arkadafllar› (15), en s›k genitoüriner tüber-küloz ve bunu takiben tüberkülöz lenfadenit ve kemik-eklem tüberkülozu saptam›fllard›r Weir ve arkadafllar› (8) ise en s›k genitoüriner tüberküloz (%22.2), tüberkülöz lenfadenit (%20), tüberkülöz plörezi (%15.5), abdominal tüberküloz (%8.8) ve kemik-eklem tüberkülozu saptam›fllard›r.
Kesin tan›ya ulafl›lamayan ve atefli devam eden olgularda olas› tan›lara yönelik tedavilerle tedaviden tan›ya yaklafl›m de-nenebilir (7). EPT tan›s› pulmoner tüberkülozdan daha güçtür. Tüberkülozdan flüphe edilmesi ve tüberkülozla temas öyküsü önemlidir. Sunulan olguda temas öyküsü yoktu. EPT olgulann-da tüberküloz maruziyetini, Weir ve arkaolgulann-dafllar› (8) %65; Pe-ronne ve arkadafllar› (11) %42, Taflova ve arkadafllar› (10) ise %25 olarak bildirmifllerdir.
EPT’da flikayetlerin bafllamas› ile tan› aras›nda geçen süre ço-¤u olguda uzundur. Çeflitli çal›flmalarda tan› süresi bir hafta ile dört y›l aras›nda belirtilmifltir (10,11). Bu olgulara yaflarken tan› koymak otopsi ile tan› koymaktan daha zordur (13). Taflova ve arkadafllar› (10)’da %68.4 olguda otuz gün sonras›nda tam koy-mufllard›r. EPT hemen her yafl grubunu ilgilendirir (8,12). Tüber-külozda tespit edilen nonspesifik semptomlar olgular›n sadece 1/3’ünde görülür. Olgumuzda bu semptomlar›n hepsi vard›. Fizik muayene bulgulan ise genellikle belirsizdir. Bu durum tan›n›n ge-cikmesine, hatta yanl›fl tan›ya neden olabilir (8).
Hematolojik ve biyokimyasal tetkikler de ço¤u kez nons-pesifiktir. Sedimantasyon yüksekli¤i, anemi, transaminazlarda yükselme, hiponatremi, lökositoz, lökopeni, trombositopeni olabilir (8). Bu hastada sadece sedimantasyon yüksekti.
Sonuç olarak EPT, NBA’da araflt›r›lmas› gereken hastal›k-lar›n bafl›nda gelmelidir. Tüberküloz tan›s› zordur. Görüntüle-me yöntemleri, histopatoloji ve tedaviden tan›ya gitGörüntüle-me sebebi bilinmeyen atefllerde baflvurulmas› gereken yöntemlerden ol-mal›d›r.
Kaynaklar
1. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961; 40: 1-30
2. Tabak F, Mert A. Nedeni bilinmeyen atefl. ‹nfeks Hast Ser 1998; 1: 35-43
3. De Kleijn EM, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO): report on 53 patients in a Dutch university hospital. Neth J Med 1995; 47: 54-60
4. Salto¤lu N, Taflova Y, Y›lmaz G, Dündar ‹H. Nedeni bilinmeyen atefl: 54 olgunun de¤erlendirilmesi [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kong-resi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹s-tanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 670
5. Mert A, Tabak F, Dumankar A, Aykaç ‹, Süve ‹, Aktu¤lu Y. Nede-ni bilinmeyen atefl: 50 olgu bildirisi. Klimik Derg 1996; 9: 18-21 6. Coflkun D, Da¤ Z, Göktafl P. Nedeni bilinmeyen atefl olgular›
[Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kong-re Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 667
7. Esposito AL, Gleclman RA. A. Diagnostic approach to the adult with fever of unknown origin. Arch Intern Med 1979; 139:575-9 8. Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience
of a community hospital and riview of the literature. Am J Med 1985; 79: 467-78
9. Martens G, Willcox PA, Benatar SRI Miliary tuberculosis: rapid diagnosis, hematologic abnormalities, and outcome in 109 treated adults. Am J Med 1990; 89: 291-6
10. Taflova Y, Salto¤lu N, M›d›kl› D, Kandemir Ö, Aksu HSZ, Dündar ‹H. Eriflkinde 98 ekstrapulmoner tüberküloz olgusunun de¤erlen-dirilmesi. Klimik Derg 2000; 13: 17-23
11. Perronne C, Saba J, Behloul Z, et al. Pyogenic and tuberculous spondylodiscitis (vertebral osteomyelitis) in 80 adult patients. Clin Infect Dis 1994; 19: 746-50
12. Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM Extrapulmonary tuberculosis in United States. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 347-51
13. Bobrowitz ID. Active tuberculosis undiagnosed until autopsy. Am J Med 1982; 72.650-8
14. Araz M, Okan V, S›rmatel F, Demirci F, Kepekçi Y, Uçarer O. Nedeni bilinmeyen atefl. 30 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 2000; 13: 8-11
15. Simon HB, Weinstein AJ, Pasternak MS, Swartz MN, Kunz LJ. Genitourinary tuberculosis. Clinical features in general hostal population. Am J Med 1997; 63: 410-20
16. De Kleijn EM, Vandenbroucke JP, Meer JWM. Fever of unknown origin (FUO). A prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria. Medicine 1997; 76: 392-400
