Derleme
27 1) Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dalı, Aile Hekimli¤i Uzmanı, Doç. Dr., Antalya
2) Anadolu Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman›, Antalya
3) Leipzig Üniversitesi T›p Fakültesi Serbest Aile Hekimli¤i Bölümü, Aile Hekimli¤i Uzmanı, Prof. Dr., Leipzig, Almanya
Ü
lkemizde yafll› nüfusun art›fl›, bu yafl grubununsa¤l›k hizmeti gereksinimini de art›rmaktad›r.2005’te 6.147.000 kifli olan 65 yafl ve üstü nüfu-sumuzun 2025’te 12.055.400 kifliye ulaflaca¤› hesaplan-m›flt›r. Nüfus içindeki oran› artan yafll›lar, yak›n gelecek-te, kendilerine özgü sorun ve beklentileri ile birinci basa-mak sa¤l›k kurumlar›na daha çok baflvurucaklard›r.1
Yafll›lar daha fazla ilaç kullanmakta, hekimlerin fazla ilaç yazmas› nedeniyle de polifarmasiye maruz
kalmakta-d›rlar. Yaflla, kronik sa¤l›k sorunlar› ve komorbidite ar-tar, metabolizma yavafllar, organlar›n ifllevleri geriler, psikomotor tepki yavafllar, kas kütlesi azal›r, derin duyu, denge bozulur, enfeksiyonlara yatk›nl›k artar.2
Yafll›, an-cak kendini yeterince güçlü buldu¤unda bir sa¤l›k kuru-muna baflvurur. Engelli, yatalak ya da k›r›lgan bireyler ise sa¤l›k çal›flanlar›n›n ev ziyaretlerine muhtaçt›rlar.
Bu derleme, kan›ta dayal› bulgular› esas alan kapsam-l› geriyatrik de¤erlendirme örne¤i sunmaktad›r.
Türk Aile Hek Derg 2009; 13(1): 27-38 Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.09.027
Geriyatrik de¤erlendirme: Aile hekimli¤inde
yafll›n›n kan›ta dayal› rehberler ›fl›¤›nda
periyodik muayenesi
Geriatric assessment: periodic examination of elderly patients according to evidence based guidelines
Hakan Yaman1, Suzan Yaz›c›2, Hagen Sandholzer3
Özet
Dünyam›z ile birlikte ülkemiz de h›zla yafllanmaktad›r. Önümüzde-ki y›llarda geliflen ülkelerde kronik hastal›klar›n yol açaca¤› maliyet artacakt›r. Geliflmifl ülkelerde aile hekimine baflvuranlar›n üçte bi-ri yafll›lard›r. Bu, yak›n zamanda ülkemiz için de geçerli olabilir. Bu ba¤lamda, yaz›m›z yafll›n›n periyodik de¤erlendirmesini ele almak-tad›r. Hedefimiz, bu özel risk grubuna, nas›l daha yararl› olabile-ce¤imizi göstermektir. Yafll›, temel muayene ilkelerine göre de-¤erlendirilmekle birlikte, çok say›da kronik hastal›¤›n varl›¤›, azal-m›fl beden rezervleri, organ ifllevlerinin gerilemesi, genç hastalara oranla daha ayr›n›t›l› ve özgül bir muayeneyi gerekli k›lar. Koruyu-cu hekimlik, toplumsal ve bedensel riskleri belirleyerek olas› komplikasyon ve gerilemeleri önlemede önemli rol oynar. Bu yak-lafl›m›n yayg›nlaflmas›n›n yafll› sa¤l›¤›n› gelifltirmesi beklenir. Anahtar sözcükler:Yafll›l›k, birinci basamak sa¤l›k hizmetleri, ko-ruyucu hekimlik, aile hekimli¤i.
Summary
The world and Turkey is getting fastly older. An important share of the burden of chronic disease will be covered by developing coun-tries. In developed countries, one third of primary care encounters are made by elderly people. This will certainly be the case in our country in the near future. In this article an attempt has been made to describe the periodical examination of elderly. Our aim is to show how to be helpful to this special risk group. Although the physical examination is not different from the the younger patient; the pres-ence of higher frequency of chronic disease, the low reserves of the body, the decreased organ functions necessitate a more detailed and specific examination in the elderly. Preventive practice and the determination of social and physical risk factors have an important role to prevent complications and functional decline. A wide appli-cation of this approach will improve the health of the elderly. Key words: Ageing, primary health care services, preventive medicine, family practice.
Kapsaml› Geriyatrik De¤erlendirme
Kapsaml› geriyatrik de¤erlendirme, hastan›n tedavisi-ni, sa¤l›kl›n›n risk etmenlerini de¤erlendirerek kompli-kasyonlar› engellemeyi, yafll›n›n mümkün oldu¤unca ba-¤›ms›z, yard›ma gereksinim duymadan kendine bakmas›-n› sa¤lamay› hedefler.
De¤erlendirmede birey, bedensel, ruhsal, sosyal bü-tünlü¤ü içinde ele al›nmal›, olanaklar ölçüsünde mültidi-sipliner ekip anlay›fl› uygulanmal›d›r. Ekip, hekim, hem-flire, sosyal hizmet uzman›, u¤rafl› terapisti, fizyoterapist ve podiyatristten oluflur. De¤erlendirme ofis, muayene-hane, sa¤l›k oca¤›, aile sa¤l›¤› merkezi, yafll› bak›m mer-kezi ya da ev ziyaretinde yap›l›r. Gereksinim ve olanaklar do¤rultusunda bir hizmet gurubu ve yönetim plan› olufl-turulur. Ekibi oluflturacak disiplinlerin baz›lar›n›n ülke-mizde yayg›nlaflmam›fl olmas› bu konudaki önemli bir so-rundur. Aile hekimleri ve sa¤l›k personelinin yafll› bak›m› konusunda e¤itilmeleri ile ülke koflullar›na uygun bir hizmet modeli oluflturulabilir ve bu konudaki sak›ncalar azalt›labilir. Birinci basamak sa¤l›k merkezinin olanakla-r› de¤erlendirilerek toplum yönelimli, yafll› dostu bir hiz-met sunulabilir. Yaflam döngüsü yaklafl›m›yla hizhiz-metin tüm yafl gruplar›na yararl› olmas› beklenir.3
Birinci basa-mak sa¤l›k merkezindeki sa¤l›k kay›tlar›, ebelerin ana-çocuk sa¤l›¤› çerçevesindeki ev ziyaretleri ile yafll›lar ko-layl›kla tespit edilebilir; yine de örgütlenme aksakl›klar› nedeniyle yafll›lar›n temel sa¤l›k hizmetlerinde zorluklar yaflanmaktad›r. Örne¤in; engelli yafll›lar ilaçlar›n› reçete ettirmek için sa¤l›k oca¤›na gelememektedirler. Hekim-ler ise bazen ev ziyaretHekim-lerinde bulunamamakta, böylece, bu risk grubuna hizmet sunulamamaktad›r. Ülkemizde, yafll›lar›n birinci basamak sa¤l›k kurumlar›na baflvuru ne-denleri ile ilgili yeterince veri yoktur. Sandholzer ve ar-kadafllar› (Almanya) 67 aile hekimli¤i ofisinde, 446 yafll›-n›n taramalar›n› kesitsel olarak incelediler. Olgular›n %21’inin biliflsel bozukluk, %10’unun k›s›tlanm›fl gün-lük aktivite, %34’ünün düflme sebebiyle baflvurdu¤u sap-tand›.4
Öykü
Yafll› hastalarda ayr›nt›l› anamnez almak çok önemli-dir. 65 yafl üstündekiler için yap›lacak 10 dakikal›k
kap-saml› tarama testi (Türkçe’ye çevrilmifl ve geçerlili¤i ka-n›tlanm›flt›r)5,6 ile yafll›lar›n “dev sorunlar›”; biliflsel
so-runlar, idrar tutamama, depresyon ve düflme riski kolay-ca belirlenip incelenebilir. Bu yaklafl›mla kal›c› sorunlar geliflmeden önlenebilir (Ek 1). ‹flitme, görme duyular›, beslenme al›flkanl›klar› da de¤erlendirilmelidir.
Özgeçmiflte geçirilen hastal›klar, kronik sorunlar sor-gulanmal›, risk etmenleri de¤erlendirilmelidir. Uygula-nan tedaviler, kullan›lan ilaçlar, alerji, kan grubu yaz›l-mal›d›r.
Sigara ve alkol kullan›m› öyküde mutlaka sorgulan-mal›d›r. Yafll›, bu al›flkanl›klar›n yol açabilece¤i kompli-kasyonlara karfl› uyar›lmal›d›r. Sigara içenlerde osteopo-roz ve kalça k›r›¤› nedeniyle yaflam süresi k›salmaktad›r. Yeni sigara b›rakma rehberleri, muayenede üç dakikal›k müdahale ve dan›flmanl›¤›n yan› s›ra ilaçlar› da önermek-tedir (vareniklin, buproprion, nikotin replasman›). Tele-fonla dan›flmanl›k ta yararl› bulunmufltur.7
Sigaraya ba¤-l› yang›n ve alkol kullan›m›na ba¤ba¤-l› düflme de olas› komp-likasyon örnekleridir.
Yafll›n›n günlük etkinlikleri, al›flt›rma (egzersiz) öykü-sü ve d›fl ortama ç›kma yeterlili¤i sorgulanmal›d›r. ADL (Activities of Daily Living) - Günlük Temel Yaflam Akti-viteleri, hastan›n fizik becerilerini de¤erlendiren önemli bir testtir.6Aile hekimi, hastan›n hareketlili¤ini anlamak
için bu testi mutlaka uygulamal›d›r. Bu test ile günlük ya-flamda s›kça gereksinim duyulan y›kanma, giyinme, tuva-let kullan›m›, yataktan ya da sandalyeden kalkma, idrar ve d›flk› kaç›rma ve yemek yiyebilme fonksiyonlar› de¤er-lendirilebilir. Elde edilen derece, bireyin ba¤›ml›l›k dü-zeyi konusunda fikir verir.
Beslenme
Al›nacak kalori miktar›n›n günlük bedensel etkinli¤e göre belirlenip izlenmelidir. Bazal metabolizma düflüklü-¤ü, hareketsizlik, kas kütlesinin azalmas› obeziteye yat-k›nl›¤› art›r›r. Di¤er yanda malnütrisyon s›k karfl›lafl›lan bir sorundur. Besin al›m› ile gereksinimi aras›ndaki den-genin bozulmas› obezite ile kafleksi aras›nda de¤iflen so-runlara yol açar. Beden a¤›rl›¤› de¤iflimleri kaydedilmeli-dir; ileri yafllarda protein-kalori eksikli¤ine s›kça
Derleme
n›r. Bedensel etkinli¤in teflviki üzerinde durulacak baflka bir önemli yaflam tarz› de¤iflikli¤idir.8
Yafll›n›n beslenme durumu dikkate al›nmal›d›r; yiyecek alma, yemek piflirme ve yiyebilme yeterli¤ine sahip olup olmamas›; maddi, sosyal ve bedensel engelleri nedeniyle beslenip beslene-medi¤i saptanmal›d›r. Bu konudaki olumsuz bulgular, yafll›n›n beslenmesini bozabilir. Amerikan Aile Hekimle-ri Akademisi (AAFP) beslenmeye ba¤l› sorunu olanlara (DM, HT ve di¤er KAH risk etmenleri) beslenme dan›fl-manl›¤› verilmesini önermektedir.8
Yapay trans ya¤ asid-lerinden kaç›nman›n koroner arter hastal›¤› geliflimini %6-19 oran›nda azaltt›¤› bildirilmektedir.9
HALE çal›fl-mas›nda, 10 y›ll›k izlemede, Akdeniz tipi beslenme, orta düzeyde bedensel etkinlik, orta düzeyde alkol tüketimi ve sigaras›z yaflam›n tüm ölüm nedenlerini %50 oran›nda azaltt›¤› saptanm›flt›r.10S›v› al›m› çok önemlidir.
Özellik-le inkontinans sorunu olanlar gece s›k idrara ç›kmamak için yeterince s›v› almayabilirler. Yafll›, kolayca dehidra-tasyona girebilir ve beslenmekte güçlük çekebilir; bu ba¤lamda yafll›n›n sosyal deste¤inin olup olmad›¤› da sorgulanmal›d›r.
‹laçlar ve Afl›lama: Yafll›l›kta artan kronik
hastal›k-larla çoklu ilaç kullan›m› önemli bir sorun olarak karfl›-m›za ç›kar. ‹laçlar›n birbirleri ile etkileflimine, yan etkile-rine, böbrek, karaci¤er fonksiyon testleri do¤rultusunda dozlar›n›n ayarlanmas›na özen gösterilmelidir. ‹laç yan etkisini yeni bir yak›nma sanarak ilaçla tedavi etmeye ça-l›flma k›s›rdöngüsü s›k yaflanmaktad›r. Her yeni yak›nma-da olas› ilaç yan-etkileri sorgulanmal›d›r.11Yafll›larda s›k
kullan›lan diüretikler gece idrara ç›kmaya neden olarak düflme riskini artt›rabilirler. Her muayenede altm›fl befl yafl üzeri hastalarda ilaç kullan›m öyküsü mutlaka al›n-mal›, yeni reçete edilecek ilaçlarla etkileflime dikkat edil-melidir.11
‹laç öyküsü al›n›rken bitkisel maddeler de sor-gulanmal›d›r.
‹laçlar›n kullan›m›nda belirsizlik oldu¤unda, hastaya, büyük yaz›larla haz›rlanacak bir ilaç kullanma yönergesi verilmelidir. Dörtten fazla ilaç kullan›lacak ise en elzem olanlar› korunarak, di¤erleri mümkün oldu¤unca uygun biçimde kesilmelidir. Hastan›n kendi karar› ile
kulland›-¤› ilaçlar sorgulanmal›d›r. Ev ziyaretinde ilaç kutular› in-celenmelidir.4,11
Koroner arter hastal›¤› riski yüksek olanlarda aspirin kullan›m› önerilmekte;12 özellikle 70-84 yafllar aras›nda
mortaliteyi düflürdü¤ü bildirilmektedir. Riski yüksek olanlarda (35 yafl üstü erkek, premenopozal kad›n, sigara içenler ve di¤er risk etmenleri olanlara) aspirin kullan›m› konusunda dan›flmanl›k verilmelidir. Yafll›larda kanama riski dikkate al›nmal›d›r (Tablo 1).8
Kardiyovasküler hastal›¤› ya da riski olanlarda, 70 yafl üstündekiler de dahil olmak üzere agresif statin tedavisi önerilmektedir.8
Afl› öyküsü sorgulanmal›d›r.4
Daha önce afl›lanmam›fl olanlara difteri ve tetanoz toksoidi yap›lmal›, on y›lda bir yinelenmeli, 55 yafl üstünde her y›l influenza afl›s›, 65 ya-fl›nda bir kez ve kronik hastal›¤› olanlarda 6 y›lda bir pnö-mokok afl›s› yap›lmal›d›r.8
Taramalar
Ülkemizde kanser, ölüm nedenleri aras›nda ikinci s›k-l›ktad›r. Kanser taramas›n›n anlaml› olabilmesi için, sap-tand›¤›nda en az befl y›ll›k sa¤kal›m süresi olmal›d›r. 70 yafl üzerinde kanser taramas›n›n yarar› kan›tlanmam›fl-t›r.8,13
De¤erlendirilen hastan›n prognozunu ve beklenen ömrü kestirmek önemlidir. Flaherty ve arkadafllar›n›n gelifltirdikleri, kifliyi dinç, düflkün, orta derecede bunam›fl ve yaflam›n son döneminde olarak kategorize eden araç, karar almada yararl› olmaktad›r (Tablo 1).8,14
Duyular
Göz Sa¤l›¤›: Yaflla birlikte k›rma kusuru, katarakt,
maküla dejenerasyonu ve glokom görülme s›kl›¤› artar. Bir çal›flmada (n=1547) 65 yafl üzerindekilerin %30’unda görme kusuru saptanm›fl, bunlar›n % 72’si ameliyat ya da gözlükle düzeltilebilir bulunmufltur.15
Görme kusurunun giderilmesi yafll›n›n hayat›n› tehlikeye atan düflmeleri ön-leyebilir.16
Ancak normal yafll› popülasyonda göz tarama-s› görmenin niteli¤ini yükseltmez.17 Düflme profilaksisi
ve ev içi ortam›n düzenlenmesinde (›fl›kland›rma vb.) yol gösterilmelidir.4
‹flitme: ‹flitme kayb› yaflla artar; 45 yafl üstündekilerin
yaklafl›k üçte birinde, 70 yafl üstündekilerin ise üçte iki-sinde iflitme kayb› saptanm›flt›r.18
‹flitme ile yaflam kalisi do¤rudan iliflkilidir. ‹flitme kayb›, ço¤u kez uygun te-davi ile tamamen düzelebilir.11
Birinci basamakta tan› ay-r›nt›l› anamnez ve f›s›ldama testi ile konabilir.19
Hasta ya-k›nlar›n›n iflitme sorunu ile ilgili bilgi vermesi tan›ya yar-d›mc›d›r. Tan› koyup, yönlendirmek yetmeyebilir. Has-talar, iflitme cihaz› gereksinimi konusunda da desteklen-melidir.4
Sistemler
Dolafl›m Sistemi
Kan bas›nc› ve nab›z ölçümü muayenede mutlaka yer almal›d›r. Hipertansiyon yafll›larda s›k görülür; 160/95 mmHg üzerindeki hipertansiyonun uygun flekilde teda-visi, inme, ani ölüm, koroner kalp hastal›klar›n› azalt›r.20
Seksen yafl üzerinde, hipertansiyon tedavisinin etkinli¤i ile ilgili klinik çal›flmalar azd›r. HYVET çal›flmas›nda, persistan sistolik hipertansiyonu (=160 mm Hg) olan ve yavafl sal›n›ml›, 1.5 mg indapamid ile tedavi edilen, gere-¤inde 2-4 mg perindopril eklenen yafll›larda inme ve di-¤er nedenlere ba¤l› mortalitenin azald›¤› bildirilmifltir.21
Atriyal fibrilasyon (AF) s›kl›¤› yaflla artar.22
Topluma da-yal› bir çal›flmada, AF prevalans› –erkeklerde daha yüksek olmak üzere– %5.5 olarak bildirilmifltir.23
AF önemlidir; zira beyin kanamas›, kalp yetersizli¤i ve ölüme yol açabi-lir.24
AF’ye ba¤l› tromboembolizmin birincil ve ikincil önlenmesinde warfarin alt›n standartt›r. Kanama riski nedeniyle asetil salisilik asid (ASA) birinci seçenek olarak kullan›lmaktad›r. Warfarin ile ASA’n›n eflit etkinlikte ol-du¤u bildirilse de,25
aile hekimli¤i ortam›nda yap›lan BAFTA çal›flmas›nda AF’lu yafll›larda warfarin’in ASA’ya üstünlü¤ü gösterilmifltir (>75 yafl; RR = 0.48, p= 0.003). Beyin kanamas› riski dahil büyük kanamalar her iki grup-ta eflittir.26 Yine de yafll›larda bu konuda temkinli
olun-mal›d›r. Sindirim ülseri riski, bunama ve senkop ata¤› ris-ki varsa warfarin kullan›lmamal›d›r. Yafll›larda warfarin dozu, INR düzeyini 2-3 aras›nda tutacak flekilde ayarlan-mal›d›r.27
Genifl bir hasta kitlesini kapsayan randomize
kontrollü bir çal›flmaya göre, atriyal fibrilasyona en uy-gun yaklafl›m nabz›n de¤erlendirilmesi, nab›z aritmik ise EKG ile do¤rulanmas›d›r. Birinci basamakta uygulanabi-liecek bu kolay yaklafl›mla asemptomatik olgular saptana-bilir.28
Geçirilmifl miyokard infarktüsünün (MI) öyküde so-rulmas› ya da EKG ile asemptomatik MI'nün görülmesi yafll›n›n ikincil korumas›nda önemlidir. Beta bloker, ASA, ACE inhibitörü ile morbidite azalt›labilir ve yaflam beklentisi uzat›labilir.29-31
MI sonras›nda ASA bafllanmal›-d›r (Tablo 1).32
Hasta risk etmenleri konusunda bilgilen-dirilmelidir.14
Semptomatik kalp yetersizli¤i yafll›larda s›kt›r, yaflam kalitesini azalt›r ve mortaliteyi artt›r›r. Öykü, fizik mu-ayene ile ortopne, yorgunluk, pretibiyal ödem varl›¤›, ekokardiyografi ile ejeksiyon fraksiyonunun (EF) saptan-mas› hastan›n izlenmesi aç›s›ndan önemlidir.
Sepmtomatik koroner arter hastal›¤› da yafl ile artar. Elli yafl üzeri hastalardaki s›kl›¤› %20 bulunmufltur.33
Class I stabil anginas› olanlarda prognozu gelifltirmek için uygunsa 75 mg aspirin, gerekiyorsa statin ve ACE inhibitörleri, MI sonras›nda ve kalp yetersizli¤inde ek olarak beta bloker önerilir. Class II a hastalarda koroner hastal›k gösterilmiflse ACE inhibitörü ve yüksek doz sta-tin, aspirin uygun de¤ilse klopidrogel önerilir. Class II b’de, diyabet ya da metabolik sendromu olanlarda trigli-seridleri düflürüp HDL’yi yükseltmek için fibratlar kulla-n›l›r.34,35
Stabil angina belirtilerini ve iskemiyi tedavi et-mek için Class I hastalar›nda k›sa etkili nitrat, beta 1 kerler, beta bloker intolerans›nda ise kalsiyum kanal blo-kerleri, uzun etkili nitratlar ya da nikorandil kullan›labi-lir. Beta bloker yeterli olmad›¤›nda dihidropiridin kalsi-yum kanal blokeri eklenebilir.35
Statinler, diyabetiklerin yan› s›ra 70 yafl üzerindekilerde de kullan›labilir. ACE in-hibitörleri (HT, DM, kalp yetersizli¤i, sol ventrikül ye-tersizli¤i gibi ek tedavi endikasyonlar› ile birlikte), beta blokerler (özellikle MI sonras› ve kalp yetersizli¤inde) prognozu gelifltirebilir. Kalsiyum kanal blokerleri beta blokerlere alternatif olabilirler.8,34,35
Periferik arter hastal›¤› semptomatik ise Doppler gö-rüntüleme ile tan› konup tedavi bafllat›lmal›d›r.
Derleme
*Flaherty JH, Morley JE, Murphy DJ, Wasserman MR. The development of outpatient Clinical Glidepaths. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1886-901’den uyarlanm›fl ve (8)’de aktar›lm›flt›r.
Tablo 1. Hastan›n ifllevsel düzeyi ve yaflam beklentisi tarama enstrüman› (periyodik sa¤l›k muayeneleri için)*
Muayene
Yaflam Sonu Dönemi Yaflam beklentisi
<2 y›l Düflkün
Yaflam beklentisi <5 y›l ya da belirgin ifllevsel bozulma
Orta derecede bunam›fl Yaflam beklentisi
2-10 y›l Yafll›
Yaflam beklentisi≥5 y›l ve
ifllevsel olarak ba¤›ms›z
Muayene s›kl›¤› Y›lda bir kez Y›lda 1–4 kez Y›lda 1–4 kez Gerekti¤inde
Boy Y›lda bir kez Y›lda bir kez Yapma Yapma
ADL ve IADL de¤erlendirmesi Y›lda bir kez Her muayenede Her muayenede Her muayenede
Açl›k kan flekeri Semptomatikse düflün
Semptomatik ya da risk etmenleri varsa yap ve üç y›lda bir tekrarla
Semptomatik ya da risk etmenleri varsa yap ve üç y›lda bir tekrarla Semptomatik ya da risk
etmenleri varsa yap ve üç y›lda bir tekrarla
Aspirin Yapma MI öyküsü varsa ya da ≥2 kardiyovasküler risk etmeni varsa MI öyküsü varsa ya da ≥2 kardiyovasküler risk etmeni varsa MI öyküsü varsa ya da ≥2 kardiyovasküler risk etmeni varsa
Kolesterol taramas› Yapma
65-75 yafl aras› ek risk etmeni varsa tarama yap›n›z
(sigara, DM, HT)
Yapma 65-75 yafl aras› ek risk etmeni
varsa tarama yap›n›z (sigara, DM, HT)
Tetanoz Hiç afl›lanmad›ysa bir Yapma
bir seri afl›lamay› düflün
Hiç afl›lanmad›ysa bir seri afl›lamay› düflün Hiç afl›lanmad›ysa
bir seri afl›lamay› düflün ve 10 y›lda bir rapel
Depresyon taramas› ‹lk muayenede ve Yak›nmalar› varsa
yak›nmalar varsa ‹lk muayenede ve yak›nmalar varsa ‹lk muayenede ve yak›nmalar varsa Yafll› örselenmesinin
de¤erlendirilmesi Her muayenede Her muayenede Her muayenede Her muayenede
Yürüme ve denge muayenesi
Yak›nmalar› varsa her muayenede ‹lk muayenede yak›nmalar
varsa her muayenede
‹lk muayenede yak›nmalar varsa her muayenede ‹lk muayenede yak›nmalar
varsa her muayenede
Papanicolaou (Pap) smear Yapma Yapma Yapma
Hiç yap›lmad›ysa bir y›l arayla 2 kez, sonra 70 yafl›na kadar
1-3 y›lda bir
Yaflam tarz› e¤itimi (spor al›flt›rmalar›, sigara b›rakt›rma, alkol ve yaralanmalar›n önlenmesi)
Yapma Her muayenede Periyodik olarak bak›m
veren kifli ile tart›fl Her muayenede
Mamografi 80 yafl›na kadar 1-2 y›lda bir 75 yafl›na kadar 1-2 y›lda bir 70 yafl›na kadar 1-2 y›lda bir Yapma
TSH ‹ki y›lda ‹ki y›lda bir Üç y›lda bir Düflün
Uyku apnesi Erken yap Y›lda bir kez Her muayenede Yapma
Osteoporoz Bir kez; 2 y›lda bir düflün Bir kez Bir kez Yapma
Erkeklerde erektil disfonksiyon ve yafllanan erkeklerde androjen yetersizli¤inin de¤erlendirilmesi
Yapma Y›lda bir kez Y›lda bir kez düflün
Y›lda bir kez Kan bas›nc› ölçümü (ortostatik
de¤erlendirme dahil) Her muayenede Her muayenede Her muayenede Her muayenede
Beden a¤›r›l›¤› Yapma
Her muayenede Y›ll›k kay›p >2.5 kg ( >5 lbs/y›l)
geçerse küçük nütrisyonel de¤erlendirmeyi yap
Her muayenede Y›ll›k kay›p >2.5 kg (>5 lbs/y›l)
geçerse küçük nütrisyonel de¤erlendirmeyi yap Her muayenede
Y›ll›k kay›p >2.5 kg ( >5 lbs/y›l) geçerse küçük nütrisyonel
matik hastalarda sigara b›rakma, ASA ve düzenli beden-sel etkinlik ile tedavinin mortalite ve morbiditeyi azaltt›-¤› saptanm›flt›r.36-38
Birinci basamakta kolesterol tetkikine hastan›n ifl-levsel düzeyi, yaflam beklentisine ve kalp risk etmenleri-ne göre mutlaka yer verilmelidir (Tablo 1). Hiperlipi-demi koroner kalp hastal›¤› aç›s›ndan önemli bir risk faktörüdür. Birçok çal›flma, 65 yafl üzerinde, hiperlipi-deminin lipid düflürücüler ile tedavisinin kalp hastal›k-lar› ile ilgili morbidite ve mortaliteyi düflürdü¤ünü gös-termifltir.39-41
Solunum Sistemi
Özellikle dikkat edilmesi gereken en önemli bulgu dispnedir; nedenini bulmak her zaman çok kolay olmaya-bilir. Anemi, sigara, hareketsiz yaflam biçimine ba¤l› be-densel kondisyon eksikli¤i, kalp ya da solunuma ba¤l› denleri olabilmektedir. Bakteriyel pnömoniler ölüm ne-denleri aras›nda ön s›ralardad›r ve atipik seyredebilir. So-lunum sistemi ile ilgili olan herhangi bir yak›nmada pnö-moni ak›lda bulundurulmal›d›r ve h›zla tedaviye bafllan-mal›d›r.42
Uyku apnesinin varl›¤› da hastan›n durumuna göre sorgulanmal›d›r. Dinç yafll›larda erken aflamalarda sorgu-lanmal›d›r; düflkün, orta derecede demansl› ve yaflam so-nu dönemi hastalarda her muayene s›ras›nda sorgulan-mal›d›r.14
Endokrin Sistem
Tip 2 Diyabet (DM), s›kl›¤› yaflla artan önemli bir hastal›kt›r.43Yafll› hastalar›n bir k›sm›nda ise tan›
konul-mamaktad›r.44ADDITION çal›flmas›nda 40-69 yafl
ara-s›nda tarama neticisinde DM oldu¤u saptanan hastalar›n mevcut kardiyovasküler risk etmenlerinden ba¤›ms›z ola-rak daha yüksek bir kardiyovasküler riske sahip olduklar› belirlenmifltir.45DM olan ve izole sistolik HT’nu tedavi
edilen 60 yafl üstü hastalarda kardiyovasküler olaylar %34-69 oran›nda azalmaktad›r.43
DM ve en az bir kardi-yovasküler risk etmeni olan hastalarda ramipril ile teda-viden (HT olmasa da) sonra kardiyovasküler olaylar›n %22 ve tüm nedenlere ba¤l› ölümlerin %16 oran›nda azalmas› sözkonusudur.30
DM ilaçlar› ya da az/yetersiz
besin al›m› hipoglisemiye neden olabilmektedir. Diyabe-tik hastalar›n mutlaka bu konularda da e¤itilmeleri ge-rekmektedir.4
DM’a ba¤l› komplikasyonlar tüm organ ve sistemleri etkilemektedir. Retinopati, nöropati, nefropati, koroner kalp hastal›klar› riskini artt›r›r, yaflam kalitesini ve yaflam beklentisini olumsuz etkiler. Yo¤un glisemik denetimin hangi düzeyinin retinopati ve görme sorunlar›n›n uzun erimli geliflimine etkisi oldu¤u bilinmemektedir.43
Diya-betik hastan›n bu riskler aç›s›ndan izlenmesi önerilir. Düzenli kan flekeri ölçümleri, idrardan protein kaça¤›, göz dibi bak›s› ve ayak muayenesi yap›lmal›d›r. Herhan-gi bir flüphe durumunda ileri tetkik yap›lmas› önerilir.4
Amerikan Diyabet Birli¤i (ADA), DM taramas›n› 45 yafl üstünde ve BK‹≥25 kg/m2olan bireylerde önermektedir.
Buna ek olarak baflka risk etmenlerinin oldu¤u (hareket-siz yaflam biçimi, birinci dereceden akrabalarda DM öy-küsünün varl›¤›, etnik yatk›nl›k, makrozomik bebek dün-yaya getiren kad›n, HT, kardiyak risk etmenleri, polikis-tik over sendromu, insülin direnci, kardiyovasküler has-tal›k öyküsü, BGT) durumlarda daha erken yafllarda öne-rilir. Açl›k kan flekeri ölçümleri risk etmenleri olan has-talarda üç y›lda bir yenilenir.46
Tirod bezi hastal›klar› s›kl›¤› yafll›l›k ile do¤ru orant›-l› artmaz, ancak TSH de¤ifliklikleri ile kendini gösteren subklinik tiroid hormon de¤ifliklikleri s›kt›r. AAFP top-lum düzeyinde TSH taramalar›n› önermemektedir. Yük-sek risk grubunda olan ya da altm›fl yafl üstü asemptoma-tik hastalarda de¤erlendirme önerilmektedir. Risk et-menleri; aile öyküsü olan kad›n hastalar, primer tiroid disfonksiyonu, yak›nma varl›¤›, muayenede anormal tiro-id bulgusunun varl›¤›, otoimmün hastal›k öyküsü ve tip 1 DM tan›s›n›n varl›¤›d›r.47
Buna ek olarak yorgunluk, kilo de¤ifliklikleri, anemi, hiperkolesterolemi, hiperkalsemi, atrial fibrilasyonu olan, saçlarda, deride de¤ifliklik göste-ren hastalarda, aile öyküsü pozitif olan, daha önce tiroid problemi yaflam›fl olan, radyasyon öyküsü gibi risk etme-ni olan yafll› hastalarda TSH ile tarama önerilir.48,49
Fla-herty ve ark. yüksek risk (bak›m evinde yaflayanlar, düfl-kün ve bunam›fl olanlar) alt›ndaki hastalar›n TSH ile ta-ranmas›n› önermektedir14
(Tablo 1).
Derleme
Sinir Sistemi
Geçici iskemik atak (T‹A) ve geçirilmifl inme öyküsü bulunan hastalarda yeni serebrovasküler olay geliflme olas›l›¤› ilk y›l için %13, sonraki y›l için %4 olarak bu-lunmufltur.50Antiagregan tedavinin etkinli¤i
ispatlanm›fl-t›r. Sigara, hipertansiyon, atrial fibrilasyon gibi potansi-yel risk etmenlerini azalt›lmas› önerilmektedir.4
Demans; s›kl›¤› yaflla artan, günlük hayat› zorlaflt›ran, hasta ve yak›nlar› için çok a¤›r sonuçlar› olan bir hasta-l›kt›r. Altm›fl ile 64 yafl aras› hastalarda %1 oran›nda bu-lunurken, yafl› 90 üzerinde olan hastalarda s›kl›¤› %30’lara kadar ç›kabilmektedir.51,52
Ülkemizde yap›lan yerel, kesitsel bir çal›flmada demans›n 70-100 yafl aras› bir popülasyondaki prevalans h›z› 0.2 bulunmufltur.53
‹z-mir’de yap›lan bir çal›flmada ise 65 yafl üzeri nüfusun %22.9’u demans tan›s› alm›flt›r.54
Demans›n en s›k nede-ni Alzheimer Hastal›¤› ve vasküler demanst›r. Uzak ve yak›n haf›za sorunlar›, konuflma bozukluklar›, davran›fl ve duygudurum bozukluklar› ile kendini gösterir. Gün-lük yaflam etkinliklerini bozar, hasta kendi bafl›na yemek yeme, giyinme, al›flverifl yapmakta bile zorlanabilir. ‹lk muayenede ve yak›nmalar›n varl›¤›nda Mini Mental Du-rum De¤erlendirme formu ile tarama sonucunda tan› konabilir (Tablo 1). Saptanmas› durumunda medikal te-davi, davran›fl ve oryantasyon düzenlemeleri ile hastan›n ve yak›nlar›n›n yaflam kalitelerinde düzelme ve demans›n ilerlemesinde yavafllama görülebilir.4
Geri dönüflümlü olabilen sekonder demansiyel durumun en önemli ne-denleri hipotiroidizm ve vitamin B12 eksikli¤idir, de-mans tan›s› konma aflamas›nda bunlar incelenmelidir, böylece tedavi edilebilir bir demans durumu gözden kaç-mam›fl olur.
Depresyon s›kl›¤› da yaflla artmaktad›r. S›kl›¤›, top-lum içinde yaflayan bedensel olarak sa¤lam olan yafll›lar-da %1 ile %5, bedensel nedenlerle akut olarak hastanede yatanlarda %12, yafll› bak›m evinde kalan bedensel soru-nu olan yafll›larda ise %20 ile %25 aras›nda bulunmufl-tur.55
Kronik hastal›klar, kay›plar ve sosyal izolasyon ne-deni ile yafll› hastalar depresyona daha yatk›nd›rlar. Özel-likle yafll› erkek hastalar›n özk›y›m riskleri fazlad›r. ‹laç
tedavisi yan› s›ra altta yatan olas› sosyal ya da medikal ne-denler dikkate al›nmal›d›r. Aile hekimli¤ine depresif has-talar farkl› yak›nmalar ile baflvurabilmektedirler.56 ‹lk
muayenede ve yak›nmalar›n varl›¤›nda ay›r›c› tan›da dep-resyon düflünülmeli ve hastalar geriyatrik depdep-resyon öl-çe¤inin (GDS) yard›m› ile de¤erlendirilmelidir (Tablo 1). ‹lerleyen yaflta depresyon normal bir varyant olarak kabul edilmemeli, genç hastaya uygulanan tüm tedavi bi-çimleri yafll›lar için de ilaç etkileflimleri göz önünde bu-lundurularak uygulanmal›d›r.4
Altm›fl befl yafl üzerinde özellikle beyaz erkeklerde özk›y›m riski daha fazla bulun-mufltur. Risk etmenleri aras›nda depresyon, alkolizm, kronik hastal›k, boflanma ve erkek cinsiyet bulunmakta-d›r.8
Gastrointestinal Sistem
A¤›z sa¤l›¤› çerçevesinde a¤›z ve bo¤az muayenesi ru-tin olmal›d›r. A¤›z›n hijyeni, eksik difl ve difleti hastal›¤›-n›n varl›¤› pek de¤erlendirilmemektedir. Ancak ilerleyen yaflla difl kayb›n›n artt›¤›, ekonomik ve sosyal nedenlerle (azalan mobilite) bu kay›plar›n telafi edilemedi¤i bilin-mektedir. Bunlara ba¤l› geliflen çi¤neme bozukluklar›, sindirim sorunlar› ve a¤r› nedeniyle yemek yiyememe so-runlar› ortaya ç›kar. Difl f›rçalama ise zor ayakta durma, el eflgüdümü ve gücünde azalma nedeniyle ihmal edile-bilmektedir.57
Yafll› hastalar ba¤›rsak hareketlerindeki fizyolojik azalma, oturgan yaflam tarz›, immobilizasyon, kulland›k-lar› ilaçkulland›k-lar›n yan etkisi nedeniyle s›k tuvalete gitmemek için az s›v› tüketmektedirler. Bunlar›n sonucunda konsti-pasyon geliflebilir. Bak›mevi hastalar›nda konstikonsti-pasyon s›kl›¤› %40 bulunmufltur. Enkoprezis s›kl›¤› ise bak›me-vi ve hastanede kalan yafll› hastalarda %17 ile %66 ara-s›nda de¤iflmektedir.58
Kolorektal kanser taramas› 50 yafl›ndan sonra herkese önerilmektedir. Kanserin insidans› her yedi y›lda bir iki misli art›fl gösterir. Gaytada gizli kan ve sigmoidoskopi-nin uygulanmas›yla 50-80 yafl aras›nda mortalitede azal-ma sa¤lanm›flt›r. Kolonoskopik taraazal-man›n mortaliteyi %61 oran›nda azaltt›¤› gösterilmifltir. Gaytada gizli kan tetkiki hastan›n durumuna göre y›lda bir kez önerilirken,
kolonoskopi sadece dinç olan hastalara her befl y›lda bir önerilir (Tablo 1).8,14
Ürogenital Sistem
‹drar inkontinans›, yafll›larda s›k görülür; kad›nlarda görülme s›kl›¤› %30’lara ç›kabilmektedir.59 ‹nkontinans
sosyal izolasyona neden olan önemli bir sa¤l›k sorunu-dur. ‹nkontinans tan›s› çok kolay konabilir, ancak sorgu-lanmaz ise hasta taraf›ndan hiç belirtilmeyebilir. Bu ne-denle muayenelerde y›lda bir kez idrar inkontinans›n›n sorgulanmas› önerilir.14
‹nkontinans›n türünü, yak›nma-lar›n fliddetini ve etkilerini de¤erlendirmek önemlidir. Hastan›n öksürürken ya da gülerken mi, idrar kaç›rd›¤› yoksa idrar› geldi¤inde tuvalete mi, yetiflemedi¤i sorgu-lanmal›d›r. Ürodinamik testlerin birinci basamakta yeri yoktur. Davran›flsal düzenlemeler, Kegel al›flt›rmalar›, ilaçlar (alfa adrenerjikler, amitriptilin, HRT), aral›kl› ka-teterizasyon ya da cerrahinin yararlar› olgudan olguya de¤iflir.4,60,61
Antikolinerjiklerin afl›r› aktif mesanede plase-boya üstünlükleri kan›tlanm›flt›r.62
Yafll› hastalarda prostat spesifik antijen taramas›n›n (PSA) yararl›l›¤› hasta ya da bak›m veren kiflisiyle görü-flülmelidir. Amerikan Kanser Toplulu¤u 50 yafl›ndan iti-baren PSA tetkikini ve dijital muayeneyi 10 y›ll›k yaflam beklentisi olan hastalarda önermektedir. USPSTF 75 yafl alt›nda prostat taramalar›n› önermekte; 75 yafl üze-rinde ise tarama yap›lmamas›n› önermektedir.63
Erektil disfonksiyona iliflkin öykü hastan›n durumuna göre y›l-da bir kez sorulmal›d›r. Erkek hipogonadizmi de s›kl›k-la bulunur ve kas zay›fl›¤› ve osteoporoz ile iliflkilidir. Y›lda bir kez ADAM (The Androgen Deficiency in Aging Male) tarama testinin yap›lmas› çok yararl› ol-maktad›r (Tablo 1).14
Meme muayeneleri hastan›n durumuna göre y›lda bir kez önerilir. Mamografi, hastan›n durumu ve yafl›na göre 1-2 y›lda bir (Tablo 1),14
PAP smear ise 70 yafl›na kadar 1-3 y›lda bir yap›lmal›d›r. Daha önce hiç PAP smear ald›rmam›fl olan yafll› kad›nlar için bir y›l arayla üst üste yapt›rd›klar› iki PAP smear testi yeterlidir ( Tab-lo 1).14
‹skelet Sistemi
Osteoporoz, ilerleyen yaflla, kemik yo¤unlu¤unun azalmas›yla kemik k›r›lganl›¤›n›n art›fl›d›r. Osteoporoz 50-84 yafllar›ndaki erkeklerin %6 kad›nlar›n ise %21’in-de görülür.63Kad›nlar›n yaklafl›k üçte birinde
hayatlar›n-da bir kez osteoporoza ba¤l› k›r›k oluflur. Tan›hayatlar›n-da kemik dansitometrisi önemlidir, ancak tüm yafll›lar›n tarama amac› ile dansite ölçümü yapt›rmas› pratik bir uygulama de¤ildir. Ailede osteoporoza ba¤l› k›r›k öyküsü, sigara kullan›m›, kortizon kullan›m öyküsü, düflük beden a¤›r-l›¤› (BK‹ 19 kg/m2
’nin alt›nda olmas›) gibi risk etmenle-ri olan yafll›lar mutlaka taramaya al›nmal›d›r.4
Amerikan Aile Hekimli¤i Akademisi 65 yafl ve üstü kad›nlarda ru-tin taramay› önermekte, risk etmenlerinin varl›¤›nda ta-ramay› 60 yafla çekmektedir.8
Erkeklerde ise risk etmen-leri yafl (>70 yafl), düflük beden a¤›rl›¤› (BK‹ <20-25 kg/m2
ya da daha düflük), kilo kayb› (genç yafllardaki be-den a¤›rl›¤›na göre >%10), oturganl›k [günlük bebe-densel etkinli¤in yoklu¤u (yürüme, merdiven ç›kma, a¤›rl›k ta-fl›ma, ev ya da bahçe iflleri)], oral kortikosteroid kullan›-m› ve eski frajilite k›r›klar›d›r. Sigara ve düflük miktarda kalsiyum al›m› kemik kütlesinin azalmas›na neden olur. Altm›fl befl yafl›ndan önce risk etmenleri taranmal›d›r. Riski artm›fl erkek hastlar›n DEXA ölçümleri yap›lmal›-d›r.64 Flaherty ve arkadafllar›, hastan›n durumuna göre,
kan›t bulunmasa da birçok osteoporoz olgusunun göz-den kaçabildi¤i gerekçesiyle 50 yafl ve üstü kad›nlar ile 75 yafl ve üstü erkeklerde bir kez tarama önermektedirler (Tablo 1).14Koruyucu tedavi düzenli al›flt›rma,
düflmele-rin önlenmesi, kilo kontrolü, kalsiyum ve D vitamini ile diyet ve ilaçlardan oluflur.4,63,65
50 yafl ve üzerinde, osteo-porozdan korunmak için kalsiyum ve D vitaminin birlik-te kullan›m› önerilir. Etkin bir birlik-tedavi, asgari 1200 mg kalsiyum ve 800 ‹Ü D vitamininden oluflur.66
Amerikan Aile Hekimli¤i Akademisi, bireylerin 11 yafl›ndan itiba-ren yeterince kalsiyum almalar› için uyar›lmalar›n› öner-mektedir.8
Yeterince protein al›m› kas iskelet sistemini güçlen-dirdi¤i gibi, yeni kalça k›r›¤› sonras› protein a盤›n›n ka-pat›lmas›yla dekübitus ülserleri, anemi, akci¤er ve böb-rek enfeksiyonlar›n›n s›kl›¤›n› azalt›r.63Medikal
Derleme
ler aras›nda Avrupa’da en s›k kullan›lan raloksifen, bifos-fonatlar (alendronat, ibandronat ve risedronat), paratiro-id hormonlar›, stronsiyum ranelat ve HRT bulunmakta-d›r. HRT kullan›m›n›n art›s› ve eksisi hastalar ile konu-flulmal›d›r. Hasta demansl› ve son dönemde ise bak›m ve-ren kifliyle görüflülmesi uygundur (Tablo 1).14
Bu ajanlar D vitamini ve kalsiyum ile birlikte al›nd›¤›nda omurga k›r›¤› riskini, baz›lar› ise omurga d›fl› k›r›k riskini azaltt›¤› (HRT ve stronsiyum renelat) bildirilmifltir.63
Üç y›ll›k randomize kontrollü bir çal›flma kad›nlarda 700 ‹Ü D vi-tamini ve 500 mg kalsiyum sitrat malat al›m›n›n düflmeyi %46 oran›nda azaltt›¤› bulunmufltur. Erkeklerde bir fark gözlenmemifltir.8Adetten kesilmifl osteopenik kad›nlarda
statinlerin kalça ve omurga kemik mineral yo¤unlu¤unu anlaml› derecede artt›rd›¤› bildirilmifltir.67
Düflme, kemik k›r›lganl›¤› artm›fl, yafll›larda baflta kal-ça bölgesinde olmak üzere k›r›klara neden olabilir. Özel-likle yafll› kad›nlarda hastalarda k›r›klar›n yüksek morta-lite ve morbidite ile seyretmesi nedeniyle olas› riskler, altta yatan nörolojik, kardiyovasküler hastal›klar ve gör-me sorunlar› de¤erlendirilip çözülgör-melidir.68
‹lk
muayene-de muayene-denge ve yürüyüfl mutlaka muayene-de¤erlendirilmelidir.14
De¤ifltirilebilir etkenler, görme kusurlarn›n düzeltilmesi, ilaç tüketiminin azalt›lmas›, ev ortam›n›n düzenlenme-sidir (kaygan zemin, engeller, ayd›nlatma yetersizlikleri, korkuluk). Düflmeler böylece engellenebilse de k›r›k ris-kinde azalma saptanamam›flt›r.63
Kalça koruyucular›n›n özellikle bak›m evlerinde kalça k›r›klar›n› önledi¤i göste-rilmifltir.69
Ancak bir sistemik analiz aksini söylemekte-dir.70
Artroz a¤r› ve eklemlerde hareket k›s›tl›l›¤› nedeniyle rahats›zl›k veren kronik bir sa¤l›k sorunudur. Tan› öykü, fizik muayene ve gerekirse radyolojik tetkikler ile kolay-ca konabilir. Her muayenede ayr›kolay-ca hastan›n a¤r›s› Gör-sel Analog Ölçek (Visual Analog Scale) ile de¤erlendiril-melidir. Farkl› kurumlar›n rehberleri ve uzman görüflüne dayanan bu öneri a¤r›y› beflinci vital bulgu olarak kabul etmektedir.14
Tedavi ise olgunun ciddiyetine göre al›flt›r-ma, fizik tedavi, antiinflamatuar ilaçlar ve düzeltici ope-rasyonlar olarak planlanabilir.4 Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ) osteoartrozun
engelleyi-ci etkilerinin hastalar›n özbak›m› (hasta e¤itimi ile uygun ilaç kullan›m›, yak›nmalar› geçirmek için davran›fl de¤i-flikli¤i sa¤lamak, hastal›¤›n ilerlemesini yavafllatma, ya-k›nmalar› nas›l daha hassas yorumlay›p, ifade edebilecek-lerini ö¤retme, yeni sosyal ve ekonomik koflullar ile nas›l bafla ç›kabileceklerini ö¤retme, normal etkinlikleri sür-dürmelerini sa¤lama ve tedavi kararlar›na hastalar›n kat›-l›m›n› sa¤lama), fizik ve ifl terapisi ve cerrahi (diz replas-man› hastan›n yaflam kalitesini art›r›r) ile azalt›labilece¤i-ni göstermifltir.71
Sonuç
Birinci basamak hekimlerinin, yafll› hastalar›n›n dav-ran›fllar›n› de¤ifltirme konular›ndaki etkinli¤i bilinmekte-dir. Özellikle sosyal izolasyon, egzersiz al›flt›rma süreleri ve kendi kendini de¤erlendirmede hastalarda olumlu ge-liflmeler saptanm›flt›r.72,73Yafll› hasta de¤erlendirmesinde
ayr›nt›l› bir genel muayenenin yan› s›ra yafll›l›¤›n önemli sorunlar› olan, demans, depresyon, inkontinans, düflme ve immobilite özellikle de¤erlendirilmelidir.
‹ngiltere’de 1990 y›l›nda birinci basamak sa¤l›k hiz-metleri kapsam›nda 75 yafl üzeri nüfusun y›ll›k periyodik de¤erlendirilmelerine bafllanm›flt›r. Olas› komplikasyon-lar› ve ba¤›ml›l›k riskini önlemede, doktora baflvuracak kadar önemli bulunmayan yak›nmalar›n tespiti ve gide-rilmeleri bak›m›ndan bu sa¤l›k taramas› faydal› bulun-mufltur.74
Ülkemizde bu özel risk grubuna yönelik taramalara öncelik verilmesi yafll›lar›m›z›n yaflamlar›n› sa¤l›kl› ve ba-¤›ms›z biçimde sürdürmelerine yararl› olacakt›r. Ülke-mizde var olan birinci basamak sa¤l›k hizmetleri kapasi-tesinin bu do¤rultuda anlaml› biçimde kullan›m› bu soru-nun üstesinden gelinmesini sa¤layacakt›r. Yafll› dostu bi-rincil bak›m merkezi konsepti bu sorunlar›n afl›lmas›nda yard›mc› olabilecek önemli bir araç konumundad›r. Ya-p›lacak bu müdahale sa¤l›k hizmetlerinden yeterince ya-rarlanamayan, hekime gidecek gücü kendinde bulama-yan, s›kl›kla sa¤l›k hizmetlerinin aksayabildi¤i k›rsalda yaflayan yafll› hastalar›n yaflam kalitelerini artt›rmaya aday bir uygulamad›r.
Derleme
Ek 1.10 dakikal›k kapsaml› tarama testi
10 dakikal›k kapsaml› tarama ‹sim_______________ Tarih___/____/____ Kad›n/Erkek____________ Haf›za
1. E¤itim : “3 tane nesneye isim verece¤im: kalem, kamyon, kitap. fiimdi ve daha sonra yeniden bir dakika sonra nesnelerin isimlerini tekrarlaman›z› isteyece¤im. Lütfen nesneleri hat›rlamay› deneyin.”
Bunu fiziksel fonksiyonel kapasite üzerine olan soruyu sorduktan sonra kaydet (madde 4)
Tüm 3 nesnenin ismini verdi mi? Evet______ Hay›r______
Pozitif de¤erlendirme:Hay›r. Üriner ‹nkontinans
1. Sorun "Geçen y›l içinde hiç idrar kaç›rd›n›z m› veya ›sland›n›z m›?“ Evet___ Hay›r_____
E¤er evetse di¤er soruyu sorun
2."Geçen hafta içinde idrar kaç›rd›n›z m›?”
Pozitif de¤erlendirme:her iki sorunun cevab› evet Depresyon
1. Sorun " S›k s›k üzgün hisseder ve kederli olur musunuz?" Evet______ Hay›r______
Pozitif de¤erlendirme: Evet
Fiziksel Fonksiyonel Kapasite (immobilite) Sorun "… yapabilir misiniz?"
1. Otobüse yetiflmek için h›zl› yürüyebilir veya koflabilir misiniz? Evet______ Hay›r______ 2. Evinizde cam, duvar, yer silmek gibi a¤›r ifller yapabilir misiniz? Evet______ Hay›r______ 3. Market için veya k›yafet için al›flverifle gidebilir misiniz? Evet______ Hay›r______ 4. Yürüyerek gidilebilecek uzakl›ktaki yerlere gidebilir misiniz? (araba,otobüs) Evet______ Hay›r______ 5. Küvet veya duflla m› banyo yapabilirsiniz? Evet______ Hay›r______ 6. Gömle¤inizi, dü¤me fermuar›n›, ayakkab›lar›n›z› giyebilirmisiniz? Evet______ Hay›r______
Pozitif de¤erlendirme (her biri için):Yapam›yor veya baflkas›n›n yard›m› ile yapabiliyorsa. Hastaya yukar›daki 3 nesneyi hat›rlat›p tamamlat›n
1.3 nesneyi tekrar sorun. 1)___________ 2)__________ 3)_____________
Düflmeler
1. Geçen 12 ayda 2 veya daha fazla düfltünüz mü? Evet_____Hay›r______
Düflmeler için pozitif de¤erlendirme:Evet. E¤er hay›rsa afla¤›dakine devam edin :
2. E¤itim: "Sandalyeden kald›r›n, tutunmadan sandalye etraf›nda yürütün" Yapabiliyor mu: Evet___ Hay›r___ Düzensiz mi: Evet___ Hay›r___
Düflmeler için pozitif de¤erlendirme:Evet. ‹lave genel problemler
Beslenme
1. Geçen 6 ayda kilonuzda bir de¤ifliklik dikkatiniz çekti mi? Evet___Hay›r___
Artma______kg Azalma________kg (son vizite kaydedilmiflse) Kay›t: Tarih__/__/____ Bugünkü kilo________kg.
‹flitme
1. Kiflinin arkas›na geçin ve sizin söyledi¤inizi tekrar etmesini söyleyin - 6, 1, 9; (yumuflakça ve normal sesle) Yumuflak: Sa¤ kulak____ Sol kulak____
Normal: Sa¤ kulak____ Sol kulak____
Pozitif de¤erlendirme:Hastan›n 1 kula¤› veya her 2 kula¤› da duymuyorsa (veya 2 negatifin herhangi bir kombinasyonunda) Görme
1. Sorun:"Görme nedeniyle okumakta veya günlük ifllerinizi yapmakta zorlan›r m›s›n›z?" (gözlük varken bile)
Pozitif de¤erlendirme:Evet.
2. E¤er pozitif de¤erlendirme varsa SNELLEN göz efleline sorarak tamamlat›n (gözlüksüz ve sonra gözlüklü) Sa¤-göz_________ Sol-göz_________
E¤er pozitif de¤erlendirme varsa; haf›za kayb›n›n tedavisi için klini¤e yönlendirin
E¤er pozitif de¤erlendirme varsa; idrar inkontinans›n›n tedavisi için klini¤e yönlendirin
E¤er pozitif de¤erlendirme varsa; depresyonun tedavisi için klini¤e yönlendirin
E¤er pozitif de¤erlendirme varsa, düflmeler ve immobilite tedavisi için klini¤e yönlendirin
De¤erlendirme pozitifse, düflmeler ve immobilite tedavisi için klini¤e yönlendir
E¤er sorun varsa, hasta dostu sa¤l›k kurumuna yönlendir
E¤er sorun bulunmuflsa ve sevk için uygunsa doktoru bilgilendir
Moore Alision, et al. A Randomized Trial of Office-based Screening for Common Problems in Older Persons. The American Journal of Medicine1997; 102: 371-8’den uyarlanmuflt›r. (Kültürel olarak makûlse alternatif
Derleme
Kaynaklar
1. Tufan I. Türkiye’nin yafll›l›k yükü gerçekten hafif midir? Birinci Türkiye Yafll›l›k Raporu. Antalya, Gero Yay, 2007.
2. Yaman H. Yafll›larda sporun fizyolojik fonksiyon kayb›na etkisi. Geriatri 2003; 6: 142-6.
3. Active Ageing-A Policy Framework. Geneva: WHO. 2002. http://whqlib-doc.who.int/hq/2002/WHO_NMH_NPH_02.8.pdf. Eriflim tarihi: 15.08.2008.
4. Sandholzer H, Keyser M, Fischer GC. Ambulantes geriatrisches Assessment in der allgemeinärztlichen Sprechstunde- Wie häufig werden therapeutische Konsequenzen gezogen? Notfall & Hausarztmedizin 2007; 33: 20-3.
5. Yaman H, Akdeniz M, Kanevetçi Z. Ülkemizde beklenilen demografik de¤iflime haz›rl›k: Yafll› dostu birincil bak›m merkezleri. RNA Aile
Hekimli¤i Dergisi 2008; 2: 14-21.
6. Dünya Sa¤l›k Örgütü. Yafll› Dostu Birincil Bak›m Merkezleri Enstrüman›. 2008. http://www.ailehek.org. Eriflim tarihi 12.11.2008. 7. van Schayck OC, Pinnock H, Ostrem A ve ark. IPCRG Consensus
state-ment: tackling the smoking epidemic - practical guidance for primary care. Prim Care Respir J. 2008; 17: 185-93.
8. Spalding MC, Sebesta SC. Geriatric screening and preventive care. Am
Fam Physician 2008; 78: 206-15.
9. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC. Trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med 2006; 354: 1601-13. 10. Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D ve ark. Mediterranean diet,
lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men and women: the HALE project. JAMA 2004; 292: 1433-9.
11. Sandholzer H, Hellenbrand W, Ranteln-Kruse W ve ark. STEP-Standardized assessment for elderly people in primary care- Europäische Leitlinie für das standardisierte evidenzbasierte praventative Assessment älterer Menschen in der medizinischen Primärversorgung. Dtsch Med
Wochenschr 2004; 129: 183-226.
12. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events, January 2002.. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsasmi.htm. Accessed July 28, 2008.
13. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a frame-work for individualized decision making. JAMA 2001; 285: 2750-6. 14. Flaherty JH, Morley JE, Murphy DJ, Wasserman MR. The development
of outpatient clinical glidepaths. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1886-1901. 15. Reidy A, Minassian DC, Vafidis G ve ark. Prevalence of serious eye
dis-ease and visual impairment in a north London population: population based, cross sectional study. BMJ 1998; 316: 1643-6.
16. Debbie A, Lawlor RP, Ebrahim S. Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study. BMJ 2003; 327: 712-7.
17. Smeeth L, Iliffe S. Community screening for visual impairment in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19: 3. CD001054.
18. US Department of Health and Human Services, Public Health Service. Screening for Hearing Impairment in Older Adults. 1996. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/bv.fcgi?rid=hstat3.section.10931#13811. Eriflim tarihi: 28.07.2008.
19. Pirozzo S, Papinczak T, Glasziou P. Whispered voice test for screening for hearing impairment in adults and children: systematic review. BMJ 2003; 327: 967.
20. Mulrow C, Lau J, Cornell J, Brand M. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 1998, 2: CD000028. DOI: 10.1002/14651858.
21. Nigel S Beckett, Ruth Peters, Astrid E Fletcher ve ark. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887-98.
22. Murphy NF, Simpson CR, Jhund PS ve ark. A national survey of the prevalence, incidence, primary care burden and treatment of atrial fibril-lation in Scotland. Heart 2007; 93: 606-12.
23. Heeringa J, van der Kuip DAM, Hofman A ve ark. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27: 949-53.
24. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991; 22: 983-8. 25. Hellemons BSP, Langenberg M, Lodder J ve ark. Primary prevention of
arterial thromboembolism in non-rheumatic atrial fibrillation in primary care: randomised controlled trial comparing two intensities of coumarin with aspirin. BMJ 1999; 319: 175-8.
26. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K ve ark. BAFTA investigators; Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrilla-tion (the Birmingham Atrial Fibrillafibrilla-tion Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 493-503. 27. Stroke prevention in atrial fibrillation study: final results. Circulation
1991; 84: 527-39.
28. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S ve ark. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: clus-ter randomised controlled trial. BMJ 2007; 335: 355-6.
29. Domänski MJ, Exner DV, Borkowf CB, Geller NL, Rosenberg Y, Pfeffer MA. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition on sudden car-diac death in patients following acute myocardial infarction. A meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 598-604. 30. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Davies R, Dasenais G. The Heart Outcomes Prevention Evalution Study Investigators. Effects of an angiotensin- con-verting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
31. Cucherat M. Quantitative relationship between resting heart rate reduc-tion and magnitude of clinical benefits in post-myocardial infarcreduc-tion: a meta-regression of randomized clinical trials. Eur Heart J 2007; 28: 3012-9.
32. Campbell NC, Thain J, Deans HG, Ritchie LD, Rawles JM. Secondary prevention in coronary heart disease: baseline survey of provision in gen-eral practice. BMJ 1998; 316: 1400-1.
33. Dewhurst G, Wood DA, Walker F ve ark. A population survey of cardio-vascular disease in elderly people: design, methods and prevalence results.
Age Ageing 1991; 20: 353-60.
34. Hanna IR, Wenger NK. Secondary prevention of coronary heart disease in elderly patients. Am Fam Physician 2005; 71: 2289-96.
35. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive sum-mary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341-81. 36. Duprez DA. Pharmacological interventions for peripheral artery disease.
Expert Opin Pharmacother 2007; 8: 1465-77.
37. Leng GC, Price JF, Jepson RG. Lipid-lowering for lower limb athero-sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000123.
38. Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication.
Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000990.
39. Aronow WS. Treatment of high-risk older persons with lipid-lowering drug therapy. Am J Ther 2008; 15: 102-7.
40. ATP III Update 2004: Implications of Recent Clinical Trials for the ATP III Guidelines. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3upd04.htm Eriflim tarihi: 10.08.2008.
41. Henyan NN, Riche DM, East HE, Gann PN. Impact of statins on risk of stroke: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2007; 41: 2055-7.
42. Horsley JR, Sterling IJ, Waters WE, Howel JB. Respiratory symptoms among elderly people in the New Forest area as assessed by postal ques-tionnaire. Age Ageing 1991; 20: 325-31.
43. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for type 2 diabetes melli-tus in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation state-ment. Ann Intern Med 2008; 148: 846-54.
44. Croxson SC, Burden AC, Bodington M, Botha JL.The prevalence of dia-betes in elderly people. Diabet Med 1991; 8: 2831.
45. Sandbaek A, Griffin SJ, Rutten G ve ark. Stepwise screening for diabetes identifies people with high but modifiable coronary heart disease risk. The ADDITION study. Diabetologia 2008; 51: 1127-34.
46. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2008. Diabetes Care 2008; 31: 12-54.
47. Wilson GR, Curry RW Jr. Subclinical thyroid disease. Am Fam Physician 2005; 72: 1517-24.
48. Brochmann H, Bjoro T, Gaorder P ve ark. Prevalence of thyroid dys-function in elderly subjects. Acta Endocrin 1998; 117: 7-12.
49. Knudsen N, Jorgensen T, Rasmussen S ve ark. The prevalence of thyroid dysfunction in a population with borderline iodine deficiency. Clin
Endocrinol 1999; 51: 361-7.
50. Anderson CS, Jamrozik KD, Burvil PW, Chakera TM, Johnson GA, Stewart Wynne EG. Ascertaining the true incidence of stroke:experience from the Perth Community Stroke Study.1989-1990. Med J Aust 1993; 158: 80-4.
51. Hofman A, Rocca WA, Brayne C ve ark. The prevalence of dementia in Europe:a collaborative study of 1980-1990 findings. Eurodem Prevalence Research Group. Int J Epidemiol 1991; 20: 736-48.
52. Lobo A, Lavner LJ, Fratiglioni L ve ark. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe:A collaborative study of population-based cohorts. Neurology 2000; 54: 4-9.
53. Gurvit H, Emre M, Tinaz S ve ark. The prevalence of dementia in an urban Turkish population. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2008; 23: 67-76.
54. Keskinoglu P, Giray H, Picakciefe M, Bilgic N, Ucku R. The prevalence and risk factors of dementia in the elderly population in a low socio-eco-nomic region of Izmir, Turkey. Arch Gerontol Geriatr 2006; 43: 93-100. 55. Koenig HG, Blazer DG. Epidemiology geriatric affective disorders. Clin
Geriatr Med 1992; 8: 235-51.
56. Kessler D, Lloyd K, Lewis G, Gray DP. Cross sectional study of symp-tom attribution and recognition of depression and anxiety in primary care. BMJ 1999; 318: 436-9.
57. Davies R, Bedi R, Scully C. ABC of oral health: Oral health care for patients with special needs. BMJ 2000; 321: 495-8.
58. Romero Y, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF. Constipation and faecal incontinence in the elderly population. Mayo Clin Proc 1996; 71: 81-92.
59. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in defintion, population characteristics and study type. JAG 1998; 46: 473-80.
60. Wagg A, Cohen M. Medical therapy for the overactive bladder in the eld-erly. Age Ageing 2002; 31: 241-6.
61. Nabi G, Cody JD, Ellis G, Herbison P, Hay-Smith J. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2006; 18: CD003781.
62. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Screening for Prostate Cancer. August, 2008. http://www.ahrq.gov/clin-ic/uspstf08/prostate/prostatesum.pdf. Eriflim tarihi: 12.08.2008. 63. Kanis JA, Burlet N, Cooper C ve ark. European Society for Clinical and
Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19: 399-428.
64. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R Jr, Forciea MA, Owens DK. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Screening for osteoporosis in men: a clinical practice guide-line from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148: 680-4.
65. O'Neill S, MacLennan A, Bass S ve ark. Osteoporosis Australia Medical Scientific Committee. Guidelines for the management of postmenopausal osteoporosis for GPs. Aust Fam Physician 2004; 33: 910-9.
66. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calci-um or calcicalci-um in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analy-sis. Lancet 2007; 370: 657-66.
67. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Effects of statins on bone mineral density: a meta-analysis of clinical studies. Bone 2007; 40: 1581-7.
68. Woolf AD, Åkesson K. Preventing fractures in elderly people. BMJ 2003; 327: 89-95.
69. Sawka AM, Boulos P, Beattie K, ve ark. Hip protectors decrease hip frac-ture risk in elderly nursing home residents: a Bayesian meta-analysis. J
Clin Epidemiol 2007; 60: 336-44.
70. Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD. Effectiveness of hip protectors for preventing hip fractures in elderly people: systematic review. BMJ 2006; 332: 571-4.
71. Managing Osteoarthritis: Helping the Elderly Maintain Function and Mobility. AHRQ-REsearch in Action. 2002. vol 4. http://ahrq.hhs.gov/ research/osteoria/osteoria.pdf. Eriflim tarihi: 11.08.2008.
72. Kerse NM, Flicker L, Jolley D, Arroll B, Young D. Improving the health behaviours of elderly people: randomised controlled trial of a general practice education programme. BMJ 1999; 319: 683-7.
73. Beswick AD, Rees K, Dieppe P ve ark. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a sys-tematic review and meta-analysis. Lancet 2008; 371: 725-35.
74. McGarry J, Arthur A. Can over-75 health checks identify unmet need?
Nursing Standart1999; 13: 37-9.
Derleme
Gelifl tarihi: 13.08.2008 Kabul tarihi: 06.12.2008
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Doç. Dr. Hakan Yaman
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dalı, Antalya e-posta: hakanyaman@akdeniz.edu.tr
