Background: We evaluated changes in systemic and bronchial nitric oxide (NO) levels and the relationship between NO and pulmonary dysfunction in octogenarians undergoing cardiopulmonary bypass, in comparison with the findings of a younger patient group.
Methods: The study included 12 patients above 80 years of age (mean age 83.8±2.3 years) and 15 patients younger than 60 years of age (mean age 52.6±9.5 years) undergoing elec-tive primary coronary artery bypass surgery. Postoperaelec-tive pulmonary function was determined by the respiratory index. Nitric oxide levels were determined by calorimetric measurements in sera and endotracheal aspiration samples obtained before and at the end of surgery, and at six hours postoperatively.
Results: Postoperative complications were similar in both groups. Mortality and respiratory failure did not occur. Following operation and at six hours postoperatively, NO levels showed significant decreases and respiratory index values showed significant increases in all the patients (p<0.05). Both decreases in NO levels and increases in res-piratory index tended to be higher in the elderly patients, but these changes did not reach significance.
Conclusion: Findings of pulmonary dysfunction manifest-ed by increasmanifest-ed respiratory index after cardiopulmonary bypass may be related with disruptions in NO release in both age groups. Treatment options considering NO metabolism may be beneficial to reduce postoperative res-piratory complications.
Key words: Aged, 80 and over; cardiopulmonary bypass/adverse effects; inflammation/metabolism; lung diseases; nitric oxide/ blood; postoperative complications.
Koroner bypass sonras›nda endojen nitrik oksit ile
pulmoner disfonksiyon aras›ndaki iliflkinin
80 yafl üzeri hastalarda incelenmesi
Evaluation of the relationship between endogenous nitric oxide and pulmonary dysfunction after coronary bypass surgery in octogenarians
1Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i; 2Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, ‹stanbul
Amaç: Bu çal›flmada, 80 yafl üzeri koroner arter hastalar›n-da kardiyopulmoner bypass (KPB) sonras›nhastalar›n-daki sistemik ve bronfliyal nitrik oksit (NO) sal›n›m›ndaki de¤ifliklikler ve bu de¤iflimlerin pulmoner disfonksiyon ile iliflkisi araflt›r›ld› ve bulgular daha genç hasta grubu sonuçlar›yla karfl›laflt›r›ld›. Çal›flma plan›: Çal›flmaya elektif flartlarda primer koroner arter bypass cerrahisi uygulanan, 80 yafl üzeri 12 hasta (ort. yafl 83.8±2.3) ve 60 yafl alt› 15 hasta (ort. yafl 52.6±9.5) al›n-d›. Hastalarda ameliyat sonras› pulmoner fonksiyon de¤er-lendirilmesinde solunum indeksi kullan›ld›. Nitrik oksit dü-zeylerinin ölçülmesi için ameliyattan hemen önce, ameliyat bitiminden hemen sonra ve ameliyat sonras› alt›nc› saatte sistemik kan ve endotrakeal aspirasyon örnekleri al›nd› ve NO düzeyleri kalorimetrik yöntemle belirlendi.
Bulgular: Ameliyat sonras› komplikasyonlar aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› fark yoktu. Hiçbir hastada ölüm ve solunum yetmezli¤i görülmedi. Ameliyat sonras›nda ve al-t›nc› saatte tüm hastalarda NO düzeylerinde anlaml› dere-cede azalma, solunum indeksi de¤erlerinde anlaml› art›fl görüldü (p<0.05). Bu de¤ifliklikler 80 yafl üstü hasta gru-bunda daha fazla olmas›na karfl›n, daha genç yafltaki hasta grubuyla anlaml› farkl›l›k oluflturmad›.
Sonuç: Her iki yafl grubunda da ameliyat sonras› solunum indeksi de¤erlerindeki art›flla kendini gösteren pulmoner yetersizlik bulgular› NO sal›n›m›ndaki bozukluk ile iliflki-li olabiiliflki-lir. Solunumsal kompiliflki-likasyonlar›n azalt›labilmesi için NO metabolizmas›n› göz önüne alan tedavi yaklafl›m-lar› yararl› olabilir.
Anahtar sözcükler: ‹leri yafl, 80 ve üstü; kardiyopulmoner bypass/ yan etki; inflamasyon/metabolizma; akci¤er hastal›¤›; nitrik oksit/ kan; ameliyat sonras› komplikasyon.
Gelifl tarihi: 19 fiubat 2006 Kabul tarihi: 17 Mart 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Serap Aykut Aka. Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 34668 Haydarpafla, ‹stanbul. Tel: 0216 - 372 99 30 e-posta: serapaykutaka@hotmail.com
Serap Aykut Aka,1
Geliflen cerrahi teknik ve yo¤un bak›mdaki geliflme-lerle koroner arter cerrahisi düflük mortalite ve morbidi-te ile gerçeklefltirilmekmorbidi-tedir. Ancak, ileri yafl hasta gru-bunda, özellikle ameliyat sonras› erken dönemde, çeflit-li risk faktörleri ile de içeflit-liflkiçeflit-li olarak, sistemik sorunlar halen s›k görülmektedir. Kardiyopulmoner bypass (KPB) sonras› akut akci¤er hasar›, solunum fonksiyon testlerinde hafif bozulmadan uzam›fl entübasyona kadar de¤iflebilen genifl bir klinik ile karfl›m›za ç›kabilir.[1]
Ameliyat sonras›ndaki akci¤er hasar› gelifliminde KPB’ye karfl› artm›fl sistemik inflamatuvar yan›t önem-li rol oynamaktad›r. Bu sorun hastanede kal›fl süresini ve maliyeti art›rabilen komplikasyonlara, çoklu organ disfonksiyonu ve ölüme kadar varabilen klinik sonuçla-ra neden olabilir.[1,2]
Sistemik inflamatuvar yan›t çoketkenli bir olayd›r. Geliflen doku hasar›, endotoksemi ve KPB s›ras›nda ka-n›n yabanc› bir yüzey ile temas› etyolojide temel neden-lerdir.[1-3]
Nitrik oksit (NO) ve KPB sonras› geliflen inflamas-yonun patofizyolojisine yönelik çok say›da yay›n var-d›r.[4,5]
Endothelium-derived relaxing factor (EDRF) olarak da bilinen NO, birçok organ sisteminde bulu-nur.[6]Nitrik oksit ekspiryum havas›nda 5-10 ppb
(mil-yarda bir birim) oran›nda saptanm›flt›r. Akci¤er fizyolo-jisi ve patolojilerinde önemli rol oynamaktad›r.[7]
Özellikle geliflmifl toplumlarda, sa¤l›k alan›ndaki ilerlemelere paralel olarak toplumda 80 yafl üzerindeki hasta say›s› giderek artmaktad›r; bu yafl grubundakilerin toplam nüfusa oran› %3’e varabilmektedir.[8] Bu hasta
grubunun en temel özellikleri, yaflam beklentisinin orta-lama sekiz y›l olmas› ve yaklafl›k %40’›nda kardiyovas-küler sistem hastal›klar›n›n bulunmas›d›r.[9,10]
Bu grupta kardiyovasküler hastal›klara morbiditeyi art›ran ciddi faktörler efllik eder. Koroner arter cerrahisi sonras›nda komplikasyon beklentisi yüksektir.[11,12] Pulmoner
komplikasyonlar ciddi sorunlara ve mortaliteye yol açar. Koroner arter cerrahisi sonras› geliflebilen pulmo-ner disfonksiyon fizyopatolojisinin ayd›nlat›lmas› bu sorunlar› azaltmada yard›mc› olabilir.
Bu çal›flmada, ileri yafltaki koroner arter hastalar›n-da KPB sonras› geliflebilecek sistemik ve bronfliyal NO sal›n›m›ndaki de¤ifliklikler ve bu de¤iflimlerin olas› pul-moner doku hasar› ile iliflkisi araflt›r›ld› ve bulgular gö-receli genç hasta grubu sonuçlar›yla karfl›laflt›r›ld›.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Hasta gruplar›. Çal›flmaya Eylül 2004 - May›s 2005 tarihleri aras›nda elektif flartlarda primer koroner arter bypass cerrahisi uygulanan 27 hasta al›nd›. Ek sistemik hastal›¤› olmayan bu hastalar 80 yafl üzeri (12 hasta; (ort. yafl 83.8±2.3) ve 60 yafl alt› (15 hasta; ort. yafl
52.6±9.5) fleklinde iki yafl grubunda incelendi. Son 30 gün içinde hemodinamik ve elektrokardiyografik bul-gular›nda akut de¤ifliklik görülen, sistemik inflamatu-var hastal›¤› bulunan, kortikosteroid ya da immünsup-resif tedavi uygulanan hastalar çal›flmaya al›nmad›.
Çal›flma için hastane etik kurulundan izin al›nd› ve tüm hastalar çal›flma hakk›nda bilgilendirildi.
Anestezi ve cerrahi teknik. Hastalar›n premedikas-yonunda intramusküler olarak 3 mg midazolam ve 0.5 mg skopolamin kullan›ld›. ‹ndüksiyon 15 µg/kg fenta-nil sitrat, 1.5 mg/kg propofol, 0.1 mg/kg pankuronyum bromür ile sa¤land›. ‹damede 7 µg/kg/saat fentanil sit-rat, 2 mg/kg/saat propofol, birer saat arayla 2 mg intra-venöz pankuronyum bromür ve inhale anestezikler (se-vofluran) kullan›ld›. Ameliyat s›ras›nda arteriyel kan bas›nc›n› normal s›n›rlarda tutmak amac›yla gere¤inde fenilefrin ve nitrogliserin kullan›ld›.
Tüm hastalarda aorttan arteriyel ve sa¤ atriyumdan tek venöz kanül ile standart kanülasyon uyguland›. Mi-yokard› koruma 28 °C sistemik hipotermi, antegrad kan kardiyoplejisi ve lokal so¤uk ile sa¤land›. Tüm hasta-larda roller pompa ve membran oksijenatör kullan›ld›. Bafllang›ç s›v›s› olarak 2 ml/kg/saat hesab›yla günlük s›v› ihtiyac›n›n 1/3’ü pompaya eklendi. Hematokrit de-¤eri %24’ün alt›na inince pompaya kan ilavesi yap›ld›. Kan kardiyoplejisi 1 litre arteriyel kana, 20 mEq K+, 16
mEq HCO3–, 7.164 mg sitrat, 16 mmol Mg++ve 1 gr
glu-koz eklenerek haz›rland›. Proksimal anastomozlar atan kalpte lateral klemp alt›nda yap›ld›.
Kardiyopulmoner bypass alt›nda koroner arter cer-rahisi uygulanan hastalarda 400 IU/kg heparin kullan›-larak ACT (Actalyke T. M. Activated Clotting Time Test System, Array Medical, Somerville, NJ, ABD) de-¤erleri 450 sn üzerinde tutuldu. Kardiyopulmoner bypass sonunda heparin 1:1.3 oran›nda protamin sülfat-la nötralize edildi.
Ameliyattan sonra hastalar solunumsal ve hemodi-namik aç›dan stabil hale geldi¤inde, yaklafl›k sekizinci saatte ekstübe edildi.
Klinik parametreler. Hastalar›n yo¤un bak›m ve hastanede kal›fl süreleri ile entübasyon süreleri kayde-dildi. Hemodinamik parametreler, santral venöz kateter ile bas›nç ölçümleri, arteriyel kan gazlar›, miks venöz de¤erleri takip edildi.
Pulmoner fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi. Solu-numsal sorunlar›n de¤erlendirilmesinde solunum indeksi (S‹) kullan›ld›. Solunum indeksi akci¤erdeki doku hasa-r›na ba¤l› oksijenizasyon bozulmas›n› yans›tmaktad›r, S‹ de¤erindeki art›fl akci¤erde doku hasar› ile iliflkilidir.[13]
Örneklerin toplanmas› ve nitrik oksit ölçümleri. Nitrik oksit düzeyleri sistemik kan ve endotrakeal aspi-rasyon (ETA) örneklerinden al›nan s›v›da bak›ld›. Tüm ETA ve arteriyel kan gaz› örnekleri hastalar entübe iken eflzamanl› olarak al›nd›. ‹lk örnekler KPB bafllamadan hemen önce, ikinci örnekler KPB’nin sonland›r›lmas›n-dan hemen sonra ve son örnekler ameliyat sonras› alt›n-c› saatte al›nd›. Periferik venöz kan örnekleri 2 ml’lik enjektörlere al›narak 2000 devir/dk h›zda santrifüje edildi ve –20 °C’de sakland›.
Endotrakeal aspirasyon örnekleri, 37 °C steril izoto-nik solüsyonla endotrakeal lavaj yap›larak, dikkatli bir aspirasyonla topland›. ‹lk aspire edilen örnekler çal›fl-maya al›nmad›, ikinci aspirasyonlar kullan›ld›. Örnek-ler etilen oksitte sterilize edilmifl plastik kaplarda top-land›. Tüm örnekler elde edildi¤inde, +4 °C’de, 1200 g’de, 15 dakika süreyle, etilen oksitle sterilize edilmifl propilen tüplerde santrifüj edildi. Ölçüm için hücreden yoksun süpernatan kullan›ld›.
Serum ve ETA örnekleri Marmara Üniversitesi Sa¤-l›k Meslek Yüksekokulu Biyokimya Laboratuvar›’nda toplanarak analiz edilecekleri güne kadar –20 °C’de Centrisart 1 tüplerinde (cut-off 10.000, Sartorius, Goet-tingen, Almanya) yo¤unlaflt›r›larak sakland›. Konsant-rasyon öncesi ETA örnekleri, %0.1 DDT (dithiothre-itol) içerisinde çözüldü ve 37 °C’de PBS (pH 7.2) ile kar›flt›r›larak enkübe edildi. Serum ve ETA örneklerin-de nitrik oksit tayini için nitrik oksit kalorimetrik ölçüm kiti (Roche Molecular Biochemical, Mannheim, Al-manya) kullan›ld›. Nitrik oksit düzeyleri fotometrik
ola-rak oksidasyon ürünleri olan nitrit ve nitrat üzerinden yap›ld›.
‹statistiksel analiz. ‹statistiksel analizler SPSS 11.5 istatistik program› kullan›larak yap›ld›. Veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi. Gruplar aras›nda orta-lamalar karfl›laflt›r›l›rken t-testi kullan›ld›, s›n›flanm›fl verilerin karfl›laflt›r›lmas› ki-kare, Fisher exact testi ile yap›ld›. Nitrik oksit ve S‹ tekrarlayan ölçümleri aras›n-da, karfl›laflt›rmalar›n yap›labilmesi için tekrarlayan öl-çümlerde ANOVA testi kullan›ld›. P<0.05 de¤erleri is-tatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Hastalar›n demografik ve klinik parametreleri, ameliyat ve ameliyat sonras› özellikleri Tablo 1’de gösterildi. ‹ki grupta da ameliyat sonras› dönemde cid-di akci¤er komplikasyonu (pnömotoraks, plevral efüz-yon, majör atelektazi), sistemik sorunlar ve mortalite görülmedi.
Serum NO düzeyleri tüm hastalarda kardiyopulmo-ner bypass sonras›nda ve ameliyat sonras› alt›nc› saatte, ilk ölçüm de¤erlerine göre anlaml› derecede azalma gösterdi (p<0.05) (Tablo 2). Bu düflüfl 80 yafl üstü hasta grubunda daha belirgin olmas›na karfl›n, daha genç yafl-taki hasta grubuyla anlaml› farkl›l›k oluflturmad›.
Benzer flekilde, ETA örneklerinde incelenen NO dü-zeyleri tüm hastalarda kardiyopulmoner bypass sonra-s›nda ve ameliyat sonras› alt›nc› saatte ilk ölçülen de-¤erlere göre anlaml› derecede azald› (p<0.05) (Tablo 2); Tablo 1. Koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastalar›n özellikleri
Yafl >80 (n=12) Yafl <60 (n=15)
Say› Yüzde Ort.±SS Say› Yüzde Ort.±SS p
Yafl 83.8±2.3 52.6±9.5 0<0.05
Beden kütle indeksi (kg/m2) 27.3±2.7 29.6±3.2 AD
Erkek say›s› 8 66.7 11 73.3 AD
Diabetes mellitus 4 33.3 5 33.3 AD
Hipertansiyon 5 41.7 6 40.0 AD
NYHA s›n›f >3 3 25.0 3 20.0 AD
Geçirilmifl miyokard infarktüsü 5 41.7 6 40.0 AD
Ejeksiyon fraksiyonu (%) 54.6±10.2 58.5±12.53 AD
Ameliyat özellikleri
Distal anastomoz say›s› 2.4±0.5 2.8±0.5 AD
Proksimal anastomoz say›s› 1.4±0.5 1.8±0.5 AD
Kardiyopulmoner bypass süresi (dk) 68.6±8.3 72.5±13.5 AD
Kros klemp süresi (dk) 46.5±0.3 49.7±8.8 AD
Kan transfüzyonu (ünite) 2.6±0.5 2.2±0.6 AD
Mekanik ventilasyon (sa) 9.1±1.4 8.5±1.5 AD
Yo¤un bak›mda kal›fl (sa) 22.6±1.8 20.4±2.3 AD
Hastane kal›fl süresi (gün) 7.7±0.3 7.2±1.3 AD
Mortalite – – AD
ancak bu düflüfller iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k oluflturacak derecede de¤ildi.
‹ki grupta da kardiyopulmoner bypass sonras›nda ve ameliyat sonras› alt›nc› saatteki S‹ de¤erlerinde ilk öl-çüme göre anlaml› art›fl görüldü (p<0.05; Tablo 2). An-cak, S‹ de¤erleri aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml› fark yoktu.
TARTIfiMA
Nitrik oksit, L-argininden nitrik oksit sentezleyen enzimlerin (NOS) katalize etti¤i bir dizi reaksiyon so-nucunda oluflan lipofilik bir moleküldür.[6]Bu reaksiyon
için ortamda oksijen ve baz› ko-faktörlerin (nikotina-mid adenin dinükleotid fosfat [NADPH], flavin adenin dinükleotid [FAD], flavin mononükleotid [FMN], tetra-hidrobiopterin ve kalmodulin) varl›¤› gerekir.[7]
Nitrik oksit ve metabolitleri ile kardiyopulmoner bypass ve pulmoner komplikasyonlarla ilgili çok say›da çal›flma yap›lm›fl olmas›na ra¤men, bu çal›flmalar›n ve-rileri birbirleriyle uyumlu de¤ildir. Nitrik oksit metabo-litlerinin akci¤erin kronik inflamatuvar hastal›klar› ile iliflkisi belirlenmifl olmas›na ra¤men, KPB’ye ba¤l› ge-liflen pulmoner disfonksiyon ile NO ve metabolitlerinin sal›n›mlar›ndaki de¤ifliklikleri kesin olarak aç›klayabi-lecek yeterli veri yoktur. Baz› çal›flmalarda KPB sonra-s›nda akci¤er kaynakl› NO düzeylerinin ciddi derecede azald›¤›, bir k›sm›nda artt›¤›, baz›lar›nda ise de¤iflmedi-¤i belirtilmifltir. Ço¤u araflt›rmada ise sadece kan örnek-leri ile çal›fl›ld›¤› için sistemik seviyelerdeki de¤iflimler de¤erlendirilebilmifltir. Yar›lanma ömrü çok k›sa olan NO’nun akci¤erlerden lokal sentez ve sal›n›m› hakk›n-da tart›flmal› yay›nlar bulunmaktad›r.[14,15]
Doku hasar›na karfl› geliflen yan›t, lökositoz, atefl, vasküler geçirgenlikte art›fl, negatif nitrojen dengesi, plazma steroid ve mineral konsantrasyonlar›nda de¤i-fliklik ve karaci¤er akut faz reaktanlar›nda art›fl flek-linde olabilir. Hasarl› ve sa¤lam dokularda ikincil et-kiler ile proinflamatuvar medyatörlerin sal›n›m› tetik-lenir. Bu medyatörlerin pek çok organ sistemine ya-rarl› etkileri olabildi¤i gibi zaya-rarl› etkileri de buluna-bilmektedir.[1-3]
Kardiyopulmoner bypass, halen kardiyovasküler pa-tolojilerin tedavisinde yayg›n olarak kullan›lan, koroner
arter cerrahisinde kabul görmüfl temel yöntemlerdendir. Kardiyopulmoner bypass uygulanmas›yla iliflkili ortaya ç›kabilen inflamatuvar mekanizmalar vücudun de¤iflik organlar› üzerinde olumsuz etkilere neden olur. Etkile-nen en önemli organlardan biri olan akci¤erlerde, kalp cerrahisi sonras›nda ciddi morbidite ve yüksek mortali-teye neden olan hasar meydana gelebilir.[1,4]
Asada ve Yamaguchi[16]vücut d›fl› dolafl›m
destek-leri sonras› görülen solunum sistemi komplikasyonla-r›n›n %15 ile %25 aras›nda de¤iflti¤ini bildirmifllerdir. Kardiyopulmoner bypass sonras›nda ölen hastalar›n %70’inde perfüzyon sonras› pulmoner konjesyon sendromu denen durumun geliflti¤i bildirilmifltir.[16]
Günümüzde bu sorunlar ile daha az karfl›lafl›lmas›na karfl›n, pulmoner disfonksiyon aç›k kalp cerrahisi sonras› için hala ciddi bir süreçtir. Özellikle ileri yafl hasta grubunda ameliyat sonras› morbidite ve morta-lite ile iliflkilendirilmifltir.[17] Bu grup hastalarda, atan
kalpte koroner arter cerrahisi dahil birçok yöntem kullan›larak morbiditenin azalt›lmas› hedeflenmifl-tir.[17]
Ameliyat sonras› pulmoner komplikasyonlar›n etyo-lojisinde sistemik ve lokal faktörler araflt›r›lm›flt›r. Bronfliyal sekresyonlar ile yap›lm›fl birçok çal›flmada, bu s›v›lar›n içeri¤inde yer alan medyatörlerin büyük öneme sahip oldu¤u gösterilmifltir.[5,18]Bu çal›flmalarda,
alveoler tip 2 hücrelerden sal›nan sürfaktan›n, ekspiras-yon sonunda alveollerin kapanmas›n› önlemede ve ak-ci¤erlerin savunma mekanizmalar›nda önemli rol oyna-d›¤› belirlenmifltir. Bronfliyal sekresyonlarda yap›lan in-celemelerde, KPB’den sonra gözlenen pulmoner dis-fonksiyondan ve atelektaziden, sürfaktan kayb›n›n veya inhibisyonunun sorumlu oldu¤u gösterilmifltir.[18]
Bron-fliyal epitelinin fonksiyonlar›nda yafl ve baz› risk faktör-lerine ba¤l› olarak azalma meydana gelmektedir. Scott ve ark.[19] ileri yafltaki hastalarda kardiyopulmoner
bypass sonras› mekanik ventilasyon ihtiyac›n›n daha uzun oldu¤unu göstermifllerdir. Bu nedenle, di¤er yafl gruplar›na göre mortalite ve morbidite oranlar› daha yüksek olan ve say›s› giderek artan ileri yafl hasta gru-bunda pulmoner komplikasyonlar›n önlenebilmesini amaçlayan çal›flmalar›n de¤erli olaca¤› düflüncesinde-yiz. Çal›flmam›zda seçti¤imiz bronfliyal sekresyonlar›n incelenmesi, gittikçe yayg›nlaflan uygulamalar aras›n-Tablo 2. Nitrik oksit ve solunum indeksi ölçümleri
Bronfliyal NO (µM/l)* Plazma NO (µM/l)** Solunum indeksi***
Yafl >80 Yafl <60 Yafl >80 Yafl <60 Yafl >80 Yafl <60
Kardiyopulmoner bypass öncesi 4.4±0.5 4.4±0.2 31.4±1.6 27.8±1.7 0.39±0.02 0.37±0.02
Kardiyopulmoner bypass sonras› 3.6±0.4 3.7±0.1 21.7±1.4 20.2±1.8 1.36±0.03 1.26±0.03
6. saat 1.4±0.8 1.8±0.3 10.2±0.6 10.0±0.6 1.38±0.06 1.34±0.02
dad›r. Kardiyopulmoner bypass›n bronfliyal salg›larda zamanla de¤iflen miktarda azalmaya neden oldu¤u gö-rüldü. Bu azalma ileri yafl grubunda daha fazla olmakla birlikte istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi. Bu durum hasta ve örnek say›m›z›n k›s›tl› olmas›yla da iliflkili ola-bilir.
Kardiyopulmoner bypass sonras› bronfliyal NO mik-tarlar›ndaki azalma ile, ayn› zamanda alveolo-arteriyel oksijen gradiyentinde art›fl› yans›tan, artan S‹ de¤erleri aras›nda iliflki vard›r. Pulmoner endotel fonksiyonlarda bozulma, dolay›s›yla da alveolo-kapiller alanda hasar-lanma ile iliflkili olabilecek bu durum, NO’nun alveol seviyesinde endotel fonksiyon bütünlü¤ünün korunma-s›nda etkili oldu¤unu gösterebilir.
Akci¤erlerde, NO ile sürfaktan sentezi aras›nda kuv-vetli bir iliflki bulundu¤unu gösterilmifltir.[20]
Kudoh ve ark.[21]
alveoler makrofaj fonksiyonlar› ile NO aras›nda yak›n iliflki oldu¤unu göstermifllerdir. Bu yaklafl›mlar, ileri yafl grubunda daha fazla düfltü¤ünü gözledi¤imiz endotelyal NO düzeyleri ile bozulmufl gaz al›flverifli aras›ndaki iliflkiyi aç›klayabilir.
Pulmoner patolojilerle ilgili NO fonksiyonlar› üzeri-ne birçok araflt›rma yap›lm›fl olmas›na karfl›n, sa¤lanan verilerle NO’nun kesin fizyopatolojik önemini belirt-mek mümkün de¤ildir. Bu nedenle, NO metabolizmas›-n›n regülasyonunu içeren terapötik yaklafl›mlar henüz standartlaflt›r›lamam›flt›r. Yine de, baz› çal›flmalar umut vermektedir. Honda ve ark.[22]akut eriflkin respiratuvar
distres sendromu geliflen olgularda, inhale NO tedavi-siyle alveolo-arteriyel oksijen transportunda düzelme oldu¤unu göstermifllerdir.
Çal›flmam›zda bronfliyal salg›daki NO ölçümleriy-le serum örnekölçümleriy-lerindeki ölçümölçümleriy-lerin iliflki göstermesi, KPB sonras› geliflen inflamatuvar yan›ta ba¤l› oluflabi-lecek endotelyal disfonksiyon sürecine ba¤lanm›flt›r. Ayr›ca, alveolo-kapiller gaz al›flveriflinde geliflen bo-zulman›n NO düzeylerindeki azalma ile paralellik göstermesi, NO’nun koruyucu ve fizyolojik süreçte gereksinim duyulan bir faktör olabilece¤i yönünde de-¤erlendirilmifltir.
Sonuç olarak, KPB s›ras›nda yayg›n bir inflamatu-var süreç izlenmektedir. Süreç sonucunda geliflebile-cek akci¤er hasar›, ameliyat sonras› morbidite ve mortalite riskinin artmas›nda önemli rol oynamakta-d›r. Bu durum ileri yafl grubundaki hastalarda daha da önem kazanmaktad›r. Sistemik ve bronfliyal NO salg›-lanmas›, bu inflamatuvar sürece ba¤l› endotel dis-fonksiyonu nedeniyle bozulabilir. Pulmoner disfonk-siyonun bronfliyal NO düzeyleri ile iliflki olmas› ne-deniyle, ameliyat öncesi ve sonras›nda NO’ya yönelik tedavi stratejileri pulmoner komplikasyonlar›n azal-t›lmas›nda rol oynayabilir.
KAYNAKLAR
1. Paparella D, Yau TM, Young E. Cardiopulmonary bypass induced inflammation: pathophysiology and treatment. An update. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:232-44.
2. Andersen LW, Baek L, Degn H, Lehd J, Krasnik M, Rasmussen JP. Presence of circulating endotoxins during car-diac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:115-9. 3. Hayashi Y, Sawa Y, Nishimura M, Fukuyama N, Ichikawa H,
Ohtake S, et al. Peroxynitrite, a product between nitric oxide and superoxide anion, plays a cytotoxic role in the develop-ment of post-bypass systemic inflammatory response. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:276-80.
4. Steinberg JB, Kapelanski DP, Olson JD, Weiler JM. Cytokine and complement levels in patients undergoing cardiopul-monary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1008-16. 5. Moat NE, Shore DF, Evans TW. Organ dysfunction and
car-diopulmonary bypass: the role of complement and comple-ment regulatory proteins. Eur J Cardiothorac Surg 1993;7: 563-73.
6. van der Vliet A, Eiserich JP, Cross CE. Nitric oxide: a pro-inflammatory mediator in lung disease? Respir Res 2000;1: 67-72.
7. Kobzik L, Bredt DS, Lowenstein CJ, Drazen J, Gaston B, Sugarbaker D, et al. Nitric oxide synthase in human and rat lung: immunocytochemical and histochemical localization. Am J Respir Cell Mol Biol 1993;9:371-7.
8. National Center for Health Statistics. National Health Interview Survey 1983-1985. Hyattsville, Maryland: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 1986.
9. Craver JM, Puskas JD, Weintraub WW, Shen Y, Guyton RA, Gott JP, et al. 601 octogenarians undergoing cardiac surgery: outcome and comparison with younger age groups. Ann Thorac Surg 1999;67:1104-10.
10. Avery GJ 2nd, Ley SJ, Hill JD, Hershon JJ, Dick SE. Cardiac surgery in the octogenarian: evaluation of risk, cost, and out-come. Ann Thorac Surg 2001;71:591-6.
11. Alexander KP, Anstrom KJ, Muhlbaier LH, Grosswald RD, Smith PK, Jones RH, et al. Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network. J Am Coll Cardiol 2000;35:731-8. 12. Sahar G, Abramov D, Erez E, Sagie A, Barak J, Raanani E,
et al. Outcome and risk factors in octogenarians undergoing open-heart surgery. J Heart Valve Dis 1999;8:162-6. 13. Wasowicz M, Sobczynski P, Drwila R, Marszalek A,
Biczysko W, Andres J. Air-blood barrier injury during car-diac operations with the use of cardiopulmonary bypass (CPB). An old story? A morphological study. Scand Cardiovasc J 2003;37:216-21.
14. McMullan DM, Bekker JM, Parry AJ, Johengen MJ, Kon A, Heidersbach RS, et al. Alterations in endogenous nitric oxide production after cardiopulmonary bypass in lambs with nor-mal and increased pulmonary blood flow. Circulation 2000; 102(19 Suppl 3):III172-8.
15. Brett SJ, Quinlan GJ, Mitchell J, Pepper JR, Evans TW. Production of nitric oxide during surgery involving car-diopulmonary bypass. Crit Care Med 1998;26:272-8. 16. Asada S, Yamaguchi M. Fine structural change in the lung
17. Al-Ruzzeh S, George S, Yacoub M, Amrani M. The clini-cal outcome of off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly patients. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20: 1152-6.
18. Charman J, Lopez-Vidriero T, Keal E, Reid L. The physical and chemical properties of bronchial secretion. Br J Dis Chest 1974; 68:215-27.
19. Scott BH, Seifert FC, Grimson R, Glass PS. Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resource uti-lization, postoperative mortality, and morbidity. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:583-8.
20. Ruano ML, Nag K, Casals C, Perez-Gil J, Keough KM.
Interactions of pulmonary surfactant protein A with phos-pholipid monolayers change with pH. Biophys J 1999;77: 1469-76.
21. Kudoh I, Miyazaki H, Ohara M, Fukushima J, Tazawa T, Yamada H. Activation of alveolar macrophages in acid-injured lung in rats: different effects of pentoxifylline on tumor necrosis factor-alpha and nitric oxide production. Crit Care Med 2001;29:1621-5.
