Özet
Amaç: Koroner arter baypas greft (KABG) cerrahisi uygulanan çok genç hastalarda koroner arter hastal›¤›n›n (KAH) etyo-lojisini, greft seçimini ve KABG sonras› orta ve geç dönem anjiyografik sonuçlar›n› ortaya koymakt›r.
Yöntem: Nisan 1991-Haziran 2001 tarihleri aras›nda klini¤imizde 7734 olguya KABG uygulanm›flt›r. Bu çal›flmaya 20-29 yafllar›nda 21 (%0.027) olgu dahil edilmifltir. Hastalar›n ortalama yafl› 23.9±2.4 y›ld›r. Hastalara risk faktörlerine yönelik t›b-bi tedavi uygulanm›fl ve 17’sine kontrol anjiyografisi yap›lm›flt›r.
Bulgular: Olgular›n 15’inde hiperlipidemi, 11’inde sigara içicili¤i, 7’sinde diyabetes mellitus, 6’s›nda alkol kullan›m›, 5’in-de obezite, 4‘ün5’in-de hipertansiyon, 2 hastan›n 1’in5’in-de komplet, 1’in5’in-de inkomplet Behçet hastal›¤› mevcuttu. Hastalar›n 21’in-de sol internal mammaryan arter (‹MA), 4’ün21’in-de sol ‹MA ve sa¤ ‹MA ve 2’sin21’in-de sol ve sa¤ ‹MA ve radiyal arter kullan›ld›. Ortalama kros klemp zaman› 16.5±3.4 dk, ekstübasyon süreleri ortalama 4.6±1.5 saat olup postoperatif 5.9±1.7 günde taburcu edildiler. Olgulardan 17’sinin 2, 5, 7. y›l kontrol anjiyografilerinde tüm greftlerin aç›k oldu¤u ve daha önceki anji-yografilerinde normal olan damarlarda nonkritik darl›klar saptand›.
Sonuç: Genç olgularda özellikle arteryel greft kullan›m› ile orta ve geç dönemde yüksek greft aç›kl›k oranlar› saptanm›flt›r. Greft aç›kl›k oranlar›n›n artt›r›lmas›nda risk faktörlerinin tedavisinin de önemi ak›lda bulundurulmal›d›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 25-9)
Anahtar Kelimeler: Genç hasta, koroner baypas, risk faktörü, arteryel greft Abstract
Objective: The purpose of this study is to evaluate the etiologic factors of coronary artery disease (CAD) in very young patients. We want to indicate the importance of selection of the bypass graft materials and to investigate mid and long-term results of coronary artery bypass surgery (CABG) in young patients.
Methods: Coronary artery bypass surgery was performed in 7734 patients in Gülhane Military Medical Faculty between April 1991-June 2001. The study group included 21 patients (0.027%). Mean age was 23.9±2.4 years. All risk factors we-re twe-reated and control angiography was performed in 17 patients.
Results: Hyperlipidemia was found in 15 patients, smoking in 11, diabetes mellitus in 7, alcohol use in 6, obesity in 5 and, hypertension in 4 patients. We recognized Behçet’s disease in two patients including complete form in one case and incomplete form in the other one. Left internal mammarian artery (IMA) was used in 21, left and right IMA in 4 and left and right IMA and radial artery grafts in 2 patients. Mean cross clamp time was 16.5±3.4 minutes and extubation time was 4.6±1.5 hours. Patients were discharged in 5.9±1.7 days.
Conclusion: We determined a high graft patency rate in our patients during mid and long-term follow-up period due to the use of arterial grafts. To increase graft patency rate the importance of risk factors treatment should be taken into consideration. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 25-9)
Key Words: Young patients, coronary bypass, risk factors, arterial graft
Yaz›flma Adresi: Doç.Dr. Ufuk Demirk›l›ç, Süleymanbey Sok 23/9 Maltepe-Ankara 06570 Tel (312)3045206, Fax (312) 2323038, E-mail: u_demir@yahoo.com.
Not: Türk Kalp Damar Cerrahisi Derne¤i VII. Ulusal Kongresi 23-27 Ekim 2002 Sözlü Bildiri Olarak Sunulmufltur.
Çok Genç Hastalarda (20-29 Yafl) Koroner Arter Baypas
Greft Cerrahisi Orta ve Geç Dönem Sonuçlar›
Middle and Late-Term Results of Coronary Artery Bypass
Surgery in Very Young (20-29 Years) Patients
Dr. Ufuk Demirk›l›ç, Dr. Cengiz Bolcal, Dr. Nezihi Küçükarslan, Dr. Hakan Bingöl Dr. Bilgehan Savafl Öz, Dr. Erkan Kuralay, Dr. Harun Tatar
GATA Askeri T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Ankara
Girifl
Koroner arter hastal›¤› (KAH) en s›k 40-70 yafl grubu aras›nda ve özellikle diyabetik, hipertansif, obez ve sigara içicilerde ateroskleroz sonucu olufl-maktad›r (1). Son y›llarda bu risk faktörleri aras›na
se-çimini ve KABG sonras› orta ve geç dönem anjiyogra-fik sonuçlar›n› ortaya koymay› amaçlad›k.
Yöntemler
Nisan 1991-Haziran 2001 tarihleri aras›nda klini¤i-mizde 7734 olguya KABG uygulanm›flt›r. Bu çal›flma-ya 20-29 çal›flma-yafllar›nda 21 (% 0.027) olgu dahil edilmifl-tir. Hastalar›n ortalama yafl› 23.9+2.4 y›ld›r. Olgular›n preoperatif, peroperatif ve postoperatif özellikleri de-¤erlendirildi (Tablo 1,2). Tüm hastalar›n antidiyabe-tik, antihiperlipidemik, antihipertansif, vaskülit tedavi ilaçlar› ameliyat gününe kadar uyguland›. Postopera-tif dönemde de ayn› tedavi protokollerine devam edildi. Antiagregan tedaviye drenaj çekiminden he-men sonra baflland› (asetil salisilik asit 100mg/gün). Son iki y›l içerisinde ameliyat edilen 5 hastada ise clo-pidogrel (75mg/gün) tercih edildi. Sigara içen olgu-larda postoperatif dönemde sigara içicili¤i çeflitli yön-temlerle b›rakt›r›ld›. Alkol tüketimi olan 6 olguda cid-di alkol k›s›tlamas›na gicid-dilcid-di. Hastalar›n 17’sine kont-rol anjiyografisi yap›ld›.
Cerrahi Teknik
Ameliyatlarda kardiyopulmoner baypas tekni¤i ve orta derecede hipotermi (30º-32º) kullan›ld›. Miyo-kard korunmas› tek doz antegrad St. Thomas II (Ple-gisol®
Abbott,North Chicago, IL ABD) solüsyonu ve topical so¤utma ile gerçeklefltirildi. Hastalara kros klemp kald›r›lmadan önce s›cak kan kardiyoplejisi ve-rildi. Sol anteriyor desandan (LAD) arter anastomozu için sol internal mammariyan arter (L‹MA) kullan›ld›. Çoklu damar hastalar›na L‹MA greftinin yan›s›ra sa¤ internal mammaryan Arter (R‹MA) ve radiyal arter kullan›ld›. Distal anastomozlar 7.0 prolen (Ethi-con,U.K.) dikiflle kros klemp alt›nda devaml› sütür tekni¤i ile, proksimal anatomozlar ise çal›flan kalpte assandan aortaya “side” klemp konularak 7.0 prolen dikiflle yap›ld›. Hastalar›n peroperatif ve postoperatif bulgular› Tablo 2’de gösterilmifltir. Radiyal arter gref-ti kullan›lan hastalara peroperagref-tif ve yo¤un bak›m ünitesinde bulundu¤u süre içerisinde düflük doz Dilti-azem (0.2 mcg/kg/dk) infüzyonu uyguland›.
Behçet hastal›¤› bulunan iki olguda, mevcut vas-külit tablosunun L‹MA ve R‹MA proksimal bölümünü de tutabilece¤i düflünülerek her iki ‹MA grefti de ser-best olarak kullan›lm›flt›r.
Hasta özellikleri Hasta Say›s› (%)
Yafl ortalamas›, y›l 23.9±2.4
Erkek 20 95.2
Kad›n 1 4.7
Pozitif Aile Hikayesi 8 38
Sigara ‹çicili¤i 11 52.3
Diyabet 7 33.3
Hipertansiyon 4 19
Düzenli Alkol Kullan›m› 6 28.5
Hiperlipidemi 15 71.4
Obezite 5 23
Periferik Damar Hastal›¤› 1 4.7
Behçet Hastal›¤› 2 9.5
NYHA S›n›flamas›
-NYHA I-II 18 85.7
-NYHA III 3 14.2
-Geçirilmifl miyokard infarktüsü 5 23.8
-Unstabil Angina 2 9.52
Tutulan Damar Say›s›
-Tek damar Hastal›¤› 15 66.6
-‹ki Damar Hastal›¤› 4 19
-Üç Damar Hastal›¤› 2 9.52
Tablo 1. Hastalar›n preoperatif bulgular›
Ortalama total baypas zaman› 25.3±6.7 dk Ortalama total kros klemp zaman› 16.5±3.4 dk Baypas yap›lan damar say›s›
-Tekli koroner baypas 15
-‹kili koroner baypas 4
-Üçlü koroner baypas 2
Kullan›lan serbest greft tipi
-L‹MA 2
-R‹MA 1
Kullan›lan greft tipi
-L‹MA 21
-R‹MA 4
-Radiyal arter 2
Ekstübasyon Süresi (ort.saat) 4.6±1.5 Hastane Kal›fl Süresi (ort.gün) 5.9±1.7
Endarterektomi 1
Mortalite
-L‹MA: sol internal mammaryan arter, R‹MA: sa¤ internal mammar-yan arter
Bulgular
Hipertansif 4 olgunun kan bas›nçlar› t›bbi tedavi ile kontrol alt›na al›nd›. On befl olguda ortalama trig-liserid düzeyleri 320±35 mg/dl, ortalama total kan kolesterol düzeyleri ise 370±25 mg/dl olarak ölçüldü. Ailevi hiperkolesterolemi öyküsü 8 hastada vard›.
Diyabetik 7 hastan›n 5’inde Tip 1 diyabetes melli-tus (DM), 2’sinde Tip 2 DM tan›lar› mevcuttu. Hasta-lar ameliyata kan glükoz düzeyi normale geldikten sonra al›nd›. Postoperatif dönemde kan glükoz de-¤erlerinin stabil bir düzeyde seyretmesi sa¤land›.
Preoperatif dönemde inkomplet Behçet hastal›¤› bulunan olguda C-reaktif protein seviyesi 4 mg/dl, se-dimentasyon h›z› 30 mm/saat; komplet Behçet has-tal›¤› bulunan olgunun ise C-reaktif protein seviyesi 6 mg/dl, sedimentasyon h›z› 50 mm/saat idi. Operas-yon öncesi bu olgulara immünsupresif amaçl› olarak azathioprine (2-5 mg/kg/gün), prednisolon (1/mg/kg/gün) ve colchicum dispert (1.5 mg/gün) tedavisi baflland›. ‹nkomplet formu olan olguda bir ayl›k tedavi sonras› sedimentasyon h›z› normal de¤er-lere dönmesi sonucu hasta opere edilirken komplet formu olan olguda ise iki ayl›k tedavi sonucunda se-dimantasyon h›z› normal de¤erlere döndü ve hasta opere edildi.
Periferik damar hastal›¤› sebebi ile klini¤imize bafl-vuran bir olgumuza koroner anjiyografi yap›lm›fl ve çok damar hastal›¤› tespit edilmifltir. Bu vakada sa¤ koroner artere endarterektomi yap›ld› ve R‹MA ser-best greft olarak kullan›ld›.
Dört olgunun 1998-2001 y›llar› aras›nda KAH et-yolojisine yönelik preoperatif homosistein seviyeleri-ne bak›ld›. Tamam›nda normal de¤erlerde bulundu. Postoperatif takipte homosistein tetkiki periyodik kontrollerde tekrarland›. Normalin üst de¤erinde olanlara homosisteinemiye yönelik B kompleks vita-min ve folik asit tedavileri uyguland›.
‹kibin y›l›nda koroner artere endarterektomi uy-gulanan olgu, aterom pla¤›nda “poliymerase chain reaction” (PCR) tekni¤i ile Chlamdia pneumonia, He-likobakter pylori, Cytomegalovirus (CMV), Herpes vi-ruslar›n di¤er üyeleri, ‹nfluenza virus ve HIV gibi en-feksiyoz ajanlar araflt›r›ld›. Negatif sonuç al›nd›. Ayr›-ca 2000-2001 y›llar› aras›nda 3 erkek hastada nona-terosklerotik etyoloji araflt›r›lmas› amac›yla serumda CMV, C.pneumonia ve H.pylorinin serolojik titrasyon-lar›na bak›ld›. Fakat anlaml› titrasyon saptanmad›.
Çal›flma grubumuzda yer alan hastalar›n hiç birin-de postoperatif uzun süreli inotrop birin-deste¤ine ihtiyaç duyulmad›. Operatif mortalitemiz ve hastane
morbi-ditemiz %0‘d›r. Ortalama takip süresi 84 ay (18-120 ay) olup kontrol anjiyografisi yapt›rmay› kabul eden 17 hastaya; 2, 5 ve 7‘inci y›llarda koroner anjiyografi yap›ld›. Anjiyografilerde tüm greftlerin aç›k oldu¤u gözlendi. Olgular›n tamam› takipte olup kardiyak ve nonkardiyak sebepli mortalitemiz yoktur. Ancak biri 5‘nci y›l, di¤eri 7‘nci y›l kontrolünde olan iki tip 1 di-yabetli olgunun kontrol anjiyografilerinde di¤er nativ koroner damarlar›nda daha önce nonkritik olan lez-yonlar›n ilerleyerek kritik seviyelere ulaflt›¤› saptan-m›flt›r. Di¤er 4 hasta, yafllar›n›n gere¤i olan son dere-ce aktif yaflam biçimi içinde olup, flikayetlerinin olma-mas› sebebiyle anjiyografi önerisini kabul etmemifller-dir. Bu hastalar eforlu elektrokardiyografi, ekokardi-yografi, miyokard perfüzyon sintigrafisi tetkikleri uy-gulanarak kontrol ve takiptedirler.
Tart›flma
Literatürde çok genç yafl grubuna uygulanan KABG ameliyat› say›s› ve bu ameliyatlara ait sonuçlar oldukça azd›r (3,5). Kad›n olgular oldukça nadirdir. Bizim kad›n olgumuzun DM tan›s›, ailevi hiperkoleste-rolemisi ve erken menopoz bulgular› vard›. Genç KAH‘l› olgularda obezite, hiperlipidemi, diyabetes mellitus, sigara içicili¤i, alkol kullan›m›, genetik fak-törler, hipertansiyon, periferik damar hastal›klar›, vas-külit (özellikle Behçet hastal›¤›) ileri yafl gruplar›nda da oldu¤u gibi dikkat çeken risk faktörleri aras›ndad›r (2-5). Genç grup koroner arter baypas greft cerrahisi uygulanan hastalarda greft aç›kl›k oran› Lytle ve ark.n›n (4) serilerinde %93 olarak bildirilmesine karfl›-l›k bizim kontrol anjiyografisi yap›lan 17 olgumuzda %100 olarak tespit edilmifltir.
Diyabetes mellitus; KABG ameliyatlar›nda mortali-te ve morbidimortali-teyi etkileyen önemli bir risk faktörüdür (6,24). Preoperatif, operatif ve postoperatif s›k› diyet ve tedavi rejimi uygulanan diyabetik 7 hastam›z›n or-ta ve geç dönem kontrol anjiyografilerinde baypas greftleri aç›k olarak saptand›. Ancak iki tip 1 diyabet-li olguda nativ koroner damarlarda daha önce varo-lan nonkritik lezyonlar›n ilerleyerek kritik seviyeye ulaflt›¤› görüldü. Bizim bulgular›m›z, diyabetik hasta-larda arteriyel greftlerin kullan›m›n›n greft aç›kl›¤›n› art›rd›¤›n› bildiren çal›flmalarla uyumludur (24.25).
koles-terolü normal de¤erlerde tuttuk ve özellikle nonkritik darl›kl› di¤er koroner damar lezyonlar›nda plak stabi-lizasyonu hedefledik.
Behçet hastal›kl› olgularda literatürde (8-10) bildi-rilen anastomotik anevrizma lezyonuna çal›flma gru-bumuzda rastlamad›k. Ayr›ca literatürde yayg›n peri-ferik damar hastal›¤›na sahip hastalar›n bu ateroskle-rotik damar rahats›zl›¤›n›n ayn› flekilde subklavyen ar-teri de etkiledi¤i ortaya konmufltur (11). Klini¤imizde Behçet hastal›¤› ve KAH olan kad›n olgumuzda subk-lavyen arter ve L‹MA bileflkesinde stenoz geliflmesini tespit etmemiz sebebiyle, vaskülitli ve yayg›n perife-rik damar hastal›kl› olgular›m›zda (n=3) L‹MA ve R‹-MA greftlerini serbest olarak kulland›k. Bu sayede subklavyen arterin ‹MA ayr›m noktas›nda oluflabile-cek muhtemel darl›klardan kaç›nm›fl olduk.
Tashiro ve ark.lar› (12) ‹MA greftlerinin postope-ratif erken dönem aç›kl›k oranlar›n›, serbest greftler-de %93.2, in situ greftlergreftler-de %96, geç dönemgreftler-de ise serbest greftlerde %100, in situ greftlerde %92.2 olarak bildirilmifl ve istatistiksel anlaml›l›k saptama-m›fllard›r. Biz de serbest ve in situ olarak kullan›lan ar-teryel greftlerin orta ve geç dönem aç›kl›k oranlar› aras›nda fark saptamad›k.
Son y›llarda özellikle genç hastalarda KAH etyolo-jisinin di¤er sebeplerinin araflt›r›lmas›na yönelik çal›fl-malar artm›flt›r. Hem serumda enfeksiyöz ajanlar›n titrasyonuna bak›lm›fl hem de aterosklerotik plakta C.pneumonia ve H.pylori DNA araflt›rmalar› yap›lm›fl-t›r. Klasik risk faktörlerinin aterosklerozu aç›klamakta yetersiz kald›¤› olgularda H.pylori ve C.pneumonia enfeksiyonlar›n›n ateroskleroz etkeni olabilece¤inin ak›lda tutulmas› gerekti¤ini bildirmifllerdir (13-16). Kli-ni¤imizin de, mikrobiyoloji klini¤i ile, koroner arter aterosklerotik plaklar›nda C.pneumonia ve H.pylori-nin PCR ile tespiti konulu çal›flmas› devam etmekte-dir.
Son y›llarda hiperhomosisteineminin KAH için bir risk faktörü oldu¤unu belirten bir çok ulusal (17-19) ve uluslararas› (20-21) çal›flma sonuçlar› yay›nlanm›fl-t›r. Koroner arter hastal›¤› risk faktörleri de¤erlendir-mesinde rutin plazma homosistein düzeylerine bak›l-mas› ve hiperhomosisteinemi tespit edilen hastalar›-n›n tedavi edilmesi gerekti¤ini vurgulam›fllard›r (17). Bizim genç yafl KAH‘l› olgular›m›zda homosistein se-viyeleri preoperatif dönemde normal ç›kmas›na ra¤-men postoperatif dönemde kontrollerinde periyodik ölçümlerini yapt›k. Normal de¤erlerin üstünde gör-düklerimizde mutlak B kompleks vitamin ve folik asit tedavilerini uygulad›k.
Alkolün düflük dozlarda kardiyovasküler
perfor-mansa olumlu etkileri belirtilse de (22,23) yüksek dozlarda öncelikle bozulmufl lipid profilinden dolay› KAH etkenidir (23). Bizim 6 olgumuzda günde 2 ka-dehten fazla alkol tüketimi saptad›¤›m›z için alkol k›-s›tlamas› yapt›k. Alkol kullan›m›ndan ve beraberinde fazla yeme al›flkanl›¤›ndan uzaklaflt›r›lan olgular›m›z-da normal bir lipid düzeyi sa¤land›. Bununolgular›m›z-da geç dö-nem greft aç›kl›¤›n› olumlu yönde etkiledi¤ini düflün-mekteyiz.
Sonuç olarak: On y›ll›k dönemde ameliyat etti¤i-miz çok genç olgularda özellikle arteryel greft kulla-n›m› ile orta ve geç dönemde yüksek greft aç›kl›k oranlar› saptanm›flt›r. Greft aç›kl›k oranlar›n›n artt›r›l-mas›nda risk faktörlerinin tedavisinin de önemi ak›lda bulundurulmal›d›r. Literatürde 30 yafl alt› KABG olgu-lar› ile ilgili bildirilen k›s›tl› say›da vaka olmas› nedeni ile konunun daha fazla olgulu ve uzun süreli çal›flma-larla araflt›r›lmas› gerekti¤i kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. Emiro¤ullar› ÖN,Tezcaner T,Tafldemir K, ve ark. 45 yafl ve alt›ndaki hastalarda koroner arter cerrahisi.T Klin Kalp Damar Cerrahisi 2000; 1: 44-7.
2. Gelfand ET, Wartak J, Callaghan JC. Coronary artery bypass in patients under 40 years of age. Can J Surg 1983; 26:188-9.
3. Nataf P, Parikh S, Rabago G, et al. Results of coronary artery surgery in young adults. J Cardiovasc Surg (To-rino) 1992; 33: 281-4.
4. Lytle BW, Loop FD. Coronary artery bypass grafting in young adults (Letter). Chest 1987; 91: 291-2. 5. Samuells LE, Sharma S, Kaufman MS, Morris RJ,
Brockman SK. Coronary artery bypass grafting in pati-ents in their third decade of life. J Card Surg 1996; 11: 402-7.
6. Wendler O, Hennen B, Markwirth T, Nikoloudakis N, Graeter T, Schafers HJ. Complete arterial revasculari-zation in the diabetic patient-early postoperative re-sults. Thorac Cardiovasc Surg 2001; 49: 5-9.
7. Kawasuji M, Sakakibare N, Fujii S, Yasuda T. Coronary artery bypass surgery with arterial grafts in familial hypercholesterolemia. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 1008-13.
8. ‹pek G, Ömero¤lu SN, Mansuroglu D, Kirali K, Uzun K, Sismanoglu M. Coronary artery bypass grafting in a 26- year-old man with total occlusion of the left main coronary artery related to Behçet disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1247-9.
9. Gürgün C, Ercan E, Ceyhan C, et al. Cardiovascular in-volvement in Behçet’s disease. Jpn Heart J 2002; 43: 389-98.
complications after surgical repair of aneurysms in Behçet’s disease.J Cardiovasc Surg (Torino). 2002; 43: 501-5.
11. Charanjit SR, Eagle K. Surgical therapy for coronary ar-tery disease among patients with combined coronary artery and peripheral vascular disease. Circulation 1995; 91: 46-53.
12. Tashiro T, Nakamura K. Midterm results of free inter-nal thoracic artery grafting for myocardial revasculari-zation. Ann Thorac Surg 1998; 65: 951-4.
13. Patel P, Mendall MA, Carrington et al. Association of Helicobacter pylori and Chlamydia pneumoniae infec-tions with coronary heart disease and cardiovascular risk factors. BMJ 1995; 311: 711-4.
14. Folsom AR, Nieto FJ, Sorlie P, Chambless LE, Graham DY. Helicobacter pylori seropositivity and coronary he-art disease incidence. Circulation 1998: 845-50. 15. Danesh J, Collins R, Peto R. Chronic infections and
co-ronary heart disease: Is there a link? Lancet 1997; 350: 430-6.
16. Farsak B, Y›ld›r›r A, Akyön Y, et al. Detection of chlamydia pneumoniae and helicobacter pylori DNA in human atherosclerotic plaques by PCR. J Clin Microbi-ol 2000; 38: 4408-11.
17. Battalo¤lu B, Erdil N, Nisano¤lu V, ve ark. Aterosklero-tik koroner arter hastal›¤› tespit edilenlerde plazma
homosistein düzeyi. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 2001; 8: 189-91.
18. Gürbüz M, Ayd›nlar A, ‹lçöl Y, ve ark. Homosisteinin atherosklerotik koroner arter hastal›¤›nda rolü, lezyon a¤›rl›¤›, B12 vitamini ve folik asit ile iliflkisi. Türk Kardi-yol Dern Arfl 2001; 29: 695-702.
19. Sucu M, Karadede AA, Toprak N. Homosistein ve kar-diyovasküler hastal›klar›. Türk Kardiyol Dern Arfl 2001; 29: 181-90.
20. Chai AU, Abrams J. Homocysteine: a new cardiac risk factor? Clin Cardiol 2001; 24: 80-4.
21. Blum A, Lupovitch S, Khazim K, et al. Homocysteine levels in patients with risk factors for atherosclerosis. Clin Cardiol 2001; 24: 463-6.
22. Hines LM, Rimm EB. Moderate alcohol consumption and coronary heart disease: a review. Postgrad Med J 2001; 77: 747-52.
23. Çelik S, Görgülü fi, Tezel T. Alkol tüketimi ve koroner kalp hastal›¤›. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 30: 634-9.
24. Gonzales SJM, Castano RM. Coronary artery surgery in diabetic patients. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 1311-22. 25. Gurevitch J, Paz Y, Shapira I, et al. Routine use of
bi-lateral skeletonized internal mammary arteries for myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1999; 68: 406-11.
