Orijinal Araflt›rma
Original Investigation
Psoriasisli Hastalarda Diyabet Görülme
S›kl›¤›na Karfl›l›k Diyabetli Hastalarda
Psoriasis Görülme S›kl›¤›
The Prevalance of Diabetes in Psoriatic Patients Versus
the Prevalance of Psoriasis in Diabetic Patients
Nahide Onsun, Özlem Su, Zahide Erifl, Mihriban Davuto¤lu*,
Filiz Cebeci, Mustafa fienocak**
Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul *Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul **‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
12
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Nahide Onsun, Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye Tel.: +90 212 531 38 99 / 534 69 00-1646 E-posta: nahide@netone.com.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 22.10.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 05.11.2009
Özet
Amaç: Psoriasis ile diyabet birlikteli¤i öteden beri kabul edilmesine karfl›n salt psoriasis diyabet iliflkisini araflt›ran çok az say›da
ça-l›flma bulunmaktad›r. Amac›m›z psoriasisli hastalarda diyabetes mellitus, diyabetes mellituslu hastalarda psorasis s›kl›¤›n› de¤erlen-dirmek ve karfl›laflt›rmak; ayn› zamanda psorasisin diyabetes mellitusa predispozisyon yarat›p yaratmad›¤›n› araflt›rmakt›.
Gereç ve Yöntem: Dört yüz on sekiz psoriasis hastas› ile yüz elli dört diyabet hastas› çal›flmaya al›nd›. Hastalar çal›flma hakk›nda
bil-gilendirilip onam formlar› imzalat›ld›. Psoriasisli hastalarda açl›k kan flekeri (AKfi), glikolize hemoglobin (HbA1C) ve oral glukoz to-lerans testi (OGTT) ölçümleri yap›ld› ve diyabet poliklini¤i ile konsülte edildi. Diyabet hastalar›nda ise öykü, dermatolojik muayene ve gerekli durumda deri biyopsisi ile psoriasis taramas› yap›ld›.
Bulgular: Psoriasisli hastalarda %9,3 oran›nda diyabete rastlanmas›na karfl›l›k diyabeti olanlarda %1,3 oran›nda psoriasis görüldü.
Psoriasisli hastalarda diyabet görülme s›kl›¤›, diyabetli hastalarda psoriasis görülme s›kl›¤›na göre anlaml› olarak yüksek bulundu (OR: 7,82, Cl: 1,86-32,79, p=0,001). Hasta gruplar› aras›nda yafl ve cinsiyet farkl›l›klar› düzeltildikten sonra psoriasisli hastalarda di-yabet görülme oran›, didi-yabetli hastalarda psoriasis görülme oran›na göre anlaml› olarak yüksek saptand› (OR: 18,35, p<0,01). Diya-beti olmayan psoriasis grubu ile diyaDiya-beti olan psoriasis grubunun ortalama hastal›k süreleri ve PAfi‹ (psorasis alan fliddet indeksi) or-talamalar› aras›nda anlaml› bir fark bulunmad› (p>0,05).
Sonuç: Sonuçlar›m›z psoriasisli hastalarda diyabet riskinin artt›¤›n› gösterdi. Kronik inflamasyon insülin iliflkisinin tip 2 diyabet
geli-flimine zemin haz›rlad›¤› düflünülebilir.Ancak hastalar›n kulland›¤› tedavilerin özellikle potent steroidlerin tabloyu etkileyip etkile-medi¤i konusunda yorum yapmak oldukça zor görünmektedir. Sebep ne olursa olsun psoriasisli hastalar tip 2 diyabet ve di¤er me-tabolik bozukluklar yönünden yak›ndan izlenmelidir. (Türkderm 2010; 44: 12-4)
Anahtar Kelimeler: Psoriasis, diyabetes mellitus, s›kl›k
Summary
Background and Design: Previous studies reported that there are some relations between psoriasis and the diabetes mellitus.
However, incidence rates of diabetes mellitus in psoriasis and also incidence rates of psoriasis in diabetes mellitus are lacking. Our aim was to assess and compare incidence rates of diabetes mellitus in patients with psoriasis and incidence rates of psorasis in diabetes mellitus and also evaluate the role of psoriasis as a risk factor for diabetes mellitus.
Material and Method: Four hundred eighteen patients with psoriasis and one hundred fifty four patients with diabetes were
included. Blood glucose, oral glucose tolerance test (OGTT), glycolised hemoglobine (HbA1C) were performed in psoriatic patients and these results were consulted with diabetes clinic. Psoriasis screening by clinical history, dermatologic examination, skin biopsy; if it is necessary were held for patients with diabetes.
Results: Prevalance of diabetes was 9.3% in psoriatic patients; prevalance of psoriasis was 1.3% in diabetic patients. The
proportion of diabetes was significantly higher in psoriatic patients compared to the proportion of psoriasis in diabetic patients (odds ratio (OR): 7.82, confidence interval (CI): 1.86-32.79, p=0.001). The age and sex-adjusted proportion of diabetes was significantly higher in psoriatic patients as compared the proportion of psoriasis in diabetic patients (OR: 18.35, p<0.001). Differences of mean duration of disease and mean PAS‹ (psorasis area severity index) were not significant between the psoriatic patients without diabetes mellitus and with diabetes mellitus.
Conclusion: Risk rate of diabetes is increased in psoriatic patients. Chronic inflammation may lead insulin resistance and diabetes.
We think that development of diabetes in patients with psoriasis depends on chronic inflammation. Unfortunately we could not assess the role of therapeutical agents especially effect of potent corticosteroids in development of diabetes. Patients with psoriasis should be closely followed up for type 2 diabetes mellitus and other metabolic disorders regardless of cause of these disorders. (Turkderm 2010; 44: 12-4)
Key Words: Psoriasis, diabetes mellitus, prevalance
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Girifl
Psoriasis etnik, co¤rafik ve çevresel faktörlere ba¤l› olarak de-¤iflmekle beraber toplumda ortalama %1-3 oran›nda görü-len, T hücre arac›l›, kronik, inflamatuvar bir hastal›kt›r1,2,3,4.
Tahminlere göre dünya'da 125 milyon psoriasis hastas› bulun-maktad›r1.
Hastal›¤›n etyopatogenezinde immunolojik, otoimmun ve genetik faktörlerin etkili oldu¤u düflünülmektedir5. Psoriasis;
ülseratif kolit, Crohn hastal›¤›, psoriatik artrit, romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi immun arac›l› inflamatuar hastal›k (IMID) grubu içerisinde yer almakta ve bu gruptaki di¤er has-tal›klarda oldu¤u gibi psoriasisde de zaman içinde komorbidi-teler ortaya ç›kabilmektedir4,6. Psoriasise efllik eden
komorbi-ditelerden kronik inflamasyon sorumlu tutulmaktad›r7.
Kronik inflamasyon sürecinde yer alan proinflamatuar sito-kinlerin aterogenez ve periferik insülin direncine; bunun so-nucu olarak da kardiyovasküler hastal›k riskine ve tip 2 DM geliflimine yol açt›¤› düflünülmektedir3,8,9,10.
Son zamanlarda yap›lan araflt›rmalarda psoriasisli hastalarda metabolik sendrom (santral obezite, diabetes mellitus tip 2 ve-ya insülin direnci, hipertansiyon, hiperlipidemi, ateroskleroz) riskinin artt›¤› bildirilmektedir4,11. Ancak literatürde salt
psoria-sis-diyabet iliflkisini ortaya koyan az say›da çal›flma mevcuttur. Bizim amac›m›z psoriasis-diyabet iliflkisini psoriasisli hastalar-da diyabet, diyabetli hastalarhastalar-da hastalar-da psoriasis taramas› yaparak de¤erlendirmekti.
Gereç ve Yöntem
Çal›flmaya, Kas›m 2008 ile May›s 2009 tarihleri aras›nda psoria-sis poliklini¤inde izlenen 418 psoriapsoria-sis hastas› ile diyabet po-liklini¤inde izlenen 154 Tip 2 diyabet hastas› al›nd›. Çal›flma-ya kat›lan tüm olgulardan bilgilendirilmifl onam formu al›nd›. Psoriasisli hastalarda açl›k kan flekeri (AKfi), oral glukoz tole-rans testi (OGTT), glikolize Hb (HbA1C) de¤erleri incelenerek ve diyabet poliklini¤i ile konsülte edilerek diyabet taramas› ya-p›l›rken, diyabet hastalar›nda öykü, dermatolojik muayene ve gereken durumlarda deri biyopsisi ve histopatolojik de¤erlen-dirme ile psoriasis taramas› yap›ld›. Hem psoriasisli hem de dia-betli hasta grubunun hastal›k süreleri kaydedildi. Psoriasisli hasta grubunda hastal›k fliddeti psoriasis alan fliddet indeksi (PAfi‹) ile de¤erlendirildi. Psoriasis hastalar›nda diyabet görül-me s›kl›¤›na karfl›l›k, diyabet hastalar›nda psoriasis görülgörül-me s›kl›¤› istatiksel olarak karfl›laflt›r›ld›. Sonuçlar ki-kare, multivar-yant lojistik regresyon testleri ile istatiksel olarak de¤erlendiril-di. Tüm istatiksel testlerde p<0,05 anlaml› olarak kabul edilde¤erlendiril-di.
Bulgular
Çal›flmaya al›nan 418 psoriasis hastas›n›n 214’ü kad›n, 204’ü erkek olup yafl ortalamas› 41,85 (6-85) y›ld›. Yüz elli dört diya-bet hastas›n›n ise 98’i kad›n, 56’s› erkek olup yafl ortalamas› 59,13 (29-84) y›ld›.
Psoriasisli kad›n hastalarda %10,3 erkek hastalarda %8,3 ora-n›nda, tüm psoriasisli grupta ise %9,3 oran›nda diyabete rast-land› (Tablo 1).
Diyabetli grupta ise kad›n hastalarda %1,3, erkek hastalarda %1; tüm diyabet hastalar›nda ise %1,3 oran›nda psoriasis sap-tand› (Tablo 2).
Psoriasis diyabet birlikteli¤i irdelendi¤inde psoriasisi olan has-talarda %9,3 oran›nda diyabete rastlan›rken, buna karfl›n di-yabeti olan hastalarda %1,3 oran›nda psoriasis görüldü. Psoriasis-diyabet iliflkisi özel bir sonuç olarak de¤erlendiril¤inde, psoriasis olgular›nda diyabet görülme olas›l›¤›n›n; di-yabet olgular›nda psoriasis görülme olas›l›¤›na göre anlaml› olarak (p=0,001) 7,82 kat (OR =7,82; %95 CI:1,86-32,79) da-ha fazla oldu¤u görüldü. Psoriasis ve diyabet da-hasta gruplar›-n›n yafl ve cinsiyet farkl›l›klar› multivaryant lojistik regresyon yöntemi kullan›larak giderildikten (p=0,225) sonra hastal›kla-r›n birlikte görülme riski incelendi¤inde; psoriasisi olan hasta-larda diyabet görülme oran›, diyabeti olan hastahasta-larda psoria-sis görülme oran›na göre 18,35 kat (p<0,001) daha fazla bu-lundu. Yafl aç›s›ndan da y›ll›k art›fl›n bu birliktelik riskini 1,05 kat artt›rd›¤› saptand›.
Diyabeti olmayan psoriasisli grupta ortalama hastal›k süresi 15,9 iken; diyabeti olan psoriasis grubunda ortalama hastal›k süresi 17,56 y›ld›. Aralar›nda anlaml› fark saptanmad› (p>0,05). Diyabeti olmayan psoriasisli hastalar›n PAfi‹ (psöria-sis alan fliddet indeksi) ortalamas› 10,45 iken; diyabeti olan psoriasisli hastalar›n PAfi‹ ortalamas› 10,38’di. Aralar›ndaki fark anlaml› de¤ildi (p>0,05).
Tart›flma
Psoriasis kronik immun arac›l› inflamatuar bir hastal›k olup di-¤er inflamatuar hastal›klara özellikle kardiyovasküler ve me-tabolik hastal›klara predispozisyon yaratabilir. Bu konsept tip 2 diyabet, dislipidemi, hipertansiyon gibi metabolik hastal›k komponentlerinin psoriasise efllik etti¤ini gösteren çal›flmalar-la kan›tçal›flmalar-lanm›flt›r.
Psoriasise efllik eden komorbiditelerin patogenezi kronik inf-lamasyonun bir sonucu olarak geliflen insülin direnci ile aç›k-lanabilir. Kronik inflamasyonun metabolik ve vasküler bozuk-luklar›n gelifliminde rol oynad›¤› düflünülmekte olup proinfla-matuar sitokinlerin (TNF alfa, IL1, IL6) aterogenez ve periferik insülin direncine dolay›s›yla da hipertansiyon ve tip 2 diyabet geliflimine yol açt›¤› öne sürülmektedir12,13.
Psoriasis, sosyal iliflkileri ve kiflinin günlük yaflam›n› olumsuz etkiledi¤inden hastalarda anksiyete ve depresyon geliflme ris-ki oldukça yüksektir14,15,16. Bu durum psoriatik hastalarda
siga-ra ve alkol tüketiminin artmas›na, fiziksel aktivitenin düflme-sine ve obeziteye yol açabilir. Gupta ve Gupta alkolizm s›kl›¤›-n› psoriasisli hastalarda %18, di¤er dermatolojik hastalardan
Tablo 1. Psoriasisli hastalarda diyabet görülme s›kl›¤›
Hasta say›s› Diyabet p de¤eri görülme s›kl›¤›
Kad›n 214 10,3 0,004
Erkek 204 8,3 0,087
Toplam 418 9,3 0,001
Tablo 2. Diyabetli hastalarda psoriasis görülme s›kl›¤›
Hasta say›s› Psoriasis p de¤eri görülme s›kl›¤›
Kad›n 98 1,3 0,004
Erkek 56 1 0,087
Toplam 154 1,3 0,001
Onsun ve ark. Psoriasiste Diyabet, Diyabette Psoriasis S›kl›¤› Türkderm
2010; 44: 12-4
13
seçilen kontrol grubunda ise %2 oran›nda saptam›fllard›r17.
Afl›r› sigara, alkol tüketimi, düflük fiziksel aktivite, obezite, dis-lipidemi ve hipertansiyon kardiyovasküler hastal›klarla birlik-te diyabet geliflimine yol açabilir18.
Psoriasisli hastalarda diyabet geliflimi hastal›¤›n süresi ve inf-lamasyonun fliddeti olmak üzere iki de¤iflkene daha ba¤l› ola-bilir. Biz diyabeti olan psoriasisli grup ile diyabeti olmayan psoriasisli hastalar aras›nda hastal›k süresi ve hastal›k fliddeti yönünden anlaml› bir fark saptamad›k. Daha önceki çal›flma-larda fliddetli psoriasisi olançal›flma-larda diyabet görülme oran› daha yüksek bulunmufltur9. Bu durum psoriasisli hastalar›n uzun
sü-reli sistemik emilime yol açan topikal kortikosteroid kullan-malar› ve diyabete yatk›n hale gelmeleri ile de aç›klanabilir19.
Hastalar›n geçmifle ait yeterli öykü verememelerinden ve ka-y›tl› verilerin (birden fazla merkezde takip, kontrolsüz ilaç özellikle topikal steroid kullan›m› vb) olmamas›ndan dolay› ailevi yatk›nl›¤›n ve geçmiflte kullan›lan ilaçlar›n diyabet geli-flimine ne ölçüde etki yapt›¤›n› saptayamad›k.
Ülkemizde yap›lan TURDEP (Türkiye’de Diyabet Epidemiyolo-jisi) çal›flmas›nda diyabet s›kl›¤› kabaca %7,2 olarak saptan-m›flt›r20. Biz psoriasisli hastalarda diyabet s›kl›¤›n› %9,3 olarak
bulduk.Ülkemizde yap›lan TURDEP çal›flmas›n› baz al›rsak pso-riasisli hastalarda diyabet s›kl›¤›n›n normal popülasyona göre yaklafl›k 1,3 kat artt›¤›n› söyleyebiliriz. Çal›flmam›zda psoriasis-li hastalarda diyabet görülme oran›n›n, diyabetpsoriasis-li hastalarda psoriasis görülme oran›na göre 18,35 kat artt›¤› saptanm›fl-t›r.Psoriasis hastalar›nda diyabet riskinin artt›¤› daha önce ya-p›lan çal›flmalarda da gösterilmifltir7,8,19,21,22. Henseler ve
Cristop-her çeflitli deri hastal›klar› bulunan 40 bin hastada efllik eden hastal›klar› araflt›rm›fllar ve psoriasis nedeniyle yat›r›larak te-davi edilen hastalarla karfl›laflt›rm›fllard›r. Yafl ve cinsiyet kon-trollü bu çal›flmada, kontrol gurubuna göre diyabetes melli-tus, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastal›klar›n psoriasisli hastalarda daha s›k oldu¤u saptanm›flt›r21. Sommer ve ark. da
plak tip psoriasisli 581 hastan›n verilerini 1044 psoriasisi olma-yan hasta ile karfl›laflt›rm›fllar ve psoriasisli hastalarda diyabe-tes mellitusu 2,48 kat daha fazla bulmufllard›r8.
Literatür taramas›nda psoriasisde diyabet; diyabette psoriasis karfl›laflt›rmas› yapan baflka bir çal›flmaya rastlamad›k. Diyabet hastalar›nda psoriasis görülme oran› ise normal populasyona eflde¤erdi (%1,3). Bu bulgu psoriasis hastalar›nda diyabet ge-liflme riskinin artmas›na karfl›l›k, diyabet hastalar›nda psoriasis ortaya ç›kma riskinin artmad›¤›n› gösterdi.
Diyabetli hasta grubunda psoriasis görülme s›kl›¤›n› normal po-pulasyondaki orana eflde¤er hatta düflük saptamam›z diyabe-tin psoriasis geliflimi için risk faktörü olmad›¤›n› gösterdi. Bu durum, baflta diyabet tedavisinde kullan›lan ilaçlar olmak üze-re, diyabetik diyet, obezitenin engellenmesi, dislipideminin te-davisi, sigara, alkol kullan›m› vb. di¤er risk faktörlerinin azalt›l-mas› ile inflamatuar sürecin kontrolü ve psoriasis gelifliminin önlenmifl olmas›yla aç›klanabilir. Literatürde oral antidiyabetik-lerden tiyazolidin türevi ilaçlar›n ve metforminin uzun süre kullan›m›n›n immün ve inflamatuvar yan›t› kontrol ederek psö-riasis riskini azaltt›¤› bildirilmektedir. Ayr›ca bu ilaçlar, glisemik kontrol kadar, lipid metabolizmas›, vasküler tonus ve anormal anjiogenezisin kontrolünü de sa¤layabilmektedirler23,24.
Psoriasisli hastalarda diyabet riskinin artmas›n›n inflamasyon patogenezi ile ilgili oldu¤unu düflünmekteyiz. Ancak ailevi yatk›nl›¤›n ve geçmiflte kullan›lan ilaçlar›n ne ölçüde etki yap-t›¤›n› saptayamad›¤›m›zdan bu konuda büyük hasta
grupla-r›yla yap›lacak yeni çal›flmalara ihtiyaç oldu¤una inan›yoruz. Sebep ne olursa olsun psoriasisli hastalar›n tip 2 diyabet ve di-¤er metabolik bozukluklar yönünden ve sigara, alkol, obezi-te, depresyon uzun süre topikal steroid kullan›m› gibi risk fak-törlerinin azalt›lmas› aç›s›ndan izlenmelerinin önemli oldu¤u-nu düflünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Gudjonsson JE, Elder JT: Psoriasis: epidemiology. Clin Dermatol 2007;25:535-46.
2. Langley RG, Krueger GG, Griffiths CE: Psoriasis: epidemiology, clini-cal features, and quality of life. Ann Rheum Dis 2005;64:18-23. 3. Naldi L: Epidemiology of psoriasis. Curr Drug Targets in Inflamm
Allergy 2004;3:121-8.
4. Cristophers E. Comorbidities in psoriasis. Clin Dermatol 2007; 25:529-34.
5. Gurel MA, Ad›sen A. Psoriasis , Genel bilgiler, Epidemiyoloji. Türk-derm 2008;42 (Özel say›) 2:15-7.
6. Gisondi P, Tesari G, Centi A et al: Prevalance of metabolic syndro-me in patients with psoriasis a hospital-based case-control study. Br J Dermatol 2007;157:68-73.
7. Brauchli YB., Jick SS, Meier CR: Psoriasis and the risk of incident di-abetes mellitus: a population-based study. Br J Dermatol 2008; 159:1331-7.
8. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M et al: Increased prevalance of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe pso-riasis. Arch Dermatol Res 2006;298:321-8.
9. Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB, Gelfand JM: Prevalance of cardiovascular risk factors in patients with pso-riasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35.
10. Sterry W, Strober BE, Menter A: Obesity in psoriasis; the metabo-lic, clinical and therapeutic implications. Report of an interdicipli-nery conference and review. Br J Dermatol 2007;157:649-55. 11. Shapiro J, Cohen AD,David M et al.The association between
psoriasis, diabetes mellitus and atherosclerosis in Israel: a case-control study. J Am Acad Dermatol 2007;56:629-34. 12. Boehncke S, Thaci D, Beschmann H et al: Psoriasis patients show
signs of insulin resistance. Br J Dermatol 2207;159:1249-51. 13. Gülekon A, Ad›flen E: Psoriasis ve komorbiditeler. Turkderm 2008;
2 (özel say›):23-5.
14. Choi, Koo JY: Quality of life issues in psoriasis. J Am Acad Derma-tol 2003;49:57-61.
15. Mukhtar R, Choi J, Koo JY: Quality-of-life issues in psoriasis. Der-matol Clin 2004;22:389-95.
16. Esposito M, Saraceno R, Giunta A, Maccarone M, Chimenti S: An ‹talian study on psoriasis and depression. Dermatology 2006; 212:123-7.
17. Gupta MA, Gupta AK: Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologic disorders: epidemiology and mana-gement. Am J Clin Dermatol 2003;4:833-42.
18. Patja K, Jousilahti P, Hu G, Vale T, Qiav Q, Tuomilehto J: Effects of smoking, obesity and physical activity on the risk of type 2 diabe-tes in middle-aged. Finnish men and women J Intern Med 2005;258:356-62.
19. Cohen AD, Dreiter J, Shapiro J et al: Psoriasis and diabetes. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:585-9.
20. Satman I, Y›lmazT, Sengül A et al: Population-based study of diabe-tes and risk characteristics in Turkey: results of the turkish diabediabe-tes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care 2002;25:1551-6. 21. Henseler T, Cristophers E. Disease concomitance in psoriasis. J Am
Acad Dermatol 1995;32:982-6.
22. Malbris L, Ritchlin CT, Stahle M: Metabolic disorders in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2006;8:355-63.
23. Biscettti F, Straface G, Pitocco D, Zaccordi F, Ghirlanda G, Flex A: Peroxisome proliferator-activated receptors and angiogenesis. Nutr Metab Cardiovasc. Dis 2009 22.
24. Brauchli YB, Jick SS, Curtin F, Meier CR: Association between use of thiazolidinediones or other oral antidiabetics and psoriasis. A population based case control study. J Am Acad Dermatol 2008;58:421-9.
Onsun ve ark.
Psoriasiste Diyabet, Diyabette Psoriasis S›kl›¤›
Türkderm 2010; 44: 12-4
