Bir yaﬂ alt› hastalarda endoskopik III. ventrikülostominin yeri

(1)

Bir yafl alt› hastalarda endoskopik III. ventrikülostominin yeri

Burak O. BORAN (*), Adnan DA⁄ÇINAR (**), M. Memet ÖZEK (***)

ÖZET

Günümüzde endoskopik lll. ventrikülostomi, non-kommünike hidrosefalide ilk tedavi seçene¤i olarak kabul edilmektedir.

Hekimlerin hastalar›na flanttan ba¤›ms›z bir hayat sunabilme arzusu, bu tekni¤in ideal say›lamayacak hasta gruplar›nda da uygulanmaya bafllamas›n› sa¤lam›flt›r. Bu çal›flmada amaç, endoskopik lll. ventrikülostomi uygulanan bir yafl›ndan küçük 31 hastay› geriye dönük olarak gözden geçirerek, baflar› ve komplikasyon oranlar›n› sunmakt›r.

Hastalar›n 17’si erkek, 14’ü k›zd› ve yafl ortalamas› 4 ayd›.

Endoskopik lll. ventrikülostomi sonras› flant gerektirmeyen tüm olgular baflar›l› olarak kabul edildi. Ortalama takip süre- si 25 ayd›. Hastalar›n % 71’inde baflar› sa¤land›. Bir olguda geçici 3. sinir parezisi gözlendi.

Sonuç olarak endoskopik lll. ventrikülostomi, bir yafl›ndan küçük hastalara da flanttan ba¤›ms›z bir hayat sürme flans›n›

sunabilir.

Anahtar kelimeler:Endoskopi, ventrikülostomi, hidrosefali

SUMMARY

The role of endoscopic third ventriculostomy in patients less than one year old

Currently, endoscopic third ventriculostomy is considered as the first choice in the treatment of non-communicating hydrocephalus. But the urge of the physician, to provide a shunt- free survival for his patients, leads to performing the proce- dure in a diverse group of patients. The aim of this study was to review 31 cases of endoscopic third ventriculostomy, per- formed in patients less than one year old, retrospectively, to report the rates of success and complications. Seventeen of the patients were male and 14 was female. The average age of the patients was 4 months. All the cases, who did not required a shunt surgery following endoscopic third ventriculostomy, was considered as successfull. Average follow-up period was 25 months. The rate of success was % 71. A transient 3rd nerve paresis was observed in one of the patients. As a con- clusion, endoscopic third ventriculostomy can provide a shunt-free survival, also for the patients less than one year old.

Key words:Endoscopy, ventriculostomy, hydrocephalus

Marmara Üniv. T›p Fak. Nöroflirürji Anabilim Dal›, Uz. Dr.*; Yard. Doç. Dr.**; Prof. Dr.***

Günümüzde endoskopik lll. ventrikülostomi, non-kom- münike hidrosefalide ilk tedavi seçene¤i olarak kabul edilmektedir ⁽¹⁾. Hekimlerin hastalar›na flanttan ba-

¤›ms›z bir hayat sunabilme arzusu, bu tekni¤in ideal sa- y›lamayacak hasta gruplar›nda da uygulanmaya bafllamas›n› sa¤lam›flt›r ⁽²⁾. Yak›n bir geçmifle kadar, araknoid granülasyonlar tamamen geliflmedi¤i için, bir yafl alt› hastalarda endoskopik lll. ventrikülostominin uygulanmamas› gerekti¤i düflünülürken ⁽³⁾, yay›nlanan çal›fl- malar, bu olgularda da, baflar› oranlar› düflük olmakla birlikte, uygun olan tüm durumlarda endoskopinin rutin olarak kullan›labilinece¤ini göstermifltir ⁽⁴⁾.

Bu çal›flmada amaç, 1996-2002 y›llar› aras›nda endos-

kopik lll. ventrikülostomi uygulanan, bir yafl›ndan kü- çük 31 hastay› geriye dönük olarak gözden geçirmek;

ve edinilen tecrübeyi de¤erlendirerek, baflar› ve komplikasyon oranlar›n› sunmakt›r.

MATERYAL ve METOD

Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroflirürji Anabilim Dal›’nda Nisan 1996 ile May›s 2002 tarihleri aras›nda, hidrosefali tan›s› ile endoskopik lll. ventrikülostomi yap›lan, bir yafl›ndan küçük 31 hastan›n dosya verileri, ameliyat notu bilgileri, radyolojik tetkikleri, ve operasyon görüntüleri retro- spektif olarak incelendi. Hastalar›n 17’si erkek, 14’ü k›zd›r.

Hastalar›n yafllar› 1 ay ile 9 yafl aras›nda de¤iflmekte olup, ortalama 4 ayd›r. Cerrahi sonras› takip süresi 3 ay ile 64 ay aras›nda de¤iflmekte olup, ortalama 25 ayd›r. Hastalar›n klinik

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Nöroflirürji

Göztepe T›p Dergisi 19: 83-86, 2004

83 ISSN 1300-526X

(2)

de¤erlendirmeleri en son kontrol muayeneleri göz önünde bulundurularak yap›ld› ve endoskopik lll. ventrikülostomi sonras› flant gerektirmeyen tüm olgular baflar›l› olarak kabul edildi.

Cerrahi teknik: Hastalar genel anestezi alt›nda, s›rt üstü, bafl 25 derece fleksiyonda konumland›. Orta hatt›n 2.5 cm sa¤

yan›na, koronel sütürü ortalayacak flekilde 3 cm’lik cilt insiz- yonu ile cilt ve cilt alt› geçildi, periost iki yana s›yr›ld›. Perfo- ratör yard›m›yla bir adet burr-hole aç›ld›. Dura art› fleklinde aç›ld› ve bipolar ile yak›ld›. Pia 0.5 cm uzunlu¤unda bipolar ile yak›ld›ktan sonra, 15 numara bistüri ile kortikal kesi ya- p›ld›. Önce bir ponksiyon i¤nesi ile sa¤ yan ventrikülün ön boynuzuna girildi. Ventriküle kaç santimetrede girildi¤i ve i¤nenin trasesi not edildi. Ponksiyon i¤nesi çekildi ve ayn›

traseden endoskopun k›l›f› sokuldu. Mandren çekildi. BOS (beyin omurilik s›v›s›) geldi¤i görülünce rijid endoskop (0 derece teleskop, Gaab, Karl Storz, Tutlingen, Almanya) k›l›ftan içeri sokularak sa¤ yan ventrikülün ön boynuzuna girildi. Koroid pleksus takip edilerek foramen Monro’ya ula- fl›ld›. Septal ven, anterior kaudat ven, talamostriat ven ve in- ternal serebral ven, ana anatomik yap›lar olarak görüldü.

Forniks yap›lar› korunarak, foramenden geçildi ve III. ven- triküle girildi. Üçüncü ventrikülün taban›nda infundibular recess ve mamiller cisimcikler görüldü. Mamiller cisimciklerin hemen önünde incelmifl ve saydamlaflm›fl olan tuber cinerium görüldü. Tuber cinerium, mamiller cisimciklerin baziler artere zarar vermeyecek kadar önünden ve orta hattan delindi.

Delik aç›ld›ktan sonra, önce 3 numara, daha sonra da 4 numara Fogarty kateteri ile delik geniflletildi. Ventrikülostominin kenarlar›ndan geliflen küçük kanamalar, irrigasyon veya Fo- garty kateterin balonu ile tampon yap›larak durduruldu. ‹fllem tamamlan›nca endoskop çekildi ve endoskopun trasesi, spon- goastan veya gelfoam gibi emilebilir bir ajanla t›kand›. Peri- ost, cilt alt› ve cilt “su geçirmez” tarzda kapat›ld›.

BULGULAR

Yap›lan 31 cerrahi giriflimin hepsinde ifllem teknik olarak tamamlanabilmifltir. Otuzbir hastan›n 22’sinde baflar› sa¤lanm›fl ve baflar› oran› % 71 olarak hesaplanm›fl- t›r. Baflar› sa¤lanamayan 9 hastan›n 8’inde ifllem sonras›nda klinik tabloda bir düzelme olmam›fl veya taki- binde bafl çevresi artmaya devam etmifltir. Bu hastalara endoskopik lll. ventrikülostomiden 1 ila 5 ay aras›nda de¤iflen bir süre sonras›nda ventriküloperitoneal flant ta- k›lm›flt›r. Dokuzuncu hasta ise operasyondan 5 ay sonra acil servise nöbet geçirerek gelmifl ve yap›lan tetkikle- rinde bilateral subdural kolleksiyon tespit edilmifltir (fiekil 1). Bu hastaya subduroperitoneal flant tak›lm›flt›r.

Bu seride cerrahi mortalite yoktur. Bir olguda operasyondan sonra 3. sinir parezisi geliflmifl, fakat bu da 2 ay içerisinde tamamen düzelmifltir.

TARTIfiMA

Sürekli geliflen valv teknolojisine karfl›n, flantlar beklen-

tiyi karfl›layamamaktad›r. fiant tak›lan hastalar›n % 33’ü bir y›l , % 50’si 2 y›l ve % 70’i de 10 y›l içeri- sinde, flant disfonksiyonu ile karfl› karfl›ya kalmaktad›r

(5). Özellikle pediyatrik yafl grubu söz konusu oldu¤un-

fiekil 1. Hastan›n endoskopik lll. ventrikülostomiden önceki (A) ve operasyondan befl ay sonraki (B) görüntülemeleri. Hastaya subduroperitoneal flant tak›ld›.

A

B

84

(3)

da, uzun yaflam beklentisinden ötürü, flant cerrahisi be- raberinde uzun bir sorunlar listesini gündeme getirmek- tedir. Literatürde, 31 yafl›nda bir hastaya ömrü boyunca 56 kez flant revizyonu yap›ld›¤› bildirilmifltir ⁽⁶⁾. Yafla- nan flant komplikasyonlar› alternatif tedavi seçenekleri- ni gündeme getirmifl ve nöroendoskopik ekipmanlar›n geliflmesiyle birlikte, endoskopik III. ventrikülostomi son 20 y›l içerisinde tekrar popüler hale gelmifltir ⁽⁷⁾. Endoskopik III. ventrikülostomi için ideal hastan›n özellikleri flu flekilde özetlenebilinir; ventriküler sistem- den subaraknoid boflluklara geçifl olmamas›, fakat subaraknoid aral›ktan venöz sisteme BOS (beyin omurilik s›v›s›) emiliminin mevcut olmas› ⁽⁸⁾. Bu kriterler her ne kadar basit gözükse de, klinik olarak uygulanmas› hemen hemen imkans›zd›r. Çünkü, ventriküler sistemdeki herhangi bir obstrüksiyon günümüzdeki mevcut radyolojik görüntüleme teknikleri ile detayl› bir flekilde gös- terilebilse bile, subaraknoid mesafeden BOS emilimini mevcut teknikler ile gösterebilmek mümkün de¤ildir

(9). Bu aç›dan bak›ld›¤›nda, endoskopik III. ventrikü- lostomi için en uygun hasta grubu, edinilmifl aqueduct stenozu olgular›d›r. Çünkü, bu olgularda hem obstrük- siyonun nedeni bilinmektedir, hem de obstrüksiyondan önce hidrosefali görülmedi¤i için subaraknoid mesafeden emilimin yeterli oldu¤u varsay›lmaktad›r ⁽¹⁰⁾. Bu hasta grubunda endoskopik III. ventrikülostominin baflar›s› % 90’lara varmaktad›r ⁽⁶⁾. Fakat, literatürdeki se- rilere genel olarak bak›ld›¤›nda, baflar› oranlar› % 50 ila

% 90 aras›nda de¤iflmektedir. Bunun en önemli nedeni ise, hekimin hastas›na flanttan ba¤›ms›z bir hayat sunabilme iste¤inin, endoskopik lll. ventrikülostominin ideal say›lamayacak hasta gruplar›nda da denenmesine yol açmas›d›r ⁽²⁾.

Yak›n bir geçmifle kadar, araknoid granülasyonlar tamamen geliflmedi¤i için, bir yafl alt› hastalarda endoskopik lll. ventrikülostominin uygulanmamas› gerekti¤i düflünülmekteydi ⁽³⁾. Yay›nlanan serilerde, bir yafl›n al- t›ndaki hastalar›n baflar› oran›, bir yafl›n üzerindeki hastalar›n baflar› oranlar› ile k›yasland›¤›nda sonuçlar an- laml› olarak düflük bulunmufltur ^(7,11). Getirilen öneri, bu hastalara önce flant tak›p, hastalar 2 yafl›na gelene kadar vakit kazanmak ve kafa içi bas›nc›n› düflürerek araknoid granülasyonlar›n geliflmesi için flans tan›n- mas›n› sa¤lamak idi ⁽¹²⁾. Fakat daha sonra yay›nlanan serilerde, öncesinde flant tak›lmam›fl olan hastalarda endoskopik lll. ventrikülostominin istatistiksel olarak daha baflar›l› oldu¤u ortaya konmufltur ⁽¹¹⁾. Günümüze

geldi¤imizde ise e¤ilim, uygun olan tüm olgularda, yafl gözetmeksizin, endoskopik lll. ventrikülostominin uygulanmas›; baflar› oran› düflük bile olsa mümkün olan tüm hastalara flanttan ba¤›ms›z bir hayat sürme lüksünü sunabilmek do¤rultusundad›r ⁽⁴⁾. Hatta Jones ve ark.

(13), 1200 g’l›k prematür bir bebe¤e endoskopik lll.

ventrikülostomi yapt›klar›n› ve sonucun baflar›l› oldu-

¤unu bildirmifllerdir. Bu çal›flmada 31 olguluk bir seri sunuldu ve baflar› oran› % 71 olup, bu hastalara flanttan ba¤›ms›z bir hayat sürme flans› tan›nabildi.

Bir yafl›ndan küçük bir hastada endoskopik lll. ventri- külostomi yap›lmadan önce radyolojik tetkikler detayl›

bir flekilde incelenmelidir. Koronal kesitlerde, foramen Monro seviyesinde, III. ventrikülün geniflli¤i en az 7 mm olmal›d›r; aksi takdirde endoskop hipotalamik ha- sara yol açabilir ⁽¹⁴⁾. Mid-saggital kesitlerde, baziler bi- furkasyon ve tuber cinerium anatomisi not edilmelidir.

Ayr›ca, mid-saggital kesitlerde III. ventrikülün taban›na dikkat edilmelidir; zira III. ventrikül taban›n›n afla¤›

do¤ru bombe oldu¤u olgularda endoskopik III. ven- trikülostomi daha güvenli bir flekilde yap›labilir ⁽¹⁵⁾. Bu seride, bir olguda geçici 3. sinir parezisi geliflti. Bu tip komplikasyonlar genelde taban perforasyonu esna- s›nda gerçekleflmektedir. Bu nedenle önerilen, deli¤in mammiller cisimcikler ile infundibular recess aras›na, tam orta hatta, bipolar koter probu gibi sert ve kayma- yacak bir aletle, e¤er taban ince ise künt olarak, kal›n ise düflük enerji ile termal olarak aç›lmas›d›r ⁽¹⁶⁾. Ter- mal enerji kullan›lan olgularda, ›s›ya ba¤l› komplikasyonlar› engellemek için perforasyon esnas›nda sürekli irrigasyon kullan›lmal›d›r. Perforasyon amac› ile kulla- n›lan Fogarty kateterinin, yumuflak oldu¤u için, arkaya kayarak baziler arteri yaralad›¤› ve hastan›n kaybedil- di¤i literatürde bildirilmifltir ⁽¹⁷⁾.

Sonuç olarak, deneyimli ellerde endoskopik lll. ventri- külostomi, bir yafl›ndan küçük olan hastalara da, flanttan ba¤›ms›z bir hayat sürme flans›n› tan›yabilir.

KAYNAKLAR

1. Foroutan M, Mafee MF, Dujovny M: Third ventriculostomy, phase-contrast cine-MRI and endoscopic techniques. Neurol Res 20:443-448, 1998.

2. Sainte-Rose C, Chumas P: Endoscopic third ventriculostomy.

Techniques in Neurosurgery 1(3):176-184, 1996.

3. Kelly PJ: Stereotactic third ventriculostomy in patients with non- tumoral adolescent/adult onset aqueductal stenosis and symptomatic hydrocephalus. J Neurosurg 75:865-873, 1991.

B.O. Boran ve ark., Bir yafl alt› hastalarda endoskopik III. ventrikülostominin yeri

85

(4)

4. Buxton N, Macarthur D, Malucci C, et al: Neuroendoscopic third ventriculostomy in patients less than one year old. Pediatr Neurosurg 29(2):73-76, 1998.

5. Ammirati M, Raimondi A: Cerebrospinal fluid shunt infections in children: a study of the relationship between the etiology of the hydrocephalus, age at the time of shunt placement, and infection.

Childs Nerv Syst 3:106-9, 1987.

6. Hopf NJ, Grunert P, Fries G, et al: Endoscopic third ventriculostomy: Outcome analysis of 100 consecutive procedures.

Neurosurgery 44(4):795-806, 1999.

7. Kim SK, Wang KC, Cho BK: Surgical outcome of pediatric hydrocephalus treated by endoscopic III. ventriculostomy: prognostic factors and interpretation of postoperative neuroimaging. Child’s Nerv Syst 16:161-169, 2000.

8. Baskin JJ, Manwaring KH: Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus. In: Rengachary SS, Wilkins RH (eds).

Neurosurgical Operative Atlas. Illinois, AANS, Vol 5:241-246, 1996.

9. Scarrow AM, Cohen AR: Neuroendoscopy. In: Albright AL, Pollack IF, Adelson PD (eds). Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery. New York, Thieme, 91-106, 1999.

10. Jimenez DF: Third ventriculostomy. In: Jimenez DF (ed).

Intracranial Endoscopic Neurosurgery-Neurosurgical Topics. Illinois, AANS, 101-110, 1998.

11. Scarrow AM, Levy EI, Pascucci L, et al: Outcome analysis of endoscopic III. ventriculostomy. Child’s Nerv Syst 16:442-445, 2000.

12. Teo C, Jones R: Management of hydrocephalus by endoscopic third ventriculostomy in patients with myelomeningocele. Pediatr Neurosurg 25:57-63, 1996.

13. Jones RF, Kwork BC, Stening WA, et al: The current status of endoscopic third ventriculostomy in the management of non- commu- nicating hydrocephalus. Minimally Invasive Neurosurg 37:28-36, 1994.

14. Roth PA, Cohen RA: Management of hydrocephalus in infants and children. In: Tindall GT, Cooper PR, Barrow DL (eds). The Practice of Neurosurgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 2707- 2728, 1996.

15. Hoffman HJ, Harwood-Nash D, Gilday DL: Percutaneous third ventriculostomy in the management of noncommunicating hydrocephalus. Neurosurgery 7:313-321, 1980.

16. Frerebeau P, Guillen M, Privat JM: Ventriculostomie percu- tanée non stéréotaxique par sonde a ballonnet gonflable.

Neurochirurgie 28:331-334, 1982.

17. Schroeder HWS, Warzok RW, Assaf JA: Fatal subarachnoid hemmorhage after endoscopic third ventriculostomy. Case report. J Neurosurg 90:153-155, 1999.

86