T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. H. Nezih DAĞDEVİREN
EDİRNE KENTSEL KESİMDE YAŞLILARDA
SAĞLIKLA İLİNTİLİ YAŞAM KALİTESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Figen ÖLÜÇ
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimde ve tezimin hazırlanmasında büyük emeği geçen, anabilim dalı başkanı ve tez danışmanım Dr. H. Nezih Dağdeviren’e ve değerli katkılarını esirgemeyen Dr. E. Melih Şahin’e, istatistik konusunda danışmanlık aldığım Dr. Mevlüt Türe’ye, eğitimimde emeği geçen TÜTF’nin diğer anabilim dallarındaki hocalarıma, araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm desteğinden dolayı aileme teşekkür ederim.
Bu çalışma TÜBAP-777 No’lu proje ile desteklenmiştir. Destekleri için teşekkür ederiz.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ……….1
GENEL BİLGİLER YAŞLILIĞIN TANIMI………....3
DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE YAŞLI NÜFUS DEMOGRAFİSİ VE YAŞLILARA YÖNELİK HİZMETLER ………....5
YAŞLILIĞIN TEMEL ÖZELLİKLERİ………..14
YAŞLILIKTA MEYDANA GELEN FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER.15 YAŞLILIKTA ORTAYA ÇIKAN SORUNLAR………..23
YAŞLILARDA YAŞAM KALİTESİ……….39
YAŞLI BİREYE BİRİNCİ BASAMAKTA YAKLAŞIM………...………43
GEREÇ VE YÖNTEMLER………...55 BULGULAR………59 TARTIŞMA………...…147 SONUÇLAR………..…160 ÖZET……….165 SUMMARY……….………..167 KAYNAKLAR………..169 EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
AGYA : Aletli Günlük Yaşam Aktivitesi
CHAID : Chi-squared Automatic Interaction Detector
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
GDS : Geriatrik Depresyon Skalası
GYA : Günlük Yaşam Aktivitesi
MOS SF 36 : Medical Outcomes Study Short Form 36 SHÇEK : Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu
SMMT : Standardize Mini-Mental Test
TNSA : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması
TÜTF : Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
UHY-MEÇ : Ulusal Hastalık Yükü-Maliyet Etkililik Çalışması
USPSTF :United State Preventive Services Task Force (Birleşik Devletler Koruyucu Hekimlik Çalışma Grubu)
GİRİŞ VE AMAÇ
Günümüzde insanlar daha uzun yaşadığı ve onların da büyük çoğunluğu sakatlık ve hastalığa maruz kaldığı için, yaşlılığa yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinde öncelik sakatlık ve hastalıkların ortaya çıkışını engellemek olmalıdır. Mevcut veriler, sakatlık ve ölüme sebep olan durumlara yönelik, gerekli müdahale ve girişimler uygulandığında, bu sakatlık ve ölümlerin erken dönemde engellediğini göstermektedir. Geleceğe yönelik sağlık hedeflerimiz ve ihtiyaçlarımızın belirlenmesinde yaşlı sağlığına yaklaşım önemli bir yer tutmalıdır (1,2).
Yaşam kalitesi değerlendirilmesi, en iyi tıbbi bakım için temel teşkil eder hale gelmiştir. Özellikle giderek artan bir grubu oluşturan yaşlı bireylerin takiplerinde ve tedavilerinde yaşam kalitesi ölçütleri her geçen gün daha fazla alanda kullanılmaktadır. Yaşlı bireylerin karşılaştıkları hastalıklara özgü ölçütlerin geliştirilmesi, bu alandaki hizmetlerin kalitesini kuşkusuz artıracaktır (3).
Yaşam kalitesi, bireylerin yaşamlarında önemli olan subjektif deneyimlerin toplamını göstermektedir. Bunlar dört başlıkta değerlendirilmektedir ki bunlar; fiziksel ve mesleki fonksiyonlar, psikolojik durum, sosyal etkileşim ve ekonomik durumdur. Genellikle yaşam kalitesinin çok boyutlu bir kavram olduğu, fiziksel fonksiyon, psikolojik durum, sosyal etkileşim ve somatik duyu ölçütlerinin içermesi gerektiğini, kullanılan kriterlerin seçiminin hastalıktan ve hastalığın şiddetinden etkilendiği, tedavi ve tıbbi bakımın değerlendirilmesinde önemli olduğu konusunda görüş birliği mevcuttur (3).
Yaşam kalitesi, tıbbi bakımın başarısında özellikle kronik hastalıkların tedavisinin değerlendirilmesinde önemli yer kazanmıştır. Sağlıkla ilintili yaşam kalitesi ise, yaşam kalitesinin hastalıklarla etkilenen yönünü içeren çok boyutlu bir terimdir (4).
Bu araştırmada; 65 yaş ve üstü kişilerde sağlıkla ilintili yaşam kalitesini değerlendirmeyi amaçladık. Fiziksel, fonksiyonel, ruhsal ve sağlıkla ilgili durumları, bireylerin kendileri tarafından nasıl değerlendirdiğini saptarken "Medical Outcomes Study Short Form-36” (MOS SF 36) ölçeği, yaşam kalitesinde önemli bir durum olan depreyonun değerlendirilmesinde ise, geriatrik depresyon skalası (GDS) depresyon tarama ölçeği olarak kullanıldı. Yaşlılarda yaşam kalitesini değerlendirirken, diğer önemli bir durum olan bilişsel durumun belirlenmesinde Standardize Mini Mental Test (SMMT) ölçeği, fiziksel fonksiyonları değerlendirirken ise, günlük yaşam ve aletli yaşam aktivitelerini (GYA ve AGYA) içeren Katz ve Barthel ölçekleri kullanıldı (1,3).
Ülkemizde kalıcı ulusal bir araştırma geliştirilmemiş olsa da, yaşlılara ait yaşam kalitesini değerlendirmeye yönelik çalışmalar görülmektedir. Tezel ve ark. (5) yaptıkları ‘Geriatri hastalarında bilişsel düzey, depresyon, fonksiyonel kapasite’, Ulusel ve ark. (6) yaptıkları ‘Toplum içinde yaşayan yaşlılarda günlük yaşam etkinliklerinde bağımlılık düzeyi ve etkileyen risk etmenleri’ adlı çalışmalar bunlara örnek verilebilir .
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) tüm dünya için önerdiği ‘Sağlıklı Yaşlanma’ hedefinin, Türkiye için de gerçekleşebilmesi, yaşlı sağlığına birinci basamak sağlık hizmeti sunumunda gereken önemin verilmesi ve bu konudaki çalışmaların artırılarak devam ettirilmesi ile mümkün olabileceği düşüncesindeyiz.
Bu hizmeti gerçekleştirirken, yaşlı bireylerin tanı, takip ve tedavilerinde yaşam kalitesi ölçekleri her geçen gün daha fazla kullanılmaktadır. Yaşlı bireylerin karşılaştıkları rahatsızlık ve hastalıklara özgü ölçütlerin geliştirilmesi, bu alandaki hizmetlerin kalitesini artıracaktır. Sağlıkla ilintili yaşam kalitesini ölçerken, standart soruların standardize edilmiş cevapların puanlaması da tanı, takip ve tedavilerinde etkili olmaktadır.
Araştırmamızda Edirne kentsel kesimdeki yaşlı nüfusun yaşam kalitesini, bu standart ölçekleri kullanarak ölçmeyi amaçladık.
GENEL BİLGİLER
YAŞLILIĞIN TANIMI
Yaşlılık, yaşam sürecinin çocukluk, gençlik, erişkinlik gibi doğal ve zorunlu bir sürecidir. Anne rahminde embriyo döneminden başlayarak, fetus, yeni doğan, bebeklik, çocukluk, gençlik, yetişkinlik ve nihayet yaşlılık dönemleri olarak devam eder. Özellikle insanın yaşama süreci konusunda bireyler, çocukluk döneminden başlayarak bilgilendirilirse, yaşamın her dönemi yaşanmaya değer hale gelebilir. İnsan bedeninin, anatomik, fizyolojik, zihinsel özellik ve kapasitesinin gücü, sınırları ve yeteneklerinin açık, doğru, gerçek olarak bilinmesi, bunların zorlanmadan uygun şekilde kullanılmasını sağlar. İnsan vücudunun özellik ve kapasitesini bilerek yaşam aktivitelerini devam ettiren kişinin vücudu, yaşamın sonuna kadar sağlıklı ve dinç kalır (7-10).
İnsanın doğumu ile başlayan yaşam sürecinde, ölümden önce yaşanan ve kişinin gerek fiziksel, gerekse zihinsel yönden, bağımsızlıktan bağımlılığa geçtiği dönem ise yaşlılığın diğer bir tanımlanmasıdır (9).
Normal yaşlanma organ, doku ve hücre düzeyindeki fonksiyonlarda kaçınılmaz olarak meydana gelen bozuklukla tanımlanan ve bireyler arasında çok farklı şekilde görülen heterojen bir süreçtir. Yaşlılar arasındaki ortak durum; patofizyolojik stres faktörlerine yanıt vermede görülen yeti azalmasıyla sonuçlanan, fizyolojik kuvvette yaşla ilintili azalma olarak görülmektedir. Patoloji olmasa bile bireylerin doku ve organ yaşlanmalarında ileri düzeyde bireysel farklılıklar vardır (1,8).
3-
4-
Biyolojik yaşlılık; yumurtanın döllenmesiyle başlayıp, tüm yaşam boyu süren bir olaydır. Biyolojik yaşlanma değişik bireylerde farklı hızlarda olmaktadır. Yaşlanma, genetik özellikler, yaşam tarzı, hastalıklar ve kişilerin fizyolojik başa çıkma yolları, işgücü, psikolojik ve çevresel etmenlerden etkilenmektedir.
Sosyal yaşlılık; kültürel durum ve sosyal özelliklerine göre toplumdan topluma değişen ‘yaşlılık’ tanımıdır. Modern tanımda kişinin aktif çalışma dönemini tamamlayarak sosyal güvence sisteminin birikimi yada katkısıyla yaşadığı dönemdir.
Psikolojik yaşlılık; kişinin kendini yaşlı hissetmesine bağlı olarak bireyin davranışsal uyum yeteneğindeki değişimleri kapsamaktadır.
Ekonomik yaşlılık; parasal koşullardaki değişikliklerin etkisiyle yaşlı bireyin yaşam tarzının değişmesidir. Yaşlılık bazen işten ayrılan yani emekli olan kişi olarak da tanımlanabilir.
Patolojik yaşlılık; normal yaşlanma süreci ile etkileşen patolojik olayların tümünü kapsamaktadır.
Kronolojik yaşlılık; geçen zamana göre bir yıllık birimler esas alınarak yapılan yaşlılık tanımıdır. Toplumda bunun karşılığı ‘yaş’tır (8,10).
Tıbbın ve teknolojinin gelişmesiyle pek çok hastalık önlenebilmiş veya etkili tedavileri bulunmuş ve bunun sonucu olarak, özellikle yirminci yüzyılın ikinci yarısından itibaren ortalama yaşam süresinde önemli artış tespit edilmiştir. Yirminci yüzyılın başına kadar dünyada ortalama yaşam süresi 45 yaşı bulmamasına karşın, gelişmiş ülkelerde bugün ortalama yaşam süresi 75-80’li yaşlara ulaşmıştır (8).
Toplum yaşlanması 65 yaş ve üzeri nüfusun tüm nüfusa oranını gösteren bir özelliktir. Toplumlar yaşlı bireylerin oluşturduğu gruplar açısından 4 gruba ayrılmıştır. 65 yaş ve üzeri nüfusun:
1- Yaşlı nüfusun tüm nüfusa oranı %4’den az olduğu genç toplumlar
2- Yaşlı nüfusun tüm nüfusa oranı %4-7 arasında olan erişkin toplumlar (Çin ve Türkiye gibi Batı Asya, Güney Amerika bölge ülkeleri)
Yaşlı nüfusun tüm nüfusa oranı %7-10 arasında olduğu yaşlı toplumlar (Kanada, Avustralya, Japonya gibi),
Yaşlı nüfusun tüm nüfusa oranı %10’un üzerinde olan çok yaşlı toplumlardır, fertilite çok düşük orandadır, bazen de genç nüfusun göç etmesi buna katkıda bulunmaktadır. Gelişmiş Avrupa Ülkeleri genellikle bu gruptadır.
Yasaların ve DSÖ’nün kabul ettiği yaşlılık sınırı 65 olmakla birlikte, kişinin bağımlılığa geçtiği yaş, çoğunlukla 75 yaş civarında olmaktadır (9,11).
65 yaş üzeri dönem de kendi arasında 3 gruba ayrılmıştır:
65-74 yaş arası; genç yaşlılık, 75-84 yaş arası; orta yaşlılık, 85 yaş ve üzeri; ileri yaşlılık (9).
DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE YAŞLI NÜFUS DEMOGRAFİSİ VE YAŞLILARA YÖNELİK HİZMETLER
Sağlık alanındaki gelişmelere ve sosyal koşullardaki iyileşmelere paralel olarak, ortalama yaşam süresi uzamakta, bu durum tüm dünya ve ülkemizde yaşlı nüfusun artmasına yol açmaktadır. Yaşam sürecindeki gelişme ve olgunlaşmayı takip eden, genetik yapı ve çevre arasındaki etkileşimin en yoğun olduğu, fizyolojik ve ruhsal değişimlerin ortaya çıktığı dönem olan yaşlılık 65 yaş ve üzerini kapsamaktadır (12,13).
“Yaşlılık bir dağın zirvesine tırmanmak gibidir. Zirveye çıkıldığında nefessiz bırakır fakat muhteşem bir manzaraya tanık olursunuz” “Ingmar Bergman”. Yaklaşık 50 yıl önce insanların büyük kısmı bu manzarayı seyredemiyordu. Örneğin, 1955 yılında doğumda beklenen yaşam süresi 48 yılken günümüzde insanoğlu 50 yıl öncesine göre daha uzun yıllar yaşamaktadır (8,14,15).
Yirminci yüzyıl, ortalama yaşam süresi açısından bir devrime tanıklık etmiştir. Ortalama yaşam süresi, 1950-2000 yılları arasında 20 yıl artarak 66 yıl olmuştur ve 2050 yılına kadar 10 yıl daha artması beklenmektedir. 21.yüzyılın ilk yarısındaki bu demografik zafer ve nüfusun hızla çoğalması sonucu, 2000 yılında 600 milyon olan 60 yaş üzeri nüfusun, 2050 yılında 2 milyara ulaşacağı tahmin edilmektedir. Gelecek 50 yıl içinde, yaşlı nüfusun 4 kat artması ve bu artışın gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmesi beklenmektedir. Yaşlı nüfusun en hızlı artan grubu, ileri yaşta olanlar, yani 80 yaş ve üstünde olan kişilerdir. Dünyada, 2000 yılında 70 milyon olan ileri yaş grubunun, gelecek 50 yılda 5 kat artacağı tahmini edilmektedir (9,16).
Dünya nüfusu her yıl %1,3 artarken, 65 yaş ve üzeri nüfus yıllık artış hızı ise %2,3’dür. İleri yaş nüfus (80 yaş ve üzeri) artış hızı her yıl %3,5 artar (9).
Dünyanın değişik bölgelerinde yaşlı nüfus değerleri Tablo 1’de gösterilmektedir (10). Bu küresel demografik değişimin, bireysel, toplumsal, ulusal ve uluslararası düzeyde önemli sonuçları bulunmaktadır (9,16).
Tablo 1. Dünyanın değişik bölgelerinde yaşlı nüfus değerleri (9)
BÖLGE YIL 65+NÜFUS(%) 75+NÜFUS(%) 80+NÜFUS(%)
2000 15.5 6.6 3.3 Avrupa 2015 18.7 8.8 5.2 2030 24.3 11.8 7.1 2000 12.6 6.0 3.3 Kuzey 2015 14.9 6.4 3.9 Amerika 2030 20.3 9.4 5.4 2000 6.0 1.9 0.8 Asya 2015 7.8 2.8 1.4 2030 12.0 4.6 2.2 2000 4.3 1.4 0.6 Yakın Doğu ve Kuzey Afrika 2015 5.3 1.9 0.9 2030 8.1 2.8 1.3
20. yüzyıl sonunda yaşlı nüfusun yarısından çoğunun gelişmekte olan ülkelerde yaşadığı tespit edilmektedir. Yani gelişmekte olan ülkelerde yaşlı nüfus artışı fazladır (9,16,17).
“Organisation for Economic Co-Opetation and Development” (OECD-Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Teşkilatı) ülkelerinde de son 30 yıl içerisinde 65 yaşından itibaren insan ömrünün önemli oranda arttığı belirtilmiş ve 2003 yılında 65 yaşından itibaren ortalama insan ömrü kadınlarda 19,3 yıl, erkeklerde 15,9 yıl iken, bu rakamlarda 1970 yılından beri 3 kat artış olduğu görülmüştür (18).
Türkiye’de de yaşlı nüfusu artmaktadır. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2003’e göre 65 yaş ve üstü nüfus yaş grupları Tablo 2’de gösterilmiştir. Ülkemizde 1990 yılında nüfusun %4,5’u 65 yaş üzerinde iken, bu oran 1998’de %5,9, 2003 yılında TNSA’ya göre %6.9 olmuştur. 2025 yılında ise, toplam nüfusun %9’unun 65 yaş üzeri olması beklenmektedir. Diğer bir deyişle her 10 kişiden 1’inin 65 yaş üstünde olacağı düşünülmektedir. 2000 yılı verilerine göre son tahminler Türkiye’de doğuştan yaşam umudu beklentisinin erkeklerde 66 yıl, kadınlarda 71 yıl olduğunu göstermektedir (11,19-21). Tablo 3’te Türkiye’de yıllara göre yaşlı nüfus yüzdesi gösterilmiştir (19,20).
Tablo 2. Ülkemizde 2003 yılı nüfus sayımına göre 65+ yaş grubunda kadın ve erkeklerin oranı (19)
Yaş
Grubu Toplam Kadın Erkek
65-69 2,3 2,8 2,5
70-74 2,0 2,1 2,1
75-79 1,4 1,3 1,3
80 + 0,9 1,0 1,0
Tablo 3. Türkiye’de yıllara göre yaşlı nüfus yüzdesi (19,20) 65 Yaş ve Üstü % Bölge Yıl 1990 4,5 1998 5,9 Türkiye 2003 6,9 2010 7,1 2025 9
Dünyada ve Türkiye’de 2000-2050 yıllarında nüfus piramitlerine bakıldığında önemli nüfus değişiklikleri göze çarpmaktadır. Dünyada ve Türkiye’de 2000-2050 yıllarında nüfus piramitlerine Şekil 1’de gösterilmiştir (22,23).
Şekillerde de görüldüğü gibi, ortalama yaşam beklentisinin artması, kronik hastalıklarla uzun süre yaşam sonucu olarak hizmete gereksinim duymakta olan nüfus sayısı da artmaktadır.
Sağlık alanında öncü kuruluş olan DSÖ tarafından 21. yüzyılın sağlık hedefleri belirlenmiş, üye ülkelerden en üst düzeyde politik kararlılık sağlamaları ve bu hedeflerle uyumlu eylem planlarını hazırlamaları beklenmektedir. Türkiye’de ise, ‘Herkese Sağlık Stratejileri’ çalışmaları, 1997’de İstanbul’da yapılan DSÖ 47. Avrupa Bölge Komitesi toplantısı ile hız kazanmıştır. Belirlenen hedefler üzerinde Türkiye’nin görüşleri belirtilmiş, bir yıl sonra Kopenhag’da yapılan 48. Avrupa Bölge Komitesi Toplantısı’nda ise, ‘Sağlık 21’ başlığı altında resmen kabul edilmiş.
Az gelişmiş ülkeler Erkek Kadın Yaş Dünya Erkek Kadın Yaş Türkiye
Şekil 1. Dünyada ve Türkiye’de 2000-2050 yıllarındaki nüfus piramitleri (22,23)
Avrupa Bölgesi’ne dahil bütün ülkelerin Devlet Başkanları’na bir mektup gönderilerek bu girişimin ve sektörlerarası çalışmanın önemi vurgulanmıştır.
Türkiye’de ‘Ulusal Sağlık 21 Politikası’ oluşturulması girişimi Sağlık Bakanlığı öncülüğünde başlatılmıştır. Ulusal Sağlık 21 Politikası’nın 7. hedefi yaşlıların sağlığı ile
ilgilidir. Bu hedefe göre; 2020 yılına kadar ergen, yaşlı ve özürlülerin daha sağlıklı ve toplum içinde daha aktif rol almalarını sağlamak, amaçlarındandır (13).
Bu bağlamda dünyada ve Türkiye’de sağlık hedefleri içinde, özel bir grup olan ve bundan dolayı özel bakım ve hizmet gerektiren yaşlı bireylere yönelik hizmetler belirlenmiştir.
Yaşlılara Yönelik Hizmetler
Yaşlılara yönelik hizmetler, barınmaya ilişkin hizmetlerdir ki bunlar; gündüz bakım ve destek hizmetleri, boş zaman değerlendirilmesine yönelik faaliyetler, çalışma yaşamı ve ekonomik sorunlara ilişkin hizmetler şeklinde sınıflanabilir.
Bu sınıflamanın yanı sıra yaşlılara yönelik sağlık hizmetlerini, eğitim ve çalışma hizmetleri gibi iki ayrı kategori olarak ele alan yaklaşımlar da vardır. Şüphesiz ki, yaşlılar için sağlık en önemli konudur. Gelişmiş ülkelerin hemen hepsinde hastanelerde geriatri üniteleri, geriatri hastaneleri, yaşlılara hizmet veren yerel sağlık kuruluşları ve şifa yurtları bulunmaktadır. Bu konuda oldukça iyi bir örnek sayılabilecek İngiltere’deki uygulamalarda, bir geriatri doktoru ve hemşiresinin ev ziyaretleri, gerektiğinde yaşlının hastaneye yatırılması, poliklinik ve gündüz hastanesi hizmeti, gerektiğinde uzun süreli hastane bakımı şeklinde bakım verilmektedir. Ülkemizde 2004 yılı kayıtlarına göre, Hacettepe, İstanbul, Ankara, GATA ve Cerrahpaşa Tıp Fakültelerinde Geriatri Anabilim Dalı ve Üniteleri bulunmaktadır (24).
Diğer bir kategori olan yaşlı eğitimi, yaşlıların topluma yeniden katılım ve bütünleşmeleri açısından önemlidir. Gelişmiş ülkelerin pek çoğu okul çağından başlayarak kişilere, yaşlanma ve yaşlı bakımı konusunda eğitimler vermektedir. Burada yaşlılara verilecek eğitim yanında yaşlıların eğitim ve deneyimlerinden de yararlanma önemlidir. 2002 yılında Madrid’de düzenlenen Dünya Yaşlılık Asemblesi’nde, kabul edilen eylem planının 4. konusunda ‘Bilgi ve Eğitime Erişim’ yer almaktadır. Yaşlıların sürekli eğitimden yararlanmalarını kolaylaştıracak politikaların yaşama geçirilmesi karara bağlanırken, yaşla birlikte artan deneyimi de dikkate alarak bu deneyimi tam kullanımını sağlamak temel alınmıştır (24,25).
Barınmaya ilişkin hizmetler; yaşlının sağlığı bozulup, eskisi kadar rahat hareketli yaşam süremediğinden kendisine daha uygun ortamlara ihtiyaç duyar. Sosyal hizmet uzmanları evlerinde yalnız yaşayan yaşlıların ev yaşamlarını kolaylaştıracak düzenlemelerle
ilgilenebilirler; örneğin, evin banyo bölümünde kaymayı önleyici döşemeler, tutamaklar önermek, bunların yapılamaması durumunda başka yer açısından yardımda bulunabilirler.
Evlerinde tek başına yaşayamayan yaşlılar için, özel mekanlara ihtiyaç vardır. Korumalı meskenler denilen bu konutların batı ülkelerinde yaşlıların tek yada çift olarak kaldıkları bağımsız kat veya küçük evlerdir. Bu evlerin yönetim ve denetimi sosyal hizmet örgütünce sağlanır (24).
Gelişmiş ülkelerde yaşlılara evde bakım, ev işlerinde yardım, eve yemek servisi, uğraş terapisi, ücretsiz ulaşım hizmetleri, bilgi verme ve danışma servisi, gündüz hastaneleri, koruyucu büyükannelik ve büyükbabalık programları, fizyoterapi gibi çeşitli hizmetler sunulmaktadır.
Çok sayıda yaşlının bir arada kaldığı huzurevlerinde yaşlıların tek tek kişisel ihtiyaç ve beklentilerinin karşılanması amacına yönelik bireysel bakım planları geliştirmek oldukça güçtür. Bireysel otonomi ve kontrol oldukça düşüktür. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde 20. yüzyılın ortalarından itibaren toplu bakım esasına dayalı huzurevi yapımı azalmış ve İsveç, İsviçre ve diğer İskandinav ülkeleri ile İngiltere, Hollanda gibi Avrupa ülkelerinde bu tarihten sonra evde bakım ve gündüzlü hizmetler gelişmeye başlamıştır (26).
Evde bakım hizmetleri; ilk olarak 19. yüzyılda Amerika’da başlayan evde bakım hizmetleri giderek organize bir görünüm kazanmış ve 1908 yılına gelindiğinde ilk Ev Hizmetleri Organizasyonu (The Home Service Organization) Amerika’da kurulmuştur. Yine Amerika’da 1935’de devlet desteğiyle sağlık müdürlüklerinin evde bakım hizmetleri başlamış, 1960 yılında ise yaşlılar için devlet destekli ücretsiz evde bakım hizmetlerine geçilmiştir. Amerikan Ulusal Evde Bakım Derneği (National Association for Home Care)’nin 1994 yılı verilerine göre; Amerika’da yaşlılara evde bakım ve destek hizmetleri veren 15027 evde bakım kurumu bulunmaktadır.
Bugün Kanada, İngiltere, Almanya, Fransa, Hollanda, Belçika, Lüksemburg, İspanya, Portekiz, Danimarka, İrlanda, İtalya, Yunanistan, Japonya, Endonezya, Tayvan ve Suudi Arabistan gibi bir çok ülkede evde bakım hizmetleri yürütülmektedir (26).
Evde bakım modeli; evde bakım, özürlü, yaşlı, süreğen hastalığı olan veya nekahet dönemindeki bireyleri bulundukları ortamda destekleyerek, sosyal yaşama ayak uydurabilmelerini sağlamak, yaşamlarını mutlu ve huzurlu bir biçimde sürdürerek toplumsal uyumlarını gerçekleştirmek, bakıma gereksinim duyan bireyin aile üyeleri ve özellikle de ailedeki kadın üzerindeki yükünü hafifletmek için birey ve aileye sunulan psiko-sosyal, fizyolojik ve tıbbi destek hizmetleri ile sosyal hizmetleri içeren bir bakım modelidir.
Evde bakım hizmetleri ise evde bakım modeli içerisinde yer alan ve başvuranlara götürülen hizmetlerdir. Bu hizmetler, genellikle kendi evlerinde kalan ve temel günlük bakım aktivitelerini yerine getirmekte güçlük çeken bireylere, yardım vermek amacıyla merkezi yönetim ve belediyelerin sosyal hizmet birimleri tarafından yürütülür. Evde bakım hizmetleri içerisinde; evde yardım (home help), evde takip hizmetleri (home attendant care), ev sağlık hizmetleri (home health services), süreli bakım (respite care), evlere yemek servisi (meals-on wheels), telefonla yardım servisi (tele care service) ve evlere bakım-onarım hizmeti (handyman service) gibi hizmetler yer almaktadır. Uygulamada bu hizmetler için “home care services”ın eş anlamlısı olan “domicilary care services” kavramı da kullanılmaktadır. Evde bakımın yaşlılıkta; fiziksel sağlık, psikolojik durum, bağımsızlık düzeyi, sosyal katılım, kişiler arası ilişkiler, kendi potansiyelini gerçekleştirme ve entelektüel gelişim süreçleri üzerinde olumlu etkileri söz konusudur. Ayrıca aile bütünlüğünün korunmasına, stresin azaltılmasına, bireyin alışık olduğu çevrede yaşamına devam edebilmesine, alışık olduğu hobi ve sosyal etkinlikleri sürdürebilmesine imkan tanımaktadır (26).
Gündüzlü hizmetler; gündüzlü hizmetler; yaşlının kendisine olan saygısını arttırarak güçlenmesini, bağımsız yaşamasına yardım ederek iyilik halinin yükseltilmesini amaçlar. Yaşlıların toplumla bağlarını koparmadan sosyal, eğitsel, mesleki ve serbest zaman değerlendirme faaliyetleri aracılığıyla gelişmelerine destek olur. Bu hizmetlerin verildiği kurumlardan birisi gündüz merkezi (day centre)’dir. Bu merkezler değişik amaçlara yönelik olduğu gibi, tek bir amaca (örneğin; serbest zaman değerlendirme gibi) yönelik olarak da hizmetlerini planlayabilmektedirler. Temel amaçları, sağlık, spor, beslenme, rehabilitasyon, diyet, kişisel bakım, hukuksal ve mali sorunlara yardım, serbest zamanların değerlendirilmesi, tatil ve gezilerin düzenlenmesine yönelik hizmet ve programları sunmak olan bu merkezler hizmetlerini sürekli çeşitlendirmek durumundadır. Gündüzlü merkezler, gelişmiş ülkelerde yaygın bir hizmet olup kendi evlerinde tek başlarına ya da çocuklarıyla yaşayan ve gündüz kendisine bakacak kimsesi olmayan yaşlılara, gereksinimlerinin karşılanmasına yönelik gündüz saatleri içerisinde bakım ve destek hizmetleri sunmaktadır. Bu merkezlerde yaşlıların kişisel temizlikleri ve tıbbi takipleri yapılmakta, öğle yemekleri verilmekte, fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ile sosyal aktivite ve gezi imkanları sunulmakta, ayrıca psiko-sosyal destek de verilmektedir. Genellikle “day centre”, “day care centre”, “senior centre” ve “day hospital” adıyla hizmet veren bu merkezler, İngiltere ve Galler’de yaşlı bakımı alanında oldukça yaygın ve işlevseldir (26).
Ülkemizde evde bakım ve gündüzlü hizmetler; Türkiye’de evde bakım ile ilgili ilk proje 1993 yılı sonunda Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK) Genel Müdürlüğü’nce Ankara, Adana, İzmir ve İstanbul illerinde uygulanmıştır. Evlerinde yalnız yaşayan yaşlılara yardımcı olmak ve evde bakım hizmetinde yer alacak ara personelin yetiştirilmesi hedefi ile başlatılan bu proje, pilot uygulamalardan etkin sonuç alınamadığı için sürdürülememiştir.
Ülkemizde Ankara Büyükşehir Belediyesi’ne bağlı olarak çalışan yaşlılara hizmet merkezinin yaşlı bireylere yönelik evde bakım hizmetleri ve İstanbul Büyükşehir Belediyesi’ne bağlı bir kuruluş olan İstanbul Sağlık Anonim Şirketi’nin yaşlı hastalar için evde sağlık destek hizmetleri ile özel sektörde yavaş yavaş gelişen ücretli tıbbi bakım ve refakat hizmetlerinin dışında evde bakım sunulmamaktadır. Ankara Büyükşehir Belediyesi bünyesinde 1994 yılında kurulan Yaşlılara Hizmet Merkezi “Evde Bakım Projesi”, Türkiye’de konuyla ilgili önemli projelerden birisidir. Merkeze üye olan yaşlılara her türlü ev tamiratı, elektrik, su tesisatı, marangozluk işleri, boya, badana ve temizlik hizmetleri sağlanmaktadır. Buna ek olarak, yaşlıların, telefon, su, elektrik faturaları ile emlak ve çevre temizlik vergileri yatırılmakta, banka işlemleri takip edilmektedir. Ayrıca merkeze başvuran yaşlılara Ankara Su ve Kanalizasyon İşletmesi, Elektrik Gaz Otobüs gibi belediye birimlerinde sıra beklemeksizin işlerini kolaylıkla yapabilmeleri için “öncelikli hizmet kartı” çıkarılmaktadır. Bu projede öncelik, altmış yaşın üzerinde, yalnız veya eşiyle birlikte yaşayan, bakıma gereksinim duyan ve dar gelirli yaşlılara tanınmaktadır. Bununla birlikte orta ve üst gelir grubuna mensup yaşlılar da evde bakım hizmetinden yararlanabilmektedir. Merkezin sunduğu tüm hizmetler ücretsizdir, fakat sadece temizlik ve sağlık hizmeti sunumunda asgari ücretin üzerinde geliri olan yaşlılardan, temizlik için on beş milyon, sağlık hizmetleri için ise beş milyon lira ücret alınmaktadır. İstanbul Büyükşehir Belediyesi evde sağlık hizmetleri kapsamında 2001 yılından bugüne kadar bir buçuk milyonu aşkın hanede yüz binin üzerinde kişiye evde sağlık hizmeti sunmuştur. 2005 yılında ise altmış bin hastaya daha evde sağlık hizmeti götürülmesi planlanmaktadır. Eve yönelik sağlık hizmetleri doktor muayenesi, laboratuar hizmetleri, hemşirelik hizmetleri, psikoterapi, fizyoterapi ve rehabilitasyon hizmetlerini kapsamaktadır. Bebekten yaşlıya, gebelik ve loğusa takibinden özürlü, yatalak ve kronik hastalık durumlarına, geçirilen bir kaza ya da bir ameliyat sonrası gereken bakım, rehabilitasyon ve psikolojik ihtiyaçların karşılanmasına kadar uzanan geniş bir yelpazede sunulan evde sağlık hizmetleri yaşlı hastalıkları ve bakımı konusunda ailelere yönelik bilgilendirme çalışmalarını da içermektedir. İstanbul Sağlık Anonim Şirketi evde sağlık
hizmetlerini doktor, bakım hemşiresi, hasta takip hemşiresi, fizyoterapist, sosyal hizmet uzmanı, psikolog ve bakım destek personelinden oluşan profesyonel bir bakım ekibi aracılığıyla yürütmektedir.
Ülkemizde evde bakım ve gündüzlü hizmetlerinin gelişmemiş olması, formal sosyal hizmetler sistemimizin genel olarak korunmaya muhtaçlık bağlamında kurum bakımı olarak adlandırılan bir örgütlenme içerisinde bulunmasından kaynaklanmaktadır (26).
Ülkemizde de hızlı kentleşme ve toplumsal değişme süreci sonucunda küçülen aile yapısı, kadınların çalışma yaşamında yer alması, konutların küçülerek apartman dairesine dönüşmesi, değerlerdeki hızlı değişim ataerkil aile yapısını dolayısıyla yaşlının ‘otoriter’ yapısını sarsmış ve bu bağlamda yaşlının evde bakımı zorlaşmıştır (24).
Barınma konusundaki bizdeki örnekler, daha çok huzurevi ve bakımevi şeklinde düzenlenmiştir. Huzurevi, yemek ve barınma gibi iki temel ihtiyacı tam gün karşılayan hizmettir. Gelişmiş huzurevi bakımı, yaşlıya gerekli tüm sağlık, sosyal yaşam ve terapi hizmetlerini sunar.
Ülkemizde huzurevleri ve yaşlı bakım yurtlarında kalanların sayısı az olmakla birlikte her gün sayıları artmaktadır (27).
Ülkemizde Cumhuriyet döneminden önce Kızılay (1868), Darülaceze (1895) açılmış ve günümüze dek gelmiş kurumlardır. Cumhuriyet döneminden sonra ise 5434 sayılı Emekli Sandığı Yasası, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kurumu Yasası, 1971 yılında yürürlüğe giren Bağ Kur yasası, 2828 sayılı SHÇEK Yasası, 1976 yılında kabul edilen 2022 Sayılı Yasa ve 1985 yılında 3235 sayılı ek yasa ile Sağlık Sigortasını da kapsayacak biçimde genişleten Bağ Kur Yasası ile emeklilere, yaşlılara değişik sosyal haklar sağlanmıştır.
Yaşlılara verilecek hizmetlerin biçimi yasa ile belirlenmiştir. Kamu desteğinde yapılacak olan sosyal hizmetlerin çerçevesi de yasalarla çizilmiştir. Bu yasanın amacı; korumaya, bakıma veya yardıma ihtiyacı olan aile, çocuk, sakat, yaşlı ve öbür kişilere götürülen sosyal hizmet ve etkinliklerin düzenlenmesidir. Bu yasaya bağlı olarak 24.11.1984 tarihinde 18585 sayılı resmi gazete de yayınlanarak yürürlüğe giren ‘Huzurevi Yönetmeliği’ ülkemizde huzurevlerinin kuruluş ve görevlerinin açıklamaktadır. Bu yönetmeliğe göre Huzurevleri, ‘Desteksiz yaşamı sıkıntısız olarak sürdürmeyen yaşlı, yalnız ve kimsesiz bireylerin huzur, güven, sağlık mutluluklarını sağlamak; onların fiziksel, ruhsal ve toplumsal gereksinimlerini karşılamak için’ kurulmuştur (25,28).
Ülkemizde Başbakanlığa bağlı olan SHÇEK bünyesinde 64 huzurevi bulunmaktadır. Bu huzurevlerinde 6631 yaşlı bakım görmektedir. Dernek, vakıf, azınlık ve gerçek kişilere ait
72 huzurevi ve 4318 kapasitesi mevcut olup, kamu kuruluşlarına bağlı 29 huzurevi ve 4815 kapasitesi bulunmaktadır.
Gündüz bakım ve desteği veren kuruluşlar, evinde bakılabilecek yaşlıların boş zamanlarını değerlendirerek, kendilerine değer verme duygusu içerisinde, işlevselliklerini arttırarak, bağımsız yaşayabilmelerine yardımcı olmayı amaçlamaktır. Ülkemizde SHÇEK’nin 2828 sayılı yasaya dayanılarak oluşturduğu Yaşlı Dayanışma Merkezleri’nde benzer amaçla faaliyetlerini düzenler. Bu kuruluşların sayısı fazla değildir; İl Sosyal Hizmetler Müdürlüğü bünyesinde 5 merkez olup, 1070 civarında üyesi vardır.
Ülkemizde güçsüzler veya düşkünler yurdu adıyla anılan yatılı kuruluşlar da vardır. En tanınmışı İstanbul’daki Darülaceze’dir. Hizmette temel alınan kriter güçsüzlüktür. Daha çok kimsesiz ve yoksulların bakıldığı yerler olup, ücretsizdir (24).
YAŞLILIĞIN TEMEL ÖZELLİKLERİ
Yaşlanmaya özgü değişikliklerle ilgili moleküler düzeyden organ sistemlerinin fonksiyonlarına kadar birçok teori üretilmiştir. Yaşlanma süreci beş zamanda izlenmektedir.
Moleküler Yaşlanma
Zaman sürecinde biyolojik niteliklerin önemli ölçüde değişikliğe uğradığı ve kollajen makromoleküllerin birikiminin tendon, deri, kan damarı elastikiyetinde azalmaya yol açtığı ileri sürülmektedir. Bu tip çapraz bağların enzim ve diğer moleküller arasında da oluşabilmesi, söz konusu moleküllerin yapısal ve işlevsel değişikliğe uğramasına neden olmaktadır.
Hücresel Yaşlanma
Yaşla birlikte ortaya çıkan mutasyonlu hücrelerin artımıyla, çevresel kimyasalların söz konusu olduğu, mutajenik hücre birikimi önemli rol oynayabilecektir.
Doku ve Organ Yaşlanması
Genetik, beslenme, çevre, yaşam tarzı ve stres etkisiyle fonksiyonel değişikliklerle oluşan, bir çok organda bireyden bireye değişen yapısal ve işlevsel değişiklikler olmaktadır. Biyolojik ve kronolojik yaş birbirinin aynı olmayabilir. Yine vücuttaki bütün organların biyolojik yaşı da aynı değildir. Ancak yaşlanma sürecine giren organda hücre işlevlerinde belirli azalma, stres durumlarında devreye giren yedek kapasitenin azalması, sinirsel işlevlerin
azalması, duyusal değerlendirme yetisinin yitirilmesi biçiminde olmaktadır. Vücut sıvısında ve plazma da azalma olur, kas dokusun da gerileme olur, yağ dokusu ve glikoprotein artar.
Bireysel Yaşlanma
Çevreye uyumda giderek azalma ile karakterize ve sonunda ölüme giden devamlı ve ilerleyici bir kuvvetten düşme durumu olan, en önemli nitelik kişinin çevreye uyumunun azalmasıdır. Homeostaz yetersizliği olarak tanımlanabilecek bu yaklaşımda daha sonra değişiklik olmuştur. Yeni değişiklik homeorsesis kavramıdır. Bu kavrama göre yaşlanmanın kendisinin, dış çevredeki ve dejenerasyonun dış strese karşı koymak üzere iç çevrede meydana gelen değişikliklerin neden olduğu bir uyum olayı olduğunu kabul etmektedir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte kardiyak, renal, pulmoner ve immün sistemde sürekli bir azalma söz konusudur. Bunda önemli bireysel farklılıklar vardır. Yaşlılarda hastalık insidansında artışa neden olan diğer fizyolojik farklılıklar vardır ve bu farklılıklar aslında yaşlının kolay örselenebilmesiyle, çevresel etkilenim derecesiyle etkilenmektedir. Bireysel yaşlanmada da önemli farklılıklar olabilir. Kişi ileri kronolojik yaşa ulaşmasına rağmen yaşlılık belirtileri görülmeyebilir. Ya da kronolojik yaşın erken olmasına rağmen yaşlılık belirtileri görülebilir. Bu durumda prematüre yaşlanma bulguları patolojik olarak kabul edilmektedir. Ancak fizyolojik değişimin ne zaman patolojik olarak ele alınması gerektiği belirsizdir.
Toplumsal Yaşlanma
İnsanların toplumsal yaşlanması 3 değişik şekilde olmaktadır. Bir toplumdaki bütün
bireyler diğer toplumdaki bütün bireylerden yaşlı ise bu toplumun bütünüyle yaşlı olduğu kabul edilir. Yaşlı kişilerin oranında giderek artma söz konusu ise bu nüfus piramidinin tepesi yaşlanma olarak tanımlanmaktadır. Eğer genç nüfus oranında azalma söz konusu ise buna da nüfus piramidinin tabanında yaşlanma demektir (11).
YAŞLILIKTA MEYDANA GELEN FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Yaşlanma, birçok biyolojik olayın yer aldığı ilerleyen, tahmin edilebilen ve engellenemeyen değişikliklerle karakterize, organizmalarda hastalıktan bağımsız olarak gelişen bir dizi değişikliklerdir. İleri yaşta hastalığa olan yatkınlığın da artmasıyla bazı hastalıkların prevelansı da artar. Farklı organlar farklı hızlarda yaşlanırlar. Bu yaşlanma hızlarını yaş, genetik yapı, hayat tarzı ve çevresel faktörler belirler (29). Kardiovasküler, solunum, gastrointestinal, renal, endokrin, kas ve iskelet, sinir ve üreme sistemleri ile duyularda da yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler görülür.
Kardiovasküler Sistem
Yaşlanma tek başına koroner arter hastalığı için iyi bilinen bir risk faktörüdür. Diğer risk faktörleri de, örneğin homosistein seviyesi de yaşla beraber artar. Bu değişikliklerin etkisi kişi istirahat halinde iken minimaldir. Ancak, katekolamin ve sempatik sinir sistemi stimülasyonuna karşı kardiak inotropik ve kronotropik maksimal ve submaksimal cevaplar belirgin olarak azalmıştır. Maksimum kalp hızı yaşla beraber azalır. Egzersizden sonra normale geri dönme süresi azalmıştır. Yaşlılarda sempatik uyarıya karşı azalmış adrenerjik cevabın sebebi bilinmemektedir. Adenilat siklaz protein miktarında azalma, adenilat siklaz aktivitesinde azalma veya inhibitör G proteinlerinin artışının rolü olabilir. Birçok epidemiyolojik çalışma, yaşla beraber hem sistolik hem de diastolik kan basıncının arttığını göstermektedir. Sistolik kan basıncında artış büyük arterlerdeki değişikliklere bağlanabilir. Aortanın luminal çapı, muhtemelen damarlarda genel olarak görülen komplians kaybını kompanse etmek için genişler. Bu komplians kaybı da elastinin fragmante olması, kollajen artışı, subintimal kalsifikasyon ve kalınlaşma, ve düz kas hücrelerinde proliferasyondan dolayı oluşmaktadır. Nonenzimatik glikolizasyon kollajenin ve diğer matriks proteinlerinin çapraz bağ yapmasına sebep olmaktadır. Fonksiyonel olarak bu değişiklikler komplians azalmasına ve arteriel basınç dalgalarının daha hızlı yansımasına ve bu da artmış basınca sebep olmaktadır. İstirahat halinde yaşlı erkek ve kadınlarda ejeksiyon fraksiyonunda değişiklik olmaz. Maksimal egzersiz kapasitesi ve maksimal oksijen kullanımı yaşla beraber azalır. Fakat, iyi fiziksel kapasitede olan yaşlılar, kondisyonu düşük gençlerle aynı aerobik kapasitede olabilirler (29).
Solunum Sistemi
Yaşlanma akciğerlerin sadece fizyolojik fonksiyonlarını (ventilasyon ve gaz değişimi) değil, kendilerini savunma yeteneklerini de etkiler. Bu değişiklikler enfeksiyon, hipoksi ve oksijen kullanımında azalmaya yol açar. Periferik akciğer bir dizi anatomik değişikliğe uğrar. Elastik doku kaybına bağlı alveoler yollarda genişleme olur ve gaz değişim yüzeyinde azalma olur. Akciğerlerin bağımlı (altta olan) kısımları daha yüksek basınçta kapanır. Bu yüksek kapanma hacmi, respirasyonun birçok fazında daha çok hava yolunun kapanması anlamına gelir. Akciğerlerin alt kısmının kan akımı her zaman iyidir, yaşlandıkça daha yüksek kapanma hacminin oluşmasıyla ventilasyon perfüzyon uyuşmazlığı artar ve yaşla, kısmi oksijen basıncı (PaO2) azalır. Bu etki torasik mekanizmalardaki değişikliğe bağlı olarak, supin pozisyonunda
daha belirgindir. PaO2 yılda yaklaşık %0,3 oranında (3 mmHg/10 yıl) azalır. Arteriel pH ve kısmi karbondioksit basıncı (PCO2) yaşla değişiklik göstermez. Yaşla beraber kostokondral kıkırdak kalsifiye olur interkostal kaslar göğüs genişlemesine daha az katılırlar. 65 yaşına gelindiğinde inspirasyon abdominal kaslara bağımlıdır ki, bunlar otururken ve yatış pozisyonunda ancak kısmen hava yollarını açmada etkilidirler. Alveoller tamamen açılmasa da perfüze olmaya devam ederler. Perfüzyon sırasında alveoler gazlar atılır ve alveoler kollaps ve atelektazi oluşur. Karbon monoksit diffüzyon kapasitesi erken 20’li yıllarda pik yapar, sonra gittikçe azalır. Alveollerdeki yapısal bozukluk ve kapiller yataktaki kayıplar sonucu gaz değişimi için gerekli yüzey azalır. . Karbon monoksit diffüzyon kapasitesi azalımı yaklaşık olarak yılda %0,5 kadardır. Yaşlılarda öksürük daha az kuvvetlidir ve yüksek kapanma hacmi nedeniyle de öksürük akciğerlerin belirli kısımlarını tamamen temizleyemez. Mukosilier fonksiyon da daha yavaş ve daha az etkilidir. Sağlıklı yaşlı kişilerde yapılan bronkoalveolar lavaj sonuçları albumin, IgA, IgG ve nötrofillerde artma, tersine bronkoalveolar makrofajlarda da azalma görülmüştür.
Yaşın ilerlemesiyle, pulmoner fonksiyonel rezervlerinde azalma olur. Pulmoner fonksiyon 30 yaşında pik yapar, bu pik yaşlılığa bağlı değişikliklerin ortaya çıkaracağı problemlerin de belirleyicisidir. Sigara içmeyen erkeklerde, zorlu vital kapasite her 10 yılda 0,15 ile 0,3 litre arasında azalır. Birinci saniyedeki zorlu ekpiratuar volüm her 10 yılda 0,2-0,3 litre arasında azalır. Kadınlarda değişiklikler nispeten daha azdır ve daha yavaştır. Total akciğer hacmi yaşla beraber belirgin bir değişiklik göstermez. Fakat yaş ilerledikçe, rezidüel hacim yüksek kapanma hacminden dolayı artar. Yaşlılarda ventilasyon kontrolü kısmen bozulmuştur. Hipoksiye, hiperkapniye, mekanik yüklemelere cevap azalmıştır. Egzersiz çalışmalarıyla bu değişikliklerin çoğu normale döndürülebilir (29).
Gastrointestinal Sistem
Yaşla beraber tükrük bezlerinde azda olsa bir dizi anatomik değişik olur. Asiner hücrelerde azalma olur. Tükrük elektrolitlerinde ve proteinde değişiklik olmaz. Oral mukozanın epitelial kısmında incelme olur. Diş etlerinde çekilme olur, diş sementumu açığa çıkar. Bu da yaşlı hastalarda özellikle kanal çürüklerine yatkınlığı arttırır. Yaşlı kişilerin lokmayı çiğnemeleri dişler tam olduğunda bile daha az etkilidir. Dolayısıyla lokmayı ağızlarında daha uzun süre tutarlar, daha büyük parçalar yutarlar. Yutma daha az koordinedir. Özellikle takma dişlerde bu aspirasyon riskini arttırır. Özafagusta üst üçtebirlik kısımda çizgili kaslarda hipertrofi, alt üçte ikide ise düz kaslarda kalınlaşma olur. Peristalsizi koordine
eden miyenterik ganglion hücrelerinde azalma olur. Peristaltizm sırasında özafajial kontraksiyonların amplitüdü azalır, fakat yiyeceğin hareket etmesinde aksama yoktur. Primer özafajial kontraksiyonların başlangıcı, hızı ve süresinde değişiklik yokken, sekonder kontraksiyonlar oldukça azalmıştır.
Daha önceki çalışmalar yaşlanma ile beraber gastrik asit sekresyonunun azaldığını gösterse de, 1997 yılında yapılan bir çalışmada 65 yaş ve üstündekilerde %90 oranında bazal stimule edilmemiş durumda mide içeriğini asidifiye edilebildiği bulundu. Pepsin sekresyonunda değişiklikler tam olarak gösterilebilmiş değildir. Prostaglandin sekresyonunda biraz azalma olmakta, bu da gastrite yatkınlığı arttırmaktadır. Gastrik motilite minimal olarak etkilenir. Adaptif relaksasyonda azalma vardır. İnce bağırsaklarda villus atrofisi ve mukozada kabalaşma olur. Bazı miyenterik nöronlarda kayıp olur, immunolojik lenfoid dokuda azalma olur. İnce bağırsakta yemek borusuna karşı motilitede azalma olur. Kalsiyum, demir, laktoz, ksiloz ve vitamin D absorbsiyonunda azalma olur. Laktaz seviyesi azalır, bu da birçok yaşlı kişide süt ürünlerine karşı intolerans yaratır. Bunun yanısıra, yağda kolay çözünen bileşimlerin (vitamin A, vitamin K ve kolesterol) absorbsiyonu hızlıdır. Kalın barsakta transit zamanı azalmıştır. Kontraksiyon koordinasyonu değişir, opioid reseptörler arttığından yaşlılarda ilaçlara bağlı konstipasyona yatkınlık artmıştır. Yaşla beraber karaciğer kütlesi azalır. Hepatik kan akımı her 10 yılda %10 azalır. Fakat fonksiyonel olarak, rutin karaciğer fonksiyon testlerinde değişiklik gözlenmez. Vitamin K bağımlı pıhtılaşma faktörlerinde azalma olur. Safra kesesinin anatomisi ve fonksiyonları yaşlılarda iyi korunsa da safra kompozisyonunun litojenik indeksi artar, bu da yaşlı kişilerde kolesterol safra taşı oluşumunu artırır. Pankreasın sindirimle görevli enzimlerinde ve bikarbonat üretiminde normal yaşlanmayla değişiklik olmaz (29).
Renal Sistem
Böbreklerin yaşla beraber hem anatomi hem de fonksiyon açısından değişmesine rağmen, renal sistem sıvı ve elektrolit dengesini bir zorlukla karşılaşmadıkça oldukça iyi dengede tutar. 30 ve 80 yaşları arasında renal kitle %25-30 oranında azalır, yerini fibröz doku ve yağ dokusu alır. Özellikle renal kortekste olan değişiklikler belirgindir. Dolayısıyla en uzun, idrarı maksimum konsantre etme yeteneğinde olan nefronlar kaybolurlar. Glomerüller, diffüz skleroze olarak 75 yaşına gelindiğinde %30’u harap olmuştur. Filtre eden yüzeyde azalma olur. Bazal membran amino asit hidroksilasyonu nedeniyle kalınlaşır ve şeker içeriği artar. Renal piramitlerde interstisiel fibrozis görülür. Toplayıcı kıvrımların sayısı ve uzunluğu
azalır. İntrarenal vasküler yapılarda ise, afferent arteriollerde spiralleşme, büyük arterler ve efferent arterlerin boyutunda azalma olur. Bu anatomik yapılarda değişiklik fonksiyonlarda önemli değişikliklere yol açar.
Yaşla beraber kreatinin klirensinde çizgisel bir azalma vardır. Fakat bir yaşlıdan diğerine değişiklik de gösterir. Bunun yanısıra idrar asidifikasyonunda azalma, asid yükünü atmada bozukluklar olur. İdrarı maksimum dilue etme ve su yükünü atmada da bozukluklar vardır. Yaşlı böbreklerde tübüler transport ve tübüler sayıda azalma olduğundan amino asit ve glukoz tutma özelliğide bozulmuştur ve glukoz eşiği daha düşüktür. Reninanjiotensin sistemi down regüle olur, volüm kaybı veya tuz kısıtlamasına renin cevabı azalmıştır. Atrial natriüretik peptid yaşla artar, aldesteron salınımını baskılayabilir. Ancak, anjiotensinkonverting enzim inhibisyonunun renal kan akımı üzerine etkisi korunmuştur. Yaşla beraber böbreğin hormonal fonksiyonu olan, vitamin D hidroksilasyonu, paratiroid hormon, kalsitonin ve glukagon metabolizması yavaşlar. Eritropoetin üretimi ise yaştan etkilenmez (29).
Endokrin Sistem
Yaşla beraber açlık kan şekerinde hafif artma olur. Bu artış 20 yaşından sonra yaklaşık olarak her 10 yılda %1 kadardır, fakat bu klinik olarak belirgin bir yükseliş değildir. Vücut kompozisyonunun değişimi, (yağ oranında artma, kas kütlesinde azalma) yemeklere glukoz cevabında değişikliklere sebep olan nedenlerdendir. Yaşlı pankreas tarafından hiperglisemik durumlarda insülin sekresyonu bozulsa da plazma insülin seviyesi yaşla beraber yükselir. Bu muhtemelen insülinin vücuttan atılımında azalma olmasındandır. Periferal dokularda genel olarak insülin sensitivitesi azalmıştır. Sedanter hayat tarzı glukoz toleransının bozulmasında rol oynarken, egzersiz çalışmaları ileri yaşta bile glukoz toleransını düzeltebilir. Tiroid bezi ileri yaşlarda hacim olarak küçülür, daha fibrotik ve nodüler hale gelir. Dolaşımdaki tiroid hormon seviyelerinde rutin olarak bir değişiklik gözlenmez, fakat T4 metabolizması yavaşlamıştır. Yaşla beraber T4’ün T3’e konversiyonu azaldığından, hem total hem de serbest T3 düzeyi hafifçe azalsa da normal sınırlarda kalır. Tersine reverse T3 seviyesi artar fakat bu da normal sınırlar içinde kalır. Tirotropin yaşla etkilenmez ve tiroid fonksiyonlarının doğru bir göstergesi olarak kalır.
İleri yaşta kandaki diğer hormon seviyelerinde de bazı değişiklikler olur.
Kadın ve erkekte; paratiroid hormon, insulin, vazopressin, atrial natriüretik, peptid, foliküler stimüle hormon, luteinize hormon, leptin artarken, epinefrin, kortizol, tiroksin,
tirotropin, adrenokortikotrop hormon, glukagon aynı kalır. 3,5,3’-Triiodotironin, büyüme hormon, insulin benzeri büyüme faktör 1, dihidroepiandrosteron , dihidroepiandrosteron sülfat, renin, aldosteron, androsteron ise azalır.
Kadın; overial testosteron artarken, östron, östrodiol, progesteron, testosteron azalır. Erkek; dehidrotestosteron, serbest östrone, serbest östrodiol artarken, dehidrotestosteron aynı kalır ve testosteron ve serbest testosteron azalır (29).
Kas ve İskelet Sistem
İleri yaşta kaslarda görülen değişiklikler bir kişiden diğerine değiştiği gibi, aynı kişide farklı kas grupları da farklı yaşlanır. Genel olarak 30 yaşından 80 yaşına kadar vücut ağırlığına oranla kas kütlesi %30-40 azalır. Kas kuvveti azalır, kas kasılması da değişir. Ayak bileği dorsifleksiyonuna bakıldığında pik gerginliğe ulaşması yavaşlar ve daha yavaş gevşer. Yaşla beraber tendonların ve bağların su içeriği azalır ve sertlik artar. Vücut kollajen dönüşümü azalır böylece tendon ve bağların yeniden oluşumu yavaşlar. Eklem kıkırdağında belirgin değişiklikler olur. Eklem kıkırdağı, gerilim kuvvetinde azalma olur, kıkırdak kompozisyonunda belirgin biyokimyasal değişiklikler olur. Kıkırdağın su içeriği azalır. Proteoglikan monomer içeriği azalır, protean monomerleri polimerler halinde tutan protein bağında kırılmalar oluşur. Böylece polimer boyutları küçülür. Kondroidin sülfatta da birtakım değişiklikler olur. Zincirlerin boyutlarında küçülme olur. Keratin sülfat artar. Kıkırdaktaki hiyalüronik asit artar, sinovial sıvı miktarında ise azalma olur.
İleri yaşla beraber, hem erkeklerde hem de 15-20 yıldır postmenopozal olan kadınlarda hızla kemik kaybı olur (%0,5-3). Yaşla beraber paratiroid hormon seviyesinde artışla beraber kanda dolaşan vitamin D, büyüme hormonu ve insulin benzeri büyüme faktörlerin azalması biraraya gelince, Tip II (senil) osteoporozis dediğimiz tablo oluşur. Postmenopozal kadınlarda ise, menopozu takip eden 10-15 yıl içerisinde hızlı kemik kaybı oluşur. Etki mekanizması tam olarak açıklığa kavuşturulamamışsa da, düşük östrogen seviyelerinden dolayı kemik ve kemik iliğince interlökin-1, interlökin-6 ve tümor nekrozis faktör- üretimi artar. Bu sitokinler osteoklast aktivitesini stimule ederler. Ayrıca östrogen eksikliğinin lokal ve sistemik olarak büyüme faktörlerini özellikle büyüme faktör ve insulin benzeri büyüme faktör 1 ve 2’nin üretimini de inhibe ettikleri bilinmektedir (29).
Sinir Sistemi
Normal yaşlanmayla beynin ağırlığı belirgin olarak azalır. Beynin kan akımı %20 azalır, serebral otoregülasyonda belirgin azalmalar olur. Yaşa bağlı nöron kaybı diffüz değildir ve yeni teknikler kullanılarak yapılan son araştırmalara göre eskiden sanıldığından daha azdır. En belirgin kayıplar büyük nöronlarda görülmektedir. Örneğin, diğer hücreler aynı kalırken serebellumun purkinje hücreleri ölürler. Subkortikal bölgelerde locus ceruleus ve substantia nigra’da belirgin kayıplar olur. Hipotalamus, pons ve medullada sınırlı kayıplar olur. Beyin nöron kaybında apoptozisin de rolü olduğunu gösteren kanıtlar vardır. Genel olarak, kortikal nöronlarda dendritik bağlarda azalma olur. Beynin bazı bölgelerinde özellikle hipokampus ve frontal kortekste lipofuksin birikir, fakat bunun fonksiyon üzerine etkileri bilinmemektedir. Kan damarlarında amiloid birikimi, nörofibriller kıvrımlar ve senil plaklar normal yaşlanan bir beyinde de görülebilir, ancak bu Alzheimer Hastalığı’nda görüldüğü kadar yoğun değildir. Nörotransmitter sistemlerde de değişiklikler olur. Örneğin kolin asetilaz, kolinerjik reseptörler, aminobutyric asid, serotonin ve katekolaminler daha düşüktür. Bu azalmış seviyelerin klinik olarak anlamı tam bilinmese de bazı fonksiyonel değişikliklerde rol oynayabilirler. Örneğin; Alzheimer Hastalığı’nda düşük asetiltransferaz seviyeleri gibi. Tersine, monoamin oksidaz gibi bazı enzim aktivitelerinde artış olur. Bütün bu değişikliklerin negatif ve pozitif yönleri dış faktörlerce de etkilenir.
Yaşlı kişiler, özellikle de santral sinir sisteminde biraz rahatsızlığı olanlar, ilaç etkilerine karşı daha duyarlıdırlar. Birçok kişi için etkili ve güvenilir olan uyku ilaçları, yaşlı bir kişiyi konfüze edip, deliryuma sokabilir. Herhangi bir santral sinir sistemi rahatsızlığı olmayanlarda entellektüel performans en azından 80’li yaşlara kadar korunur. Fakat, bazı işleri yerine getirmek daha uzun sürebilir. Bu da santral sistemde biraz yavaşlamayı gösterir. Dil fonksiyonları özellikle de kelime haznesi 70’li yaşlara kadar iyi korunur. Diğer daha az belirgin değişiklikler, öğrenmede zorlanma (özellikle yabancı dilleri) ve klinik önemi olmayan unutkanlıktır (29).
Duyular
Yaşla beraber, göz anatomisinde bir dizi değişiklikler olur. Periorbital dokular atrofiye uğrar, göz kapakları gevşekleşir. Lakrimal bez fonksiyonu, göz yaşı oluşumu, goblet hücre fonksiyonu azalır. Azalmış göz yaşına rağmen, periorbital doku atrofisinden dolayı, lakrimal
punktum yer değiştirir ve drenajın azalmasıyla gözde sulanma olur. Konjunktiva atrofiye uğrar ve rengi sararır.
Dokunmaya karşı korneal duyarlılık ileri yaşta %50 azalır. İris daha sert hale gelir, pupil daha küçük ve daha yavaş cevap verir hale gelir. Retina nöron kaybından dolayı incelir. Lens ve iriste değişiklikler presbiyopia denilen değişikliklere yol açar. Lens elastisitesinde azalma ve silier kaslarda atrofiden dolayı, yakındaki nesneleri fokuslamak için gereken uzaklık artar. Bu, sinsice 40’lı yaşlarda başlar. Durağan cisimleri net olarak görme dereceli olarak azalırken, hareketli cisimleri net olarak görme daha belirgin olarak azalır. Yaşlı göz, ışıkta değişikliklere daha yavaş adapte olur, çünkü iris daha rijid, lens daha opaktır. Lenste değişiklikler ışık dağılımında belirgin artışa sebep olur, yaşlılar parlamalara karşı daha hassastırlar. Katarakt ameliyatlarından sonra, göz kamaşmaları normale döner. Ayrıca kontrast duyarlılığında azalmadan dolayı, hedef ve geri planın birbirinden ayrılmasında güçlük çekebilir. Yaşanılan ortamın dekorasyonunda kontrastın arttırılması gereği hatırlanması gereken bir faktördür. Duyma ile ilgili sistemlerde de fonksiyonel azalmalara sebep olacak birtakım anatomik değişiklikler olur. Dış kulak kanalı atrofiye olur, duvarları incelir. Buşon daha kuru hale gelerek tıkanma yapma olasılığı artar. Timpanik membran kalınlaşır, daha mat ve beyaz görünür. Bütün ufak eklemlerde dejeneratif değişiklikler olur. Yine de ses iletimi korunmuştur.
İç kulakta değişen derecelerde değişiklikler olur; korti organında kıl hücrelerinde kayıp, kohlear nöronlarda kayıp, basilar membranda sertleşme ve auditory mekanizmalarda kalsifikasyon, stria vaskularis kapillerlerinde kalınlaşma, spiral ligamentte dejenerasyon. Bütün bu değişikliklerin özeti, hem yüksek hem de alçak frekanslı duymada azalmadır. Yaşla dildeki papilla sayısı azalsa da, nörofizyolojik cevaplar değişmez. Fakat, koku alma keskinliği azaldığından, tad alma değişir. Kokuları ayırt etme eşik seviyesi 80 yaşında %50 artarken, tanıdık kokuları hatırlama %15 azalır. Bütün bunlar sonucu yemekten zevk alma azalır ve yaşa bağlı olarak karışık yiyeceklerdeki tadları ayırt etme özelliğinde azalma olur (29).
Üreme Sistemi
Kadınlarda overler, uterus, vajina ve göğüslerde belirgin anatomik değişiklikler olur. Overler postmenopozal 20 gr’dan 2,5 gr’a düşerler. Fibrotik ve içe dönük hale gelirler. Corpus luteae ve corpora albicantia atrofiye uğrar, overlerin foliküler stimüle hormon ve luteinize hormona cevabı azalır. Östrogen ve progesteron üretimi azalır. Testosteron ve androstenedion üretimi, overial ve adrenal androgenlerin testosterona ve östrona
konversiyonu azalmıştır. Vajinal sekresyonlar azalır, pH artar, mikrobial flora değişir, vajinal lubrikasyon azalır. Erkeklerde üreme yeteneğinde dereceli bir azalma vardır, yine de kadınlar gibi tamamen kaybetmezler. Sperm üretimi azalır, kromozal anormallikleri de artmıştır. Seminiferöz tubuller dejenere olur. Sertoli hücreleri daha çok çekirdekli olur ve daha az Leydig hücresi görülür. Benign prostat hiperplazisi 85 yaşlarındaki erkeklerin %90’nında bulunur. Bunun hastalık sonucu mu yoksa yaşlanmanın bir parçası mı olduğu tam açıklanmış değildir. Prostat sekresyonlarının hacmi azalır. Total ve serbest testosteron miktarı azalır. Seks hormon bağlayan globulin yaşla arttığından, testosteronun serbest kısmının miktarı yaşla beraber lineer olarak azalır, bu kısmen de testiküler azalmadandır. Foliküler stimüle hormon salınımını kontrol eden serum inhibin seviyesi, yaşla azalır. Luteinize hormon erkeklerde daha az bioaktif olabilir. Ayrıca santral sinir sisteminin yaşla beraber foliküler stimüle hormon ve luteinize hormon üzerine kontrol edici etkisinde değişiklik olduğuna dair kanıtlar da vardır (29).
YAŞLILIKTA ORTAYA ÇIKAN SORUNLAR
Yaşlının; sadece organ, sistem veya hastalık bazında değil işlevsellik bazında ve multidisipliner bir anlayışla değerlendirilmesi gerekmektedir.
Yaşlılarda hastalıklar sık görülmekle birlikte, hastalıklar ilerleyen yaşın doğal ve kaçınılmaz sonucu değildir. Yani yaşlılıkta sağlık sorunlarında yaş tek belirleyici değildir.
65 yaş ve üzeri kişilerin çoğunda bir veya daha fazla hastalık bir arada bulunmaktadır. Bu nedenle hastanelerde en uzun süre kalan hastalar ileri yaş grubundakilerdir.
Yaşlı kişiyi değerlendirme değişik bir çok problemi kapsayan tanımlayıcı, açıklayıcı ve en önemlisi çözüm üretici bir tarz içinde yapılmalıdır. Belli bir organ sistemine veya hastalığa ait olmayan, bazı belirtilere, yaşlı hastalarda sık rastlanmaktadır. Yaşlı hastada baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, baş dönmesi, nefes darlığı, inatçı öksürük, ses kısıklığı, göğüs ağrısı, ele gelen kitle, kabızlık, sık idrara çıkma, çok su içme, anormal kanama gibi durumlar dikkatle değerlendirilmelidir. Yaşlıların ve aile fertlerinin bu belirtileri ‘yaşlılıktandır’ diyerek doğal karşılamaları hatalı bir yaklaşımdır. Bu belirtiler hekime mutlaka iletilmelidir. Önemli hastalıkları atlamamak gerekir ki, bu semptomlar önemli hastalık belirtisi olabilir. Bu semptomlara bağlı olabilecek daha önemli sorunlardan bazıları şunlardır:
Baş ağrısı; yaşlılarda ani olarak başlayan baş ağrısı, beyin tümörüne veya temporal arterit denilen damar hastalığına bağlı olabilir. Boyun omurlarındaki kıkırdak dejenerasyonu
veya kireçlenmeye bağlı olarak enseye yayılan baş ağrılarının olabileceği de göz önüne alınmalıdır.
Halsizlik; aniden gelişirse miyokard enfarktüsü, beyin damarları ile ilgili hastalıklar veya bir infeksiyon yani mikrobik hastalık akla getirilmelidir. Süregen bir şekilde gelişen halsizlik ise kalp hastalığını, kansızlığı, süregen akciğer hastalıklarını, tiroid bezi hastalıklarını, diüretik ilaç alanlarda bu ilaçların olası yan etkilerini ve bazı psikiyatri ilaçlarının yan etkilerini düşündürmelidir.
İştahsızlık; depresyon, süreğen karaciğer, böbrek veya mide-barsak sistemi hastalıkları yanında tat veya koku alma duyusunda kayıp olan yaşlılarda yeme isteğinde azalmaya bağlı olabilir.
Baş dönmesi; sıklıkla boyun damarlarındaki sorunlara bağlı olarak beyin kanlanmasında ortaya çıkan bozukluğa bağlıdır. İç kulak hastalıkları, beyincik ve beyin sapı ile ilgili sorunlar veya tansiyon düşmesi sonucunda gelişir.
Kabızlık; beslenirken lifli besinlere yer verilmemesine, karın ve kalça adalelerinde kuvvet kaybına bağlı olarak gelişebilir.
Göğüs ağrısı; kalp damar hastalıklarına, infarktüse, atardamar yırtılmalarına, akciğer damarlarında tıkanıklığa, göğüs boşluğunda hava toplanmasına, pnömoniye, kalp zarı iltihabına, safra kesesi hastalıklarına, ülsere, sinir ucu iltihaplarına, yemek borusu hastalıklarına veya kas iskelet hastalıklarına bağlı olabilir.
Bayılma; beyin kan akımının azalmasına bağlı olarak gelişebilir. Kalp atımında düzensizlik, tansiyon düşmesi, damar sisteminde bozukluklar, beyin damarlarında tıkanıklık veya kanama, kalbin pompalama sistemindeki bozukluklar bayılma ve bilinç kaybına neden olabilir. Bazı ilaçların da bilinç kaybı yapabileceğini göz önünde bulundurmak gerekir; diüretik, tansiyon, kalp, depresyon veya başkaca psikiyatrik hastalıklar için kullanılan ilaçlar bayılmaya neden olabileceğinden bilinç kaybı gelişen hastaların yakınları mutlaka hastanın kullanmakta olduğu ilaçları hekime bildirmeli yada hastaneye giderken ilaçları yanlarına almalıdırlar (15,30-32).
Araştırmalar yaşlılarda en çok görülen sağlık sorunlarının hareket sistemi ile ilgili sorunlar, görme ve işitme ile ilgili problemler gibi fizyolojik değişimlerin yol açtığı sorunların yanı sıra, hipertansiyon, kalp damar sistemi hastalıkları, bazı kanserler, diyabet, kronik akciğer hastalıkları gibi daha ciddi hastalıklar olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca yaşlılarda görülen duyusal, psikolojik değişiklikler birçok sorunu beraberinde getirmektedir (11). Tablo 4’de sık görülen hastalıklar gösterilmiştir ( 9).
2000 yılında Türkiye’de yapılan Ulusal Hastalık Yükü Maliyet-Etkililik Çalışması (UHY-MEÇ) sonucunda 60 yaş ve üzeri grupta Türkiye’de kentsel alanda ölüme neden olan ilk 20 hastalık ve yüzdeleri ise şu şekilde sıralanmaktadır. İskemik kalp hastalığı %27,8, serebrovasküler hastalıklar %20,5, kronik obstrüktif akciğer hastalığı %8,8, hipertansif kalp hastalığı %4,3, inflamatuar kalp hastalığı %3,6, trakea, bronş ve akciğer kanseri %3,2, alt solunum yolu enfeksiyonu %3,0, diyabetes mellitus %2,5, mide kanseri %1,5, düşmeler %1,5, mesane kanseri %1,1, kolon ve rektum kanseri %1,1, nefrit ve nefrozlar %0,9, meme kanseri %0,9, lenfomalar ve multiple myeloma %0,8, prostat kanseri %0,7, peptik ülser %0,6, ağız ve orofarinks kanseri %0,5, siroz %0,5, karaciğer kanseri %0,5’dir (33).
Tablo 4. Yaşlılarda sık görülen başlıca hastalıklar (9) Hastalık Grubu Hastalık Adı
Kalp damar hastalıkları Hipertansiyon Koroner kalp hastalığı Konjestif kalp yetmezliği
Kanserler Meme kanseri
Kolon kanseri Serviks kanseri Prostat kanseri Akciğer kanseri Kas iskelet hastalıkları Osteoporoz
Osteoartrit
Dejeneratif kemik ve eklem hastalıkları Duyu organları hastalıkları Katarakt
Glokom
Maküler dejenerasyon İşitme problemleri Beyin ve sinir sistemi
hastalıkları
Serebrovasküler hastalıklar Parkinson hastalığı
Diğer sağlık sorunları Diyabetes mellitus Kronik akciğer hastalıkları İdrar inkontinansı
Görüldüğü üzere sık görülen hastalıklar ve ölüm nedeni olan hastalıklarda ilk sıralar da benzerlikler görülmektedir.
Hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, diyabetes mellitus, kronik akciğer hastalıkları, osteoartrit, osteoporoz, kanserler, depresyon, demans birinci basamakta karşımıza çıkan, tedavi ve önerilerde bulunabileceğimiz hastalıklardandır.
Hipertansiyon
DSÖ’nün 2002 yılı sağlık raporuna göre, hipertansiyon ülkeden ülkeye prevalansı değişmekle birlikte tüm dünyada sakatlık ve ölüm nedenleri arasında en önde gelen sorunlardan biridir (34,35).
Hipertansiyon Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ nde yaklaşık 50 milyon, tüm dünyada ise yaklaşık bir milyar insanda bulunmaktadır (36).
Framingham kalp çalışmasında 20’li yaşlarda %3-5 olan hipertansiyon prevalansı 60’lı yaşlardan sonra %50-70’e çıkmaktadır (37,15). Ülkemizde yapılan çalışmalarda da hipertansiyon prevalansı %50-60 gibi yüksek oranda saptanmıştır (15).
Normal kan basıncı değerleri 140/90 mmHg olarak belirlenmiştir (15,34).
Hipertansiyon sıklığı yaşla birlikte artış gösterdiğinden dünyada büyük bir hipertansif yaşlı insan populasyonu oluşmuştur. Hipertansiyon, yaşlılarda oluşturduğu kardiyovasküler, serebrovasküler ve renovasküler komplikasyonlarla en başta gelen ölüm nedenidir. Yaşlı populasyonun yarıdan fazlası hipertansifdir (38).
Türkiye’de 2000 yılında yapılan UHY-MEÇ ’de ölüme neden olan hastalıkların arasında üst sıralarda yer alan hipertansiyon erkeklerde %4,2, kadınlarda %4,3 oranında ölüme neden olduğu görülmektedir (33).
Yaşlı hastalarda tedaviye yaşam tarzı değişiklikleri ile başlamak gerekir. Hatta hafif derecede kan basıncı yüksekliği gösterenlerde bu uygulama kan basıncının kontrol altına alınmasında yeterli de olabilir. Bu hastalarda sıklıkla birlikte hiperkolesterolemi bulunduğu unutulmamalıdır. Sağlıklı bir beslenme diyeti ve günlük düzenli egzersizlerle (yürüme gibi) kilo vermeleri sağlanmalıdır. Diyetle tuz, satüre yağ, kolesterol alımı azaltılmalı, yağ olarak zeytinyağı tüketimi arttırılmalıdır. Diyetle yeterli derecede potasyum, kalsiyum, magnezyum alımı sağlanmalıdır. Ancak ilaç tedavisine küçük dozda başlamak ve dozu yavaş arttırmak uygun olur. Yaşlılarda ilaç seçiminde eşlik eden hastalıklar da dikkate alınmalı ve yaşam kalitesini yüksek tutmaya özen gösterilmelidir (34,38).
Koroner Arter Hastalığı
Koroner arter hastalığına bağlı ölümlerin 3/4’ü 65 yaş üzeri yaşlı kişilerde görülür. 65 yaş üzeri kişilerdeki ölümlerin yarıdan fazlası da koroner artesklerozdur.
Koroner hastalıktan ölüm nedeni Türkiye’de ilk sıralarda görülmektedir. 2000 yılında yapılan UHY-MEÇ’de 60 yaş ve üzeri ölüm nedenleri arasında ilk sırada olmakla beraber erkeklerin %24,7’i, kadınların %30,9’u koroner hastalıktan öldüğü saptanmıştır (33).
Koroner arter hastalığı için risk faktörleri; yaş (erkeklerde 45, kadınlarda 55 veya erken menopoz), aile öyküsü (birinci derecede erkek akrabalarda 55 yaşından, birinci derecede kadın akrabalarda 65 yaşından önce infarktüs veya ani ölüm bulunması), sigara kullanımı, kan basıncı yüksekliği (140/90 mmHg’dan yüksek veya antihipertansif tedavi alıyor olmak), total kolesterol > 200 mg/dl, (LDL: Low density lipoprotein) düşük yoğunlukta lipoprotein kolesterol >130 mg/dl, (HDL: High density lipoprotein) yüksek yoğunlukta lipoprotein -kolesterol düzeyi <35 mg/dl, diyabetes mellitus hastalık riskini artırırken, yüksek HDL-kolesterol düzeyi >60 mg/dl hastalık riskini azaltmaktadır. Tedavide risk faktörlerinin değiştirilmesi (sigaranın bırakılması, kolesterol seviyesinin düzenlenmesi gibi), tıbbi tedavi ve cerrahi tedavi yapılır (15,39,40).
Diyabetes Mellitus
Diyabetes mellitus yaşlı bireylerde sakatlık ve ölümün önde gelen nedenlerindendir. Prevalansı yaş ile artmakta ve bazı toplumlarda %40’a ulaşmıştır. Yaşlanma ile birlikte glukoz toleransının bozulması ile yatkınlığı olan kişilerde, diyabetes mellitus gelişme riski vardır.
2000 yılında yapılan 60 yaş ve üzeri nüfusta ölüm nedenleri araştırmasında UHY-MEÇ’de erkeklerin %4,2’i, kadınların %3,22’i diyabetes mellitusa bağlı öldüğü görülmektedir (33).
Ülkemizde 2002 yılı itibarıyla diyabet prevalansı %7,2 ve bozuk glukoz toleransı %6,7 olarak saptanmıştır. Bu da önemli bir nüfusa karşılık gelmektedir (41).
Risk faktörleri; yaş, obezite, sedanter hayat, ailede diyabet öyküsü, gestasyonel diyabet öyküsüdür ve %50 hipertansiyonla birliktedir (15).
Semptomlar; ağız kuruluğu, kilo kaybı, polifaji, polidipsi, çabuk acıkma, poliüri, halsizlik, vajinal akıntı, bulanık görme, yaraların geç iyileşmesi, cilt enfeksiyonlarının tekrarlaması, el ve ayak karıncalanması gibi çeşitli olabilir (15).
Yaşlı bireylerde diyabetin komplikasyonları; akut olarak diyabetik ketoasidoz, hipoglisemi, kronik olarak ise, retinopati, nefropati, nöropati, kardiovasküler hastalıklar, infeksiyöz komplikasyonlar ve nörokognitif fonksiyon bozuklukları olarak sıralanabilir.(41,42).
Farklı iki günde uygulanan açlık kan şekeri ≥126 mg/dl veya günün herhangi bir saatinde bakılan kan şekeri ≥200 mg/dl ise diyabet tanısı koydurur. Oral glukoz yüklemesinde glukoz değerleri yaşla artmaktadır. Bu nedenle yaşlılarda oral glukoz tolerans testi endike değildir (41,42).
Diyabet takibinde; yaşlılar şekerlerini kendilerinin ölçmesi için cesaretlendirilmelidir. 3 haftada bir fruktozamin, 3 ayda bir HbA1c bakılmalıdır. Hedef, hipoglisemiyi önleme, hiperglisemi semptomları ile komplikasyonları önlemek olmalıdır. Normale yakın açlık glukozu yani =126 mg/dl ve HbA1c ≤%7 değerleri hedeflenmelidir.
Yaşlı diyabetiklerde tedavi önemlidir; tedavinin ana taşı eğitimdir. Eğitim, glukoz ölçümü, uygun diyet, egzersiz, ayak, diş, ağız bakımı, insülin kullanımı, enjeksiyon teknikleri hassasiyet isteyen konulardır. Tedavi ekibine büyük rol düşmektedir (41).
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kısmi reversibilite gösteren hava akımı kısıtlamasıyla karakterize hastalık durumudur. Hava akım kısıtlaması ilerleyicidir ve zararlı partiküller veya gazlara karşı akciğerin anormal inflamatuar cevabıdır.
Kronik bronşit, akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer absesi gibi, başka bir hastalığa bağlanamayan, birbirini izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en az üç ay devam eden, öksürük ve balgam çıkarmayla karakterize durumdur.
2000 yılı UHY-MEÇ’e göre, erkeklerin %13,0’ı, kadınların %4,5’u kronik obstrüktif akciğer hastalığı nedeniyle ölmektedir (33).
Prevalansı %0,2-0,9 arasındadır. En önemli risk faktörü sigaradır. Kırsal kesimlerde ısınma ve yemek pişirme amaçlı organik yakıtların dumanına maruz kalmak, mesleki faktörler (kömür işçileri gibi), genetik faktörler önemlidir.
Solunum sayısının artışı, yardımcı kasların solunuma katılması, göğüs ön arka çapın artışı, santral siyanoz, istirahat döneminde hışıltılı solunum, bazen ronküs ve raller önemli fizik muayene bulgularıdır. Spirometre ile desteklenmelidir.
Sigaranın bırakılması hastalığın ilerlemesini azaltan tek etkin tedavidir. Gerektiğinde bronkodilatatör verilir. Yılda bir kez influenza aşısı önerilir (15).
