SY M P O S I U
yeni
Yeni Symposium 43 (1): 20-23, 2005 M
20
G‹R‹fi
Tepkisel Ba¤lanma Bo-zuklu¤u (TBB), 5 yafl›ndan önce bafllayan, genellikle sa¤l›ks›z koflullarda (temel bak›m verme koflullar›nda, çocu¤un rahatlat›lmas›, uya-r›lmas› ve sevgi verilmesi gi-bi temel duygusal gereksi-nimlerin göz ard› edildi¤i koflullar; keza çocu¤un te-mel fizik gereksinimlerinin sürekli görmezlikten gelin-di¤i veya kal›c› bir ba¤lan-man›n oluflmas›n› önler bi-çimde birincil bak›m vere-nin s›k s›k de¤iflti¤i koflul-lar) çocuk yetifltirmeye ba¤l› olarak geliflen, ikili iliflki kur-mada ve baflka toplumsal et-kinliklerde, yafl›na uygun ol-mayacak flekilde önemli bo-zukluklar›n ortaya ç›kmas›d›r. TBB, DSM IV TR’ye göre, iki tipte incelenmektedir: Birincisi, ketlenmifl (inhibe) tip olup, çocuk sürekli bir flekilde toplumsal etkileflimi bafllatma ve geliflim yafl›na uygun tepki vermede yeter-sizlik yaflar. Çocuk afl›r› de-recede ketlenmifl, uyar›lm›fl, hareketli veya ambivalan tepkiler sergiler. ‹kincisi olan ketlenmemifl (dezinhi-be) tipinde ise, uygunsuz ve özgül olmayan ba¤lanmalar vard›r. (Amerikan Psikiyatri Birli¤i 2000).
TBB tan›s› koyabilmek için, bozuklu¤un Yayg›n Ge-liflimsel Bozukluk (YGB) ta-n› ölçütlerini karfl›lamamas› esast›r. Afla¤›da, klini¤imiz-ce takip edilen üç TBB
B
B
Neslim Güvende¤er1
REACTIVE ATTACHMENT DISORDER OF EARLY CHILDHOOD: THREE CASE REPORTS
ABSTRACT
The diagnosis “Reactive Attachment Disorder” refers mainly to a disturbance in the child-parent attachment relationship. The abnormal development of social behaviors in children, occurs, generally in response to pathological caregiving such as, either “persistent disre-gard of the child’s basic emotional needs for comfort, stimulation and affection”, “persistent disregard of the child’s basic physical needs” or repeated changes of primary caregiver that prevent formation of stable attachment”. These disturbances in social behavior start before the age of five (DSM IV TR). Social dysfunction is the main feature of children with “Reac-tive Attachment Disorder”. In the inhibited subtype, children, persistently fail to initiate and respond to social interactions in an age appropriate manner. They generally show ambiva-lence in response to social interactions. They are usually miserable and show resistance to comforting efforts. In the disinhibited subtype, children do not make selective attachments and their sociability is indiscriminated. They may exhibit aggressiveness and they may ha-ve problems with their peer relationships. Communication problems obserha-ved in children with “Reactive Attachment Disorder” tend to be more similar with the symptoms seen in lan-guage disordered children and less similar with the problems seen in autistic children. Prognosis depends largely on the nature, duration and severity of pathogenic care experi-enced by the child and on the child’s own characteristic features. Generally, severity and duration of exposition to pathological caregiving determine the prognosis.
Three “Reactive Attachment Disorder” patients between ages 1.5 to 2.5, whose parents ca-me up with pathological caregiving due to depression, are presented in this paper. Altho-ugh, these patients had autism like symptoms in the beginning, after their psychoeducati-onal treatment program, special management and family counseling sessions, all of their initial symptoms, showed dramatically improvement. Their social interactions and peer lationships, linguistic and learning abilities, cognitive functioning and motor development re-ached age appropriate level. This finding is consistent with the knowledge that, symptoms of Reactive Attachment Disorder improve after intervention.
Keywords: reactive attachment disorder, autism, special management
1 Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Uzman›, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi /
e-posta: neslim14@hotmail.com / Telefon: 0 232 4895656 / 2219
E
EB
BE
EK
KL
L‹‹K
K V
VE
EY
YA
A K
KÜ
ÜÇ
ÇÜ
ÜK
K Ç
ÇO
OC
CU
UK
KL
LU
UK
K
D
DÖ
ÖN
NE
EM
M‹‹N
N‹‹N
N T
TE
EP
PK
K‹‹S
SE
EL
L B
BA
A⁄
⁄L
LA
AN
NM
MA
A
B
BO
OZ
ZU
UK
KL
LU
U⁄
⁄U
U:: 3
3 V
VA
AK
K’’A
A S
SU
UN
NU
UM
MU
U
ÖZET
Tepkisel Ba¤lanma Bozuklu¤u (TBB) çocuklarda 5 yafl›ndan önce bafllayan, genellikle sa¤-l›ks›z koflullarda (temel bak›m verme koflullar›nda, çocu¤un rahatlat›lmas›, uyar›lmas› ve sevgi verilmesi gibi temel duygusal gereksinimlerin göz ard› edildi¤i koflullar, çocu¤un temel fizik gereksinimlerinin sürekli görmezlikten gelindi¤i koflullar veya kal›c› bir ba¤lanman›n oluflmas›n› önler biçimde birincil bak›m verenin s›k s›k de¤iflti¤i koflullar) çocuk yetifltirme-ye ba¤l› olarak geliflen, ikili iliflki kurmada ve baflka toplumsal etkinliklerde, yafl›na uygun ol-mayacak flekilde önemli bozukluklar›n ortaya ç›kmas›d›r (DSM IV TR). Bu yaz›da, TBB ta-n›s› alan üç vak’a sunulmufl olup, ebeveynlerinde ruhsal s›k›nt› öyküsünün efllik etti¤i sa¤-l›ks›z bak›m vermenin, özellikle geliflimsel yatk›nl›¤› bulunan çocuklarda, bu tabloya yol aç-t›¤› ve de bu vak’alar›n, baflvuru döneminde, otizm benzeri belirtiler de göstermifl olduklar› halde, tedavi amaçl› olarak ald›klar› özel e¤itim ve âile dan›flmanl›¤› süreci sonucundaki kli-nik seyirlerinde, söz konusu belirtilerin tamam›n›n düzelmifl olmas› yâni çocuklar›n sosyal iliflkilerinin, dil ve ö¤renme yeteneklerinin, biliflsel ve motor ifllevlerinin tamamen normâl ge-liflimsel standartlara ulaflmas› tart›fl›lm›flt›r. Bu sonuçlar TBB’nin tedaviye al›nd›ktan sonra düzelme gösterdi¤ine dâir bilgilerle uyumludur.
Anahtar Kelimeler: tepkisel ba¤lanma bozuklu¤u, otizm, özel e¤itim
vak’as› sunulmufltur. Bu vak’alar›n, YGB tan› ölçütle-rini tam karfl›lamamakla birlikte, baflvuru dönemin-de, silik otistik belirtiler tafl›makta olduklar› ve teda-vi amaçl› olarak ald›klar› özel e¤itim ve âile dan›fl-manl›¤› süreci sonucundaki klinik seyirde, söz ko-nusu belirtilerinin tamam›n›n düzelmifl olmas› tart›-fl›lm›flt›r.
VAK’A 1
Baflvuru ve Klinik Öykü: M, 1.5 yafl›nda k›z ço-cuk, göz temâs›n›n olmamas›, seslenildi¤inde tepki vermeme flikâyetleriyle, annesi ve anneannesi tara-f›ndan klini¤imize getirildi.
Âileden al›nan öyküye göre, bu bulgular›n be-bekli¤inden bu yana mevcut oldu¤u, M’nin, müsta-kil bir evde âilesiyle yaflad›¤›, ilk alt› ayda anneanne-si taraf›ndan yetifltirildi¤i, daha sonra anneanneanneanne-si- anneannesi-nin evden ayr›ld›¤› ve annesi ile babas› aras›nda ev-lilik sorunlar› oldu¤u, babas›n›n asosyal-flüpheci-afl›-r› titiz bir insan oldu¤u, annesinin ise, o y›llarda, “depresif sendrom” tan›s›yla tedavi gördü¤ü, dolay›-s›yla her iki ebeveynin de M ile fazla ilgilenemedi¤i ö¤renildi. 13 ayl›kken tam yürümüfl ve 1 yafl›nda yaklafl›k yirmi kelime söyleyebiliyor iken, son 1-1.5 ayd›r bu yeteneklerinin ço¤unun geriledi¤i âilesi ta-raf›ndan ifade edildi. Âilenin sosyal yaflant›s› s›n›rl› oldu¤u için M yaln›z büyümüfl, bu süre içerisinde, geliflim öyküsünde, eflyalarla fazla ilgilenme, deter-jan kutular›na karfl› artan ilgi, TV’de, sürekli video klip izleme, insanlar›n onu kucaklamas›na tepki gös-terme, el temâs›ndan hofllanmama gibi bulgular or-taya ç›km›flt›r.
Ruhsal Gözlem: Göz temâs› kuramad›¤›, komut almad›¤›, annesinin yan›na gelmesi veya uzaklaflma-s›na tepki vermedi¤i, insanlarla hiç ilgilenmedi¤i, sosyal tepki ve jestleri uygulamad›¤›, kendi hâlinde eflyalarla oynad›¤›, kelime söyleyemedi¤i, ses ç›kart-t›¤› saptand›.
Laboratuar ‹ncelemeleri: Kraniyal MR ve EEG so-nuçlar› normal bulundu.
Klinik Gidifl ve Özet Olarak Tedavi: M yo¤un bir özel e¤itim program›na al›nd›, ek olarak âile içeri-sinde verilen sosyal uyaranlar›n zenginlefltirilmesi için çaba gösterildi. Alt› ay›n sonundaki ruhsal göz-leminde, yaklafl›k yüz kelime söyleyebildi¤i, karfl›l›k-l› iletiflime girebildi¤i, sosyal jestleri uygulayabildi-¤i, taklit veya hayâlî oyun oynayabildi¤i tespit edildi. Bundan sonra, alt› ayda bir yap›lan takiplerinde, sosyal ve ruhsal geliflme dönemlerini, yafl›tlar›yla uyumlu olarak yaflad›¤› saptand›. fiu anda 5.5 yafl›n-da ve ruhsal geliflme tablosu tamamen normâl s›n›r-larda.
VAK’A 2
Baflvuru ve Klinik Öykü: B, 2.5 yafl›nda erkek ço-cuk; konuflmama ve insanlara tepki vermeme flikâ-yetleriyle, anne ve babas› taraf›ndan klini¤imize ge-tirildi Âilesinden al›nan öyküye göre,
bebekli¤in-den itibaren sosyal tepkilerinin k›s›tl› oldu¤u, 12 ay-l›kken yürüdü¤ü, 13 ayay-l›kken birkaç kelime söyledi-¤i, ancak flimdi bu becerilerini de yitirdi¤i ö¤renildi. B’nin anne ve babas›n›n ikinci evlili¤inden olan ilk ve tek çocuk oldu¤u, her iki ebeveynin de, önce-ki evliliklerinden çocuklar› bulundu¤u (annenin 10 yafl›nda k›z›, baban›n da 6 ve 10 yafllar›nda iki o¤lu) ve B de dâhil olmak üzere, dört çocu¤un ayn› evde yaflad›¤› ö¤renildi.
Anne ve baba aras›nda evlilikle ilgili sorunlar ya-fland›¤›, annenin son alt› ayd›r “depresif sendrom” tan›s›yla tedavi görmekte oldu¤u, anne ve baban›n evde B ile kaliteli bir paylafl›m içerisine giremedik-leri saptand›.
Ruhsal Gözlem: Göz temâs›n›n s›n›rl› oldu¤u, sö-zel komut almad›¤›, konuflamad›¤›, çevreyle ilgilen-medi¤i, sosyal iletiflim ve etkileflime s›n›rl› girdi¤i tespit edildi.
Laboratuar ‹ncelemeleri: Kraniyal MR ve EEG so-nuçlar› normâl s›n›rlar içerisinde bulundu.
Klinik Gidifl ve Özet Olarak Tedavi: B yo¤un bir özel e¤itim program›na al›nd›, anne ve babas› evlilik terapistine yönlendirildi ve B ile olan paylafl›mlar›-n›n uygun flekilde
zenginlefltirilmesine çal›fl›ld›.
Tedavinin ilk alt› ay›ndaki ruhsal de¤erlendirme-sinde, iletiflim ve etkilefliminin artt›¤›, kelime da¤ar-c›¤›n›n zenginleflti¤i, sosyal ilgi ve jestlerinde art›fl oldu¤u tespit edildi. Bundan sonra alt› ayda bir yap›-lan takiplerinde, ruhsal ve sosyal yönden yafl›tlar›-n›n düzeyini giderek yakalad›. fiu anda, 6.5 yafl›nda olup, tamamen normâl ruhsal geliflme tablosunda oldu¤u tespit edildi.
VAK’A 3
Baflvuru ve Klinik Öykü: M, 1.5 yafl›nda erkek ço-cuk; göz iletiflimi kurmama, çevreye tepki vermeme, konuflamama flikâyetleriyle, anne ve babas› taraf›n-dan klini¤imize getirildi. Âilesinden al›nan öyküye göre yafl›nda yürüdü¤ü, 1 yafl›n› doldurdu¤unda tek tük kelimeler söylerken, bu becerisini son alt› ay içerisinde yitirdi¤i ö¤renildi. M’nin âilesi genifl âile fleklinde, dede ve babaanne ile beraber yaflamaktay-d› ve M tek çocuktu. Son alt› ay içerisinde, annesin-de genifl âile ile yaflamakla ilgili annesin-depresif belirtiler ortaya ç›km›fl olup, son zamanlarda M ile a¤›rl›kl› olarak dedesi ve fizik tedavi görmekte olan babaan-nesi ilgilenmekteydi.
Ruhsal Gözlem: Göz temâs›na nâdir girdi¤i, çev-reyle hiç ilgilenmedi¤i, sâdece boya kalemleri ve topla oynad›¤›, basit komutlar› almad›¤›, konuflama-d›¤›, sosyal iletiflim ve etkileflime nâdiren girdi¤i tes-pit edildi.
Laboratuar ‹ncelemeleri: Kraniyal MR ve EEG normâl s›n›rlar içerisinde bulundu.
Klinik Gidifl ve Özet Olarak Tedavi: M yo¤un bir özel e¤itim program›na al›nd›, annesi tedavi için ye-tiflkin psikiyatrisine yönlendirildi, ard›ndan âile
da-S Y M P O S I UMYeni Symposium 43 (1): 20-23, 2005 21
S Y M P O S I U
yeni
Yeni Symposium 43 (1): 20-23, 2005 M
22
n›flmanl›¤› seanslar›na al›narak, M ile olan paylafl›m-lar›n›n zenginlefltirilmesine çal›fl›ld›.
Tedavinin ilk alt› ay›ndaki ruhsal de¤erlendirme-sinde iletiflim ve etkilefliminin artt›¤›, konuflmaya bafllad›¤›, sosyal ilgi ve jestlerinde art›fl oldu¤u tes-pit edildi undan sonra, alt› ayda bir yap›lan takiple-rinde, ruhsal ve sosyal yönden yafl›tlar›n›n düzeyini giderek yakalad›. fiu anda 7.5 yafl›nda olup, tama-men normâl ruhsal geliflme tablosundad›r.
TARTIfiMA
Bebekler, ilk birinci senelerinde, temel bak›m verenlerine karfl› bir ba¤lanma gelifltirirler. Birinci senenin sonunda, bu ba¤lanman›n niteli¤i, çocukta sonradan geliflecek uyumsal mekanizmalar›n fleklini belirler. Ba¤lanmada bozukluk olmas›, çocukta psi-kopatolojik belirtilere yol açar. TBB, sa¤l›ks›z çocuk bak›m› sonras›nda ortaya ç›kar (Zeanah ve ark. 2003, Haugaard ve Hazan 2004, Boris ve ark. 2004). Baz› durumlarda, ayn› çocukta, de¤iflken ortam-larda, bozuklu¤un ketlenmifl ve ketlenmemifl alt tip-leri bir arada ortaya ç›kabilir. Yâni, alt tipler birbi-rinden tamamen ba¤›ms›z olmayabilir. Annelerinde psikiyatrik bozukluk öyküsü olan çocuklarda, TBB geliflme ihtimâli daha yüksektir (Zeanah ve ark. 2004). Bizim vak’alar›m›z TBB’nin, sâdece ketlen-mifl alt tipine dâhil olup, âile öykülerinde, her üç an-nede de “depresif sendrom” tan›s› mevcuttur.
Bebeklikte ortaya ç›kan ba¤lanma bozuklu¤u-nun, sa¤l›ks›z bak›mveren iliflkisiyle ortaya ç›kt›¤›na dâir kan›tlar vard›r. Bu çocuklarda özel bir geliflim-sel yatk›nl›¤›n yan› s›ra, ebeveynlerinde ruhsal s›-k›nt› öyküsünün efllik etti¤i ve sa¤l›ks›z bak›m ver-menin, özellikle böyle bir geliflimsel yatk›nl›¤› bulu-nan gruptaki çocuklarda, tepkisel ba¤lanma bozuk-lu¤una yol açt›¤›na dâir çal›flmalar vard›r (Green ve Goldwyn 2002). Bizim vak’alar›m›z›n her üçünde de ebeveynlerle ilgili birincil ruhsal sorunlar ve ev-lilik iliflkisi ile ilgili sorunlar söz konusu olup, ço-cuklar sa¤l›kl› bak›m veren iliflkisinden mahrum kalm›fllard›r.
Smyke, sa¤l›ks›z bak›m verme durumunda, sos-yal ve duygusal yoksunluk artt›kça, TBB belirtilerin-de art›fl tespit etmifltir (Smyke ve ark. 2002). Bizim vak’alar›m›zda da, yoksunlu¤un en fazla yaflanmakta oldu¤u, baflvuru döneminde belirtiler çok a¤›r göz-lendi¤i hâlde, uygun bak›m verme flartlar› yerine kondukça, belirtilerde düzelme ortaya ç›km›flt›r.
Hall ve Geher (2003) TBB’li çocuklar›n normâl çocuklara göre, empati yetene¤inin daha az oldu¤u-nu saptam›flt›r. Minnis ve arkadafllar› (2002) TBB’nin “ketlenmifl tipi”’nin temel bak›mda, ebe-veynlerin, çocuklar›n› duygusal yönden ihmâl etme-leri ile ilgili oldu¤unu saptam›flt›r. Bizim vak’alar›-m›z da TBB’nin “ketlenmifl” alt tipine dâhil olup, ge-rek evlilikle ilgili sorunlar, gege-rekse de annelerinin depresif bulgular› nedeniyle, temel bak›m alma ilifl-kisinde duygusal ihmâle mâruz kalm›fllard›r.
Sagi ve arkadafllar› (2002), bir merkezde bak›m alan bebeklerin, kendi ebeveyni taraf›ndan evinde bak›lan bebeklere veya bir akraba taraf›ndan evinde bak›m alan bebeklere veya bak›c› taraf›ndan evde yetifltirilen bebeklere göre, daha güvensiz bir ba¤-lanma gelifltirdiklerini ileri sürmüfltür. Bu aç›dan, vak’alar›m›z›n tedavilerinin, uygun âile dan›flmanl›-¤› eflli¤inde, kendi evlerinde yetifltirilecek flekilde düzenlenmifl olmas›, belirtilerin tama yak›n›n düzel-mifl olmas›n› destekler.
Bâz› araflt›rmalar, “ketlenmemifl” davran›fllar›n, TBB’nin bir alt tipi olmas›ndansa, ba¤›ms›z bir so-run olarak ele al›nabilece¤ini ileri sürmüfltür (Ze-anah ve ark. 2002). Bizim vak’alar›m›zda “ketlenme-mifl” davran›fllar saptanmam›flt›r.
TBB ve “otistik bozukluk”, klinik olarak benzer belirtiler içerebilir. Ebeveynlerinden yeterli sözel uyaran alamayan TBB’li çocuklarda, iletiflim bozuk-lu¤u ortaya ç›kar. TBB’li çocuklardaki iletiflim so-runlar›, daha çok “konuflma bozuklu¤u” olan çocuk-lardaki tabloya benzemekle beraber, “otistik bozuk-lukta” görülen iletiflim sorunlar›yla da benzeflebilir. Ancak, ek olarak, TBB’li çocuklardaki dil geliflimi, te-davi yaklafl›m›ndan sonra, h›zla düzelme gösterir (Lewis 1996, Rutter ve Taylor 1994). Bizim vak’ala-r›m›z›n da ilk baflvuru tablosunda, otizm benzeri be-lirtilerin varl›¤› dikkati çekmifltir. Ay›r›c› tan›da dav-ran›fl, ilgi ve etkinliklerde s›n›rl›, basmakal›p ve yi-neleyici örüntülerin olmamas›, bak›mverme öykü-sünde belirgin düzeyde duygusal ihmâlin saptanma-s›, vak’alar›n psikososyal çevrelerinin uyarandan yoksun olmas›, çocuklar›n nörolojik yetilerinin, sos-yal uyaranlar› alg›lay›p de¤erlendirecek düzeyde ol-mas›na ba¤l› olarak, otistik bozukluk tan›s› ekarte edilip, TBB tan›s› düflünülmüfltür.
Motavall› ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda (2004), psikolojik destek ve e¤itsel tedaviye yan›t›n, TBB’li çocuklarda, otistik çocuklara oranla daha yüksek ol-du¤u tesbit edilmifltir.
Bizim vak’alar›m›z›n tedavi seyrinde de gereken duygusal, sosyal ve e¤itsel bak›m yerine konduktan sonra, klinik tabloda dramatik düzelme olmas›, TBB tablosu ile örtüflmektedir. TBB’nin klinik seyiri, ço-cu¤un sa¤l›ks›z bak›ma maruz kald›¤› süre ve sa¤l›k-s›z bak›m›n fliddetiyle iliflkilidir. Söz konusu olan sü-re ve fliddet ne kadar fazlaysa, seyir o kadar kötüdür (Lewis 1996). Bizim vak’alar›m›z, her iki aç›dan da daha ›l›ml› olup, iyi seyir göstermifllerdir.
TBB tablosu saptan›r saptanmaz, ebeveyn dan›fl-manl›¤›yla, uygun temel bak›mveren ifllevlerinin yerine konmas› ve çocuklar›n, konuflma, iletiflim kurma, alg›la-ma ve yafl›t iliflkisi kuralg›la-ma becerilerine yönelik özel e¤i-tim programlar›na al›nmas› tedavide esast›r. Bu sâyede, klinik tabloda, h›zl› ve belirgin düzelme görülür. KAYNAKLAR
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (2000) Mental bozukluklar›n tan›sal ve say›msal el kitab›. 4. Bask› (DSM-IV). Köro¤-04-Bebeklek veya küçük çocukluk 17/3/05 14:30 Page 22
lu E, çeviren. Ankara: Hekimler Yay›n Birli¤i, 2000. Boris NW, Hinshaw-Fuselier SS, Smyke AT, Scheeringa MS,
Heller SS, Zeanah CH (2004) Comparing criteria for at-tachment disorders: establishing reliability and validi-ty. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 43: 568-577. Green J, Goldwyn R (2002) Annotation: attachment
disor-ganisation and psychopathology: new findings in at-tachment research and their potential implications for developmental psychopathology in childhood. J Child Psychol Psychiatry; 43: 835-846.
Hall SE, Geher G (2003) Behavioral and personality characteristics of children with reactive attachment disorder. J Psychol; 137: 145-162.
Haugaard JJ, Hazan C (2004) Recognizing and treating un-common behavioral and emotional disorders in child-ren who have been severely maltreated: reactive at-tachment disorder. Child Maltreat; 9: 154-160. Lewis M (1996) Child and Adolescent Psychiatry - A
Comprehensive Textbook. Baltimore: Williams and Wilkins, 498-501.
Minnis H, Rabe-Hesketh S, Wolkind S (2002) Develop-ment of a brief, clinically relevant, scale for measuring attachment disorders. Int J Methods Psychiatry; 11: 90-98. Mukaddes NM, Kaynak FN, Kinali G, Beflikci H, Issever H
(2004) Psychoeducational treatment of children with autism and reactive attachment disorder. Autism; 8: 101-109.
Rutter M, Taylor E (1994) Child and Adolescent Psychiatry. Blackwell Science, 498-501.
Sagi A, Koren-Karie N, Gini M, Ziv Y, Joels T (2002) Shed-ding further light on the effects of various types and quality of early child care on infant-mother attach-ment relationship: the Haifa Study of Early Child Care. Child Dev; 73: 1166-1186.
Smyke AT, Dumitrescu A, Zeanah CH.Attachment distur-bances in young children (2002) I: The continuum of caretaking casualty. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41: 972-982.
Zeanah CH, Smyke AT, Dumitrescu A (2002) Attachment disturbances in young children. II: Indiscriminate behavior and institutional care. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41: 983-999.
Zeanah CH, Keyes A, Settles L (2003) Attachment relationship experiences and childhood psychopat-hology. Ann N Y Acad Sci; 1008: 22-30.
Zeanah CH, Scheeringa M, Boris NW, Heller SS, Smyke AT, Trapani J (2004) Reactive attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse Negl; 28: 877-888.
SY M P O S I U
yeni MYeni Symposium 43 (1): 20-23, 2005 23 04-Bebeklek veya küçük çocukluk 17/3/05 14:30 Page 23
