OMUR‹L‹K YARALANMALI HASTALARDA T‹LT TABLE’DA KAN BASINCININ
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
ASSESSMENT OF BLOOD PRESSURE ON TILT TABLE IN PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY
Bar›n SELÇUK MD*, Ramazan GÜNDÜZ MD*, Aydan KURTARAN MD*, Murat ERSÖZ MD*, Müfit AKYÜZ MD*
* S.B. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, I. FTR Klini¤i
Fiziksel T›p 2004; 7(3): 123-126
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Bu çal›flmada omurilik yaralanmal› hastalarda tilt table’›n kardiyovasküler yan›ttaki rolü de¤erlendirildi. 70 omurilik yaralanmal› hasta 30 dakika süreyle 90 dereceye kadar tilte kald›r›ld› ve hastalar›n supin pozisyondaki ve farkl› düzeylerdeki tilt aç›lar›nda ortalama arteriyel kan bas›nçlar› ölçüldü.
Hastalar›n tümü 0, 20, 40 derecelerde tilti semptomsuz olarak tamamlad›. Bir hastada 60 derecede, 8 hastada 80 derecede, 16 hastada da 90 derecede tilt son-land›r›ld›. Tüm hastalarda supin pozisyondan itibaren tilt aç›s› artt›kça kan bas›nçlar› düfltü. Kan bas›nc› düflüflü tetraplejik hastalarda paraplejik hastalara göre anlaml› fark göstermiyordu. Ancak tilti sonland›rma tetraplejik hastalarda paraplejik hastalara göre daha fazlayd›. Kan bas›nc› düflüflü komplet hasta-larda inkomplet hastalara göre daha s›k gözlendi.
Bu hemodinamik gözlem omurilik yaralanmal› hastalarda ortostatik hipotansiyonu azaltma ve supin hipertansiyonu önlemek için gerekli terapötik stratejilere yard›mc› olabilir.
Anahtar kelimeler: Omurilik yaralanmas›, ortostatik hipotansiyon, tilt table, rehabilitasyon, komplikasyon SUMMARY
The role of the cardiovascular response to head-up tilt in patients with spinal cord injury patients was evaluated in this study. Seventy adults with spinal cord injury were tilted up to 90 degrees, head-up, for 30 minutes. And mean arterial blood pressures were measured in subjects tested in supine and at various lev-els of head-up tilt position.
In all subjects, tilt was completed in 0, 20, 40 degrees without any symptom. Tilt was completed in 60 degree in one patient, in 80 degree in 8 patients and in 90 degree in 16 patients. From supine rest to head-up tilt, blood pressure decreased in all subjects. Blood pressure decrease in tetraplegic patients were not sig-nificantly different from those of paraplegic patients. But the rate of the termination of tilt was more in patients with tetraplegia than in patients with paraple-gia. Complete spinal cord injury patients showed a greater decrease in arterial blood pressures compared to incomplete patients.
As a result these haemodynamic observations may aid therapeutic strategies to reduce orthostatic hypotension and prevent supine hypertension in spinal cord injured patients.
Key Words: Spinal cord injury, orthostatic hypotension, tilt table, rehabilitation, complication
G‹R‹fi
Ortostatik hipotansiyon (OH) omurilik yaralanmas› sonras› s›k görülen komplikasyonlardan biridir. Patogenezi oldukça komplekstir ve kardiyovasküler, renal, nörolojik ve endokrin sistemler rol oynar (1). Akut hipotansiyona ba¤l› semptomlar (bay›lma, bafl dönmesi, güçsüzlük hissi, göz kararmas› gibi) genellikle omurilik yaralanmal› hastalarda rehabilitasyon prog-ram›n› engeller ve özellikle erken dönemde hasta düflük kan bas›nc›na adapte olana kadar devam eder (2). OH servikal ve üst torakal omurilik yaralanmal› hastalarda daha s›k gözlenir ve spinal sempatik efferent yollar›n hasar›na ba¤l›d›r (3).
Bu çal›flmada amaç, omurilik yaralanmal› hastalarda tilt tab-le’de kan bas›nc› de¤iflikliklerini tespit etmek ve kan bas›nc› de¤ifliklikleri ile semptomlar aras›nda iliflki olup olmad›¤›n› de¤erlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmaya Haziran 2003- May›s 2004 tarihleri aras›nda An-kara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Has-tanesinde yatarak rehabilitasyon program›na al›nan 70 omuri-lik yaralanmal› hasta al›nd›. Hastalar›n nörolojik muayeneleri, American Spinal Injury Association (ASIA) kriterlerine göre
ya-Selçuk ve Ark.
p›ld›. Ayr›ca tüm hastalar›n yafllar›, cinsiyetleri, rehabilitasyona kabul süreleri, yaralanma tarihi, yaralanma nedeni sorgulan›p kaydedildi.
Klinik muayene ve sorgulama sonucunda polinöropati, diabet, kafa travmas› ve otonom sinir sistemini etkileyen ilaçlar› kul-lanma öyküsü saptanan hasta ve kontrol grubu bireyleri çal›fl-ma d›fl› b›rak›ld›.
Tüm hastalar›n 0, 20, 40, 60, 80 ve 90 derecedeki tilt table’de 30 dakika sonras›ndaki sistolik ve diastolik kan bas›nçlar› al›n-d›. Tilt table’de hipotansiyon geliflen ya da bay›lma, bafl dön-mesi, güçsüzlük hissi, göz kararmas› gibi semptomlar geliflen hastalarda tilt table o aç›da sonland›r›ld›.
‹statistiksel çal›flmalar, “SPSS for windows 10.0” paket progra-m›nda yap›ld›. Frekans analizleri, tan›mlay›c› istatistikler, stu-dent t-testi, ki-kare testi, Kruskal-Wallis testi, Pearson korelas-yon ve One-way Anova analizleri kullan›ld›. Anlaml›l›k p<0.05 olarak kabul edildi.
BULGUAR
Çal›flmaya al›nan hastalar›n 50’si erkek (%71.4), 20’si kad›n (%28.6) ve yafl ortalamas› 33.49±10.46 idi. Etiyolojisi incelen-di¤inde çal›flmam›zda ilk s›ray› % 35.7 ile yüksekten düflme al›rken bunu % 31.4 ile trafik kazas›, % 10 ile ateflli silah yara-lanmalar› izliyordu. Hastalar›n lezyon seviyeleri ve ASIA s›n›f-lamas›na göre da¤›l›m› tablo I de verilmifltir.
Tablo I. Hastalar›m›z›n lezyon seviyesi ve ASIA s›n›flamas›na göre da¤›l›m› ASIA C1-T3 T4-T8 T9 ve alt› Toplam A 9(%12,9) 7(%10,0) 18(%25,7) 34(%48,6) B 2(%2,9) - 2(%2,9) 4(%5,7) C 8(%11,4) 2(%2,9) 2(%2,9) 12(%17,1) D 2(%2.8) - 18(%25.6) 20(%28.4) Toplam 21(%30) 9(%12,9) 40(%57,1) 70(%100)
Çal›flmaya kat›lan tüm hastalar tilt table da 0, 20, 40 derecele-ri semptomsuz tamamlarlarken, 60º’de bir (%1.4) hasta, 80º’de 8 (%11.4) hasta ve 90º’de 16 (%22.9) hasta tilti sonland›rmak zorunda kald›lar. 60º’de tilti sonland›rmak zorunda kalan bir hasta 18 günlük travmatik tetrapleji (C6 ASIA C), 80º’de tilti sonland›rmak zorunda kalan hastalar›n 5’i servikal, 2’si torakal ve 1’i lomber (5’i komplet, 3’ü inkomplet), 90º’de tilti sonlan-d›rmak zorunda kalan hastalar›n 10’u servikal, 4’ü torakal ve 2’i lomber (11’i komplet, 5’i inkomplet) lezyonlu idi. Yaralma tarihi ile tilti sonland›rYaralma aras›nda istatistiksel olarak an-laml› iliflki bulunamam›flt›r (p>0,05).
0, 20, 40 derecede ölçülen sistolik TA ve 0, 20 derecede ölçü-len diastolik TA ile daha yüksek derecelerdeki ölçümler aras›n-da istatiksel olarak anlaml› düflüfl tespit edildi (p<0,05). C1- T3 düzeyi, T4-T8 ve T9 ve alt›ndaki düzeyler aras›nda sistolik ve diastolik kan bas›nc› ölçümleri aras›nda istatiksel olarak anlam-l› iliflki tespit edilemedi (p> 0,05). Ancak, C1-T3 düzeyindeki hastalar›n tilti sonland›rma oranlar›n›n T4-T8 ve T9 ve alt›na, T4-T8 düzeyinin ise T9 ve alt›na göre istatistiksel olarak anlam-l› derecede yüksek oldu¤u gözlendi. Düzeylere göre aanlam-l›nan sis-tolik ve diastolic kan bas›nçlar› grafik-1 de gösterilmifltir. ASIA s›n›flamas›na göre sistolik ve diastolik kan bas›nc› ölçümleri aras›nda istatiksel olarak anlaml› iliflki tespit edilmedi (p> 0,05).
Grafik-1. Düzeylere göre al›nan sistolik ve diastolic kan ba-s›nc› ölçümleri
Komplet hastalar›n tilt table’da ölçülen sistolik ve diastolik kan bas›nçlar›ndaki düflüflün inkomplet hastalar›n tilt table’da ölçü-len sistolik ve diastolik kan bas›nçlar›ndaki düflüfle göre ista-tistiksel olarak anlaml› oldu¤u bulundu (p<0,05). Yine, komp-let hastalar›n tilti sonland›rma oranlar›n›n inkompkomp-let hastalara göre istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek oldu¤u göz-lendi. Komplet ve inkomplet hastalardan ölçülen sistolik ve di-astolic kan bas›nc› de¤erleri grafik-2’te gösterilmifltir.
Grafik-2. Komplet ve inkomplet hastalardan ölçülen sistolik TA ölçümleri
125 Omurilik Yaralanmal› Hastalarda Tilt Table’da...
TARTIfiMA
Kardiovasküler sistemin çal›flmas›nda arter bas›nc›n›, kalp daki-ka at›m h›z›n› ve daki-kalp at›m say›s›n› kontrol etmede birçok ref-leks yard›mc›d›r. Baroreseptörler arter içindeki yüksek bas›nç-tan dolay› gerildiklerinde beyin sap›na sinyaller iletilir; bunlar da sempatik merkezi inhibe ederler. Bunun sonucunda kalp ve kan damarlar›na giden sempatik impuls ak›m›nda azalma olur ve arter bas›nc› normale döner. Omurilik yaralanmas› sonras›n-da ise yerçekimine karfl› dolafl›m› korumaktaki sempatik sinir sistemi yetersizli¤i katekolaminlerin seviyesindeki azalma ve vazomotor düzenlemenin yoklu¤uyla ortaya ç›kar. Bunun so-nucunda oluflan problemlerden biri de ortostatik hipotansiyon (OH) ve bununla iliflkili semptomlard›r (4,5).
Figoni omurilik yaralanmas› sonras›nda geliflen OH’da kardi-yovasküler, renal, nörolojik ve endokrin sistemlerin rol oyna-d›¤›n› bildirmifltir (1). Daha sonra Nanda ortostatik hipotansi-yona adapte olmufl tetraplejik hastalarda, sistemik kan bas›n-c›n›n düflmesine ra¤men otoregülasyon ile optimal serebral kan ak›m›n›n de¤iflmedi¤ini ve bu yüzden semptomatolojinin geliflmedi¤ini göstermifltir ve omurilik yaralanmal› hastalarda ortostatik hipotansiyonun nedenini serebral kan ak›m› otore-gülasyonun bozulmas›na ba¤lam›flt›r (6). Gonzalez ise siste-mik kan bas›nc›n›n tek bafl›na ortostatik hipotansiyon semp-tomlar›ndan sorumlu predispozan faktör olmad›¤›n›, kan ak›-m›n›n serebral otoregülasyonun omurilik yaralanmal› hastalar-da ortostatik hipotansiyona ahastalar-daptasyonhastalar-da kritik rol oynad›¤›n› bildirmifltir. Hipotansiyonun semptomatolojisini yetersiz sant-ral sinir sistemi perfüzyonuna ba¤lam›flt›r. Hipotansiyona fark-l› dokular›n adaptasyonunu ise, bu dokularda optimal kan ak›-m›n›n otoregulasyonunun yavaflça geliflmesi ile sa¤land›¤›n› bildirmifltir (3). Houtman 11 omurilik yaralanmal› hasta üzerin-de yapt›¤› çal›flmas›nda tilt sonras›nda hastalar›n ortalama ar-teriyal kan bas›nçlar›n›n sa¤l›kl› bireylere göre belirgin düfltü-¤ünü bildirmifl ve tilt table’da sa¤l›kl› bireylerde bir de¤ifliklik olmad›¤› halde, omurilik yaralanmal› hastalarda kardiyak out-put’un azald›¤›n› bildirmifltir. Serebral kan ak›m›ndaki de¤iflik-lik ise omuride¤iflik-lik yaralanmal› ve sa¤l›kl› bireylerde benzermifl. Houtman sonuç olarak, sistemik dolafl›m›n omurilik yaralan-mal› hastalarda sa¤l›kl› bireylere göre çok iyi regüle edilme-mesine ra¤men serebral dolafl›m›n omurilik yaralanmal› ve sa¤l›kl› bireylerde benzer regüle edildiklerini bildirmifltir (8). Wecht ve arkadafllar›n›n 19 omurilik yaralanmal› ve 9 sa¤l›kl›
bireyde yapt›¤› çal›flmada tilt table’›n her aflamada her iki gru-bun kardiyak hemodinamiklerinin benzer oldu¤u, ancak ve-nöz kapasitans ve komplians›n omurilik yaralanmal› hastalar-da normale göre azald›¤› bildirilmifltir (9).
Omurilik yaralanmas› sonras› OH ço¤unlukla T6 ve üstü para-lizilerde görülen bir komplikasyondur. Olay tetraplejiklerde ve komplet lezyonlularda daha fazla görülür (3,7). Baz› hastalar-da semptomlar zaman içinde kötüleflebilir, bunlar hasarl› inter-mediolateral kolonlarda nöronal ayr›lmalar› sonucudur (3). Dela’n›n 4 paraplejik, 6 tetraplejik toplam 10 omurilik yaralan-mal› hasta ile sa¤l›kl› bireyleri karfl›laflt›rd›¤› çal›flmas›nda, sa¤-l›kl› bireylerde kan bas›nc› stabil seyrederken, omurilik yara-lanmal› hastalarda özellikle de tetraplejik hastalarda hem eg-zersiz hem de istirahat halinde kan bas›nc›n›n düfltü¤ü bildiril-mifltir (10). Houtman paraplejik, tetraplejik ve sa¤l›kl› bireyler-de yapt›¤› çal›flmada, tilt table’da ortalama kan bas›nc›n›n tet-raplejik hastalarda, patet-raplejik ve sa¤l›kl› bireylere göre belir-gin azald›¤›n› bildirmifltir. Sonuç olarak tetraplejik hastalarda sa¤l›kl› bireylere göre kardiyovasküler hemostaz›n çok zay›f oldu¤u, paraplejiklerde ise de¤ifliklik olmad›¤› ve kardiovas-küler hemostaz›n korundu¤u bildirilmifltir (11). Ragnarsson’da tetraplejik hastalarda sa¤l›kl› bireylere göre ortalama kan ba-s›nc›n›n azald›¤›n›, paraplejik hastalarda ise fark olmad›¤›n› bildirmifllerdir (12).
Bizim çal›flmam›zda da ortostatik hipotansiyon komplet hasta-larda daha s›k gözlenmifltir. Kan bas›nc› düflüflü aç›s›ndan lez-yon düzeyleri aras›nda anlaml› fark olmamas›na ra¤men, tilti sonland›rma aç›s›ndan servikal lezyonlu hastalar›n daha fazla risk tafl›d›klar› görülmüfltür. Yaralanma tarihi ile tilti sonland›r-ma aras›nda anlaml› iliflki bulunasonland›r-masonland›r-mas›na ra¤men, tilti son-land›ran hastalar›m›z›n biri hariç tümünde olay tarihi ilk 3 ay›n içindeydi, bir hasta ise 15. ay›ndayd›.
Omurilik yaralanmal› hastalarda rehabilitasyon program›n› en-gelleyen ve süresini uzatan bu komplikasyon için, özellikle yüksek seviyeli, komplet ve erken dönem hastalarda önleyici tedbirlerin al›nmas›n›n yararl› olaca¤› kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Figoni SF. Cardiovascular and hemodynamic responses to tilting and to standing in tetraplegic patients: A review. Paraplegia 1984; 22: 99-109.
Selçuk ve Ark.
2. Olive JL, Dudley GA, Mccully KK. Vascular remodeling af-ter spinal cord injury Med Sci Sports Exerc 2003; 35 (6): 901-907.
3. Gonzalez F, Chanf JY, Banovac K, Messina D, et al. Auto-regulation of cerebral blood flow in patients with orthos-tatic hypotension after spinal cord injury. Paraplegia 1991; 29: 1-7.
4. Gündüz fi. Spinal Kord Yaralanmas›nda Rehabilitasyon. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y Fiziksel T›p ve Rehabili-tasyon Cilt II. Ankara: Günefl Kitabevi Ltd.fiti, 2000: 1915-1934.
5. Frost FS, MD. Spinal Cord Injury Medicine. In: Randall L Braddom. Physicial Medicine and Rehabilitation. USA: W.B. Saunders Company, 2000:1230-82.
6. NandaRN, Wyper DJ, Harper AM, Johnson RH. Cerebral blood flow in paraplegia. Paraplegia 1974; 12: 212-218. 7. Naso F. Cardiovasküler problems in patients with spinal
cord injury. Phys Med Reh Clin N Am 1992:3;741-749.
8. HoutmanS, Colier WN, Oeseburg B, Hopman MT. Syste-mic circulation and cerebral oxygenation during head-up tilt in spinal cord injured individuals. Spinal Cord 2000; 38(3): 158-63.
9. Wecht JM, De Meersman RE, Weir JP, Spungen AM. Cardi-ac homeostasis is dependent of calf venous compliance in subjects with paraplegia. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284(6): 2393-9.
10. Dela F, Mohr T, Jensen CM, Haahr HL. Cardiovascular control during exercise: insight from spinal cord-injured humans. Circulation 2003; 107(16): 2127-33.
11. H›utman S, Oeseburg B, Hughson RL. Sympathetic nervo-us system activity and cardiovascular homeostasis during head-up tilt in patients with spinal cord injuries. Clin Au-ton Res 2000; 10(4): 207-12.
12. Ragnarsson KT, Krebs M, Naftchi NE, Demeny M, Sell GH. Head-up tilt effect on glomerular filtration rate, renal plas-ma flow, and mean arterial pressure in spinal plas-man. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62(7): 306-10.
126
YAZIfiMA ADRES‹ Dr. Bar›n SELÇUK
Kas›m Gülek Sok. (50.Sok) 1/10 Bahçelievler 06500 ANKARA GSM Tel: 0 505 483 58 98
‹fl Tel: 0 312 310 32 30 / 234 Faks: 0 312 310 42 42 E-mail: barinselcuk@yahoo.com
