T. C.
DÜZCE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABĠLĠM DALI
DOKOSAHEKZAENOĠK ASĠT’ ĠN
(OMEGA-3 ÇOKLU DOYMAMIġ YAĞ ASĠDĠ) VE
KRĠLL YAĞI’ NIN
RAT MODELLERĠNDE OVER REZERVĠ ÜZERĠNE ETKĠSĠ
Dr. ESMA YILDIRIM TIPTA UZMANLIK TEZĠ
DÜZCE 2018
T. C.
DÜZCE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABĠLĠM DALI
DOKOSAHEKZAENOĠK ASĠT’ ĠN
(OMEGA-3 ÇOKLU DOYMAMIġ YAĞ ASĠDĠ) VE
KRĠLL YAĞI’ NIN
RAT MODELLERĠNDE OVER REZERVĠ ÜZERĠNE ETKĠSĠ
Dr. ESMA YILDIRIM TIPTA UZMANLIK TEZĠ
DANIġMANI
Doç. Dr. ALĠ YAVUZCAN
DÜZCE 2018
TEZ ONAYI
Bu çalıĢma Jüri tarafından Tıpta Uzmanlık Programında Doktora Tezi olarak kabul edilmiĢtir.
Jüri BaĢkanı:
Prof. Dr. Fikret Gökhan Göynümer Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD.
Ġmza
DanıĢmanı:
Doç. Dr. Ali Yavuzcan
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD.
Ġmza
Üye: Prof. Dr. Mehmet Ata Topçuoğlu
Abant Ġzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD.
Ġmza
Üye: Doç. Dr. Abdulkadir Ġskender Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD.
Ġmza
Üye: Dr. Öğretim Üyesi Alper BaĢbuğ Ġmza Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi
BEYAN
Bu tez çalıĢmasının kendi çalıĢmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar bütün aĢamalarda etik dıĢı davranıĢımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalıĢmasıyla elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı, yine bu tezin çalıĢılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici bir davranıĢımın olmadığı beyan ederim.
Aralık, 2018 Dr. Esma YILDIRIM
ÖNSÖZ / TEġEKKÜR
Hekimlik mesleğinin ara kademelerinden olan asistanlık sürecinin sonuna gelmiĢ bulunmaktayım. Mesleğimin inceliklerini öğrenmemde uzun bir sürecin daha olduğunun farkında olarak; tez sürecim sırasında ve eğitim sürecimde kıymetli bilgi, birikim ve tecrübeleri ile bana yol gösterici ve iyi-kötü her anımda bana destek olan değerli danıĢman hocam Doç. Dr. Ali Yavuzcan ve ailesine; bölümümüzün geliĢmelerindeki katkılarından dolayı Prof. Dr. Fikret Gökhan Göynümer‟ e; Kadın Hastalıkları ve Doğum hekimliğine ilk adımımda, asistanlık sürecimin baĢlangıcında, beni cesaretlendiren ve pes etmek üzereyken yanımda olan Prof. Dr. Serdar Dilbaz‟ a; eğitimim sırasında her konuda çözümcü yaklaĢımlarıyla yardımlarını ve desteğini asla esirgemeyen Dr. Öğretim Üyesi Alper BaĢbuğ‟ a; kendisinden eğitimimde özellikle hasta ile iletiĢim kurma konusunda örnek aldığım Dr. Öğretim Üyesi AĢkı EllibeĢ Kaya‟ ya; eğitim sürecimde emeğini esirgemeden kalfalıktan itibaren her adımı özümseyerek ilerlememde yardımcı olan hemĢire Temel Toklu‟ya, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi ve hekim, ebe, hemĢire, sekreter ve personellerine minnetlerimi sunuyorum.
Tezimin oluĢmasında büyük emeği olan Kobay Deney Hayvanları Laboratuarı Aġ. çalıĢanlarına, TAB ilaç Aġ. çalıĢanlarına ve kit temininde yardımcı olan Aktif Diagnostik Kimyasal ve Tıbbi Ürünler Pazarlama San. ve Tic. Ltd. ġti.‟ ye, deneyimlerini, desteğini ve emeğini esirgemeyen Ecz. Mehmet ġarlak‟ a; kıymetli dostum Patoloji Uzmanı Dr. Esma Öztürk Çınar‟ a ve teĢekkürlerimi sunuyorum.
Bu noktaya kadar gelmemde en büyük emeği olan, en zor anlarıma Ģahit olan sevgili annem Sevim Yıldırım ve babam Mustafa Yıldırım‟ a, daha Kadın Hastalıkları ve Doğum hekimliğini tercih etmeden önce bu mesleği seçmemde beni yüreklendiren ablam Rasime Yıldırım‟ a, maddi manevi desteği ile hayatın her noktasında soğukkanlılıkla bana yardım eden kardeĢim Mehmet Burak Yıldırım ve ailesine sonsuz teĢekkür ederim.
Aralık, 2018
ii ÖZET
Dokosahekzaenoik Asit’ in (Omega-3 Çoklu DoymamıĢ Yağ Asidi) ve Krill Yağının Rat Modellerinde Over Rezervi Üzerine Etkisi
Ġnfertilite kontraseptif yöntem kullanmaksızın 1 yıl düzenli iliĢkiyle gebelik elde edilememesidir. Reprodüktif çağdaki çiftlerin %15‟ini etkilemektedir. Ġnflamasyon ve oksidatif stres ovulasyon ve implantasyon olaylarında rol alır. Antioksidan sistemin çalıĢmasında Omega-3 etkin rol oynamaktadır. Krill yağında Omega-3 yağ asitleri, fosfolipitler, kolin, astaksantin ve güçlü antioksidanlar bulunmaktadır. Bu çalıĢmanın amacı ratlarda Omega-3 ve Krill yağı desteğinin antral folikül sayısı, atreziye giden folikül yüzdesi ve serum AMH düzeyindeki değiĢim parametreleri eĢliğinde overyan rezerve etkisini incelemektir. Bu çalıĢma 24adet 100±20gram Sprague-Dawley cinsi diĢi ratlarda 4 östrus siklusu boyunca gerçekleĢtirilmiĢtir. 1.gruba ek hiçbir destek ürünü verilmemiĢtir. 2.gruba mide gavajıyla Omega-3-LCPUFA(450mg/kg/gün), 3.gruba Krill yağı(500mg/kg/gün) verilmiĢtir. ÇalıĢmanın baĢlangıcı ve bitiĢinde alınan serum örneklerinden AMH düzeyi incelenmiĢtir. Ġmmünohistokimyasal analizde primordiyal, primer, preantral, antral ve atrezik folikül ve korpus luteum sayıları sayılmıĢtır. ÇalıĢma çift kör yöntemiyle, Ġstatistiksel analizde SPSS for Windows 22.00 istatistik paket programı kullanılarak yapılmıĢ, p<0,05 önem düzeyinde anlamlılık olarak kabul edilmiĢtir. Kontrol grubundaki primordiyal folikül sayısının Omega-3 grubundan(p=0,034); Krill yağı grubundaki primer folikül sayısının Omega-3 grubundan(p=0,035) daha fazla olduğu saptanmıĢtır. Gruplar arasında preantral, antral folikül ve toplam folikül sayılarında fark olmadığı görülmüĢtür. Kontrol grubundaki korpus luteum sayısının Omega-3 grubundan daha fazla olduğu saptanmıĢtır(p=0,044). Atrezik folikül yüzdesi en yüksek Omega-3 grubunda görülmüĢtür(p=0,00). Tüm gruplarda deney öncesi/sonrası AMH değerlerindeki değiĢim istatistiksel olarak anlamsız bulunmuĢtur(p=0,161).ÇalıĢmada ratlarda Krill yağı ve Omega-3 yağ asidinin folikül rezervini histolojik olarak ve gerekse serum parametreleri açısından olumlu yönde etkilemediği gösterilmiĢtir. Ġnfertilitenin en önemli nedenlerinden olan düĢük over rezervinin tedavisinde rutin olarak güvenle verilebilecek ajanların keĢfedilmesi için kapsamlı ve randomize yeni çalıĢmalara gereksinim vardır.
iii Anahtar Sözcükler: Ġnfertilite, over rezervi, Omega-3, Krill yağı, AMH (anti-Müllerian Hormaon), folikül, atrezi.
iv ABSTRACT
The Effect of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acid and Krill Oil on The Ovarian Reserve in Rat Model
Infertility is the inability to get pregnant with regular intercourse for 1year without using a contraceptive method. It affects 15% of the couples in reproductive age. Inflammation and oxidative stress are involved in ovulation and implantation. Omega-3 plays an active role in the antioxidant system. Krill oil contains Omega-3 fatty acids, phospholipids, choline, astaxanthin and potent antioxidants. The aim of this study was to investigate the effects of Omega-3 and Krill oil supplementation on antral follicle count in regards to the number of follicles undergoing atresia and the change in serum AMH levels.This study was done with 24 female Sprague-Dawley female rats 100±20 grams during 4 oestrus cycles. No additional supplemantation products were given to Group 1. The second and the third groups were given Omega-3-LCPUFA(450mg/kg/day) and Krill oil(500mg/kg/day) by gastric gavage respectively. Serum AMH levels were examined at the beginning and end of the study, In the immunohistochemical analysis, primordial, primary, preantral, antral and atresic follicles and corpus luteums were counted. The study was carried out by using double blind method, statistical package program SPSS for Windows 22.00, p<0.05 was considered as the significance level. Number of primordial follicles in the control group was higher compared to the Omega-3 group(p=0.0Omega-34); and primary follicle count in the Krill oil group was higher than the Omega-3 group(p=0.035). There was no difference between the groups in terms of preantral, antral follicle and total follicle numbers. Number of corpus luteums in the control group was higher than the Omega-3 group(p=0.044). The highest atresic follicle percentages were in the Omega-3 group(p=0.00). The change in AMH values before and after the study was statistically insignificant in all groups(p=0,161).In this study, Krill oil and Omega-3 fatty acid supplemantation in rats were not shown to affect the follicle reserve positively in terms of histological and serum parameters. In order to discover the agents that can be safely administered in the treatment of low ovarian reserve which is one of the most important causes of infertility, new comprehensive and randomized studies are needed.
v Keywords: Ġnfertilty, ovarian reserve, Omega-3, Krill oil, AMH (Anti-Müllerian Hormone), follicle, atresia.
vi KISALTMALAR ve SĠMGELER LĠSTESĠ
µm : mikrometre
17-OH-P : 17-Hidroksi Progesteron AA: AraĢidonik Asit
AFC : Antral Folicle Count (Antral Folikül Sayısı ) ALA : Alfa-Linoleik Asit
AMH : Anti-Müllerian Hormon ASA : Anti-Sperm Antikor
ASRM : American Society For Reproductive Medicine (Amerikan Üreme Tıbbı Derneği)
ATP: Adenozin Tri Fosfat BBI : Bazal Beden Isısı
b-FGF : Basic Fibroblast Growth Faktör (b-Fibroblast Büyüme Faktörü) BMI : Body Mass Ġndex (Vücut kitle indeksi)
CB 1: Kannabinoid 1 CO2 : Karbondioksit
COX: Siklooksijenaz CRP: C-Reaktif Protein
DHA : Dokosaheksaenoik Asit DNA : Deoksiribonükleik Asit E2 : Estradiol
EGF : Epidermal Growth Faktör (Epidermal Büyüme Faktörü) EPA : Eikosapentaenoik Asit
FGF-β : Fibroblast Growth Faktör-beta (Fibroblast Büyüme Faktörü-beta) FSH : Folikül Stimüle Edici Hormon
GH : Growth Hormon (Büyüme Hormonu) GĠFT : Gamet Ġntra Fallopian Transfer
GnRH : Gonadotropin Releasing Hormon (Gonadotropin Salıcı Hormon) hCG : Human Koryonik Gonadotropin (Ġnsan Koryonik Gonadotropini) HDL: High Density Lipoprotein (Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein)
vii hMG : Human Menouposal Gonadotropin (Ġnsan Menopozal Gonadotropini)
ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection (Hücreiçi Sperm Enjeksiyonu) IGF-I : Insülin Like Growth Faktör-1 (Ġnsülin Benzeri Büyüme Faktörü - 1) IGF-II : Insülin Like Growth Faktör-II (Ġnsülin Benzeri Büyüme Faktörü - 2) IL-1: Ġnterlökin-1
IL-6: Ġnterlökin-6
IU / L : Ġnternational Ünite / Litre ĠVF : Ġn vitro fertilizasyon kDa : Kilodalton
LCPUFA : Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids (Uzun Zincirli Çoklu DoymamıĢ Yağ Asitleri)
LDL : Low Density Lipoprotein (DüĢük Yoğunluklu Lipoprotein) LH : Luteinize Hormon
LOX: Lipoksijenaz
MIS : Mullerian Ġnhibiting Substans (Müllerian Ġnhibitör Madde) MUFA: Monounsaturated Fatty Acids (Tekli DoymamıĢ Yağ Asitleri) NF-kB : Nuclear factor kappa B (Nüklear faktör kappa B)
ng / ml : nanogram / mililitre OMI : Oosit Maturasyon inhibitörü
ORAC: Oxygen Radical Aspiration Capacity (Oksijen Radikali Emme Kapasitesi) OSCs : Overyan Stemm Cells (Overyan Kök Hücreleri)
pg / ml : picogram / mililitre
PUFA : Polyunsature Fatty Acid (Çoklu DoymamıĢ Yağ Asidi) SF 1 : Steroidojenik Faktör 1
SRY: Seks - Determining Region on Y
TGF-α : Transforming Growth Faktör Alfa (Transforme Edici Büyüme Faktörü- alfa) TGF-β : Transforming Growth Factor Beta (Transforme Edici Büyüme Faktörü- beta) VEGF : Vascular Endotelial Growth Factor (Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü) WT1 : Wilms Tümör 1
viii ġEKĠL, RESĠM VE TABLOLAR LĠSTESĠ
ġekil 1. Germ Hücrelerinin Yolculuğu (40) ġekil 2. Overde folikülerin sınıflandırılması (42)
ġekil 3. Folikül geliĢimi ve büyümesinde rol alan faktörler ve hormonlar (40) ġekil 4. Ovulasyon için seçilecek folikülün geliĢim dinamiği (42)
ġekil 5. AMH sekresyonu ve major fonksiyonu (59)
ġekil 6. AMH' nin folikül seçiminde negatif regülasyonu (60)
ġekil 7. Omega-3 ve Omega Yağ sitlerinin metabolik hedefleri (80, 81) ġekil 8. Krill‟ in Yapısı (99, 101)
ġekil 9. Rat' larda vajinal smear ile belirlenen östrus dönemi vajinal smear sitolojik görüntü
ġekil 10. Rat‟ larda Cerrahi iĢlem
Grafik 1. Anti-Müllerian hormon siklus günleri değiĢim grafiği (15, 64)
Grafik 2. Deney öncesi ve sonrası kontrol grubu Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin kilolarındaki değiĢim
Grafik 3. Deney öncesi ve sonrası kontrol grubu Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin kilo alım değerleri
Grafik 4. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin primordiyal folikül sayısı
Grafik 5. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin primer folikül sayısı
Grafik 6. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin preantral folikül sayısı
Grafik 7. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin antral folikül sayısı
Grafik 8. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin korpus luteum sayısı
ix Grafik 9. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin toplam folikül sayısı
Grafik 10. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin atrezik folikül sayısı
Grafik 11. Kontrol grubu, krill yağı grubu ve omega-3 grubundaki farelerin patolog tarafından değerlendirilen tüm foliküller içerisindeki atrezik foliküllerin yüzdesi
Grafik 12. Deney öncesi ve sonrası kontrol grubu Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin AMH değerleri
Grafik 13. Deney öncesi ve sonrası kontrol grubu Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin AMH değerleri
Tablo 1. Overyan foliküllerin morfolojik klasifikasyonu (42) Tablo 2. Erkek ve kadında infertilitenin nedenleri ve sıklığı (70)
Tablo 3. 2010 WHO Laboratory Manual for The Examination and Processing of Human Semen kitabında Referans değerler (75)
Tablo 4. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin deney öncesi ve sonrası kiloları
Tablo 5. Deney öncesi ve sonrası kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin kilolarındaki değiĢim
Tablo 6. Deney öncesi ve sonrası kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin kilo değerlerindeki değiĢim
Tablo 7. Deney öncesi ve sonrası farelerin kilolarındaki değiĢimi
Tablo 8. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin primordiyal folikül sayısı açısından aralarındaki farklar
Tablo 9. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin primer folikül sayısı açısından aralarındaki farklar
Tablo 10. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin preantral folikül sayısı açısından aralarındaki farklar
x Tablo 11. Kontrol grubu, Krill grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin antral folikül sayısı açısından aralarındaki farklar
Tablo 12. Kontrol grubu, Krill grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin korpus luteum sayısı açısından aralarındaki farklar
Tablo 13. Kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin toplam folikül sayısı açısından aralarındaki farklar
Tablo 14. Kontrol grubu, Krill grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin atrezik folikül sayısı açısından aralarındaki farklar
Tablo 15. Kontrol grubu, krill yağı grubu ve omega-3 grubundaki farelerin patolog tarafından değerlendirilen tüm foliküller içerisindeki atrezik foliküllerin yüzdesi
Tablo 16. Deney öncesi ve sonrası farelerin AMH değerlerinin değiĢimi
Tablo 17. Deney öncesi ve sonrası kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin AMH değerlerindeki değiĢim
Tablo 18. Deney öncesi ve sonrası kontrol grubu, Krill yağı grubu ve Omega-3 grubundaki farelerin AMH değerlerindeki değiĢim
xi ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfalar
ÖNSÖZ……….…...i
TÜRKÇE ÖZET ……….…..ii
ĠNGĠLĠZCE ÖZET (ABSTRACT) ……….…....iv
KISALTMA VE SĠMGELER ……….…....vi
ġEKĠL, RESĠM VE TABLOLAR LĠSTESĠ ………...vii
ĠÇĠNDEKĠLER………..……xi
1. GĠRĠġ VE AMAÇ ………..…1
2. GENEL BĠLGĠLER ……….…1
2.1. Over (Ovarium) Anatomisi ………..….4
2.2. Over Histolojisi, Embriyolojisi ve Fizyolojisi ………...6
2.3. EriĢkin Overinde Foliküler GeliĢim ve Steroidogenezis ...8
2.3.1. Follikülogenezis ………....9
2.3.1.1.Primordiyal Folikül ….………11
2.3.1.2. Primer Folikül ……….12
2.3.1.3.Sekonder Folikül ………..12
2.3.1.4.Preantral Folikül (Sınıf 1) ………...13
2.3.1.5.Erken Antral Folikül (Sınıf 2) ………...13
2.3.1.6.Sınıf 3 Folikül ………13 2.3.1.7.Sınıf 4 Folikül ……….14 2.3.1.8.Antral Folikül ….………14 2.3.1.9.Sınıf 6 Folikül ……….………14 2.3.1.10.Sınıf 7 Folikül ……….………..14 2.3.1.11.Preovulatuar Folikül ………...14 2.3.2.Steroidogenezis .………15
xii
2.4. Ovulasyon ……….……….17
2.5. Korpus Luteum ……….………18
2.6. Foliküler Atrezi ……….19
2.7. Over Rezervi ……...………...20
2.8. Over Rezervinin Klinik Göstergeleri ..…….………21
2.9. Over Rezerv Testleri ..………22
2.9.1.Endokrin Testler………22
2.9.1.1. Bazal Serum Folikül Stimüle Edici Hormon (FSH) değeri…....22
2.9.1.2. Bazal Serum Folikül Stimüle Edici Hormon / Serum Luteinize Edici Hormon (FSH / LH) oranı ………..24
2.9.1.3. Bazal Serum Estradiol değeri………..…………..24
2.9.1.4. Bazal Serum Ġnhibin B değer………….………24
2.9.1.5. Anti-Müllerian Hormon (AMH) değeri……….26
2.9.2. Dinamik Testler…...………..30
2.9.2.1. CCCT (Clomiphene Citrate Challange Test) ………..…30
2.9.2.2. GAST(Gonadotropin Relasing Hormon Antagonist Stimülasyon Testi)………31
2.9.2.3.EFORT(Eksojen FSH Overyan Rezerv Testi)….………...31
2.9.3. Ultrasonografik Göstergeler..………..…..32
2.9.3.1. Over Volümü……….…..32
2.9.3.2. Antral Folikül Sayımı..………....32
2.9.3.3. Over Biyopsisi .………...33
2.10. Ġnfertilite………….………..…...33
xiii
2.10.1.1. Fizyolojik Ġnfertilite………35
2.10.1.2. Patolojik Ġnfertilite………...36
2.10.2. Ġnfertilitede Değerlendirme………37
2.10.3. Kadında Ġnfertilite ve Değerlendirme………...38
2.10.3.1. Kadında Ġnfertilite Nedenleri………..39
2.10.3.2. Kadın Ġnfertilitesinin Değerlendirilmesinde Kullanılan Yöntemler………42
2.10.4. Erkekte Ġnfertilite ve Değerlendirme ………47
2.10.4.1. Erkek Ġnfertilitesinin Değerlendirilmesinde Kullanılan Yöntemler………..………..49
2.10.5. Ġnfertilitede Çoklu Faktörler ……….55
2.10.6. Nedeni Açıklanamayan Ġnfertilite ……….57
2.10.7. Omega - 3 (Çoklu DoymamıĢ Yağ Asidi Dokosahekzaenoik Asit) .58 2.10.8. Krill Yağı ..………63 3. GEREÇ ve YÖNTEM ………....67 3.1. Hayvanlar ve Analizler………67 3.2. Ġmmünohistokimyasal Analiz ………68 3.3. AMH Analizi……….69 3.4. Ġstatistiksel Analiz ………...69 4. BULGULAR ………...70 5. TARTIġMA ………...87 6. SONUÇLAR ……….…..96 7. KAYNAKLAR……….97 8. EKLER……....……….. 117
1 1. GĠRĠġ ve AMAÇ
Ġnfertilite reprodüktif dönemde olan bir çiftte herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmaksızın 1 yıl düzenli iliĢkiye girilmesine rağmen gebelik elde edilememesi olarak tanımlanmıĢtır (1). Sağlıklı çiftlerin yaklaĢık % 85 - 90‟ ında ilk bir yıl içerisinde gebelik gerçekleĢmektedir (2). Ġnfertilite önemli bir sağlık sorunudur. Ġnfertilite reprodüktif çağdaki çiftlerin % 15‟ ini etkilemektedir (3). Ülkemizde Türkiye Nüfus ve Sağlık AraĢtırması‟ na göre 15 - 49 yaĢ arasındaki kadınlarda infertilite sıklığı % 12,2 olarak tespit edilmiĢtir (4). Ġnfertil çiftlerde % 30 - 40 erkek ve % 40 - 50 kadına ait faktörler mevcuttur (5). Ġnfertil çiftlerin % 20 - 25‟ inde hem erkek hem kadına ait faktörler birlikte tespit edilmektedir (5). Ġnfertil çiftlerde çoğu klinisyen erkekte spermiyogram ile kadında ovulasyonun tespiti ve histerosalfingografiyi temel değerlendirme testi olarak uygulamaktadır (6). Ġnfertilite nedeniyle baĢvuran çiftlerin % 15 çiftte ise tüm tanısal tetkikler sonucunda bir infertilite nedeni tanımlanamamaktadır (5).
Overyan fonksiyonun değerlendirilmesi amacıyla ovulasyonun tespiti yapılmaktadır (6). Ġnfertil kadınların % 40‟ ında, infertil çiftlerin de % 15‟ inde over disfonksiyonu bir problem olarak karĢımıza çıkmaktadır (7). Ovulasyonu gösteren tüm testler ovulasyonun indirekt olarak saptamaktadır (6). Çok sayıda sosyal ve çevresel faktör (çevresel tehlikeler, eğitim, meslek, çocuk sahibi olmaya karar verilmeden önce yüksek ekonomik statüler) kadınların geç reprodüktif yaĢa kadar hamilelik kararını ertelemesine neden olmaktadır (8). Buna karĢılık; ilerleyen yaĢ over rezervinde düĢüĢ ile birliktelik göstermektedir (8). Ortalama 37 - 38 yaĢından itibaren overde kalan primordiyal folikül sayısının hızla azaldığı gösterilmiĢtir (9). Primordiyal folikül sayısındaki azalmanın primer sebebi foliküler atrezidir. Foliküllerdeki granülüza hücrelerinde ortaya çıkan programlanmıĢ hücre ölümü (apopitosis) ve granüloza hücrelerinde tespit edilen otofaji foliküler atreziyi açıklayan mekanizmalardan bilinen yalnızca iki tanesidir (10, 11).
Teorik olarak reprodüktif dönemde olan bir kadının over rezervini değerlendirmek için overe histopatolojik inceleme yapmak mümkün değildir. Bunun yerine over
2 rezervini ön görebilmek için çeĢitli ultrasonografik ve biyokimyasal parametreleri kullanılmaktadır (12). Antral folikül sayısı (AFC) ve Anti-Müllerin hormone (AMH) düzeyinin over rezervi için iyi belirteçler olduğu gösterilmiĢtir (12). Menstrüel siklusun 2 - 5. günleri arasında transvajinal ultrasonografi ile 2 - 10 milimetre (mm) arasında ölçülen toplam folikül sayısı olarak ölçülen AFC reprodüktif kapasitenin önemli bir prediktörüdür (13). Anti-Müllerian hormon (AMH) 140kDa‟ lık disülfit bağlı homedimerik bir glikoproteindir. Ġnhibin ve aktivin ile beraber büyüme ve değiĢim faktörlerinin büyük ailesi olan Transforming Growth Factor-Beta (TGF-β) üyesidir (14). AMH büyüyen küçük foliküllerden üretilmektedir (15). AMH düzeyi devam edecek over fonksiyonu için gerekli olan ovaryen korteksinde kalan primordiyal folikul sayısını indirekt olarak yansıtmaktadır (16). AMH' nin menopoza girme yaĢı ile iliĢkili olduğu tespit edilmiĢtir (17). Ġn vitro fertilizasyon (ĠVF) öncesinde kontrollü ovaryen hiperstimülasyon uygulanan hastalarda oosit elde etme baĢarısı da yine AMH iliĢkili bulunmuĢtur (18). Ancak reprodüktif yaĢlanma ile her yıl AFC‟ de ortalama yılda 0,79 foliküler azalma ve AMH değerinde 0.38 ng / mL' lik bir düĢüĢ tespit edilmiĢtir (19).
Ġlerleyen zamana karĢı over rezervini koruma ve foliküler atreziyi önleme ile düĢük over rezervi nedeniyle infertilite tanısı olan birçok kadın gebe kalabilecektir. DüĢük over rezevi olan kadınlarda günümüzde kabul görmüĢ bir destek tedavi protokolü yoktur. Dehidroepiandrosteron verilen düĢük over rezervli kadınlarda olumlu sonuçlar elde edildiği bildirilmiĢtir (20, 21). Ovaryen foliküler atreziyi engellemek ve over rezervini korumak amacıyla çeĢitli maddeler ile rat modellerinde bazı araĢtırmalar yapılmıĢtır (22, 26).
Omega-3 Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids (LCPUFA) (Omega-3 uzun zincirli çoklu doymamıĢ yağ asitleri) karbon zincirinin metil ucundan üçüncü karbon atomunda çift bağa sahip bileĢiklerdir. Bunlardan bazıları, özellikle alfa-linoleik asit (ALA), eikosapentaenoik asit (EPA) ve dokosaheksaenoik asit (DHA) olmak üzere çok önemli fizyolojik görevlere sahiptir. Majör kaynakları balık ve deniz ürünleridir (27). Omega-3 türevleri anti-inflamatuvar etkinliğe sahiptir (28). Antioksidan sistemin düzenli çalıĢmasında Omega-3 yine etkin rol oynamaktadır. Bu görevleri nedeniyle Omega-3
3 yağ asitlerinin ovulasyon ve implantasyonda olumlu etkileri olabileceği düĢünülmektedir (27).
Karides benzeri Euphausia Superba (Antarktika krili), Antartika deniz ürünlerinden birisidir (29). Krill yağı‟nın lipid metabolizması, inflamasyon ve oksidatif stres üzerine etkileri olduğu bilinmektedir (30). Krill yağı Omega-3 yağ asitleri dıĢında vitamin A ve E bakımından da zengindir ve içerdiği karotenoid astaksantin, oksidasyona karĢı direnç gösteren bir bileĢiktir (31). Krill yağı erkek ratlarda gamet hücrelerinde oksidatif stress yükünü azalttığı ve hücre içi ATP düzeyini arttırdığı gösterilmiĢtir (32). Krill yağı‟ nın erkek gamet hücreleri üzerine olumlu etkisi muhtemelen astaksantine bağlıdır (33).
Bu çalıĢmanın amacı ratlarda Omega-3 ve Krill yağı desteğinin antral folikül sayısı, atreziye giden folikül yüzdesi ve serum AMH düzeyindeki değiĢim gibi parametreler eĢliğinde overyan rezerv üzerine etkisini incelemektir.
4 2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. OVER (OVARĠUM) ANATOMĠSĠ
Overler erkeklerdeki testislerin homoloğu olan badem eklindeki bir çift üreme organıdır (34, 35). Pelvik duvar ile uterus arasında, medialde utero-overyan ligament, lateralde infundibulopelvik ligament ile asılmıĢ olan bir çift gonadal organdır. Ġnferiorda, overler hilustan mezenterleri (mezoovere) ile ligamentum latum‟ a bağlıdırlar. Bu bağlantı mezosalpinks ve fallop tüpünün dorsalinde kalır (36, 37). Mezoovere, ligamentum latum‟ un arka yaprağının uzantısı olup ligamentum latum‟ un arkası ile ovaryumun (overlerin) ön kenarı arasında bulunan iki tabakalı kısa bir bağdır. Overe tutunduğu bölge Farre-Waldeyer çizgisi adını alır (38). Overler eksternal iliak damarların üstünde obturator sinir ve damarların altında, arkada uterin arter ve ven tarafından ve önde de broad ligamentin pelvik bağlantısı ile çevrelenmiĢtir (36). Fossa ovarica‟ nın içinde bulunan overler, diĢi üreme hücresi olan ovum‟ u yaparlar. Ayrıca diĢi üreme sistemi ile ilgili olan steroid yapısındaki hormonları salgılar. Fossa ovarica; arteria iliaca interna ile arteria iliaca externa‟ nın arasında yer alan bir çukurluk olup aĢağı ve ön taraftan ligamentum latum uteri, yukarıdan arteria iliaca externa ve arkadan üreter tarafından sınırlandırılır. Fossa iliaka‟ nın dibinde ve peritonun altında arteria obturatoria, vena obturatoria ile nervus obturatorius seyreder. Overlerin iki yüzeyi (medial ve lateral), iki kenarı (anterior ve posterior), iki ucu (tubal ve uterin) bulunur (34, 38). Overlerin yüzeyi puberte dönemine kadar periton ile örtülü olup düz ve parlaktır. Puberte döneminden sonra periton parlaklığını kaybeder, ovulasyon ve doğuma bağlı olarak da yüzey pürtüklü bir görünüm alır (34). Nörovasküler ağ, overe infundibulopelvik ligament ile ulaĢır ve mezoovarium yolu ile girer (37). Embriyonik ve erken fetal dönemde lumbar bölgede böbreklerin yakınında yerleĢmiĢ olan overler, daha sonra pelvis minörün içerisindeki normal lokalizasyonuna inerler. Canlıda grimsi pembe renktedir. Reprodüktif dönemdeki kadında ortalama hacimleri 11 cm3‟ tür (34). Normal over boyutu değiĢken olmakla birlikte, genellikle 5x3x3 cm civarındadır. Boyutlarındaki
5 değiĢim yaĢ ve menstrüel durumla değiĢebilen endojen hormonal duruma bağlıdır. DıĢarıdan alınan ajanlar, örneğin; oral kontraseptifler, GnRH analogları veya ovulasyon indükleyici ajanlar overleri sitümüle veya suprese ederek boyutunda değiĢikliğe neden olabilirler (37). MenarĢtan önceki dönemdeki boyutları; normal reprodüktif eriĢkin bir kadındaki boyutun ancak 1 / 3‟ ü kadardır. Mobil organlar olup çevrelerinde yer alan organlara bağlı olarak (bağırsaklar gibi) pozisyonları bir miktar değiĢkenlik gösterebilir. Gebelik döneminde pelvis içerisinde yükselirler ve gebeliğin 14. haftasında kısmen karın boĢluğu içerisinde yerleĢirler. Gebeliğin 3.trimester‟ inde tamamen karın boĢluğu içerisinde bulunurlar ve doğumdan sonra bir daha gebelik öncesi dönemdeki yerlerine dönemezler. Overler doğum yapmıĢ kadınlarda genellikle biraz daha aĢağıda bulunurlar (34). Overler yapısal olarak korteks ve medulla olarak iki bölümden meydana gelmiĢlerdir, ancak bu iki yapıyı birbirinden ayıran belirgin bir sınır yoktur (34, 37). Overlerin arterleri Aorta Abdominalis‟ in dalı olan, ilk lomber vertebra hizasından çıkan arteria ovarica‟ lardır. Arteria overica; Ligamentum Suspensorium Ovarii‟ nin içerisinde seyrederek pelvise gelir ve Hilum Ovarii‟ den overe girer (34, 38). Overlerin venleri, arterleri takip ederek hilum ovarii‟ den çıkar ve pleksus pampiniformis adı verilen ven ağını oluĢturur. Bu ven ağını oluĢturan venler yukarı doğru çıktıkça birbiri ile birleĢir ve sonunda vena ovarica‟ yı meydana getirirler. Sağda vena cava inferiora, solda vena renalise dökülür (34, 38). Overin lenfatikleri arteria ovarica boyunca, ilk lomber vertabra hizasında Paraaortik Lenf Nodülü‟ ne geçerler (34, 38). Overlerin sinirleri; sempatik sinir lifleri medulla spinalis‟ in T10 - T11. segmentlerinden, parasempatik lifler ise Nervus Vagus‟ tan gelir. Sinir lifleri pleksus ovaricus içerisinde seyrederek overe ulaĢır. Pleksus ovaricus‟u oluĢturan sinirler; pleksus aorticus, pleksus renalis, pleksus hypogastricus süperior ve pleksus hypogastricus inferior‟ dan gelen dallardır (34, 37, 38).
6 2.2. OVER HĠSTOLOJĠSĠ, EMBRĠYOLOJĠSĠ ve FĠZYOLOJĠSĠ
Cinsiyetin belirlenmesi, bir takım olay dizisi sonucunda farklılaĢmamıĢ bipotansiyel gonadların over ya da testis Ģeklinde farklılaĢmasının sonucu olarak gerçekleĢmektedir. Bu bipotansiyel aĢama süresince Wilms Tümör supresor (WT1), steroidojenik faktör (SF1), LHX9, LIM1, PAX2, EMX2, WTN4 gibi bir takım genler hem XX hem de XY bireylerde gonadal çıkıntılarda az miktarda sentezlenmektedir. SF1 geni her iki cinsiyet içinde bipotansiyel gonadlarda eksprese edilmektedir. Ancak testis geliĢimi sırasında ekspresyonu devam ederken, overlerde bu gen ekspresyonu baskılanır. WT1 geni 11p13 kromozomunda bulunur, Seks-Determining Region on Y (SRY) geninin transkripsiyonunu aktive eder. DAX1, WTN4, FOXL2, RSPO1 ve β-catenin genleri over geliĢimini baĢlatan baĢlıca genlerdir. Fetal hayatın 2. yarısında farklılaĢmamıĢ gonadlar SRY genini taĢıyan Y kromozomu ile farklılaĢmaya yönelir. Y kromozomunun Yp11.3 bölgesinde testis belirleyici faktör SRY proteinidir. Bu faktörün varlığı ile fetus erkek cinsiyet tipinde yokluğunda ise kadın cinsiyet tipinde geliĢir (34). GeliĢimin 3. haftasında, gametlerin geliĢimini sağlayan primordiyal germ hücreleri yolk kesesinin duvarında görülmeye baĢlar. Gebeliğin 5. haftasında ürogenital çıkıntıdan geliĢen gonadal veya genital kıvrıntı olarak baĢlar. Parmak Ģeklindeki epitelyal hücreler gonad yüzeyinden gonadal çıkıntılara uzanarak düzensiz Ģekilli primer seks kordlarını oluĢtururlar. Bu kordların gonadal çıkıntının içine doğru büyümesi, farklılaĢmamıĢ gonadda dıĢta korteks katmanının, içte medullanın oluĢması ile sonuçlanır (35). Embriyonik yaĢamın 1. ayından sonra, primordiyal germ hücreleri vitellus kesesinin endodermi içinde, hücrelerin farklılaĢması ile ortaya çıkarlar. Primordiyal germ hücreleri genetik olarak diĢi gonadlara gelince oogonyumlara dönüĢürler (39). Primordiyal germ hücreleri bu bölgeden bağlantı sapındaki allantois boyunca Hindgut‟ ın dorsal mezenterine doğru Stella, Fragilis ve BMP-4 genleri tarafından göçü ve düzenlenmesi sağlanır, daha sonra da 6. haftada primer seks kordları ile iliĢkili hale geldikleri gonadal çıkıntılara göç ederler (34, 35). XX seks kromozom yapısına sahip diĢi embriyolarda gonadal korteks overe farklılaĢırken, medulla geriler; XY seks kromozomu yapısına
7 sahip erkek embriyolarda ise gonadal korteks geriler ve medulla testislere farklılanır (34). Primordiyal germ hücrelerinin yapısal ve embriyolojik kökenleri (endoderm) bakımından her iki cinste de aynıdır (34). DiĢilerde, primordiyal germ hücreleri fetal hayattan mitoz ile bölünen oogonia haline dönüĢür; doğumdan sonra yeni oogonia oluĢmaz. Primordiyal germ hücreleri genital çıkıntılara göç edemezse overler geliĢmez (35). GeliĢimin yaklaĢık 10. haftasında, farklılaĢmamıĢ gonad, artık tanımlanabilen bir overe dönüĢür. Primer seks kordları dejenere olur, kaybolur ve sekonder seks kordları veya kortikal kordonlar uzar. Bu kordonlar büyüdükçe primordiyal germ hücreleri de bu yapıya katılır. GeliĢimin 16. haftasında kordonlar parçalanarak; yüzey epitelinden geliĢen tek katlı yassı foliküler hücrelerle çevrili bir oogonyum içeren primordiyal folikülleri oluĢturur. GeliĢimin 20. haftasında oosit sayısı 6 - 7 milyon ile en üst sayıya ulaĢmaktadır. Fetal yaĢam süresince oogonyumlardan mitoz aktivasyonu ile milyonlarca primordiyal folikül meydana gelir. Foliküler olgunlaĢma, oogonia mayozun 1. evresine girince (bu aĢamada artık primer oosit adını alır) baĢlar. Doğum sonrasında oogonium oluĢmaz. Yenidoğanda her iki overde yaklaĢık 1 - 2 milyon kadar primer oosit bulunur. Ġntrauterin yaĢamda maternal gonodotropin etkisi ile geliĢmeye baĢlayan primordiyal foliküllerin çoğunluğu puberteye kadar inaktif kalır. Profazda bekleyen oositler (geç diploten veya dictyate döneminde) mayoz bölünmenin yeniden baĢladığı ovulasyon zamanına kadar bu Ģekilde kalmaktadır. Bu mitotik stazı granüloza hücrelerinin ürettiği Oosit Maturasyon Ġnhibitörü (OMI)‟ nün sağladığına inanılmaktadır. Bu inhibitör, oosite oosit ile çevresindeki granüloza hücreleri kumulusu arasındaki sıvı bağlantılar yolu ile eriĢmektedir. Siklus ortasındaki Luteinize Hormon (LH) ani artıĢı ile bu sıkı bağlantılar parçalanmakta ve mayoz I bölünmesi kaldığı yerden devam etmektedir. Puberte döneminde iki overde yaklaĢık olarak 300.000 - 400.000 adet primer oosit bulunmaktadır. Tüm üreme çağı süresince yaklaĢık 400 - 500 kadarı sekonder oosite dönüĢür ve ovulasyon ile atılır (34, 37, 39).
Gonada ulaĢan priomordiyal germ hücreleri daha hızlı mitoz göstererek sayıları kısa sürede 6. haftada 10 bin iken 8. haftada 600 bine, 20. Haftada ise 6 milyona ulaĢır. Bu dönemden sonra mitoz azalıp 28. haftada sona erer ve eĢ zamanlı baĢlayan atrezi 20. haftada pik yapar. Bu sebeple 20. haftadan sonra germ hücre sayısı düĢmeye baĢlar,
8 yenidoğanda 1 milyon, pubertede 300 - 400 bin kadarı kalır. Sadece % 1‟ i ovulatuar aĢamaya kadar ulaĢan bu hücrelerin çoğu atreziye gider ve menopoz sonrası bin kadar overde kalır (40) (ġekil 1).
ġekil 1. Germ Hücrelerinin Yolculuğu (40)
Tüm oositlerin fetal / perinatal dönemde teĢekkül ettiği ve yeni bir oluĢum sürecinin yaĢanmadığı genel bir inanıĢ olsa da son dönemlerde overyan kök hücrelerinden (Overyan Stemm Cells- OSCs) yeni oositlerin oluĢabileceği ileri sürülmektedir (41).
2.3. ERĠġKĠN OVERĠNDE FOLĠKÜLER GELĠġĠM (FOLLĠKÜLOGENEZĠS) VE STEROĠDOGENEZĠS
Oogenezis, oositlerin histolojik geliĢim evresini niteleyen Folikülogenezis ve oositlerden steroid hormon yapımını tanımlayan Steroidogenezis adı altında iki bölüme ayrılır (41).
9 2.3.1. Folikülogenezis
Primordiyal folikülden preovulatuar foliküle kadar geliĢim sürecini tanımlar. Foliküllerin geliĢim süreci, özellikle primordiyal folikülden sekonder foliküle kadar geçen süre kiĢiden kiĢiye farklılıklar gösterir. Gonadotropinlerin etkisine bağlı olarak folikülogenezis iki döneme ayrılır (41).
Tonik büyüme dönemi; primordiyal folikülden sınıf 4 foliküle kadar olan süreci içerir ve gonadotropinlerin etkisinden bir bağımsız dönem olarak kabul edilir. Ortalama her birisi 5 günden oluĢan ve toplam 20 günün sonunda ovulasyon ile sonlanan antral (sınıf 5) folikülden preovulatuar (sınıf 8) foliküle dönüĢ aĢaması hızlı büyüme (eksponensiyal) aĢamasıdır. Bu aĢamada aktif gonadotropin uyarısı gereklidir ve bu dönemde folikül kohortu seçilimi (recruitment), dominant folikül seçilmesi ve ovulasyon gerçekleĢir (41- 43) (ġekil 2).
10 Foliküller histolojik geliĢim basamaklarına göre ayrı ayrı tanımlanabilirler (Tablo 1). Bunlar; primordiyal, primer, sekonder, preantral (sınıf 1), erken antral (sınıf 2), sınıf 3, sınıf 4, antral (sınıf 5), sınıf 6, sınıf 7, preovulatuar (sınıf 8), ovulasyon, korpus luteum Ģeklindedir (41, 42) (Tablo 1). Foliküler havuza giriĢ (rekruitment) ileride büyüme geliĢme potansiyeline sahip foliküllerin bir araya toplanıp foliküler havuzu oluĢturmasına denir. Primer recruitment, primordiyal foliküllerin sınıf 4‟ e kadar olan geliĢimlerini tanımlarken; sekonder recruitment, sınıf 5 - 8 arası dönemi tanımlar (41).
Tablo 1. Overyan foliküllerin morfolojik klasifikasyonu (42). Primordial
folikül
35 µm Tek tabaka yassı granüloza hücreleri Ġntermediyer
folikül
38 µm Tek tabakalı yassı ve küboidal granüloza hücreleri Primer
folikül
46 µm Tek tabaka kuboidal granüloza hücreleri ve zona pellucida
Sekonder folikül
77 µm >1 tabaka küboidal granüloza hücreleri
Theca interna hücreleri üzerinde LH reseptör oluĢumu Foliküler lenfatik ve vasküler sisteminin oluĢumu Theca interna ve externa‟nın farklılaĢmasının baĢlaması Granüloza hücreleri üzerinde FSH, östrojen ve androjen reseptörleri
Klas 1 0,1 – 0,2 mm Ġki hücre iki gonadotropin hormon sentezinin baĢlaması Antrum henüz yoktur.
Klas 2 0,2 – 0, 4 mm Granüloza hücreleri arasında „call exner body‟ oluĢumu Antrum geliĢimi baĢlar
Kumulus oophorus oluĢur. Klas 3 0,4 – 0,9 mm Küçük antrum
Klas 4 0,9 – 2,0 mm Orta antrum
Klas 5 2,0 – 5,0 mm Recruitment gerçekleĢir.
Antrumda bir miktar daha büyüme
Klas 6 5,0 – 10 mm Granüloza hücrelerinde aromataz aktivitesi Seleksiyon
Medium antrum Klas 7 10 – 16 mm GeniĢ antrum Klas 8 > 16 mm Ovulasyon
11 2.3.1.1.Primordiyal Folikül
Folikülün çapı bu dönemde 0,03 - 0,06 mm kadardır ve biyolojik olarak aktif olmadığı düĢünülür. Ancak yine de bu dönemde uyarıcı (stimülatör) ya da kısıtlayıcı (inhibitör) hormonal etkilerin folikül havuzunun (kohort) oluĢumunda etkili olabileceği düĢünülmektedir (34, 37, 41) (ġekil 3). Primordiyal folikül içindeki primer oosit; 25 mikrometre çapında, yuvarlak, büyük bir çekirdeği ve çekirdekçiği olan hücredir. Sitoplazmasında iyi geliĢmiĢ golgi kompleksi, fazla sayıda mitokondri ve agranüler endoplazmik retikulumu bulunur (39). Primordiyal folikül oluĢumu, tüm oositler folikül Ģeklini alana dek, doğuma kadar devam eder. Doğumda primordiyal foliküller 250,000 – 2.000,000 arası (yaklaĢık 600,000) olacak ve pubertede bu rakam 300,000 – 400,000‟ lere düĢecektir. Menapoz ile bu rakam yaklaĢık 30,000‟ in altına düĢecektir (39, 44, 45, 52). Over rezervi, ovaryumdaki primordiyal folikül sayısı tarafından belirlenir. Sessiz primodial foliküller antral aĢamaya ulaĢmadan önce kademeli olarak geliĢip büyürler (45, 46). Her siklusta FSH etkisiyle 5 - 15 adet primoridiyal folikül geliĢip büyür (39). Granüloza hücrelerinin çoğalmasının sonucunda primordiyal folikül primer foliküle dönüĢür (34).
12
Primordiyal Primer Preantral Antral
ġekil 3. Folikül geliĢimi ve büyümesinde rol alan faktörler ve hormonlar (40).
2.3.1.2. Primer Folikül
Folikül çapı bu dönemde hızla artar ve yaklaĢık 0,1 mm‟ ye ulaĢır. Gonadotropinlerin etkisi bu dönemde görülmese de folikülde FSH reseptörleri oluĢmaya baĢlar. Ayrıca glikoprotein yapıdaki kapsül (Zona Pellucida) oosit etrafında oluĢur ve periferik granüloza hücrelerinden oositi ayırır (34, 41).
2.3.1.3. Sekonder Folikül
Mitozdaki artıĢa bağlı olarak granüloza hücrelerindeki çoğalma ve tabakalaĢma ile birlikte primer foliküller sekonder foliküle dönüĢür. Sekonder folikül döneminde en dıĢtaki bazal lamina hücre farklılaĢmasıyla teka externa ve internaya dönüĢür. Teka
Primordiyal folikül oluĢumu Fig1Alpha Daz1a Notch NGF SPO11 MSH5 DMC1 Zfx Ġnhibitörler PTEN Tsc-1/Mtorel Foxo3a P27 AMH Aktivatörler TGF-β BMP-4 BMP-7 Aktivin GDF-9 BMP-15 Aktivatörler Kit-ligand BMP-4 BMP-7 BMP-15 FGF-2 KGF GDF-9 LIF Primordiyalprimer dönüĢümü Folikül büyümesinin baĢlaması
PrimerPreantr alAntral‟ e geçiĢ Ġnhibitör AMH FSH
13 interna ve externa katmanları içerisinde damarlanmada artıĢ ve karmaĢık bir kapiller ağ düzeni oluĢmasıyla folikül dolaĢım sistemi ortaya çıkar (41).
2.3.1.4. Preantral Folikül (0,12 - 0,2 mm) (Sınıf 1)
Bu dönem geç dönem sekonder folikülü tanımlar. Folikülde sıvı ihtiva eden boĢluk (liquor) oluĢur. Birinci menstrüel döngünün erken foliküler döneminde, yani menstrüasyondan hemen sonra foliküler havuzdan sınıf 1‟ e geçiĢ baĢlar. 25 günde sınıf 2‟ ye geçiĢ tamamlanır (41, 42) (ġekil 4). Preantral folikülden erken antral folikül aĢamasına geçiĢ, gonadotropinlere bağımlılık ve folikülün geliĢimine devam etmesi ya da atreziye uğraması ile sonuçlanan kaderinin belirlenmesi olayları ile ilgili oldukça önemli bir evredir (47). FSH‟ nin etkisiyle primordiyal foliküllerdeki granüloza hücrelerinin sayısı artar. Preantral folikül geliĢimi stimüle olur. Folikül atrezisi azalır (48).
2.3.1.5. Erken Antral Folikül (0,2 - 0,4 mm) (Sınıf 2)
Ġkinci menstrüel döngünün 11 - 14. günlerinde oluĢur. Bu dönemde granüloza ve teka hücrelerindeki mitotik artıĢ devam eder, ancak yeni bir tür hücre oluĢumu gözlenmez. Ayrıca önceki döngüde oluĢmuĢ korpus luteum tarafındaki artmıĢ mitotik bölünme sonucu buradaki foliküllerin sınıf 2‟ ye dönüĢümü 5 gün daha erken olmakta ve dolayısıyla foliküllerin tonik büyümesinde overler arasında farklılık meydana gelmektedir. 20 günde sınıf 3‟ e geçiĢ olur (41, 42) (ġekil 4).
2.3.1.6. Sınıf 3 Folikül (0,3 - 0,9 mm)
Ġkinci menstrüel döngünün luteal dönemide oluĢur. 15 günde sınıf 4‟ e geçiĢi tamamlar (41, 42) (ġekil 4).
14 2.3.1.7. Sınıf 4 Folikül (0,9 - 2 mm)
Üçüncü menstrüel döngünün ovulatuar dönemi civarında oluĢur. 10 gün içerisinde sınıf 5‟ e geçiĢ gözlenir (41, 42) (ġekil 4).
2.3.1.8. Antral Folikül (2 - 5 mm) (Sınıf 5)
Üçüncü menstrüel döngünün geç luteal döneminde, yaklaĢık 25 - 28. günlerinde antral folikül oluĢur. Bu basamaktan sonra gonadotropinlerin etkinliği söz konusudur. LH reseptörleri oluĢur ve LH teka hücrelerinde androjen üretimini tetikler. Sentezlenen androjenler de granüloza hücrelerinde aromatizasyona maruz kalarak östrojene dönüĢürler. BeĢinci gün içerisinde Sınıf 6‟ ya geçiĢ olur (41, 42) (ġekil 4). Folikülde antrum denilen bir boĢluk meydana gelmiĢ, bu boĢluğun içerisine granüloza hücrelerinden salgılanan folikül sıvısı dolmuĢtur. Oosit, granüloza hücrelerinin oluĢturduğu ve kumulus ooforus denilen bölüm içinde bulunmaktadır. Antral folikül sıvısında yüksek oranda Estradiol bulunmakta ve düzeyleri giderek artmaktadır. Giderek artan Estradiol düzeyi (+) pozitif feedback etkisi oluĢturarak FSH ve LH pikini oluĢturur. LH pikinden yaklaĢık 10 - 12 saat sonra ovulasyon olur (34).
2.3.1.9. Sınıf 6 Folikül (5 - 10 mm)
Granüloza hücrelerinde aromataz aktivitesi ve seleksiyon oluĢur, medium antrum mevcuttur. BeĢ gün içerisinde sınıf 7‟ ye ilerler (41, 42) (ġekil 4).
2.3.1.10. Sınıf 7 Folikül (10 - 16 mm)
GeniĢ antrum oluĢur. BeĢ gün içerisinde sınıf 8‟ e ilerler (41, 42) (ġekil 4).
2.3.1.11. Preovulatuar Folikül (20 mm) (Sınıf 8)
Ovulasyona gidecek folikül budur. Yani dördüncü döngünün ovulasyonu bu folikül ile gerçekleĢmektedir (41). Ovulasyonun tetiklenmesi için en az iki gün
15 öncesinde yaklaĢık 200 pq / ml‟ lik kritik bir plazma Estradiol düzeyinin devamı gerekir (34, 42).
2.3.2 Steroidogenezis
İki hücre iki gonadotropin teorisi foliküler geliĢimin esasını oluĢturmaktadır. Bu
teori, geliĢen folikülde steroid hormon sentezi aktivitesinin kompartmanlar arasında bölüĢüldüğünü öne sürmektedir (37). Foliküler overyan antrumun mikroçevresi, overde üretilen otokrin ve parakrin sinyalleri arttırarak FSH ve LH‟ ye ulaĢımı kolaylaĢtırır. KomĢu foliküler, geliĢimin farklı evrelerinde olabilmesine rağmen bir foliküldeki tüm hücreler, aynı çevrede bulunmaktadır. Antral sıvıda FSH ve östrojenin varlığı granüloza hücrelerinin proliferasyonu ve foliküler geliĢim için gereklidir. Klas 1 folikül, teka ve granüloza hücreleri arasındaki „two cell two gonadotropin‟ (iki hücre- iki gonadotropin) iliĢkisiyle östrojen üretebilme yetisi kazanır. Yüksek östrojen konsantrasyonu ve düĢük androjen / östrojen oranı antral folikül içindeki yüksek hücre proliferasyon oranına neden olmaktadır. Bu yüzden yüksek östrojen konsantrasyonuna sahip foliküller, oositte canlılığı sürdürmeye çalıĢırken, androjenik çevre ise oosit dejenerasyonunu artırmaktadır. Overyan steroid hormon sentezi over içerisindeki her bir folikül içerisinde bölümlere ayrılmıĢtır. Gonadotropinlere cevap olarak granüloza hücreleri progesteron üretir. Bunlar teka hücrelerine geçer ve burada LH kontrolü altında androjen sentezi için substrat olarak kullanılır. Androjenler tekrar bazal membran aracılığı ile granüloza hücrelerine diffüze olur ve FSH kontrolü altında östrojenlere aromatize olur. Bu olaya iki hücre- iki gonadotropin teorisi adı verilmektedir (34, 37).
Oogenezis sürecinde bir “Folikül stimüle edici hormon (FSH) penceresi” söz konusudur (Baird Teorisi). Bu pencere dönemi, hormon etkisinin de görülebileceği eĢik düzeyin üzerinde bir FSH değerine ulaĢıp dominant folikül oluĢuncaya kadar bu seviyelerde kalmak ve sonrasında eĢik düzeyin altına düĢerek baĢka folikül geliĢimini önlemek olarak özetlenebilir (41). Ovulasyon indüksiyonunda bu eĢik FSH düzeyinin çok üstüne çıkıp uzun süre kalarak çok sayıda folikülün havuza girmesini sağlamak amaçlanır.
16 Bunun için önceki döngünün geç luteal dönemi ile bulunulan döngünün erken foliküler dönemine ulaĢmıĢ, gonadotropinlere duyarlı olan sınıf 5 ve sınıf 6 folikülleri hedef seçilirler. Folikül 10 mm çapa ulaĢana kadar FSH‟ nin tek baĢına geliĢim için yeterli olduğu düĢünülse de bu dönemden sonra folikül üzerinde LH reseptörleri oluĢtuğu için bunun da geliĢim sürecinde gerekli olduğunu düĢünmek mantıklı bir yaklaĢım olacaktır. Ancak erken dönemde LH düzeyindeki artıĢın (> 10 IU / L) teka interna hücrelerinde androstenedion ve testosteron yapımını uyarmasıyla oluĢan androjenik ortam foliküllerin atreziye uğramasına neden olur. Aynı zamanda oogenezis sırasında IGF-I (Insülin Like Growth Faktör) de tek baĢına veya FSH ile birlikte granüloza hücrelerinin proliferasyonun ve aromataz etkinliğini uyarır, teka hücre iĢlevlerinde 17-OH-P (17-Hidroksi-Progesteron) yapımını arttırarak rol alır. IGF-II overlerdeki gonadotropin etkisinin ortaya çıkmasında en önemli aracıdır ve FSH ile birlikte granülozadaki steroidogenezisi uyarır. Bunlara ek olarak EGF (Epidermal Growth Faktör) ailesinin de overlerdeki steroidogenezis, oosit olgunlaĢması ve kumulusun geniĢlemesinde etkin rolü olabileceği ileri sürülmüĢtür. Ayrıca aktivin, FSH, inhibin, follistatin yapımını, aromataz aktivitesini ve granüloza hücrelerindeki FSH reseptörlerini artırır. FSH tarafından uyarılarak granüloza hücrelerinden salınan Ġnhibin ise olumsuz geri bildirim etki ile FSH‟ yi baskılar, androjen yapımını artırır, mayotik bölünmeyi durdurur. FSH‟ nin uyardığı follistatin de progesteron yapımını ve luteinizasyonu arttırır (37, 41, 49).
17 ġekil 4. Ovulasyon için seçilecek folikülün geliĢim dinamiği (42).
2.4. OVULASYON
Ovulasyon, sınıf 5 antral foliküllerden seçilerek gelen 23 kromozom, 46 kromatid, 2n DNA yapıdaki dominant folikül ile birlikte kumulus kompleksinin atılmasıdır. Estradiol seviyesinin maksimum noktasına ulaĢmasından yaklaĢık 12 – 24 saat sonra pozitif geri besleme etki ile (feedback) LH salınımı uyarılır (41). Siklus ortasındaki LH ani artıĢı folikül duvarında prostaglandinler ile proteolitik enzim (kollojenazlar) konsantrasyonlarının dramatik bir Ģekilde artmasına neden olmaktadır. Bu maddeler folikül duvarını gittikçe zayıflatarak sonuçta bir delik açılmasını sağlar. Ovulasyonda foliküler yapının rüptüre olmasından çok oositin folikülde açılan bu delikten yavaĢça extrüzyonu söz konusudur. Ġntrafoliküler basınç ölçümleri de patlayıcı bir olay oluĢmadığını göstermiĢtir (34, 37). Bu olay LH düzeyinin yükseliĢe baĢladığı andan yaklaĢık 34 - 36 saat sonra oluĢur, bu maksimum LH seviyesine ulaĢıldığı andan
18 10 - 12 saat sonrasına denk düĢer. Ovulasyondan 12 - 24 saat önce gerçekleĢen progesterondaki kısa süreli, az miktardaki yükseliĢ sonucunda döngü ortasında FSH düzeylerinde artıĢ gözlenir. Gerçekte progesteronun en yüksek seviyesine ulaĢması en üst LH düzeyinden 8 gün sonra gerçekleĢir (41). Prostoglandinler over etrafında bulunan ve overe özel düz kasların kasılmasını da sağlayarak ovulasyona yardımcı olur. Prostoglandinlerin bu etkisinden dolayı infertilite hastalarına aspirin, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar gibi prostaglandin sentez inhibitörü ilaçları kulanmaması önerilir. Rüptüre olan folikül kanla dolarak korpus hemorajikum’ u oluĢturur. Abdominal kavite içine çok az miktarda kanama ile periton irritasyonu ve hafif ağrı oluĢur. Buna
Mittelschmerz denir. Almanca mittel (orta) – schmerz (ağrı), orta ağrısı anlamına
gelmektedir. Yani menstrüel siklusun ortasında görülmektedir. Ovulasyondan hemen önceki günlerde FSH ve LH‟ nin etkisi ile sekonder folikül hızlı bir geliĢim ile 20 - 25 mm boyutuna ulaĢır. Ovulasyon gonadotropinlerin etkisi ile folikülün matür döneminde gerçekleĢir. Ovulasyonun yaklaĢık 3 saat öncesinde oosit metafaz evresinde durur (34).
2.5. KORPUS LUTEUM
Ovulasyondan sonra folikül kalıntısı luteal fazın primer regülatörü olan korpus luteuma transforme olur (37). Dominant folikül ovulasyon sonrasında Vasküler Endotelial Growth Faktör (VEGF)‟ ün de önemli katkısıyla vaskülarize olur. Kapiller yapı ve fibroblastlar çoğalarak bazal laminayı deler, granüloza tabakalarına ve folikül antrumuna ulaĢır. Bu alanlara LDL (Low Density Lipoprotein) aracılığı ile androjen yapımında hammadde olarak kullanılan kolesterol ulaĢır (luteinizasyon) ve östrojen yapımına destek olur. LH veya hCG (Human Koryonik Gonadotropin) korpus luteumun ömrünün devamı için gereklidir. LH‟ nin etkisi altında bu hücrelerde sarı pigment oluĢur, luteal hücrelere dönüĢür ve korpus luteumu oluĢturur (34, 41). Bu hücreler, luteal fazda endometriumu destekleyen progesteronu (günde yaklaĢık 40 mg) üreten aktif sekretuar dokuyu oluĢturmaktadır. Buna ilaveten önemli miktarda östrojen ve inhibin de üretmektedir (37). Korpus luteum, döllenmiĢ ovumun yerleĢmesi ve plasenta oluĢuncaya
19 kadar zigotun varlığını sürdürebilmesi için gerekli koĢulları sağlayacak olan steroid hormonların sentezinden sorumludur. Gebe olmayanlarda korpus luteumun yaĢam süresi iki haftadır. Eğer konsepsiyon ve implantasyon gerçekleĢir ise gebeliğin devamının sağlanması için yeterli progesteron sağlamak için luteolizis önlenir. Korpus luteumdan kaynaklı progesteron desteği, plasental kaynaklı progesteron üretiminin baĢladığı döneme kadar gereklidir. Eğer fertilizasyon gerçekleĢmezse, korpus luteum ovulasyondan sonraki yaklaĢık 9. günde maksimum seviyeye ulaĢır. Fibröz bir dokuya dönüĢür, bu dokuya korpus albikans (beyaz renkli, bağ dokusundan zengin fibrotik nedbe) denir. Bu dönemde progesteron üretimi azalır, menstrüel kanama hızlanır (34, 37). Korpus luteumda bulunan luteal hücreler; büyük hücreler (large cell) : relaksin, oksitosin salgılar, küçük hücreler (small cell) : steroidogenezden sorumludur (41). Korpus luteum homojen bir yapıya sahip değildir. Luteal hücrelerin yanında, endoteliyal hücreler, lökositler ve fibroblastlar bulunur. Bu non-steroidal hücreler korpus luteumdaki hücre popülasyonun % 70‟ ini oluĢturur. Lökositler burada birçok sitokin; özellikle Ġnterlökin-1β ve Tümör Nekrozis Faktör-α (TNF-α) üretirler (34).
2.6. FOLĠKÜLER ATREZĠ
Overlerde çeĢitli evrelerde foliküller bulunur ve bu foliküllerin pek çoğu atreziye uğrar. Atrezi ilk primordiyal foliküllerin belirmesiyle baĢlar. Atrezinin nedeni programlanmıĢ hücre ölümüdür. Folikül hücrelerinin ölümü genetik olarak planlanmıĢ ve belirlenmiĢtir (34). Atrezi doğumdan sonra çocukluk döneminde de sürer. Atrezinin anlamı, folikülün granüloza hücrelerinde mitozun durması ve bu hücrelerin bazal laminadan ayrılması, giderek oositin ölümü ve fagositozudur (39). Normalde her ovulasyon döneminde sadece bir folikül atılırken, nadiren iki ayrı folikül aynı anda olgunlaĢmaya devam eder ve ovule olabilir. BaĢarısız yani seçilmemiĢ foliküllerin kaderi programlanmamıĢ hücre ölümü, yani apopitozdur (34). Atrezi bir involüsyon olayı olarak tanımlanmıĢtır. Atrezi, folikül geliĢiminin herhangi bir evresinde meydana gelen ve folikül geliĢminde gerileme ile karakterize olan yapısal bir değiĢim olayıdır (50).
20 Gonadotropinler over folikülerinin büyümesi ve geliĢmesi için gereklidir. Preovulatuar gonadotropin artıĢı bloke edilir veya hipofizektomi sonrası serum gonadotropinleri azalırsa, foliküller atreziye maruz kalır. Diğer folikül yaĢamsal faktörleri olarak; Epidermal Growth Faktör (EGF), Transforming Growth Faktör (TGF), Basic Fibroblast Growth Faktör (b-FGF), Ġnterlökin-1 (IL-1), Growth Hormon (GH) ve Pro-Apopitotik Faktörler olarak da Tümor Nekrozis Faktör-α (TNF-α), fas-ligand ve GnRH sayılabilir (34).
2.7.OVER REZERVĠ
Bir kız çocuğunda en yüksek oosit sayısı, uterusta 20. gebelik haftasında görülmektedir. Daha sonra yaĢamın ilerlemesiyle birlikte oosit sayısında azalma, geliĢmelerinde ise artma görülmektedir (51). Over rezervi, kadın yumurtalıklarındaki yumurta kalitesinin göstergesidir (52). Over rezerv testleri overyan folikül havuzunun büyüklüğünü ve kalitesini gösterebilir. Gün geçtikçe atreziye uğrayan ve azalan oosit sayısı ve ilerleyen yaĢ, fertilite açısından değerlendirme testleri bulmaya yönlendirmiĢtir. Böylece artan yaĢla beraber azalan oosit sayısı ve kalitesi yanında aynı yaĢ aralığındaki kadınlar arasındaki farklılıklarda ortaya konulabilir (34). Overyan rezerv (overlerdeki primordiyal folikül havuzu) kadının fertilite potansiyelini belirleyen majör bir faktördür (49). AzalmıĢ over rezervi geride kalmıĢ oositlerin kalitesi ve miktarı azaldığında fekundabiliteyi olumsuz olarak etkilemektedir (53). Ġnfertilitenin ilk değerlendirilmesinde azalmıĢ over rezervi olan hastaların dökümantasyonu ile hastaların over stimülasyonuna olan yanıtları ve farklı potansiyelleri ortaya konulabilir. AzalmıĢ over rezervi, menopoz ve prematür overyan yetmezlik kavramlarından farklı olup, over fonksiyonlarında azalma olarak nitelendirilebilir (34).
ASRM (American Society for Reproductive Medicine) (Amerikan Üreme Tıbbı Derneği)
21 -Ailede erken menopoz öyküsü olanlar
-GeçirilmiĢ over cerrahisi öyküsü olanlar -Kemo-radyoterapi öyküsü olanlar -Açıklanamayan infertilite
-Önceki gonadotropin yanıtı kötü olanlar -YÜT planlananlar olarak tanımlanmıĢtır (54).
2.8. OVER REZERVĠNĠN KLĠNĠK GÖSTERGELERĠ
-YaĢ: Kadınlarda yaĢın ilerlemesiyle birlikte fekunditenin düĢtüğü iyi bilinmektedir. Fekundabilitedeki bu düĢüĢ 30‟ lu yaĢların ilk yıllarında baĢlar, sonlarında ve 40‟ lı yaĢlarda hızlanır. Rezervde özellikle 38 yaĢından sonra görülen fark edilebilir düĢüĢ 41‟ inden sonra daha da hızlanır. Aynı zamanda yaĢla birlikte implantasyonun da bozulduğu gözlenir. Gerek spontan, gerekse yardımcı üreme tekniklerinde baĢarının en önemli belirleyici faktörü kadın yaĢıdır. Çünkü over rezervini belirleyen en önemli faktör yaĢtır (37, 41). YaĢ bağımsız bir etkendir. Ġnfertilite tedavilerinde alınacak over yanıtının en iyi belirteci yaĢtır (41). YaĢ over rezervini belirleyici en önemli parametredir. Özellikle 35 yaĢ üzerinde fertilitedeki azalma ivme kazanır (39). Artan anne yaĢıyla birlikte fekunditede bir düĢüĢ olduğu için, 35 yaĢ üzeri kadınlar gebelik denemesinden 6 ay sonra ön değerlendirmeye alınabilir (35). Kadın baĢına düĢen ortalama doğum sayısının 7,9 olduğu Senegal‟ in kırsal kesiminde yapılan çalıĢmalarda fertilitenin 25 yaĢında en üst değere ulaĢtığı ve 35 yaĢından sonra giderek düĢtüğü görülmüĢtür. Doğum kontrolü uygulamayan ve geniĢ bir aile yapısına sahip olan Kanada‟ nın Dakotas ve Montana bölgelerinde yaĢayan Putterites‟ ler üzerinde yapılan çalıĢmalarda fertilitenin 25 yaĢında en üst değere ulaĢtığı 40 yaĢına doğru her 3 kadından 1‟ inin infertil olduğu gözlemlenmiĢtir. Fertilitedeki azalmanın fizyolojisi yaĢlı kadınlara oosit donasyon sonuçlarından daha iyi anlaĢılabilir. Genç kadınlardan alınan oositlerden
22 oluĢan embriyolar yaĢlı alıcılara verildiğinde gebelik oranları genç kadınlardaki oranlara yaklaĢmaktadır. Burada gebelik oranları alıcının yaĢına değil, donör yaĢına bağlı değiĢiklik göstermektedir. YaĢın ilerlemesiyle görülen fertilitedeki azalmanın endometriyumdaki yaĢlanmaya değil, oositlerdeki yaĢlanmaya bağlı olduğu düĢünülmektedir (37).
- Adet ortası sancı, adet öncesi semptomlar ve dismenore ile birlikte menstrüel siklusu olan kadınların % 96‟ sında menstrüel siklusun 14. veya 15. günlerinde ovulasyon olur. Bu semptomlar ile ilgili kadından alınacak bilgiler ile güvenilir bir subjektif bilgi sağlanabilir.
- Bazal vücut ısısı ölçümü ile ovulatuar sikluslarda karakteristik bifazik ısı eğrisi oluĢur. Bu amaçla kullanılan özel termometreler vardır. Uyandığında hasta herhangi bir fiziksel aktiviteden önce ateĢini ölçer. AteĢ mens döneminde düĢer, daha sonra LH pikinden 2 gün sonra periferik progesteron artıĢı ile birlikte artar. Oosit salınımı ilk ateĢ artıĢından 1 gün önce gerçekleĢir ve ateĢ 14 gün boyunca yüksek kalır. Bazal vücut ısısı ölçümünün bir siklus boyunca değerlendirilmesi, doğal aile planlaması için doğum kontrolü yöntemi olarak veya doğurganlığı optimize etmek için rehberlik sağlayabilir. Ovulasyon tespiti için bu test kullanılabilir, ancak zordur ve ovulasyon-optimal iliĢki zamanını retrospektif olarak gösterebilir (35, 51, 52).
2.9. OVER REZERV TESTLERĠ
2.9.1 Endokrin Testler
2.9.1.1 Bazal Serum Folikül Stimüle Edici Hormon (FSH) değeri
FSH artıĢı kadınlarda üreme fonksiyonlarında azalmanın ve yaĢlanmanın en erken göstergelerinden biri olup bazal FSH ölçümü en basit ve en sık kullanılan over rezerv testidir (34). Normal menstrüel siklusta, büyümekte olan foliküller arasında ovulasyona gidecek olan dominant folikülün seçilmesi geç luteal fazdaki FSH uyarısına bağlıdır. Bu dönemde serum progesteron ve Ġnhibin değerlerindeki azalma, mense kadar süren FSH artıĢı ile sonuçlanır. Foliküler büyüme baĢlayınca artan serum Estradiol ve Ġnhibin
23 seviyeleri FSH seviyesini düĢürür. Overin FSH‟ ye olan duyarlılığını değerlendirmek için en uygun zamanın, menstrüel siklusun luteofoliküler geçiĢ dönemi olduğu kabul edilir. Bu nedenle FSH ölçümleri genelde siklusun 3. gününde yapılmaktadır (49, 52). Siklusun 3. günü FSH konsantrasyonu 10 - 15 mIU / ml‟ den daha düĢük düzeylerde yeterli over rezervini düĢündürür. Tam eĢik değer testi yapan laboratuvar referans değerine bağlı olarak değerlendirilmelidir (53). Serum FSH düzeyleri siklus içerisinde ve sikluslar arasında değiĢkenlik gösterir. Bu nedenle erken foliküler faz (siklusun 2 - 4. günleri) FSH ölçümü için en erken günleridir. Bazal FSH değeri yaĢa göre over yanıtının iyi bir göstergesidir. 3. gün FSH düzeyi arttıkça en yüksek Estradiol düzeyleri, toplanan oosit sayısı, gebelik veya canlı doğum olasılığı gittikçe azalır. 10 IU / L‟ den daha yüksek FSH değerleri stimülasyona kötü yanıtı öngörmede özgül iken; düĢük over rezervli hastaları saptamada duyarlılığı düĢüktür. Ancak tek bir FSH değeri ile overyan stimulasyona yanıtı öngörmek mümkün değildir, çoğu kez testin tekrarı istenir (34). Luteinize granüloza hücrelerinde azalmıĢ steroid yapımı olan vakalarda yeterli baskılanma gerçekleĢmediği için bazal serum FSH değerleri yüksek bulunmaktadır. FSH değeri arttıkça menstrüel döngüler arasındaki değiĢiklikler de artmaktadır. Düzenli menstrüel döngüleri olan kadınlarda zayıf yanıtın doğru tahmini ancak FSH‟ nin yüksek eĢik değerlerinde mümkün olmaktadır ve dolayısıyla bu tür infertil vakalarda ilk değerlendirmede kullanılmasının anlamlı olmadığı ileri sürülmüĢtür. ArtmıĢ bazal serum FSH düzeyleri ile tedavi döngüsü iptali, matür folikül tedariki için daha yüksek gonadotropin ihtiyacı, az sayıda oosit toplanması, embriyo elde edilmesi ve transferi arasında doğru orantılı bir iliĢki vardır. Bu nedenle over rezervinin kalitesinden çok sayısal değerini niteler. FSH‟ nin 12 IU / L ve altında olması iyi prognozu gösterse de 8 IU / L ve altında olması tercih edilen değerdir. Genç kadınlarda ise over rezervini göstermede bazal FSH değerinin anlamı sınırlıdır (41). FSH‟ nin yüksek seviyesi östrojen seviyeleri için bir ipucudur, düĢük seviyeler overyan folikülün yetersizliğini gösterir (52).
24 2.9.1.2 Bazal Serum Folikül Stimüle Edici Hormon / Serum Luteinize Edici Hormon (FSH / LH) oranı
Over rezervinin azalmasıyla birlikte serum FSH düzeylerinin yükselmesi, LH‟ den daha önce ve fazladır. Bu durumda bazal serum FSH / LH oranının artması beklenir. Bu nedenle over rezervini belirlemede FSH / LH oranı artıĢı over rezervindeki azalmanın belirtilerinden olabilir (41, 49). 3. gün LH ile belirlenen FSH / LH oranı 2,5‟ den fazla olduğunda azalmıĢ over rezervini gösterir (52).
2.9.1.3 Bazal Serum Estradiol değeri:
Sağlıklı foliküler geliĢim östrojenin kantitatif etkisinin bir sonucudur. Estradiol düzeyi 3. günde bakılır (52). Siklusun 3. günü ölçülen Estradiol değeri de overyan rezerivin ve overyan stimülasyona cevabın değerlendirilmesinde kullanılır. Ancak bazal serum Estradiol düzeylerinin tek baĢına over rezervini değerlendirme gücü düĢüktür. 3. gün Estradiol düzeyi < 80 pg / ml ise overyan rezervi yeterli olarak değerlendirilir. Estradiol seviyesi ≤ 20 pg / ml veya > 80 pg / ml ise siklus iptal etme oranları daha yüksek ve gebelik oranları daha düĢük bulunmuĢtur. Değer > 100 pg / ml ise; gebelik oranı neredeyse % 0‟ dır (34, 41). Bazal Estradiol değerlerinin over rezervini değerlendirmede uygun bir eĢik değerinin olmaması, folikül geliĢimiyle ve gebelik hızıyla uyum göstermemesi nedeniyle klinik kullanımı sınırlıdır (41, 54). Bazal Estradiol seviyesi tek baĢına over rezervini göstermede kullanılmamalıdır, özelikle normal serum bazal FSH değeri olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir (34). Over rezervi yetersiz olsa dahi erken foliküler dönemde FSH eĢik düzeyini geçerse folikül seçimi meydana gelir ve bazal Estradiol seviyesi artar (≥ 80 pg / ml), bu da FSH düzeylerinde baskılanmaya neden olarak yanılmalara sebebiyet verir (diskordans) (41).
2.9.1.4 Bazal Serum Ġnhibin B değeri
Foliküler geliĢmenin gonadotropin regülatörleri yalnızca seks steroidleri değildir. Ġki granüloza hücre kökenli peptidin (Ġnhibin ve Aktivin) hipofiz üzerine negatif
