Erkekte Ġnfertilite ve Değerlendirme

Erkekte üremenin en etkin olduğu dönem 16 - 45 yaĢ arasıdır. Fakat bu durum yaĢam boyu devam eder. Erkeğin incelenmesinde yaĢ, meslek, alkol-sigara alıĢkanlığı, özgeçmiĢteki hastalık ve ameliyatlar (özellikle genital organlarla ilgili) sorgulanmalı; devamlı kullandığı ilaç olup olmadığı ve allerji öyküsü kaydedilmelidir. Erkek infertilitesine yol açabilecek tıbbi tedaviler arasında kanser kemoterapisi ve genital radyoterapi, simetidin, sülfasalazin, spirinolakton, nitrofurantoin, tinidazol, kolĢisin, bazı antihipertansif ve tranklizanlar yer almaktadır. Sıcak fırınlarda çalıĢarak hipertermiye maruz kalanlarda veya uzun yol Ģoförlerinde geçici spermatogenez supresyonları olabilir. Subfertil erkeklerde, özellikle skrotal ısının yüksek bulunduğu durumlarda hipotermi tedavisi önerilir. Meslek hastalıkları, ağır metal veya pestisit birikimine yol açıyorsa infertilite nedeni olabilir. Kronik alkol tüketimi ve marihuana kullanımı da infertilite nedeni olabilir. KriptorĢidizm, kabakulak enfeksiyonuna bağlı orĢit ve testis travması gibi olaylar araĢtırılmalıdır. ĠnmemiĢ testis anamnezi iyi alınmalıdır. Erken yaĢlarda tedavi edilmeyen inmemiĢ testis sorunları infertiliteye neden olacaktır. Bazı cerrahi müdahalelerde kalıcı veya geçici olarak infertiliteye neden olabilirler. Testiküler biyopsi alınması geçici olarak spermatogenezi suprese eder. Ġnfant dönemindeki üretral valv operasyonları, ayrıca prostatektomi ve mesane boynu operasyonları, hipospadias, epispadias ve veziküler distrofi gibi nedenlerle geçirilmiĢ cerrahiler retrograd ejekülasyona veya ereksiyon sorunlarına yol açabilir. Özellikle çocuklarda daha fazla olmak üzere geçirilmiĢ inguinal herni operasyonu olgularında vaz deferens parsiyel veya komplet obstrükte edilmiĢ olabilir veya anti-sperm antikor üretimi nedeniyle immünolojik reaksiyon geliĢebilir (36, 66, 69, 70, 74).

49 Cinsel yaĢam öyküsü; kiĢide erektil fonksiyon, libido durumu, ejekulasyon durumu çok önemlidir. Ayrıca cinsel iliĢki sıklığı ve zamanı, masturbasyon alıĢkanlığı, lubrikan kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır. Ġnfertil olguların % 2‟ sinde seksüel iliĢki sorunları vardır. Erkek hastanın ejekülat vermeyi ısrarla reddetmesi, eĢinde intakt hymen bulunması veya postkoital testte sperm görülmemesi durumlarında koital sorunlar irdelenmelidir. Cinsel iliĢki sıklığı ayda 2‟ den daha nadir ise, infertilite nedeni olarak kabul edilebilir. Ejekulasyonun yeterli sayılabilmesi için intravaginal olabilmesi gerekir. Erektil disfonksiyonlarda, ejekulasyo prekoksta veya penil deformitelerde intravaginal ejekulasyon gerçekleĢmeyebilir (36, 66, 69, 70, 74).

Erkeğin ilk muayenesinde genel sağlık durumunu incelenir. Muayenenin 20 - 22 ºC ısıdaki bir oda içinde yapılması ve tercihen hastanın tamamen soyunarak muayene edilmesi uygun olur. Sekonder seks karakteristiklerini (penis boyu, aksiller ve pubik kılların dağılımı ve miktarı) inceleyerek endokrin disfonksiyon belirtileri açısından değerlendirilir. Parmakla rektal muayene (hasta diz - dirsek pozisyonundayken), abdominal ve inguinal bölge muayenesi (kitle, inmemiĢ testis, herni, patolojik lenf nodu büyümesi), dıĢ genital organlar (penis anomalileri, varikosel, vaz deferensin varlığı vb. açısından) kontrol edilmelidir. Konjenital bilateral vaz deferens agenezisine bağlı azospermide erkeğe genetik analiz (özellikle kistik fibrozis için) uygulanması ve epididimal veya testiküler spermle intrastoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) tedavisi veya çiftin her ikisinde de genetik defektler varsa preimplantasyon genetik tanı gereklidir (74). Varikoselin varlığı, valsalva manevrası ile araĢtırılır (66 - 70). Erkek infertilitesinde varikoselin rolü tartıĢılmalıdır. Varikosel erkeklerin % 15‟ inde varken infertilite de % 5 etkilidir. Ancak WHO verilerinin analizi varikoselin semen anormallikleri, azalmıĢ testis volümü ve leyding hücre fonksiyonunda azalmayla iliĢkili olduğunu göstermektedir. Varikosel, prematür testesteron düĢüklüğü sonrasında yaĢamın ileriki yıllarında seksüel disfonksiyonla birlikte görülebilir. Varikoselin transkateter embolizasyonu, cerrahi ile tedavisi veya baĢarılı varikosel onarımından 12 - 24 ay sonra gebelik elde edilemiyorsa, semen kalitesine göre idiopatik oligozospermi gibi tedavi uygulanması yapılır (36, 66).

50 2.10.4.1 Erkek Ġnfertilitesinin Değerlendirilmesinde Kullanılan Yöntemler

Semen Analizi

Ġnfertil çiftin araĢtırmasında, postkoital test normal görünse bile en az bir semen analizi mutlaka yapılmalıdır. Son bir aylık dönemde yapılmıĢ 2 - 3 günlük cinsel perhiz döneminin ardından iki tane semen analizi infertil erkeğin değerlendirilmesinde köĢe taĢıdır. Semenin rengi, viskozitesi ve likefaksiyonu ilk bakıĢta değerlendirilen parametrelerdir. Taze semen beyaz-gri koagulum oluĢturur ve 10 - 20 dakika sonra dereceli olarak likefiye olur (66). Sperm üretimi ve geliĢimi yaklaĢık 70 gün sürer. Bu nedenle anormal sperm analizi sonuçları örnek toplanmadan önce 2 aydan fazla olan sonuçları yansıtır. Seçenek olarak sperm üretimindeki değiĢiklikleri görmek için tedavinin baĢlamasından itibaren en az 70 gün beklenebilir (35).

Tablo 3. 2010 WHO Laboratory Manual for The Examination and Processing of Human Semen kitabında Referans değerler; (75)

Semen volümü Referans değerler

Ejekülat hacmi 1,5 ml

pH ≥7,2

Sperm Konsantrasyonu 15x106 Total Sperm Sayısı 39x 106

Total motilite (%) % 40

Ġleri hareketli (%) %32

Normal morfoloji %4

Sperm Aglutinasyonu yok

51 Seminal kese sıvısı koagülasyondan sorumludur, prostat sıvısı ise (proteniaz) enzimler içerir ve likefaksiyonu sağlar. Seminal kese sıvısı alkalidir, prostat sıvısı ise asittir. Bu iki sıvı, ejekülatı oluĢturmak üzere kombine olur. Ejekülat volumünün % 60‟ ı seminal keselerden, % 30‟ u prostattan, % 10‟ u epididim, vaz deferens, periüretral glandlardan gelir. Seminal kese sıvısı, fruktozdan zengindir ve androjen bağımlı olarak üretilir (34, 74).

Endokrin Değerlendirme

Normal semen analizi olan kiĢilerde genelde hipotalamus – hipofiz - testis aksında bir bozukluk yoktur. Her erkeğe rutin endokrin değerlendirme gerekli değildir. Minimum hormonal değerlendirme için, serum FSH ve testosteron düzeylerinin ölçülmesi yeterlidir. Hormonal düzey ile altta yatan patolojiyi öngörmek mümkün olabilir (66). Endokrin değerlendirme Ģu erkeklerde yapılmalıdır:

• Sperm konsantrasyonu 5 - 10 milyon / ml‟ nin altında ise, • BozulmuĢ cinsel fonksiyon mevcutsa,

•Özel endokrin bozukluğu düĢündüren bulgular mevcutsa (kıllanma azlığı, jinekomasti, galaktore, koku alma bozukluğu)

Belirgin FSH yüksekliği ve 5 milyon / ml altında sperm sayısı varlığı testiküler yetmezliğin bir göstergesidir. FSH, LH ve testosteron düzeylerinde düĢüklük olması kazanılmıĢ hipogonadotropik hipogonadizmi düĢündürür. Bu, prolaktinomaya veya nonfonksiyone bir hipofiz tümörüne bağlı olabilir (66).

Endokrin infertilite nedeni olan hastalar hipogonadizm tablosuyla baĢvurur, ancak tanı normal ya da düĢük FSH, düĢük testosteron ve yüksek prolaktin düzeyleri ile konur (74).

52 Post-Ejekülatuar Ġdrar Analizi

Post-ejekülatuar idrar, 10 dakika 300 devirde santrifüj edildikten sonra alınan pellet 400 büyütmede mikroskobik olarak incelenmelidir. Post-ejekülatuar idrar analizinde sperm görülmesi aspermili veya azoospermili bir hastada retrograd ejekülasyon tanısını koydurur. Ejekülat volümü, 1 ml‟ nin altında veya hiç ejekülat yok ise retrograd ejekülasyon, ejekülatuar kanal obstrüksiyonu, hipogonadizm veya bilateral konjenital vaz deferens agenezisi ayırıcı tanıda düĢünülmelidir (66).

Özel Semen ve Sperm Testleri

Bu testler, infertil erkeğin rutin değerlendirilmesi esnasında kullanılmazlar. Ancak küçük bir hasta grubunda açıklanamayan infertiliteye katkıda bulunan erkek faktörünün araĢtırılmasında ve ART teknolojisi gibi bir tedavi yönteminin seçilmesinde yardımcı yöntemlerdir (66).

Semende lökosit miktarı

Semende lökosit artıĢı sperm fonksiyonları ve motilitesinde bozucu etkiye sahiptir. Direkt mikroskopide hem lökositler hem de immatür germ hücreleri yuvarlak hücre olarak görülürler. Bazı laboratuarlarda tüm yuvarlak hücreler yanlıĢ olarak lökosit olarak adlandırılırlar. Klinisyen bu iki hücre tipinin iyi ayırılmıĢ olmasından emin olmalıdır. Ayrım için sitolojik boyamalar ve immünohistokimyasal yöntemler kullanılır. Gerçek piyospermili (1 milyon / ml‟ den fazla lökosit varlığı) hastalar genital enfeksiyon veya enflamasyon açısından değerlendirilmelidirler (66).

Anti-sperm antikor (ASA) testleri

Normalde testis ile kan arasında bir bariyer vardır ve bu bariyer spermlerin immün sisteme maruz kalmasını önler. Sperm üretimi puberte sonrası baĢladığı için daha önce oluĢmuĢ olan immün sistem spermleri tanımaz ve yabancı olarak değerlendirir.

53 ASA oluĢumu için risk faktörleri; duktal obstrüksiyon, önceki genital enfeksiyonlar, testiküler travma, önceden yapılmıĢ vazovazostomi veya vazoepididimostomidir. ASA testleri; sperm sayısı normal, sperm aglütinasyonu veya bozuk postkoital testi olan izole astenospermili kiĢilerde yapılmalıdır. Direk testler ile sperm yüzeyinde bulunan ASA indirek testler ile serum ve seminal plazmada bulunan ASA‟ dan daha fazla anlamlıdırlar. Eğer kiĢiye ICSI planlanıyorsa ASA ölçümü gerekli değildir (66).

Sperm canlılık testleri

Taze semenin eosin veya triptan mavisi gibi supravital boyaların karıĢtırılması ile veya hipoosmolar ĢiĢme testi yardımıyla spermlerin canlılığı araĢtırılır. Non-motil spermlerin canlı olup olmadığı saptanır. Canlı hücreler intakt hücre membranına sahiptirler. Canlı spermler, hipoosmolar ĢiĢme testine ĢiĢme göstererek cevap verirler. Non-motil ancak canlı olan spermler ICSI için kullanılabilir (66).

Postkoital test (Sperm - servikal mukus testi)

Postkoital testler (Simms - Huhner Testi), bazal vücut ısısı, servikal mukusta değiĢiklikler ve hormonal incelemelerle tahmin edilen ovulasyon gününe mümkün olduğunca yakın bir zamanda yapılmalıdır. Cinsel iliĢkiden sonraki birkaç saat içerisinde servikal mukusta motil spermlerin olup olmadığını saptamak için yapılan testtir. Bozuk servikal mukus varlığı ve bozuk sperm - servikal mukus iliĢkisi infertilitenin önemli bir nedenidir. Normal sonuç, 400 büyütmede her sahada 10‟ dan fazla sperm görülmesidir. Ancak bu testin nasıl yapılacağı, zamanı ve nasıl değerlendirileceği ile ilgili bazı tartıĢmalar vardır. Postkoital testin sonuçları subjektiftir. Anlamlı intra ve inter varyasyonlar vardır. Rutin kullanımı gerekli değildir. Ancak ICSI‟ den önce baĢka tedaviler denenecek ise yapılmalıdır (66, 70).

54 Ultrasonografi

-Transrektal ultrasonografi

Postejekülatuar idrar analizinde sperm görülmeyen, serum testosteronu normal olan, fizik muayenesinde palpe edilebilen iki taraflı vaz deferensleri bulunan düĢük ejekülat volumlü bir hastada transrektal ultrasonografi yapılmalıdır. Normal seminal keselerin ön-arka çapları 1,5 cm‟ den azdır. Seminal veziküllerde ve ejekülatuar kanallarda dilatasyon komplet veya parsiyel obstrüksiyonu düĢündürür (66).

-Skrotal ultrasonografi

Varikosel, spermatosel, vaz yokluğu, epididimal endürasyon ve testiküler kitle gibi çeĢitli skrotal patolojiler palpasyon ile saptanabilir. Palpasyonun çok kesin bilgi vermediği testiküler kitle veya subklinik varikosel varlığını ortaya koymak için skrotal ultrasonografi yapılmalıdır (66).

Testis Biyopsisi

Azospermik hastalarda altta yatan patoloji; pretestiküler, testiküler ve posttestiküler olabilir. Testislerin kıvamı ve boyutları, ejekülat volumü, FSH ve testosteron düzeyi testis biyopsisi için önemli kriterlerdir. Eğer FSH, iki katından daha fazla yüksek ise testiküler bir patoloji düĢünülmelidir. Bu durumda sadece tanı amaçlı testis biyopsisi yapılması ile ilgili tartıĢmalar vardır. Ancak FSH normal ise testis biyopsisi tanı amaçlı yapılmalıdır. Çünkü normal FSH her zaman normal spermatogenezis için garanti değildir. Tek veya iki taraflı biyopsi alınabilir. Tek taraflı yapılacaksa büyük olan testisten yapılmalıdır. Biyopsi spesmeni formaline konmamalıdır. Bovin veya Zenker solusyonuna ya da Gluteraldehit içine konmalıdır (6).

55 Genetik tarama:

Genetik bozukluklar sperm üretimini veya sperm transportunu bozarak infertiliteye neden olurlar. Sperm konsantrasyonları 5 - 10 milyon / ml‟ nin altındaki infertil erkekte seks kromozomlarının ve otozomların yapısal ve sayısal anormalilelerinin taranması gerekir (66, 74).

Oligozoospermik erkeklerde kromozom anomalisi rastlanma sıklığı normal erkeklerden 10 kat fazla olarak gözlenmiĢtir. Karyotip anomalisi durumunda azoospermik olmayan erkekler anöploid, diploid ve rekombinant kromozomları içeren anormal spermler üretirler. Kromozom analizi ile kromozom sayı ve yapı kusurlarının saptanması periferik kan lökosit kültürleri ile mümkündür. ArtmıĢ rastlanma sıklığı nedeniyle ICSI öncesi erkek infertilitesi durumunda mutlaka uygulanmalıdır (76).

Karyotip anomalisi varsa hastaya donör spermi ile intrauterin inseminasyon ya da evlat edinme önerilir. Klinefelter sendromu ve mozaik varyantları ve Y kromozom mikrodelesyonları durumunda, ejekulat ve testis spermiyle intrastoplazmik sperm enjeksiyonu düĢünülmelidir (74).

2.10.5 Ġnfertilitede Çoklu Faktörler

Herhangi bir çiftte infertilite faktörlerinin, bir arada bulunması mümkündür ve doktor ile söz konusu çift için, „belirgin‟ faktörün tek baĢına sorun oluĢturmayacağı kesindir. Spesifik olarak, sperm analizi ile erkek gamet faktörü değerlendirilebilir ve kadın gamet faktörünün ilk değerlendirmesi, luteal faz progesteron ölçümü veya endometriyal biyopsi ile gerçekleĢtirilir ve bu Ģekilde, teĢhislerin önemli bir bölümü saptanmıĢ olacaktır.