Dinamik Testler

2.9.2.1 CCCT (Clomiphene Citrate Challange Test)

Bu test ilk tanıtımından bu yana over rezervini değerlendirmede oldukça yaygın kullanılmaktadır. CCCT‟ nin genç kadınlarda belirgin bir üstünlüğü olmamakla birlikte 35 yaĢından büyük ve zayıf yanıt hikayesi olan kadınlarda daha duyarlı olduğu ileri sürülmüĢtür. Bunun sebebi ileri yaĢtaki kadınlarda daha az folikül kohorta girecek, daha düĢük E2 ve Ġnhibin B üretilecek, Klomifen‟ e bağlı FSH üzerine daha az negatif feedback olacaktır. Bu da azalmıĢ over rezervi olan hastada daha yüksek FSH değerleri tespiti sağlayacaktır (6, 41). Burada klomifen sitrat hipofizde Östrojen reseptörlerini kapatarak geçici bir östrojen eksikliği oluĢturur. CCCT‟ de siklusun 5 - 9. günleri arasında 100 mg / gün oral klomifen sitrat uygulanır. 3. ve 10. gün FSH ile 3. gün E2 ölçülür. Bu testlerin temeli iyi overyan rezerve sahip hastalarda menstrüel siklusun erken dönemlerinde küçük foliküllerden salınan overyan hormonların FSH‟ yi düĢük sevide tutmasına dayanır. Böylece over rezervi azalmıĢ olan ve over hormon salınımı yetersiz olan hastalarda hipofizden salınan FSH inhibe edilemez. Bu nedenle siklusun erken dönemlerinde FSH seviyesi artar. Yanıt olarak gerekli miktarda östrojen üretilemeyecek, azalmıĢ Ġnhibin B yapımı sonucu FSH baskılanamayacak, ilacı takiben değerleri daha da artacaktır. Eğer over rezervi yeterli ise östrojen artıĢı gerçekleĢir ve FSH seviyesi

31 yeniden düĢer. Ancak yetersiz bir folikül havuzu varsa artan FSH‟ ye infertilite tedavisi gören kadınlarda baĢarılı klinik gebelik elde etmeyi predikte etmek için siklusun 3. günü bazal FSH ölçümü ile CCCT sonuçları benzerdir. Ancak sonucun normal olması fertiliteyi predikte etmekte kullanıĢlı değildir (34, 41, 53). Abartılı FSH yanıtı, spontan veya asiste konsepsiyon için baĢarı Ģansının zayıf olacağına delalet eder (52, 53).

2.9.2.2 GAST(Gonadotropin Relasing Hormon Antagonist Stimülasyon Testi)

Siklusun 2. veya 3. günü GnRHa (Subkutan 1 mg Leuprolide Asetat- 20 IU) verilmesini takiben 24 saat sonra alevlenme (Flare up) etki ile FSH, LH ve E2 düzeylerindeki artıĢ değerlendirilir. Agonist verilmesinden sonra geçen 24 saat sonunda serum E2 ve Ġnhibin düzeylerinin anlamlı Ģekilde yükselmesi beklenir. Over rezervi yetersiz ise artıĢ az olacaktır. Özellikle E2 düzeyleri 100 pg / ml‟ den büyükse bu over rezervinin yeterli olduğu lehine yorumlanabilir. GnRHa‟ ların yarılanma ömrünün farklı olması belirgin bir standardizasyon sağlamayı zorlaĢtırdığı için klinik yararı tartıĢmalıdır (6, 41).

2.9.2.3 EFORT(Eksojen FSH Overyan Rezerv Testi)

Menstrüel döngünün 3. gününde bazal E2, Ġnhibin B ölçümü sonrası 300 IU rekombinant FSH subkutan yol ile verilir. 24 saat sonra artıĢ olup olmadığına bakılır. Serum E2 düzeyleri 3. gündekine göre 30 pg / ml artıĢ gösteriyorsa over rezervinin iyi olduğu düĢünülebilir. Zayıf yanıtlı olguların ve ovulasyon indüksiyonuna cevap olarak elde edilecek folikül sayısının öngörüsünde diğer tetkiklere göre daha duyarlı olduğu ileri sürülmektedir. IVF (Ġnvitro Fertilizasyon) sikluslarında iyi ve düĢük cevaplı hastaların belirlenmesi için bir tarama testi olarak geliĢtirilmiĢtir (6, 41, 49).

32 2.9.3 Ultrasonografik Göstergeler

2.9.3.1 Over Volümü

Over hacmi folikül tüketiminin artmasıyla azalır, ek olarak bu ölçüm sikluslar ve ölçüm yapan kiĢiler arasında değiĢiklik gösterebilir (34). Erken foliküler fazdaki over hacminin ölçümü antral folikülerin tanımlanması için önemlidir (12). Oosit sayısının azalmasına bağlı olarak görülen düĢük fekundite oranı düĢük over rezervi olarak adlandırılmaktadır (37). YaĢa bağlı olarak primordiyal folikül hacmi, dolayısıyla over hacmi azalır. Hacmin < 3 ml‟ den veya over çapının < 2 cm‟ den az olması over hacmi açısından düĢük over yanıtı için bir göstergedir (6, 12, 34, 41). Over hacmi üremeye yardımcı tedavilere (YÜT) verilen yanıtla doğru orantılı bir iliĢki gösterir. Nispeten elipsoid bir kitle olan overin hacmi ve Ģekli Ģu Ģekilde hesaplanabilir;

Over Hacmi= Uzunluk x GeniĢlik x Kalınlık x π / 6 (ya da 0,523)

(Normal: 4-10 ml, PCOS; > 10ml)

Overin Yuvarlak Oranı(Over Roundness İndex(ORI) veya Sphericity İndex ) = Over

GeniĢlik x 100 / Over Uzunluk (PCO‟ da > 0,7) (41).

Over hacmi ölçümü için en iyi zamanlama menstrüel siklusun folikülogenezis ve ovulasyon zamanıdır (12).

2.9.3.2 Antral Folikül Sayımı

Antral folikül sayısı (AFC) her iki overde erken foliküler evrede transvajinal ultrasonografi ile tespit edilen antral foliküllerin ( ≥ 2 mm - ≤ 10 mm) toplamına eĢittir. Histolojik olarak antral folikül sayısı primordiyal folikül sayısı ile orantılıdır (70). Bu nedenle AFC over rezervi konusunda dolaylı ama değerli bilgi vermektedir (6, 12, 34, 41, 53). Primordiyal foliküller azaldıkça antral foliküller de azaldığından dolayı AFC over rezervinin bir göstergesidir. Menopoza geçiĢ dönemi ve antral folikül sayısı

33 paraleldir. AFC tecrübeli merkezlerde sikluslar arası ve siklus içi güvenilir değerlere sahiptir. Düzenli adetleri olan bir kadında siklusun 2 - 4. günleri arasında 4 – 10 adet antral folikül bulunması iyi ovariyan rezervi yansıtırken 4‟ den az folikül olması kötü ovariyan rezervi gösterir. Antral folikül sayımı ovariyan rezerv ve cevap için iyi bir prediktör iken oosit kalitesini, IVF baĢarısını ve gebelik sonuçlarını öngörmede daha az prediktiftir. AFC üremeye yardımcı tedavi sonrasında toplanan oosit sayısı, tedavi döngüsü iptal oranı, tedavi sonrası oluĢan abortus hızı için iyi bir göstergedir. Ancak AFC için eĢik değer henüz belirlenememiĢ olsa da, 6 veya daha fazla AFC olduğu durumlarda ovulasyon indüksiyonuna over cevabı ve gebelik oranları daha yüksektir (34, 41). Birçok çalıĢma AFC değerinin kronolojik yaĢ ile over yaĢının göstergesinin ters orantılı olduğunu bildirmiĢtir (12).

2.9.3.3 Over Biyopsisi:

Overin korteksinden yapılan biyopsilerin folikül dansitesine direkt göstermeye yönelik olmasına rağmen overin foliküler dağılımının farklı alanlarda olma olasılığı nedeniyle over rezervi değerlendirilmesinde over biyopsisinin yeri olmadığı bildirilmiĢtir (49).

2.10 ĠNFERTĠLĠTE

Ġnsan fertilitesi göreceli olarak verimsiz, çoğunlukla da tesadüfen oluĢur. Gebelik için istemlenen ilk zamanlarda gebelik olabileceği gibi bir - iki yıl uğraĢan çiftlerde de doğurganlıklar normal olup yardımsız gebelik yaĢayabileceklerdir (65).

En az 1 yıldır düzenli ve korunma uygulamadan yapılan cinsel iliĢkiye rağmen gebeliğin meydana gelmemesi ya da gebeliği doğuma kadar sürdürmede baĢarısızlık durumunda infertiliteden söz edilebilir (35, 41, 65, 66, 67, 68).

34 YaklaĢık olarak 6 çiftten biri infertilite ile karĢılaĢmakta ve bir uzmandan yardım istemektedir. Benzer Ģekilde kadınların yaklaĢık 1 / 3‟ ü kendi üreme dönemleri boyunca en az bir fertilite olayı yaĢamaktadır. Normal cinsel yaĢamı olan çiftlerin gebelik Ģansı 3. ayda % 57‟ dir, 6. ayda % 72, 1. yılda % 85‟ dir, 2. yılında ise yaklaĢık % 93 civarındadır. Bu oranlara göre, bir yıllık düzenli bir cinsel beraberlik sonrasında çiftlerin yaklaĢık % 10 - 15‟ inde infertilite problemi vardır. Çiftlerin % 8 - 12‟ si ilk yıl içerisinde çocuk sahibi olamamaları nedeniyle tedaviye ihtiyaç duymaktadırlar. Aynı zamanda çiftlerin % 28‟ inde sadece erkek infertilitesi görülürken, %15‟ inde ise hem kadına hem de erkeğe ait nedenler birlikte bulunmaktadır. Ancak bu çiftlere hiçbir tedavi verilmemesine rağmen bunların 25 - 35‟ inde iki yıl içerisinde gebelik meydana gelebilmektedir (41, 65, 66, 67, 68). Günümüzde uygun tedavi ile infertil çiftlerin % 85‟ i çocuk sahibi olabilmektedir (35).

Ġnfertilite ile ilgili tanımlar;

Primer Ġnfertilite: Çiftin, en az 12 ay boyunca düzenli olarak (haftada 2 - 3 kez) korunmasız iliĢkide bulunmasına karĢın gebelik oluĢmamasıdır.

Sekonder Ġnfertilite: Çiftin canlı doğumla sonuçlanmıĢ gebelik öyküsü olması, ancak daha sonra 12 ay boyunca korunmasız iliĢkide bulunmasına karĢın gebelik oluĢmamasıdır.

Sterilite: hiçbir yöntemle (kendi ovum ve spermi ile) çocuk sahibi olamama.

Gebelik Kaybı: Kadının gebe kalabilmesine karĢın canlı doğum yapamaması (gebeliğin canlı bir çocuk doğuracak kadar uzun sürmemesi).

Fekundite (fekundabilite) hızı: Herhangi bir kontraseptif önlem almadan düzenli iliĢkide bulunan sağlıklı çiftlerde bir menstrüel siklus içinde gebe kalma oranıdır ve % 26 olarak kabul edilmektedir. Belli menstrüel siklus sayısında saptanan gebeliklerin, düzenli ve korunmasız iliĢkide bulunan kadınların toplam menstrüel siklus sayısına bölünmesiyle elde edilir.

35 Fertilite hızı: Belli bir nüfusta bir yıl içinde gebe kalma olasılığına fertilite hızı denir. Belli bir toplumda bir yıl içinde olan canlı doğum sayısının üreme yaĢındaki kadın nüfusa bölünmesiyle elde edilir (36, 69, 70).

Doğal yolla sağlıklı bir gebelik oluĢması ve devamı için gerekli ön koĢullar böyle sıralanabilir:

Erkek; en az bir testis ovumu dölleyebilecek miktarda normal sperm üretebilmelidir. Duktal sistem (epididimis ve vaz deferens) penise sperm taĢımak için en az bir tarafta açık olmalıdır. Ereksiyon olabilmelidir. Ejekülasyon yapabilmelidir. Uygun cinsel istek ve davranıĢ biçimi olmalıdır (70).

Kadın; en az bir over güvenilir bir düzende (her 4 - 6 haftada) yumurta üretme (ovulasyon) yeteneğine sahip olmalıdır. Yumurta ve spermin taĢınması için fallop tüplerinin en az biri normal fonksiyon görmeli ve açık olmalıdır. Uterus, döllenmiĢ yumurtayı geliĢtirip olgunlaĢana dek taĢımaya elveriĢli olmalıdır. DıĢ genital organlar (intraoitus, vajina ve serviks) cinsel iliĢki sırasında spermlerin boĢalmasına ve ilerlemesine elveriĢli olmalıdır. Plasenta oluĢana (son adet tarihinden 10 - 12 hafta sonraya) kadar gebeliği sürdürmek için overlerde yeterli miktarda progesteron üretimi olmalıdır. Fetus ve plasentanın beslenmesi ve oksijenlenmesi için kadının sağlık düzeyi yeterli olmalıdır. Uygun cinsel istek ve davranıĢ biçimi olmalıdır (70).