Kadın Ġnfertilitesinin Değerlendirilmesinde Kullanılan Yöntemler

Servikal mukus incelemesi: Servikal mukusun klinik incelemesi, miktar saptanması, viskozite, hücre zenginliği, pH, ferning, Spinnbarkeit ve enfeksiyon kuĢkusunda kültür araĢtırmalarını kapsar (69, 70).

Servikal mukusun pH’ si: Doğal halinde ya da toplandıktan hemen sonra ölçülmelidir. Endoservikal kanal tüm menstrüel siklus boyunca alkalendir. Sperm penetrasyonu için optimal pH: 7 - 8,5 arasında olmalıdır. Ekzoservikal havuzun pH‟ si her zaman endoservikal kanaldakinden düĢük olacağı için, endoservikal mukusun pH‟ sini ölçerken dikkatli olunmalıdır ve ölçüm eksternal servikal os bölgesinden yapılmalıdır (69, 70). Serviks değerlendirileriken servikal bulgular skorlanır. Servikal skorlama ile servikal mukusun miktarı, Spinnbarkeit, ferning, viskozite ve hücre içeriği için verilen puanların toplamıdır. Maksimum skor 15' tir; 10‟ dan aĢağı değer elveriĢsiz mukusu, 5‟ ten aĢağı değer ise kötü servikal sekresyonu belirtir (70).

43

Premenstürel Probe Küretaj (PMPK)

Östrojen ve progesteronun endometriyal doku üzerinde meydana getirdiği farklı histolojik görüntüden faydalanarak uygulanır. Endometriyal örneklemenin beklenen menstrüasyondan iki gün önce yapılabileceği gibi siklusun 21. gününden sonraki herhangi bir günde yapılabilir. Alınan endometriyal dokunun histolojik sonucu normal sekretuar endometrium, korpus luteum yetmezliği veya proliferatif endometrium tespit edilebilir. Sekretuar endometrium tespiti varsa normal kabul edilebilirken diğer iki durum tespit edilmiĢse hormonal nedenler üzerinde araĢtırma yapılmalıdır. Bu küretajda elde edilen sebep değil sonuçtur. Ancak in vitro fertilizasyon gibi yardımcı üreme tekniklerinin uygulanacağı vakalarda endometrium reseptivitesinin tespiti için endometriyal biyopsilere gerek olabilir. Bunun dıĢındaki premenstrüel probe küretajlar sadece hastaya parasal yük getirmektedir (71).

Endometriyal biyopsi

Endometriyal biyopsi, endometriyumun hormonlara verdiği yanıtı yansıtacağından luteal evrenin yeterli olup olmadığını da gösterebilir. Endometriyal biyopsi, menstrüel siklusun son dönemine, tercihan beklenen adet gününden 2 - 3 gün öncesine denk getirilmelidir. Proliferatif endometriyum saptanması, anovulasyon olduğunu gösterir. Arka arkaya en az iki siklusta yapılan endometriyal biyopsilerle histolojik olarak tanımlanan günün, siklus gününe göre üç gün ya da daha fazla gerisinde olması halinde luteal faz yetmezliği tanısı konur (71).

Histerosalpingografi (HSG)

Histerosalpingografi, menstrüasyon dıĢında, menstrüel siklusun herhangi bir döneminde yapılabilirse de, teknik ve tıbbi yanılgılara düĢmemek için, HSG' nin yapılmasında en uygun günlerin, siklusun 5 - 10. günleri olduğunu belirtmek isteriz. Menstrüel siklusun sekresyon döneminde çekilen grafilerde tubada meydana gelen

44 sekretuvar değiĢiklikler ve ödem nedeniyle tubanın proksimal kısmında yanlıĢ olarak yetmezlikler tespit edilebilir (72). HSG ile sadece tuba pasajının açıklığı değil, aynı zamanda tubanın fonksiyon yapabilme özelliği de araĢtırılmalıdır. Ayrıca grafide meydana gelen patolojik görüntü ile mevcut patolojinin teĢhis edilmesi mümkün olabilmektedir. Ġnfertil vakalarda tubanın tetkikine HSG ile baĢlanır ve gerektiğinde laparoskopi ile tetkik tamamlanır. HSG ile tubanın açık olup - olmadığının yanında, tubada bir patoloji varsa bunun etiyolojisi, bu patolojinin infertiliteye ne kadar sebep olabileceği, bu patolojinin tedavisinin olup olmadığı, tubal mikrocerrahinin ne kadar faydalı olabileceği ve prognoz hakkında dikkatli bir inceleme yapılmalıdır (72). Uterin kavite düz ve simetrik olmalıdır. Uterin kavitede indentasyonlar (çukurlaĢma, çentiklenme) veya düzensizlikler leiomyomları, endometriyal polipleri veya uterin adezyonları gösterirken tubalardaki akımın değerlendirilmesiyle de hidrosalpenks varlığı, anomaliler ve tubal tıkanıklıklar düĢünülür (35, 41).

Histeroskopi

Histeroskopi, uterin kavitenin fiberoptik bir araç olan histeroskopla doğrudan, görsel olarak incelenmesidir. Lokal veya genel anesteziyle uygulanabilir. Bir kanal yoluyla uterusu geniĢletici gaz (CO2) veya sıvı (hiskon, dekstroz, glisin) uterin kaviteye

iletilerek, gerekli geniĢlik ve görüĢ alanı elde edilecek Ģekilde uygulanır (41, 70).

Uterusa ait infertilite nedenlerinin tanı ve tedavisinde habitüel düĢük, önceden histerosalpingografi (HSG) ile saptanmıĢ uterin septum, yabancı cisim kuĢkusu (örn. unutulmuĢ rahimiçi araç), submuköz myom kuĢkusu, HSG‟ de kornual tıkanıklık kuĢkusu, konjenital ürogenital anomali kuĢkusu, olası intrauterin enfeksiyon (örn. tüberküloz), endometriyal polip, uterin füzyon anomalili hastada intrauterin inseminasyon ya da embriyo transferi, uterus içi yapıĢıklıkların tanısı ve açılması nedenleriyle histeroskopi kullanılabilir (70).

Histeroskopiyle histerosalpingografi birbirlerini tamamlamalıdır. Bununla birlikte, histeroskopi pek çok olguda uterus incelemesi için yapılan kürtajın yerini almıĢtır.

45 Histeroskopi, uterin kavitenin konturu ve içeriği açısından, körleme kürtejın travmasına gerek kalmadan aynı derecede ya da daha güvenilir bilgi sağlar. Histeroskopi sırasında serviksin incelenmesi de önemlidir. Servikal yetmezlik çoğunlukla internal servikal osun kaybıyla birlikte, apeksi eksternal os olan huni Ģeklinde bir boĢluk oluĢturur. Bazı yinelenen abortus vakalarında servikal kollajenin biyokimyasal değiĢiklikleri sorumlu tutulmakla birlikte, yapısal değiĢiklikler görülebilir ve bir sonraki gebelikte bir serklaj giriĢimini düĢündürebilir. Histeroskop; uterus septumunun onarımında, Asherman sendromunda, servikal stenozda, gömülmüĢ rahim içi araçların çıkarılmasında baĢarıyla kullanılmıĢtır. Submuköz fibroidlerin kısmi ya da total rezeksiyonu için histeroskoptan yararlanılmıĢ ve bunu baĢarılı gebelikler izlemiĢtir (70). Tekrarlayan baĢarısız IVF uygulamalarında histeroskopi ile patolojik bulgu insidansı artmıĢtır. Bu grup hastalarda intrauterin anomalilerin histereskopi ile tedavisi sonrası artmıĢ klinik gebelik hızları tespit edilmiĢtir (41).

Laparoskopi

Ön incelemelerden sonra günümüzde infertil kadının incelenmesinde kullanılan en önemli tanı yöntemi laparoskopidir. Laparoskopi abdominal boĢluğun optik bir sistemle gözlenerek değerlendirilmesidir (70). Ġnfertil olgunun tanısal laparoskopisinde üst batın, pelvis, uterus, overler, tubalar ve peritoneal faktörler değerlendirilir. Tanısal laparoskopinin en önemli katkısı bu faktörleri sağlıklı değerlendirip aynı seansta olgunun tedavi edilebilmesidir. Kromopertubasyon ile tubalarda geçiĢ olup olmadığı izlenir. Tanısal laparoskopi ile gözlenen pelvik adezyon ve endometriyal odakların rezeksiyonu ve ablasyonu ile gebelik oranlarının arttığı tespit edilmiĢtir (35, 73).

Salpingoskopi

Laparoskopi ve histeroskopi ile tubaların lümen ve mukozaları hakkında fikir sahibi olunamadığı için geliĢtirilmiĢ bir yöntemdir. Tubal lümenin doğrudan

46 görülebilmesi için tubal kateterizasyon laparoskopik, histeroskopik ya da transservikal olarak uygulanır (70).

Günümüzde ovulasyon tespiti amacıyla rutin olarak uygulanabilecek baĢlıca iki test vardır. Biri plazma progesteron düzeyi, diğeri de ultrasonografidir (69).

Progesteron değeri

Ovulasyon ve korpus luteum oluĢumu sonucu korpus luteumun luteinize granüloza hücrelerinden progesteron salgılanır. Serum progesteronunun 3 - 4 ng / ml veya fazla olması ovulasyonun göstergesidir. Midluteal (siklusun 18 - 22. günleri arası) dönemdeki tek ölçümle serum progesteron değerinin 10 ng / ml ya da bu dönemde üç gün üst üste alınacak üç örneğin toplamının 15 ng / ml veya daha fazla olması ovulasyonun iyi bir göstergesidir (69).

Ultrasonografi (USG)

Seri ultrasonografik folikülometri yöntemiyle dominant folikül geliĢimi ve folikülün ovulasyondan sonraki gerilemesi izlenebilir. Overlerin büyüklüğü, yapısı ve yerleĢimi saptanır. Spontan sikluslarda, siklusun 5 - 7. günleri arasında dominant folikül seçilmiĢtir; USG ile 8 - 10. günlerde tanınabilir (69).

Ovulasyonun olduğunu gösteren üç ultrasonografik bulgu vardır: 1. Folikül kollapsı - folikülün dairesel yapısının kaybolması 2. Cul-de-sac‟ ta serbest sıvı

3. Folikül ekojenitesinin artması

Ultrasonografik incelemeler sayesinde yetersiz folikül geliĢiminin yanı sıra prematür over yetmezliği, rezistan over sendromu, hipoplazik overler, endometriyoma ve polikistik over sendromu gibi tablolar incelenebilir (69).

47

LH dalgasının saptanması

Hipofiz ön lobundan salınan ve ovulasyon için tetikleyici etki yapan LH‟ nin idrarda saptanması için monoklonal antikor kitleri geliĢtirilmiĢtir. Bunlar evde ya da klinikte uygulanabilir. Ovulasyonun LH dalgasının baĢladığının saptanmasından itibaren 24 - 36 saat içinde olduğu düĢünülmektedir. Dolayısıyla test sonucu, cinsel iliĢkinin zamanlamasında ve postkoital test, endometriyal biyopsi, serum progesteron ölçümü, intrauterin inseminasyon gibi tanısal ve terapötik iĢlemlerin programlanmasında yararlı olabilir. Menopoz ya da polikistik over sendromu gibi LH yüksekliğiyle giden durumlarda yalancı pozitiflik ortaya çıkabilir (70).

LH salınımına bakılarak tespit edilen post ovulatuvar dönemde birkaç kez alınan endometriyal biyopsilerin faz dıĢına taĢması, habituel abortus vakaları için önemli olmasına karĢın diğer infertil vakalar için tanısal bir değerinin olup olmadığı tam olarak açıklığa kavuĢturulamamıĢtır. Kadınların % 3 - 4‟ ünde endometriyal biyopsi gerçek luteal faz defektlerini tespit edebilmektedir. Bu hastalarda tedavi önemlidir. Galaktore, kısa siklus, persiste düĢük serum progesteron ve tekrarlanan faz dıĢı endometriyal biyopsi bulguları olan kadınların serum prolaktin düzeylerine bakılmalıdır. Yüksek prolaktinin luteal faz yetmezliği ile iliĢkisi bilinmektedir (36).

Üriner LH kitleri idrarda LH artıĢını göstererek prospektif olarak ovulasyonun varlığını ve zamanını gösterirler. Ovulasyon üriner LH pikinden yaklaĢık 24 saat sonra gerçekleĢir. Fakat LH salınımının pulsatil doğasından ötürü, LH piki eğer sadece günde 1 kez yapılırsa ovulasyon kaçırılabilir (35).

Bazal beden ısısı (BBI) tablosu

Ġnfertilite testleri ve araĢtırmaları arasında hemen hemen hiçbir değeri olmayan bir testtir. Bazal beden ısısı, bazal Ģartlarda, sabahları, aynı saatte, aynı derece ile ve aynı yoldan alınmalıdır. Testin uygulanması üç ay tekrarlanmalıdır. Hastanın üç ay boyunca derece alması oldukça zordur. BBI tablosu ovulasyonu dolaylı yoldan kanıtlayabilir. BBI yerine daha kısa zamanda ve daha sağlıklı sonuçlar veren testler vardır (71). BBI

48 ovulasyon indüksiyonu yapıldığında uygulanabilir. Ġndüksiyonun ovulasyonu sağlayıp sağlamadığının tespitinde yardımcı olabilir (70, 71).