Psikojenik Pruritus
Psychogenic Pruritus
‹lknur K›vanç Altunay, Adem Köfllü
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Psikojenik pruritus normal deriyi kafl›ma ve koparma fleklinde ortaya ç›karak deride ikincil lezyonlar yaratan, temeli psikojenik /psikiy-atrik nedenlere dayanan bir kafl›nt› türüdür. Depresyon, anksiyete, obsesif kompulzif hastal›k, psikoz gibi psikiy/psikiy-atrik hastal›klarla birlik-te bulunabilir. Di¤er kafl›nt› türlerinden ayr›lmas› ve birlik-tedavisi hem dermatolog hem psikiyatrist için zordur. Bu yaz›da psikojenik pruri-tusun nozolojik durumu, psikiyatrik komorbiditeler, tan› ile ilgili özellikleri ve tedavisi irdelenmifltir.
(Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 116-20)
Anahtar kelimeler: Pruritus, kafl›nt›, nörotik bozukluk, nörodermatit
Abstract
Psychogenic pruritus, which is derived from a psychogenic/psychiatric basis, is a variety of pruritus; it appears with scratching and/or picking at normal skin and causes to secondary lesions on the skin. It may coexist with some psychiatric disorders such as depression, anxiety, obsessive-compulsive disorder and psychosis. The distinction from other pruritus varieties poses a clinical challenge to the der-matologist and the psychiatrist. The nosological status, psychiatric comorbidities, diagnostic and therapeutic features of psychogenic pruritus have been evaluated in this article. (Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 116-20)
Key words: Pruritus, itching, neurotic disorder, neurodermatitis
Kafl›nt› ya da pruritus kafl›ma arzusu yaratan nahofl bir duyum olarak tan›mlan›r. Binlerce y›ld›r özellikle de kalaba-l›k ve kötü hijyenik koflullar alt›nda yaflaman›n neden oldu-¤u enfestasyonlar›n yayg›n olduoldu-¤u dönemlerde insanlara azap vermifl olan bu duyum ayn› zamanda birçok deri has-tal›¤›n›n ortak ana belirtisi olarak ortaya ç›kmaktad›r. Hi-pokrat da dahil birçok eski ça¤ hekimi bu konudan söz et-mifltir. Dermatolojinin bir çal›flma disiplini olarak ortaya ç›k-mas›ndan önceki dönemlerde bile, deride ve hatta baflka sistemlerde yerleflen kimi hastal›klar›n en belirgin ve rahat-s›z edici belirtilerinden biri olan kafl›nt›y› gidermek için de-¤iflik uygulamalar öne sürülmüfl, çözüm yollar› araflt›r›lm›fl-t›r (1). Akut kafl›nt› t›pk› a¤r› gibi koruyucu bir iflleve sahip olmakla beraber bunun kronik-süre¤en bir hal almas› kifli-de bazen özel tedaviler gerektiren afl›r› rahats›zl›k ve s›k›n-t› hissine yol açar. Kafl›ns›k›n-t› bir hastal›k de¤il bir belirtidir ve
e¤er potansiyel olarak zararl› ajan› ortadan kald›rmaya yö-nelik ise fizyolojik, deri hastal›¤›, sistemik hastal›k, ilaçlar veya ruhsal nedenlere ba¤l› ise patolojiktir (2,3).
Patolojik olan kafl›nt› nedenleri oldukça fazla say›dad›r. Sadece birincil deri hastal›klar› de¤il ayn› zamanda hema-tolojik, metabolik, neoplazik ve nöropsikiyatrik hastal›klar-da hastal›klar-da klinik tablo bazen sadece kafl›nt› fleklinde ortaya ç›-kabildi¤inden birincil deri hastal›¤› d›fl›ndaki pruritus tablo-lar›n›n ilk baflvuru adresinin dermatoloji olmas› çok muhte-meldir. E¤er kafl›nt› organik kökenli ise hastan›n öyküsü, sistemik hastal›¤a ait di¤er belirtilerin genellikle efllik etme-si ve laboratuvar tetkikleri yard›m›yla altta yatan hastal›¤›n tespit edilerek hastan›n uygun birime sevki mümkün olabi-lirken nöropsikiyatrik kafl›nt›lar›n tan›sal s›n›rlar›n›n çizilme-si o denli kolay de¤ildir. Bu tür kafl›nt›lar›n di¤er kafl›nt›lar-dan ay›r›m›, hastan›n psikiyatriye psikojenik kökenli kafl›nt›
Yaz›flma Adresi / Corresponding Author: Doç. Dr. ‹lknur K›vanç Altunay, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, Istanbul, Türkiye e-posta: ialtunay@gmail.com
tan›s›yla yönlendirilmesi ve tedavisi dermatolog için sorun ola-bilir. Gerek organik nedenli gerekse birincil deri hastal›¤›na ba¤l› pruritus, psikojenik faktörlerle bir araya gelebilir. Bu du-rumda psikojenik pruritus (PP) bir deri hastal›¤› gibi alg›lan›p gereksiz tetkik ve tedavi maliyetleri ortaya ç›kabilir ya da deri veya sistemik hastal›klarla birlikte olan ikincil kafl›nt›n›n PP gi-bi alg›lan›p yetersiz ve yanl›fl tedavisi söz konusu olagi-bilir. Bu nedenle PP tablosunun iyi bilinmesi ve tan›nmas› gerekmekte-dir. Her ne kadar di¤er kafl›nt› türlerine göre daha az çal›fl›lm›fl bir konu olsa da, son 5 y›lda giderek artan bir ilgi ile irdelenme-ye bafllam›flt›r.
Psikojenik Kafl›nt›n›n Tan›m›
Psikojenik kafl›nt›lar saf psikolojik ya da saf psikiyatrik ka-fl›nt›lard›r (4-7). Bir baflka deyiflle organik nedenlerle aç›klana-mayan, psikojenik faktörlerle tetiklenen ya da fliddeti artan ve süre¤enlik kazanan somatoform kafl›nt›lar› ifade etmek için de kullan›l›r (8). Bu tan›m basit gibi görünse de bugün bile baz› be-lirsizlikler mevcuttur. Hastan›n s›k›nt›l› ve gergin oldu¤u ve he-kimin de kafl›nt›ya neden olabilecek hiçbir neden bulamad›¤› ço¤u durumda PP terimi “idiyopatik pruritus” terimiyle yer de-¤ifltirir ve kar›fl›kl›k yarat›r (6,9). Gerçekte PP dermatologlar ta-raf›ndan uzun süre ihmal edilmifl ve tan›msal bir görüfl birli¤ine var›lmam›flt›r. Buna karfl›n psikiyatrik s›n›flamalar bir noktaya kadar belirleyici olmufltur. Psikiyatride tan›lar› kodlayan DSM IV (Diagnostic Statistical Manual, Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab›) da PP’yi aç›k olarak tan›mlamamakta, ancak somatoform bozukluklar aras›nda ele almaktad›r (10). Tarihsel süreçte “psikojenik pruritus” terimini ilk kez psikoder-matolojinin kurucular›ndan olan bir psikiyatrist “Herman Mu-saph” 1967’de önermifl ve psikolojik tedavi gören on hastada tan›mlanm›flt›r (11). Musaph, bu tür kafl›nt›lar›n emosyonel ça-t›flmalardan, sald›rgan e¤ilimleri ve anksiyeteyi kontrol edeme-mekten, afl›r› temizlik ve hastal›k korkusundan ileri geldi¤ini ile-ri sürmüfltür. Bu hipotez kan›tlanmam›fl olsa da PP’li bireyleile-rin psikoterapilerinden büyük yarar sa¤lam›flt›r. Sonraki y›llarda yap›lan vaka kontrollü ve deneysel psikoloji çal›flmalar›nda ka-fl›nt›n›n psiflik nedenlerle bafllayabildi¤i gösterilmifltir (11,12). Son dönemde dermatolog, psikiyatrist ve psikologlardan olu-flan Frans›z Psikodermatoloji Grubu (FPG), PP için “fonksiyo-nel kafl›nt›” terimini de kullanarak baz› tan›sal kriterler ileri sür-müfltür (13). Üç zorunlu yedi yard›mc› kriteri kapsayan bu kri-terlere göre, PP tan›s›n› koyabilmek için üç tanesi zorunlu ol-mak üzere toplam alt› kriter mevcut olmal›d›r (Tablo 1).
Psikojenik Pruritusun Genel Pruritus
S›n›flamalar›ndaki Yeri
Baz› yazarlar “pruritus” terimini görünür deri lezyonu olma-yan kafl›nt›y› tan›mlamak için ve “esansiyel pruritus”, “pruritus sine materia” vb fleklinde kullanm›fllarsa da çoklu etiyolojiden dolay› bunun yan›lt›c› olaca¤› aç›kt›r. Bu nedenledir ki pruritus ya da pruritusla beraber olan hastal›klar› s›n›fland›rma gereksi-nimi do¤mufltur. Twycross ve ark. (4), pruritusu pruritoseptif kafl›nt› (skabies ve ürtiker gibi deri hastal›klar›na ba¤l›), nöropa-tik pruritus (brakioradial pruritus ve beyin tümörü gibi nöroana-tomik patolojiye ba¤l›), psikojenik pruritus (nörotik ekskoriyas-yon, delüzyonal parazitozdaki parazitofobiye ba¤l›) ve nörojenik
pruritus (nörokimyasal akitviteye ba¤l› üremik ya da kolestatik kafl›nt›) olarak farkl› gruplarda toplam›flt›r (Tablo 2). Bununla bir-likte baz› yazarlar bu s›n›fland›rman›n da pratik uygulamada ba-z› eksiklikleri oldu¤u düflünmektedir. Bernhard (5), 2003’te Ame-rikan Dermatoloji Akademisi’nin y›ll›k toplant›s›ndaki kafl›nt› sempozyumunda önerilen s›n›flaman›n baz› düzeltmelerle klinik uygulamada daha yararl› olaca¤›n› ileri sürmüfltür. PP saf psiko-lojik ya da saf psikiyatrik kafl›nt›lar tan›m›yla bu s›n›flamada yeri-ni almaktad›r. Son olarak 2007’de Uluslararas› Kafl›nt› Çal›flma Grubu (14) yeni bir s›n›flama önermifltir. Buna göre pruritus, 1-hastal›kl› deride ortaya ç›kan, 2-hastal›ks›z deride ortaya ç›kan, 3-ciddi ikincil kafl›nt›ya yol açan durumlar olarak üç ana grupta incelenmektedir ki PP bu ikinci gruba girmektedir. Bu tür s›n›fla-malar›n bilinmesi pratik uygulamada PP’nin di¤er kafl›nt› neden-lerinden ay›rt edilmesi ya da somatik nedenlerin d›fllanmas› aç›-s›ndan önem tafl›maktad›r (4-7).
Klinik Tablolar, Psikiyatrik Birliktelikler ve
Patogenetik Mekanizmalar
PP temelde nörotik ekskoriyasyon (NE) veya psikojenik ekskoriyasyonlar ve delüzyonel parazitoz tablolar›n› kapsa-maktad›r. Kronik taktil sanr› denilen ve kronik kafl›nt›, yanma, batma duyular› ile giden bir tabloyu da bu bafll›k alt›nda ince-leyenler vard›r (15) (Tablo 3).
A- Zorunlu kriterler
1-Lokalize veya jeneralize, sine materia (primer deri lezyonu olmaks›z›n) 2-Alt› (6) haftadan uzun süren kronik kafl›nt›
3-Somatik bir nedenin olmay›fl› B-Yard›mc› kriterler
1-Kafl›nt›n›n psikolojik etkilere yol açan bir veya birkaç yaflam olay› ile kronolojik iliflkisi
2-Stresle kafl›nt› fliddetinin de¤iflmesi 3-Gece uykusunun bozulmas›
4-Dinlenme s›ras›nda kafl›nt›n›n belirgin olmas› 5-Di¤er psikojenik bozukluklarla birliktelik 6-Psikotrop ilaçlara olumlu yan›t 7-Psikoterapilere olumlu yan›t
Tablo 1. Psikojenik pruritusta tan› kriterleri
Dermatolojik (Pruritoseptif) Psoriazis, egzama, skabies , ürtiker vb Sistemik: Renal, hepatik, metabolik kafl›nt›lar, Hodgkin hastal›¤› gibi malin hastal›klar, polisitemi vera
Nörojenik/Nöropatik: Merkezi ya da periferik sinir sistemi bozukluk-lar›ndan do¤an kafl›nt›lar (beyin tümörü, multipl skleroz, nöropati, brakioradyal pruritus, notaljyia parestetika vb. )
Psikojenik : Saf psikolojik ya da saf psikiyatrik kafl›nt›lar
Kar›fl›k: Di¤er gruplardan olan ve bir araya gelebilen ya da ayn› anda ç›kabilen kafl›nt›lar
Di¤er: Tüm bu gruplara dahil edilemeyen kafl›nt›lar Tablo 2. Pruritusun Klinik Tipleri
Nörotik ekskoriyasyon isimlendirmesi dermatoloji yaz›n›na 1920’lerde Gupta taraf›ndan kazand›r›lm›fl, kafl›nt›ya bir yan›t olarak geliflen yineleyici deriyi kafl›ma, koparma, oyma davran›-fl› olarak tan›t›lm›flt›r (16). Hem dermatolog hem psikiyatrist için oldukça zorlay›c› olan NE, DSM IV’te ayr› bir hastal›k olarak ka-bul görmemifltir. Toplumdaki insidans› tam olarak bilineme-mekle birlikte %2 oldu¤u, kad›n cinsinde ve orta yafllarda daha fazla görüldü¤ü bildirilmektedir. ‹leri yafllarda kafl›nt› daha inat-ç› olmaya e¤ilimlidir. Ellerin ulaflabildi¤i her yerde görülür, özel-likle kol ve bacaklar›n d›fl yüzeyleri, yüz ve saçl› deri kafl›nt›n›n yo¤unlaflt›¤› alanlard›r. Önemli bir tan›sal ipucu ellerin ulaflama-d›¤› s›rt ortas› gibi bölgelerde ekskoriyasyonlar›n görülmemesi-dir. Ekskoriyasyon yan›nda erozyonlar, nodüller, renk de¤iflimi hatta skarlar görülebilir ya da aksine hiç lezyon olmayabilir (fie-kil 1-3). Bunun d›fl›nda baz› özellikler NE’ye özel olmamakla be-raber karakteristiktir. Sürekli olmaktan çok paroksismal ataklar halinde gelen kafl›nt›lar vard›r ve bu ataklar emosyonel durum-la yak›ndan ilgilidir. S›kl›kdurum-la dinlenme andurum-lar›nda atakdurum-lar s›k, buna karfl›l›k dikkatin baflka konulara çevrildi¤i anlarda azd›r. Ama gene de ilginç olarak uyku çok bozulmaz (16-19).
Birçok psikiyatrik bozuklukla bir arada görülebilen NE bili-nen bir psikolojik hastal›kla ayn› anda ortaya ç›kabilir. Depres-yon, anksiyete, obsesif kompulzif hastal›k (OKH), somatoform bozukluklar, mani, psikoz ve madde ba¤›ml›l›¤› bunlar aras›n-dad›r. Özellikle depresyon, anksiyete ve OKH psikojenik kafl›n-t› ile birliktelik gösteren en yayg›n psikiyatrik bozukluklar olarak önem kazanmaktad›r (20).
Depresyon hastalar›ndaki umutsuzluk, yard›ms›zl›k duygu-lar› serotonin ve dopamin salg›duygu-lar› ile yak›ndan iliflkilidir. Ayn› nöromediyatörler kafl›nt› duygusunun oluflumunda da rol oy-namaktad›r. Kafl›nt›, bu hastalarda s›kl›kla depresyonun dolay-l› bir belirtisi ve bask›lanm›fl ruhsal çat›flmalar›n fiziksel bir yan-s›mas› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Depresyona dair yorumlar› reddeden baz› yafll› hastalarda sorgulama derinlefltirildi¤inde aç›klanamayan kafl›nt›ya dair ipuçlar› yakalamak mümkündür (12,15,17,18).
Anksiyete de tek bafl›na ya da depresyonla eflzamanl› ola-rak PP nedeni olabilir (18). Yayg›n ekskoriyasyonlar› olan ma-jör depresif bozukluklu hastalardaki anksiyete ve ajitasyon, bi-rincil anksiyete bozuklu¤u olarak de¤erlendirilir ve antidepre-sanlar yerine anksiyolitik ilaçlar verilirse depresyonun daha da art›r›lmas› riski vard›r (19).
OKH’de anksiyete ve gerginlik yineleyici ve tak›nt›l› bir de-ri kafl›ma ve koparma duygusu yaratmaktad›r. Burada yinele-yici kafl›nt›n›n pruritojenik mediyatörler yoluyla k›s›r kafl›nt› döngüsü yaratmas› olas›d›r. Bu durum temelde yapay derma-tozlara benzer bir psikiyatrik bozukluktur. Hasta dürtüsel bir flekilde derisini ovar, kafl›r ve kopar›r. Kafl›nan deri ya normal bir deri alan› ya da küçük bir akne, ›s›r›k bölgesidir. Böylece deri üzerinde ülserler, skarlar dahi görülebilir. Ancak bu tür bo-zuklukta kifli deriye zarar verdi¤inin fark›nda bile olsa kafl›nma dürtüsünü kontrol edemez. Ruhsal gerginlik kafl›ma yoluyla ra-hatlat›l›r. Hastalar›n % 33-98’ inde öyküde bir psikososyal stres varl›¤› tespit edilir. Depresyon da efllik edebilir. (18-24).
fi
fieekkiill 33.. Nörotik ekskoriyasyon tan›s› alan bir hastada lineer eksko-riye alanlar ve s›rt›n tam ortas›nda ulafl›lamayan lezyonsuz bölge 1-Psikojenik ekskoriyasyon / Nörotik ekskoriyasyon
2-Delüzyonel parazitoz 3-Kronik taktil sanr›lar
Tablo 3. Psikojenik Pruritusun Klinik Tipleri
fi
fieekkiill 11.. PP’li bir hastada s›k yerleflim yeri olan s›rtta ekskoriyasy-onlar ve hiperpigmentasyon
fi
fieekkiill 22.. Üç y›ld›r ayak bile¤inde kafl›nt› tan›mlayan hastada kafl›--maya ba¤l› ekskoriyasyon, eritem, pigmentasyon de¤ifliklikleri ve skar oluflumu
Depresyon, anksiyete ve OKH d›fl›nda psikojenik kafl›nt›y-la birlikte okafl›nt›y-labilen di¤er psikiyatrik bozuklukkafl›nt›y-lar vücut dismorfik hastal›¤›, trikotillomani, kleptomani, s›n›rda kiflilik bozuklu¤u ve hatta flizofrenidir (15). fiizofreni ve afektif bozukluk tan›lar›yla izlenen 111 psikiyatri hastas›n› kapsayan bir çal›flmada hasta-lar›n %32’sinin di¤er kafl›nt› nedenleri d›flland›ktan sonra PP tan›s› ald›klar› gösterilmifltir ki bu sonuç PP’nin psikiyatrik has-talar aras›nda çok da ender olmad›¤›n› vurgulamaktad›r (20).
Sözü geçen ve PP’ye efllik eden psikiyatrik bozukluklarla il-gili olarak mevcut kan›tlar baz› durumlarda kafl›nt›n›n merkezi sinir sistemi (MSS)’nden kaynakland›¤›n› göstermektedir ki bu tür pruritus “merkezi pruritus” olarak isimlendirilir. Pruritusun bu türünde periferik histaminin etkisini ortadan kald›ran anti-histaminiklere yan›t zay›ft›r. MSS’deki opioid reseptörlerine ba¤lanan nöropeptitler “opioid nörotransmiter sistem” arac›l›-¤›yla PP’deki kafl›nt›n›n ana kimyasallar› olarak ifllev görürler. Bu opioidlerden baz›lar› metionin enkefalin, lösin enkefalin ve beta endorfindir. Bu opioid nörotransmiter sistem histamin serbestlefltirici etkiden ba¤›ms›z olarak kafl›nt›y› bafllatabilir ya da art›rabilir (21, 25).
Bu psikiyatrik durumlar›n d›fl›nda mental stres de önemli bir kafl›nt› art›r›c› etmendir. Patofizyolojik olarak stres bir yan-dan deri s›cakl›¤›, kan ak›fl› ve terlemeyi artt›rarak öte yanyan-dan periferik olarak histamin, vazoaktif nöropeptitler, yang›sal me-diyatörler ve MSS’de opioidler kanal›yla kafl›nt› duygusunu ar-t›rabilir. Kiflinin stresle bafla ç›kabilme özellikleri ve kiflili¤i men-tal stresin derideki bir fiziksel bulguya dönüfltürülmesinde önemli rol oynar. Ayr›ca stres zaten var olan bir hastal›ktaki ka-fl›nt›y› da tetikleyebilir ki bunun en iyi örnekleri psoriazis ve ato-pik dermatittir (21, 25-27).
Delüzyonel parazitoz ya da psikojenik parazitoz, PP bafll›-¤› alt›nda incelenecek özel bir tablodur. Tümüyle psikiyatrik bir problemdir ve derideki de¤ifliklikler “monosemptomatik hipo-kondriyak psikoz” ad› verilen anormal psikopatolojiye ikincil olarak geliflir. Ancak psikoz yan› s›ra OKH, depresyon ve ank-siyete gibi psikopatolojiler de efllik edebilir. Hastan›n derisinin alt›nda böcek ya da parazitlerin var oldu¤una ve gezindi¤ine dair sabit bir inanc› vard›r. Bu böcekleri ç›karmak kayg›s›yla hasta derisini sürekli kafl›r, kopar›r ve bereler (28, 29).
Kronik taktil sanr› dermatoloji hastalar›nda son derece na-dir görülen saf psikiyatrik bir sorun olup kronik kafl›nt›, yanma, batma gibi duyum bozukluklar› ile karakterizedir. Ayr› bir anti-te olarak varl›¤› tart›flmal›d›r (21,30)
Psikojenik Kafl›nt›larda Psikodinamik Görüfller
Birçok yazar taraf›ndan bu konu ile ilgili görüfller öne sürül-müfltür. Ortak olan görüfllere göre bu hastalar agresyon ile il-gili nörotik çat›flmalar›n›, sevgi gereksinimi, k›zg›nl›k ve gücen-me duygular›n› do¤rudan ifade edegücen-megücen-mektedir. Kafl›nt›n›n or-tadan kalkabilmesi için bilinç d›fl›nda yer alan nörotik çat›flma-n›n içerdi¤i öfke, k›zg›nl›k, agresyon gibi duygular›n dile dökül-mesi ve bunlar› kabul edememenin verdi¤i suçluluk ve kendini cezaland›rma duygular›n›n azalt›lmas› gerekir. Bu sayede kifli-nin kendini yolarak duygular›n› ifade etmesi ya da kendini ce-zaland›rmas› önlenmifl olur. Baz› yazarlara göre kafl›nt› bir tür mazoflistik histerik konversiyon reaksiyonu olarak ortaya ç›k-maktad›r (12).
Psikojenik Kafl›nt›l› Hastan›n De¤erlendirilmesi
‹ster lokal ister jeneralize olsun kafl›nt› ile gelen bir hastada psikojenik etiketinin konmas› üç aflamadan geçer: 1-ayr›nt›l› öykü, 2-ayr›nt›l› fizik ve dermatolojik muayene, 3-laboratuvar tetkikleri. Kafl›nt›n›n sadece psikiyatrik nedenlere mi dayand›-¤›, organik bir sorundan m› kaynakland›dayand›-¤›, yoksa her ikisinin de etkisiyle mi ortaya ç›kt›¤› tespit edilmeye çal›fl›l›r (15,18).
Ayr›nt›l› öyküye di¤er kafl›nt› nedenlerine ait genel sorgula-ma sonras›nda geçilir. Genel sorgulasorgula-mada alerjiler, kilo kayb›, halsizlik, atefl, meslek, hobiler, vb. gibi bilgiler önemli iken, PP için odaklan›lmas› gereken ana elementler kafl›nt›n›n bafllama zaman›, süresi, yo¤unlaflma zamanlar›, bafllat›c›, artt›r›c› ya da yat›flt›r›c› etkiler, kafl›man›n öncesinde ya da kafl›ma süreci es-nas›nda ve sonras›ndaki düflünceler, duygulard›r. Uyku sorun-lar›, önceki psikiyatrik durumlar ve ilaç kullan›msorun-lar›, intihar dü-flünceleri, depresyon sorgulanmas› bu bölümdeki di¤er ayr›n-t›lard›r. Kuflkulu durumlarda psikiyatrik de¤erlendirme ve psiki-yatrik testlere ihtiyaç vard›r.
Dermatolojik muayenede ekskoriyasyon, krut oluflumlar›, pigmentasyon de¤ifliklikleri, ülserler, eritem, enfeksiyon bulgu-lar› aran›r. Kafl›nt› yaratabilen skabies, ürtiker, egzama gibi bir-çok birincil deri hastal›¤› muayene ve yard›mc› deri testleri ara-c›l›¤›yla bu aflamada elenir. Brakiyoradiyal pruritus, notaljiya parestetika, beyin tümörü kafl›nt›lar› ve multipl skleroz gibi si-nir kompresyonu ve hasar› ile giden hastal›klara ba¤l› nöropa-tik ya da nörojenik kafl›nt›lar ile baflka sistemik hastal›klara ba¤l› kafl›nt›lar›n da bu tan›sal evrede k›smen elenmesi müm-kündür ( 15,31).
Üçüncü evre laboratuvar tetkikleridir. Özellikle belirtisiz gi-den ya da ekskoriyasyonlar›n az oldu¤u veya silik oldu¤u du-rumlarda altta yatan sistemik nedenlerin d›fllanmas› amac›yla biyokimyasal tetkikler ve görüntüleme yöntemlerine baflvuru-labilir. Renal, hepatik hastal›klar, polisitemi vera, çeflitli meta-bolik bozukluklar, Hodgkin hastal›¤› ya da lösemilerin psikoje-nik gibi görünen kafl›nt›larla kar›flmas› mümkündür. Deri biyop-sisi sadece di¤er deri hastal›klar›n› d›fllamada yard›mc›d›r ve baflka bir dermatozun varl›¤›nda uygulanabilir. Ancak labora-tuvar testleri anamnez ve fizik muayeneye dayand›r›lmal› ve genifl bir perspektiften uygulanmamal›d›r.
Genel olarak bu tan›sal ak›fl flemas› içinde PP tan›s›n› koy-mak mümkün olsa da esas sorun PP’nin di¤er tablolarla bir araya gelmifl olmas›d›r. Örne¤in, brakiyoradial pruritus gibi nö-ropatik bir kafl›nt› tablosuna veya sistemik nedenli bir kafl›nt›-ya ikincil olarak depresyon ve/vekafl›nt›-ya anksiyete efllik edebilir ve tabloyu karmafl›k hale sokabilir ( 13,15,21,32,33). Kafl›nt›n›n süre¤en oluflu, geleneksel tedavilere yan›ts›z kalmas›, efllik eden bir depresyonun ya da psikiyatrik bozuklu¤un varl›¤› be-lirtilerin psikojenik olarak de¤erlendirilmesine ve hastan›n cid-diye al›nmamas›na yol açabilir. Kuru deri ile giden bir atopik egzamada hem psikojenik, hem de nörojenik ve deriye ait ne-denlerle kar›fl›k etiyolojiye sahip kafl›nt› tablosunu görmek mümkündür (5). Bu tür hastalara saf PP tan›s› koymak ve bi-rincil deri hastal›¤›n› atlamak çok olas›d›r.
Tedavi
A-Dermatolojik Tedavi: Destekleyici olup ikincil
kompli-kasyonlardan kaç›nmak ve hastaya güven sa¤lamak için ge-reklidir. Genellikle antihistaminikler ile yap›lan standart
tedavi-ler yararl› olmaz. Bununla birlikte denenebilir. Özellikle sedatif etkili olan birinci kuflak H1antihistaminiklerden yarar sa¤lamak mümkün olabilir. ‹ster topikal, ister sistemik olsun steroidler psikojen kafl›nt›da fayda sa¤lamaz; ancak yang›sal özellikler varsa kullan›labilir. Kuruluk kafl›nt›y› tetikledi¤i için deriyi nem-lendirmek önemlidir. Krutlar ve eksüda varl›¤›nda enfeksiyon olas›l›¤› göz önünde tutularak lokal ve sistemik antibiyotikler seçilmelidir. Afl›r› ekskoriye eden ve derisiyle oynayan hasta-larda bunu önlemek için kapat›c› örtüler kullan›labilir (15,21).
B-Psikiyatrik Tedavi: ‹laç tedavisi ve psikoterapi olmak
üzere iki bölümde incelenebilir. Etiyolojiye yöneliktir, altta yatan psikopatolojinin düzeltilmesini amaçlar ve tedavinin esas bölü-münü oluflturur. Antidepresan ve/veya anksiyolitik ajanlar ve an-tipsikotiklerden oluflan bu grupta selektif serotonin geri al›m in-hibitörleri (SSRI), selektif serotonin ve norepinefrin geri al›m inhi-bitörleri (SSNRI) ve trisiklik antidepresanlar, dopamin blokeri ve nöroleptik bir ilaç olan pimozid, atipik bir antipsikotik olan olan-zapin gibi ilaçlar yer al›r (34,35). SSRI grubundan paroksetin ve SSNRI grubundan mirtazapinin inatç› kafl›nt›da faydal› olabile-ce¤i bildirilmektedir (36). Trisiklik antidepresanlardan doksepinin antidepresan özelli¤inin yan›nda güçlü bir antipruritik etkiye sa-hip oldu¤u bilinmekle birlikte tüm bu ilaçlar› kullan›rken intihar riskini daima dikkate almak gerekir (35). Delüzyonel parazitoz bi özel durumlarda pimozid gibi nöroleptik bir ajan, risperdon gi-bi antipsikotikler ya da son zamanlarda etkinli¤i gi-bildirilen olanza-pin kullan›m› önerilebilir (28,37). ‹ç görü odakl› psikoterapi ve psi-kanaliz özellikle yaflam kalitesinin ciddi olarak bozuldu¤u ve der-matolojik ve psikofarmakolojik tedaviye kolay yan›t vermeyen genç hastalarda yararl› olabilir (38).
Kaynaklar
1. Peharda V, Gruber F, Kastelan M, Brajac I et al. Pruritus an important symptom of internal diseases. Acta DermatoVenerologica. Available at: http://www.mf.uni-lj.si/acta-apa/acta-apa-00-3/acta-apa-00-3.html
2. Savin JA. How should we define itching? J Am Acad Dermatol 1998; 38: 268-9.
3. Hiramanek N: Itch: a symptom of occult disease. Aust Fam Physician 2004;33:495-9.
4. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, et al. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003 ;96:7-26. 5. Bernhard JD. Itch and pruritus: what are they show should
itches be classified? Dermatol Ther 2005; 18: 288-91. 6. Bernhard JD. Pruritus. Lancet 1995; 345: 1584.
7. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M . Itch. Lancet 2003 ; 361:690-4.
8. Harth W, Hermes B, Niemier V, Gieler U. Clinical pictures and classification of somatoform disorders in dermatology. EJD 2006;16: 607-14.
9. T-J Goon A, Yosipovitch G, Chan YH, Goh CL. Clinical char-acteristics of generalized idiopathic pruritus in patients from a tertiary referral center in Singapore. Int J Dermatol. 2007 ;46:1023-6.
10. Amerikan Psikiyatri Birli¤i. Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El kitab›, Dördüncü Bask› (DSM-IV). (Çev. Ed. E Köro¤lu). Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara, 1995: 337-63. 11. Gieler U. Pruritus and other somatoform disorders. Avaliable
at: http://www.psychodermatologie.cz/symposium
12. Koblenzer CS. Psychocutaneous Disease. Orlando: Grune & Stratton;1989: 49-54.
13. Misery L, Alexandre S, Dutray S, Chastaing M, et al. Functional itch disorder or psychogenic pruritus: suggested
diagnosis criteria from the French psychodermatology group. Acta Derm Venereol. 2007;87:341-4.
14. Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, Szepietowski JC, et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol 2007;87:291-4.
15. Yosipovitch G,Samuel LS. Neuropathic and psychogenic itch. Dermatol Ther 2008; 21: 32-41.
16. Walling HW, Swick BL. Psychocutaneous syndromes: a call for revised nomenclature. Clin Exp Dermatol 2007; 32: 317-19. 17. Çal›kuflu C, Yücel B, Polat A, Baykal C. The relation of psy-chogenic excoriation with psychiatric disorders: a compara-tive study. Comprehensive Psychiatry 2003;44: 256-61. 18. Arnold LM, Auchenbach MB, McElroy SL. Psychogenic
exco-riation. Clinical features, proposed diagnostic criteria, epi-demiology and approaches to treatment. CNS Drugs 2001;15:351-9.
19. Gupta MA. Evaluation and treatment psychogenic pruritus and self excoriati›on. J Am Acad Dermatol 1995;32: 532-33. 20. Hatch ML, Paradis C, Friedman S, et. al.
Obsessive-compul-sive disorder in patients with chronic pruritic conditions: case studies and discussion. J Am Acad Dermatol 1992 ;26:549-51. 21. Krishnan A, Koo J. Pyche, opioids, and itch: therapeutic
con-sequences. Dermatol Ther 2005; 214:305-309.
22. Mercan S, K›vanç Altunay I: Dermatolojide kendini yaralama davran›fllar› ve psikiyatrik bozukluklarla iliflkileri. Dermatose 2006 ;4: 227-234.
23. Koblenzer CS. Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatol Clin 1996;14: 447-55
24. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF: The self-inflicted der-matoses: a critical review. Gen Hosp Psychiatry 1987; 9:45-52. 25. Fjellner B, Arnetz BB. Psychological predictors of pruritus dur-ing mental stress. Acta Dermatol Venereol 1985;65: 504-508 26. Wallengren J. Neuroanatomy and neurophysiology of itch.
Dermatol Therapy 2005; 18: 292-303.
27. Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S, et al. Pruritus in psoriasis.A prospective study of some psychiatric and dermatological correlates. Arch Dermatol 1988;124: 1052-7.
28. Mercan S, Altunay IK, Taskintuna N, et. al. Atypical antipsy-chotic drugs in the treatment of delusional parasitosis. Int J Psychiatry Med. 2007; 37: 29-37.
29. Koblenzer CS.Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatol Clin 1996;14: 447-55.
30. Koo J, Gambla C. Delusions of parasitosis and other forms of monosymptomatic hypocondriacal psychosis. Dermatol Clin 1996;14: 429-502.
31. Greaves MW. Recent advances in pathophysiology and cur-rent management of itch. Ann Acad Med Singapore 2007; 36:788-92.
32. K›vanç Altunay I, Mercan S. Brachioradial pruritus associated with depression and anxiety. Dermatolog›a Kliniczna 2007;9 (Supp1):31.
33. Koo J, Gambla C, Fried R. Pseudopsychodermatologic dis-ease. Dermatol Clin 1996;14:525-30
34. Greaves MW. Itch in systemic disease: therapeutic options. Dermatol Ther 2005;18:323-7.
35. Koo J, Lebwohl A. Psychodermatology: the mind and skin connection. Am Fam Physician 2001;64:1873-1878.
36. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapine for reducing noctur-nal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study . J Am Acad Dermatol 2004;50:889-91.
37. Lee CS. Delusions of parasitosis. Dermatol Ther. 2008;21:2-7 38. Koblenzer CS . The emotional impact of chronic and disabling skin disease: a psychoanalytic perspective. Dermatol Clin 2005;23:619-27.
