A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 02.12.2002 - KKaabbuull TTaarriihh:: 17.02.2003 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç.Dr.Erkan Alpsoy, Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, 07070 Antalya Tel: (0242) 227 43 43 / 22101, Fax: (0242) 227 44 90, e-mail: alpsoy@med.akdeniz.edu.tr
Behçet Hastal›¤›n›n Deri ve Mukoza Belirtileri
Erkan Alpsoy
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›
Özet
Behçet hastal›¤›, deri ve mukoza belirtilerinin yan›nda göz ve eklemler baflta olmak üzere çok say›da organ› tu-tabilme özelli¤i gösteren sistemik bir hastal›kt›r. Temel patolojisi vaskülit olan hastal›k, tekrarlayan ataklarla kro-nik bir seyir izlemektedir. Kesin tan› koydurucu laboratuvar bulgular› olmad›¤›ndan tan› klikro-nik bulgulara dayan-maktad›r. Bu amaçla kullan›lan de¤iflik tan› kriterlerinin ortak özelli¤i, hastal›¤›n tan›s›n›n deri ve mukoza belirti-leri ve özellikle de oral ve genital ülserler, deri belirtibelirti-leri ve paterji testi pozitifli¤inin üzerine kurgulanmas›d›r. A¤r›l› ve yineleyici özellikteki oral ve genital ülserler, klinik olarak rekürren aftöz stomatit ile benzer olmakla birlikte daha s›k tekrarlama ve çok say›da olma e¤ilimi gösterir. Deri belirtileri de¤iflken olup, en s›k eritema nodozum benzeri lezyonlar, papülopüstüler lezyonlar, yüzeyel tromboflebit, ekstragenital ülser, paterji reaksi-yonu ve di¤er vaskülitik deri belirtileri (Sweet sendromu benzeri, pyoderma gangrenozum benzeri, eritema multiforme benzeri lezyonlar, palpabl purpurik lezyonlar, subungual infarktlar ve hemorajik büller, fronkül ve apseler) gözlenir.
Deri ve mukoza belirtileri Behçet hastal›¤›n› karakterize eden en önemli bulgulardand›r. Hastal›¤›n bafllang›-c›nda ya da herhangi bir döneminde en s›k saptanan ve hastal›¤›n tan›s›nda da son derece önemli olan belirti-lerdir. Oral ve genital ülserler, deri belirtileri, göz belirtileri ve eklem bulgular› hastal›¤›n görüldü¤ü tüm ülkeler-de en s›k saptanan semptomlard›r. Eritema nodozum benzeri lezyonlar ve papülopüstüler lezyonlar ise hastal›-¤›n en s›k gözlenen deri belirtileridir. Hastal›hastal›-¤›n en s›k bafllang›ç semptomu hemen tüm dünyada oral ülser olarak bildirilmifltir. Yine genital ülser ve deri belirtilerinden özellikle eritema nodozum benzeri lezyonlar bafl-lang›ç semptomu olarak saptanabilmektedir. Hastalar›n ço¤unda, deri ve mukoza belirtileri ciddi organ tutulu-mundan önce ortaya ç›kmaktad›r. Bu nedenle hastal›¤›n deri ve mukoza belirtilerinin iyi bilinmesi erken tan› ve geliflebilecek ciddi komplikasyonlar›n önlenebilmesi aç›s›ndan büyük önem tafl›maktad›r.
Anahtar Kelimeler: Behçet hastal›¤›, deri ve mukoza belirtileri, derleme
Alpsoy E. Behçet hastal›¤›n›n deri ve mukoza belirtileri. TÜRKDERM 2003; 37: 92-99
Summary
Behçet's disease is a chronic, relapsing, multi-systemic inflammatory process with the clinical features of mu-cocutaneous lesions and ocular, articular as well as further miscellaneous organ involvement. Basic patholo-gic process of the disease is vasculitis. Because of the lack of a universally recognized pathognomonic labo-ratory test, the diagnosis of the disease is primarily based on clinical criteria. Various criteria have been used, and all of them rely heavily on mucocutaneous manifestations in particular oral and genital ulcers, cutaneous vasculitic lesions and the pathergy test.
Recurrent and painful ulcers of the oral and genital mucosa in patients with Behçet's disease are identical to aphthae in appearance, but they tend to be more frequent and occur in crops. The cutaneous lesions of the disease are varied and include erythema nodosum-like lesions, papulopustular lesions, superficial throm-bophlebitis, extragenital ulcerations, reactivity of the skin to injection (pathergy reaction) and other cutaneous vasculitic lesions e.g. Sweet's syndrome-like, pyoderma gangrenosum-like, erythema multiforme-like lesions, palpable purpura, subungual infarctions, hemorrhagic bullae, furuncles, and abscesses.
Mucocutaneous lesions constitute the hallmark of Behçet's disease. The high frequency of oral and genital ulcers and cutaneous lesions at any stage in the course of the disease, or as onset signs confirm the impor-tance of these clinical features for the diagnosis. Oral and genital ulcers, cutaneous lesions and ocular ons together with arthropathy are the most frequent features of the disease, and erythema nodosum-like lesi-ons and papulopustular lesilesi-ons are the most commonly observed cutaneous lesilesi-ons in all countries. Oral ul-cers represent the onset feature of the disease in the majority of the patients worldwide. Genital ulul-cers and cutaneous lesions, especially erythema nodosum-like lesions, may also occur as onset lesions. In the majority of patients, mucocutaneous lesions appear before potentially severe organ involvement occur. Therefore, fa-miliarity with the cutaneous spectrum is mandatory for early diagnosis which would prevent the patients from most of the hazardous results of Behçet’s disease.
Key Words: Behçet's disease, mucocutaneous lesions, review
Alpsoy E. Mucocutaneous lesions of Behçet’s disease. TÜRKDERM 2003; 37: 92-99
Derleme
Behçet hastal›¤› (BH), ilk kez 1937 y›l›nda bir Türk der-matolo¤u olan Dr. Hulusi Behçet taraf›ndan oral ve ge-nital ülserlerle birlikte hipopiyonlu üveitten oluflan üç semptomlu bir kompleks olarak tan›mlanm›flt›r1
. Sonraki çal›flmalar hastal›¤›n bu üç bölge ile s›n›rl› kalmay›p sis-temik bir seyir göstererek eklemleri, pulmoner, gastroin-testinal, ürogenital, kardiyak, ve santral sinir sistemini tutabilece¤ini ortaya ç›karm›flt›r. Temel patolojisi vaskü-lit olan hastal›k, yineleyen ataklarla kronik bir seyir izle-mektedir. Hastal›¤›n etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, infeksiyöz ajanlar (herpes simpleks virus tip 1 ve baz› Streptokok sufllar›), damar endotel patolojileri, immünolojik ve çevresel faktörler, hormonlar ve p›ht›lafl-ma bozukluklar› gibi birçok neden suçlanm›flt›r. Etiyolo-jide genetik faktörlerin de rol oynayabilece¤i hastalar›n HLA doku antijenlerinden özellikle HLA-B51 ile iliflkisi saptand›ktan sonra gündeme gelmifltir. Bugün için üze-rinde en çok durulan hipotez, hastal›¤›n viral, bakteriyel veya di¤er bir antijenle tetiklenen ve genetik olarak has-tal›¤a yatk›nl›k gösteren kiflilerde ortaya ç›kan otoimmün bir reaksiyon oldu¤u yönündedir2-5
.
Hastal›k için kesin tan› koydurucu laboratuvar ve histo-patolojik bulgular olmad›¤›ndan tan› klinik bulgulara da-yanmaktad›r. Bu amaçla kullan›lan de¤iflik tan› kriterleri-nin ortak özelli¤i, hastal›¤›n tan›s›n›n deri ve mukoza bulgular› ve özellikle de oral ve genital ülserler, deri be-lirtileri ve paterji testi pozitifli¤inin üzerine kurgulanmas›-d›r. Uluslararas› Behçet Hastal›¤› Çal›flma Grubu’nun 1990 y›l›nda tan›mlad›¤›6 ve uluslararas› alanda kabul
görmüfl7
yeni tan› kriterleri son y›llarda en fazla tercih edilen kriterlerdir (Tablo I).
Genellikle ikinci on y›l›n sonlar›nda bafllayan hastal›k, en s›k olarak 20-40 yafllar› aras›nda görülmektedir. Bafllan-g›çta, Türkiye8
ve Japonya9
kaynakl› çal›flmalarda hasta-l›k erkeklerde daha s›k rapor edilmiflse de, son 20 y›l içindeki araflt›rmalar hastal›¤›n neredeyse her iki cinste eflit olarak görüldü¤üne iflaret etmektedir10-13.
Günü-müzde yaln›zca arap ülkelerinde erkek hakimiyeti göze çarpmaktad›r. Bunda bilinen kat› din kurallar› ve sosyal
etkenler, örne¤in erkek doktorlar›n kad›n hastalar› mu-ayene etmemesi rol oynuyor olabilir. BH hemen hemen tüm dünyada görülmekle birlikte özellikle Türkiye, ‹srail, Yunanistan ve K›br›s gibi Akdeniz ülkeleri, Ortado¤u ül-keleri ve Japonya, Kore gibi uzakdo¤u ülül-kelerinde di¤er ülkelere göre daha s›k görülmektedir. Yap›lan araflt›rma-larda Japonya'da prevalans 1/10.000 iken ‹ngiltere'de 1/100.000' den daha az olarak saptanm›flt›r10.
Türki-ye’de ise hastal›¤›n prevalans› ile ilgili çal›flmalarda; 4-37/10.000 aras›nda de¤iflen oranlar bildirilmifltir14-16.
BH erkeklerde daha fliddetli bir klinik seyir izlemekte-dir10-17. Yine hastal›¤›n erken yaflta ortaya ç›kmas› ve
HLA-B51 pozitifli¤i kötü prognoz nedenleri olarak bildi-rilmifltir10. Göz tutulumu, papülopüstüler lezyonlar (PPL)
ve tromboflebit erkek hastalarda daha s›k gözlenir. Pu-berte öncesi ve 50 yafl sonras›nda nadiren geliflen has-tal›k, kad›nlarda genellikle daha hafif bir klinik seyir gös-terir. Göz tutulumu d›fl›ndaki klinik bulgular zamanla dü-zelme e¤ilimi gösterir. Merkezi sinir sistemi tutulumu ve görmeyi tehdit eden göz tutulumu, hastal›¤› daha geç yafllarda (40 yafl ve üzerinde) bafllayanlarda nadiren or-taya ç›kar17-19
. Son y›llardaki çal›flmalar10-20
özellikle mer-kezi sinir sistemi, akci¤er ve büyük damarlar›n tutulumu ve barsak perforasyonu nedeniyle hastal›¤›n artm›fl bir ölüm h›z›na sahip oldu¤unu göstermektedir. Gecikmifl tan› ve tedavi, ölüm oran›n› artt›ran önemli bir risk olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Deri ve mukoza belirtileri BH’n› karakterize eden en önemli bulgulardand›r. Hastal›¤›n bafllang›c›nda ya da herhangi bir döneminde en s›k saptanan ve hastal›¤›n tan›s›nda da son derece önemli olan belirtilerdir. Oral (%92-100) ve genital ülserler (%57-93), deri belirtileri (%38-99), göz belirtileri (%29-100) ve eklem bulgular› (%16-84) hastal›¤›n görüldü¤ü tüm ülkelerde en s›k saptanan semptomlard›r. Eritema nodozum benzeri lez-yonlar (%15-78) ve papülopüstüler lezlez-yonlar (%28-96) ise hastal›¤›n en s›k gözlenen deri belirtileridir10-21.
Has-tal›¤›n en s›k bafllang›ç semptomu hemen tüm dünyada oral ülser olarak bildirilmifltir (%47-86)10,22. Yine genital
T
Taabblloo II:: UUlluussllaarraarraass›› BBeehhççeett HHaassttaall››¤¤›› ÇÇaall››flflmmaa GGrruubbuu’’nnuunn ttaann››mmllaadd››¤¤›› ttaann›› kkrriitteerrlleerrii**
1-Tekrarlayan oral mukoza ülserleri; 1 y›l içerisinde en az 3 kez tekrarlayan, hastan›n veya doktorun tan›mlad›¤› minör, major veya herpetiform ülserler,
2-Tekrarlayan genital ülserler; hastan›n veya doktorun tan›mlad›¤› genital ülser veya sikatrisi, 3-Göz lezyonlar›; ön veya arka üveit, retinal vaskülit veya biomikrokopi ile vitreusta hücre saptanmas›,
4-Deri lezyonlar›; hastan›n tan›mlad›¤› ya da hekimin saptad›¤› eritema nodozum, steroid tedavisinde olmayan eriflkin hasta-larda hekimin saptad›¤› papülopüstüler lezyonlar, psödofolikülit veya akneiform nodüller gibi deri lezyonlar›,
5-Paterji testinin pozitifli¤i; 24-48 saat sonra okunan testin pozitif olmas›.
ülser (%0-18) ve deri belirtilerinden özellikle eritema nodozum benzeri lezyonlar (0-19%) bafllang›ç sempto-mu olarak saptanabilmektedir. Deri paterji reaksiyonu hastal›¤a özgü bir bulgudur. Ancak co¤rafik olarak be-lirgin farkl›l›klar göstermekte ve pozitifli¤i toplumdan topluma de¤iflmektedir (%6-71)10.
1. Oral Mukoza Ülserleri
A¤r›l› ve yineleyici özellikteki oral ülserler (OÜ), hastal›-¤›n en önemli semptomlar›ndand›r. Hastalar tek ya da çok say›da OÜ’e sahiptir ve bu lezyonlar genellikle bir kaç hafta içinde iyileflip, gün ya da aylar içinde tekrarla-ma özelli¤i gösterir. Klinik olarak rekürren aftöz stotekrarla-matit (RAS) ile benzer olmakla birlikte, daha s›k tekrarlama ve yayg›n seyretme e¤ilimi gösterir23. Artm›fl say›da OÜ
(ayn› anda 6 ve daha fazla), lezyon çaplar›n›n birbirin-den farkl› olmas› (herpetiform ülserlerbirbirin-den major ülserle-re kadar de¤iflen spektrum), lezyon çevülserle-resinde belirgin eritemli halka ve yumuflak damak ve orofarenks tutulu-munun Behçet hastalar›n›n OÜ’inin RAS’den ay›r›m›nda önemli kriterler oldu¤u ileri sürülmüfltür24
. Bang ve ark.25
RAS’ li 67 olguyu prospektif olarak izlemifl ve bu hasta-lardan 35’ inde (%52.2) ortalama 7.7 y›l sonra BH be-lirtilerinin geliflti¤ini gözlemifllerdir. Yine progresif hasta-larda lezyonlar›n y›ll›k s›kl›¤›n› 9.8 olarak saptam›fllard›r. Bir y›l içerisinde en az 3 kez yineleme özelli¤i gösteren OÜ, tan›da en önemli kriter olarak kabul edilir26.
Hastal›-¤›n bafllang›c›nda ya da herhangi bir döneminde en s›k saptanan ve hastal›¤›n tan›s›nda da son derece önemli olan OÜ, Behçet hastalar›n›n hemen tümünde gözlenir. OÜ, Uluslararas› Behçet Hastal›¤› Çal›flma Grubu’nun birçok ülkeden elde etti¤i verilere göre hastalar›n %97-99’unda bulunmaktad›r6
. OÜ di¤er belirtiler olmaks›z›n tek bafl›na y›llarca sürebilir. Bu nedenle, özellikle Akdeniz ve Uzak Asya ülkelerinde RAS’li hastalar›n BH gelifltirme olas›l›¤› nedeniyle dikkatle izlenmesi gerekmektedir22,25.
Genellikle dudak ve yanak mukozas›, yumuflak damak ve dilin ventral yüzü gibi a¤›z mukozas›n›n keratinizas-yon göstermeyen bölgelerine lokalize olurlar. Sert da-mak, difl etleri ve dilin dorsal yüzü gibi keratinize bölge-ler daha az s›kl›kla tutulur. Tonsil ve farenks yerleflimi nadir de olsa görülebilir. A¤r› en önemli semptomdur ve zaman zaman beslenme güçlü¤üne yol açabilir. OÜ, yu-varlak ya da oval, eritemli ve ödemli lezyonlar halinde bafllar ve 48 saat içerisinde h›zla ülsere olurlar. Böylece oval-yuvarlak, kenarlar› ödemli ve eritemli bir hale ile çevrili, taban› gri-sar› renkte ülser/ler geliflir (fiekil 1). OÜ genellikle 1-4 hafta devam eder. Lokal travmalar ye-ni mukozal lezyonlar›n geliflimiye-ni tetikleyebilir (Mukozal paterji reaksiyonu)26-29
.
Oral mukoza ülserleri çaplar›na göre üç grupta incelenir: a
a)) MMiinnöörr üüllsseerrlleerr;; hastal›¤›n seyrinde en s›k görülen OÜ’ dir. Tek ya da çok say›da, çaplar› 1 cm'den küçük (s›k-l›kla 3-6 mm) olan ve genellikle 1-2 hafta içerisinde sikatris b›rakmadan iyileflen yüzeyel ülserlerdir. S›kl›kla dudak ve yanak mukozas›, yumuflak damak ve dilin ventral yüzüne daha seyrek olarak da difl eti, sert da-mak ve dil dorsal yüzüne yerleflim gösterirler. Say›lar› ol-dukça de¤iflkendir.
b
b)) MMaajjoorr üüllsseerrlleerr;; görünüm olarak minör ülserlere ben-zemekle birlikte çaplar› 1 cm'den büyük olup, 10-40 gün veya daha uzun bir sürede ve sikatris ile iyileflir. Oral mukozada herhangi bir lokalizasyonda görülebilir-ler. Genellikle az say›da olan major ülserler, minör ülser-lere göre daha derin yerleflimlidir.
c
c)) HHeerrppeettiiffoorrmm üüllsseerrlleerr;; say›lar› 100'e ulaflan, 1-2 mm çapl›, yüzeyel ve birbirleriyle birleflme e¤ilimi olan ülser-lerdir. Daha nadir görülen herpetiform ülserler, genellik-le sikatris b›rakmadan iyigenellik-leflir.
OÜ’in ay›r›c› tan›s›nda oral mukozada tekrarlay›c› özellik-te ülsere neden olan di¤er hastal›klar öncelikle düflünül-melidir. Herpes simpleks, RAS, eritema multiforme ve fiks ilaç erüpsiyonu bunlar›n bafll›calar›d›r. Herpes simp-lekste hep ayn› yerde tekrarlama ve grube olma özelli¤i gösteren, küçük ve yüzlek ülserler karakteristiktir. Herpe-tiform özellikteki ülserler RAS ve BH’n›n seyrinde de gözlenebilir. Bu nedenle Tzanck testi tan›da yol gösterici olabilir. Multinükleer dev hücrelerin gözlenmesi herpes simpleks için karakteristiktir. Bununla birlikte Herpes simpleks-PCR tan›da daha güvenilir bir testtir. Hedef benzeri lezyonlar›n akral alanlarda ve periorifisyel alanda gözlenmesi ise eritema multiforme için tipiktir. Yuvarlak-oval eritemli bir zeminde erozyon ve lezyonun hep ayn›
fi
fieekkiill 11:: AAlltt dduuddaakk mmuukkoozzaass››nnddaa,, oovvaall--yyuuvvaarrllaakk,, ttaabbaann›› ggrrii--ssaarr›› rreennkkttee,, ççeevvrreessii eerriitteemmllii ççookk ssaayy››ddaa oorraall üüllsseerr..
lokalizasyonda flüpheli bir ilaç al›m›n› takiben ortaya ç›k-mas› fiks ilaç erüpsiyonunu düflündürmelidir. Tüm bu hastal›klar ekarte edildi¤inde RAS tan›s›na ulafl›lacakt›r. Unutulmamal›d›r ki RAS, MAGIC sendromu, Reiter sendromu ve Sweet sendromunun yan›s›ra BH’n›n bir belirtisi olarak karfl›m›za ç›kabilir. RAS, demir eksikli¤i anemisi, vitamin B12 ve folik asit eksikli¤i, Crohn hastal›-¤› ve ülseratif kolit gibi inflamatuvar barsak hastal›klar›na sekonder olarak da geliflebilir. Yine OÜ lupus eritemato-zusun tan› kriterlerinden birisidir. Düzensiz, kenarlar› be-yaz renkte olabilen “slit-like” ülserler, lupus eritematozus-lu hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda gözlenir. Özellikle dama-¤a lokalize olan bu ülserler s›kl›kla sikatrisle sonlan›rlar. RAS’ in major formu Sutton hastal›¤› olarak da an›l›r. ‹yi s›n›rl› genellikle 1 cm’den büyük, derin ve z›mbayla delin-mifl gibi keskin s›n›rl› ülserlerdir. Siklik nötropeni önemli nedenlerindendir. Ancak yukar›da sözü edilen hastal›klar nedeniyle de ortaya ç›kabilirler. HIV enfeksiyonuna sahip hastalarda RAS s›kl›¤›nda bir art›fl gözlenmez. Fakat lez-yonlar daha derin ve çok say›da olma e¤ilimindedir. Bu nedenle hastan›n beslenmesinde zorluklara neden ola-rak ciddi kilo kayb›na neden olabilir30
. Ay›r›c› tan›da dü-flünülmesi gereken di¤er bir tan› ise ilk kez Jorizzo ve ark. ca tarif edilen “complex aphthosis”dir31
. Burada BH’n›n di¤er sistemik bulgular› olmaks›z›n oral ve genital ülserlerin ya da sadece genital ülserlerin (hemen daima sabit özellikte ve 3’den daha fazla say›da) varl›¤› sözko-nusudur. BH s›kl›kla bu iki belirti ile bafllad›¤›ndan ay›r›m oldukça güçtür. Bu yüzden kompleks aftozisli olgular›n ülkemiz koflullar›nda düzenli aral›klarla BH geliflimi yö-nünden takip edilmesi izlenecek en ak›lc› yol olarak gö-rünmektedir.
2. Genital Ülserler
Dr. Hulusi Behçet taraf›ndan tan›mlanm›fl orijinal üç semptomdan birisi olan genital ülserler (GÜ), BH’n› ka-rakterize eden en önemli bulgulardand›r ve hastalar›n %57-93’ünde gözlenir10
. Genellikle papülopüstül fleklin-de bafllar ve h›zla ülsere olurlar. GÜ’un görünümü ve seyri OÜ’e benzer. Ancak genellikle daha derindirler ve daha az s›kl›kta tekrarlama özelli¤i gösterirler (fiekil 2). Derin yerleflimli ülserler sikatrisle sonlanabildi¤inden, flüpheli hastalarda o an GÜ olmasa bile önceki lezyon-lara ait sikatris izleri araflt›r›lmal›d›r. GÜ, a¤r› yan›nda fi-ziksel aktivitede zorlanmalara neden olur. Nadiren ka-d›nlarda semptomsuz seyredebilir26-29.
Erkeklerde en s›k gözlenen lokalizasyon skrotumdur. Hastalar›n yaklafl›k %90’›nda lezyonlar bu alana yerle-flim gösterirler. Daha az s›kl›kla glans ve korpus penis yerleflimi görülür. Kad›nlarda ise en s›k lokalizasyon
la-biumlard›r, ancak vulvaya, vajene ve hatta servikse lo-kalize olabilirler. Vajina lokalizasyonu nedeniyle kanl›-cerahatl› bir ak›nt› tarif edilebilir. Vulva ülserleri bazen labiumlarda doku kay›plar›na yol açabilir. Derin yerle-flimli ülserler nedeniyle nadiren mesane, üretra ve rek-tuma fistülizasyon geliflebilir. Her iki cinste de perianal bölge ve inguinal k›vr›m lokalizasyonu görülebilmekte-dir32,33.
Ay›r›c› tan›da ilk düflünülmesi gereken tan›lar, genital bölgede yineleyici özellikte ülser yapan nedenlerdir. Genital bölgenin herpes simpleks enfeksiyonunda grube özellik gösteren, eritemli zeminde yerleflik gru-be veziküller ve bunlar›n aç›lmas›yla geliflen a¤r›l› ve yüzlek ülserler karakteristiktir. Lezyonlar›n aral›kl› ola-rak ayn› yerde tekrarlamas› önemli bir ipucudur. Erite-ma multiforme ve fiks ilaç döküntülerinin de bu alanda s›k görülebilece¤i unutulmamal›d›r. Baflta sifiliz, flank-roid, lenfogranuloma venerum ve HIV enfeksiyonu ol-mak üzere cinsel iliflki yolu ile bulaflan hastal›klar ay›r›-c› tan›da düflünülmesi gereken di¤er önemli bir grup-tur. Anamnez ve fizik muayene bulgular›n›n yan›s›ra flüpheli olgularda gerekli laboratuvar testleri ile ay›r›c› tan›ya gidilmelidir.
3. Deri Belirtileri
BH’n›n deri belirtileri hastal›¤›n tan›s›nda son derece önemlidir ve büyük bir çeflitlilik gösterir. Bunlar aras›nda eritema nodozum benzeri lezyonlar, PPL, yüzeyel trom-boflebit, ekstragenital ülser, paterji reaksiyonu ve di¤er vaskülitik deri belirtileri say›labilir.
3.1. Papülopüstüler Lezyonlar
Klinikte en s›k gözlenen deri belirtisi olup eritemli ze-minde yerleflmifl follikülit veya akneye benzer steril
püs-fi
fieekkiill 22:: GGeenniittaall üüllsseerr eerrkkeekk hhaassttaallaarrddaa eenn ss››kk sskkrroottuummaa yye err--lleeflfliirr..
tüllerle karakterizedir. Papül halinde bafllayan lezyonlar, 24-48 saat içinde püstüle dönüflürler ve s›kl›kla gövde, alt ekstremite ve yüz bölgesi yerleflimi gösterirler (fiekil 3)21,34
. Bu tip lezyonlar›n olgular›n %65-96's›nda bulun-du¤u bildirilmifltir10,21
. Uluslararas› Behçet Hastal›¤› Ça-l›flma Grubu’nun folliküler lezyonlar› da bu tan›m›n içine almas› nedeniyle bir çok olguda akne vulgarisden ay›-r›m zorluklar göstermektedir. Klini¤imizde yap›lan kont-rollü ve kör bir çal›flmada folliküler lezyonlar da dahil edildi¤inde bu belirtinin hastalar›n %96's›nda bulundu-¤u, ancak kontrol grubunda da yüksek oranda gözlen-mesi (%89) nedeniyle çok spesifik bir belirti olmad›¤› gösterilmifltir21
. PPL’›n akne vulgarisden ay›r›m›, özellik-le PPL’›n varl›¤›nda BH tan›s› alacak hastalarda önem kazanmaktad›r35. Kan›m›zca, foliküler yerleflimli PPL
hastal›k için spesifik de¤ildir. Bu nedenle, sadece foli-küler yerleflim göstermeyen PPL’›n dikkate al›nmas› ve özellikle bu lezyonlar›n varl›¤›nda BH tan›s› alacak has-talarda, histolojik olarak lökösitoklastik vaskülit ya da nötrofilik vasküler reaksiyon varl›¤›n›n gösterilmesi du-rumunda bu belirtinin tan› kriteri olarak de¤erlendirilme-si do¤ru bir yaklafl›m olacakt›r. Foliküler yerleflim gös-termeyen PPL’ ›n hastal›¤›n tan›s›nda spesifik bir bulgu olup olmad›¤›n› araflt›ran bir çal›flmada36, gövde ve
ekstremite lokalizasyonu gösteren PPL ve bunlara komflu en az 2 cm uzakl›ktaki sa¤lam deri alanlar›ndan al›nan biyopsiler kör olarak dermatopatolog taraf›ndan histolojik ve immünfloresan çal›flmalarla de¤erlendiril-mifltir. Yüze lokalize olan PPL, akne vulgaris ile kolayl›k-la kar›fkolayl›k-labildi¤inden çal›flmaya dahil edilmemifltir. So-nuç olarak foliküler yerleflim göstermeyen ve özellikle gövde ve ekstremiteye lokalize olan lezyonlar›n hastal›k için spesifik oldu¤u ve lökösitoklastik vaskülitin temel histopatolojik de¤ifliklik oldu¤u, lezyon bölgesindeki vasküler yap›larda belirgin bir immünglobulin birikimi bulundu¤u gösterilmifltir.
3.2. Eritema Nodozum Benzeri Lezyonlar
Kad›nlarda daha s›k gözlenen bu önemli deri belirtisinin, de¤iflik çal›flmalarda hastalar›n %15-78’inde (kabaca 1/3’ünde) bulundu¤u bildirilmifltir10. Eritema nodozum
benzeri lezyonlar özellikle alt ekstremitelere lokalize olurlar (fiekil 4). Subkutan yerleflimli olan bu lezyonlar a¤r›l›d›r. Eritemli lezyonlar lokal ›s› art›fl› gösterir ve orta-lama 2-3 hafta içerisinde, ülserleflmeksizin gerilerler. Özellikle koyu tenlilerde daha belirgin olmak üzere lez-yonlar›n yerlerinde pigmentasyon b›rakarak ve bazen de skuamlanarak kayboldu¤u gözlenir. Lezyonlar daha az s›kl›kla kalça, yüz ve boyun lokalizasyonu gösterebilir. Klinik olarak klasik eritema nodozumdan ay›rt edilemez-ler. Ancak, histolojik olarak klasik eritema nodozumdan farkl› olarak t›pk› hastal›¤›n di¤er deri belirtilerinde oldu-¤u gibi vaskülit ya da vasküler reaksiyon temel histopa-tolojik görünümü oluflturur37,38.
fi
fieekkiill 33.. GGöövvddee öönn yyüüzzüünnddee eerriitteemmllii bbiirr zzeemmiinn üüzzeerriinnee yyeerrlleeflflmmiiflfl ççookk ssaayy››ddaa ppaappüüllooppüüssttüülleerr lleezzyyoonn..
fi
fieekkiill 44:: KKaadd››nn hhaassttaaddaa aalltt eekkssttrreemmiitteelleerree llookkaalliizzee,, ssuubbkkuuttaann yyeerrlleeflfliimmllii,, 11--33 ccmm ççaappll››,, eerriitteemmllii vvee üüzzeerriinnddee llookkaall ››ss›› aarrtt››flfl›› o
3.3. Yüzeyel Tromboflebit
BH’ ndaki vasküler tutulum oran› %7.7-60 aras›nda de-¤iflir. Koç ve ark.n›n39
çal›flmas› venöz sistem tutulumu-nun (%88) ana tutulum alan› oldu¤una iflaret etmekte-dir. En s›k gözlenen venöz damar tutulum flekli ise yüze-yel tromboflebittir (%47.3). S›kl›kla eritema nodozum ile kar›flt›r›l›r. Hastalar eritemli, hassas ve lineer bir dizilim gösteren subkutan nodüler lezyonlara sahiptir (fiekil 5). Özellikle erkek hastalarda s›k gözlenen bu tutulum flek-linde tromboz ve takiben de skleroz geliflimine genel bir e¤ilim vard›r. Ven sisteminin çok say›da segmenti ayn› anda tutulabilir ve bu nedenle de nodüllerin lokalizasyo-nu günler içerisinde de¤ifliklikler gösterebilir40,41.
3.4. Ekstragenital Ülser
Deri tutulumunun bir di¤er klinik görünümü olup hasta-lar›n %3’ünde gözlendi¤i bildirilmifltir. Lezyon, klinik ola-rak hastal›¤›n aftöz lezyonlar›na benzer. Kenarlar› z›m-bayla delinmifl gibi keskin s›n›rl› ve ödemli, çevresi eri-temli, taban› sar› renkte, derin ülserlerdir. Tekrarlay›c› özellik gösteren ekstragenital ülserler genellikle sikatris-le sonlan›r. Bacaklar, koltuk altlar› (fiekil 6), meme, bo-yun, ayak parmak aralar›, inguinal bölge ve boyun gibi alanlara lokalize olabilir42. Çocuk hastalarda da s›k
rast-lanan deri belirtilerinden olan ekstragenital ülserler has-tal›¤›n en özgün belirtilerindendir43,44
. 3.5. Paterji Testi
Behçet hastalar›n›n ço¤unda nonspesifik bir uyarana karfl› deri yan›t› al›nmakta ve bu fenomen paterji testi ile gösterilebilmektedir. Deri Paterji reaksiyonu, i¤ne bat›r›-lan abat›r›-landa geliflen artm›fl nonspesifik deri reaktivitesini gösterir45,46
. Bu reaksiyon sonucu geliflen lezyonlar›n
Behçet hastalar›nda spontan olarak geliflen PPL ile ben-zer oldu¤u gösterilmifltir. Paterji testi steril koflullar alt›n-da, ön kol fleksör yüzüne uygulan›r. Testin 20G enjektör i¤nesi ile ve en az iki ayr› noktaya pikür yap›larak uygu-lanmas› önerilmektedir47. Reaksiyonun geliflebilmesi için
pikürün dermise kadar inecek derinlikte ve 45 derecelik aç› ile uygulanmas› gerekmektedir. Paterji testi pikür ala-n›na serum fizyolojik veya otolog serum enjekte edilerek de yap›labilir. Pikür alan›nda 24. saatte bafllayan ve 48. saatte maksimum olan eritemli papül veya püstül oluflu-mu pozitif reaksiyonu gösterir (fiekil 7).
Deri paterji reaksiyonunun mekanizmas› tam olarak bi-linmemektedir. Yazarlar›n birço¤u hücresel immünitenin patogenezde rol ald›¤›na iflaret etmektedir. Testin uygu-lanmas›ndan önce yap›lan deri temizli¤i testin pozitiflik oran›n› düflürmektedir. Temizlik s›ras›nda baz› maddele-rin, bakteri ya da deri ürünlerinin uzaklaflt›r›lmas›n›n pa-terji deri reaksiyonu pozitifli¤ini etkiledi¤i ileri sürülmüfl-tür48. Yap›lan çal›flmalarda paterji testinde pozitiflik
ora-fi
fieekkiill 55.. EErrkkeekk bbiirr hhaassttaaddaa eerriitteemmllii,, hhaassssaass vvee lliinneeeerr bbiirr ddiizziilliimm g
göösstteerreenn ssuubbkkuuttaann nnooddüülleerr lleezzyyoonnllaarrllaa kkaarraakktteerriizzee yyüüzzeeyyeell ttrroommbboofflleebbiitt..
fi
fieekkiill 77.. PPiikküürr aallaann››nnddaa 4488.. ssaaaattttee ggöözzlleenneenn eerriitteemmllii ppaappüüll vvee//vveeyyaa ppüüssttüüll ggeelliiflfliimmii,, ppoozziittiiff ddeerrii ppaatteerrjjii tteessttiinnii ggöösstteerriirr.. fi
fieekkiill 66.. KKoollttuukk aalltt››nnaa llookkaalliizzee,, kkeennaarrllaarr›› zz››mmbbaayyllaa ddeelliinnmmiiflfl ggiibbii kkeesskkiinn ss››nn››rrll›› vvee ööddeemmllii,, ççeevvrreessii eerriitteemmllii,, ttaabbaann›› ssaarr›› rreennkkttee e
n›n›n kullan›lan i¤nenin çap› ile de orant›l› olarak artt›¤› saptanm›fl ve bu art›fl›n daha küçük çapl› i¤nelerle yap›-lan testlerdeki pozitiflik oran› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ista-tistiksel olarak anlaml› oldu¤u gösterilmifltir49
.
Deri paterji testinin pozitiflik oran› %6-71 aras›nda de-¤iflmektedir. Japonya ve Akdeniz ülkelerinde test pozitif-li¤i ortalama %60-70 iken bat›l› ülkelerde bu oran düfl-mekte ve testin tan› koydurucu özelli¤i azalmaktad›r10.
Ancak yine de son derece özgün bir bulgu olan deri pa-terji testi hemen hemen tüm tan› kriterlerinin vazgeçil-mez elemanlar›ndand›r. Son y›llarda histolojik ve im-münfloresan incelemenin bu testin güvenilirli¤ini artt›rd›-¤› gösterilmifltir50.
3.6. Di¤er Deri Belirtileri Sweet sendromu benzeri51,52
, pyoderma gangrenozum benzeri53
, eritema multiforme benzeri lezyonlar54
, palpabl purpurik lezyonlar55
, subungual infarktlar, hemorajik bül-ler56
, furonkül ve abseler26
di¤er deri belirtileri aras›nda yer almaktad›r.
Deri belirtilerinin çeflitlili¤i son y›llarda bildirilen yeni ol-gularla artm›flt›r. Pernio benzeri deri belirtileri57,
poliarte-ritis benzeri deri belirtileri58, ve akral yerleflimli
papülo-nodüler lezyonlar59
bunlardan baz›lar›d›r. Daha çok olgu bildirimleri fleklinde olan bu yeni belirtilerin gerçekten hastal›¤a özgün ya da rastlant›sal olup olmad›¤›, bu ko-nudaki yeni gözlemlerin sonucuna ba¤l›d›r. Schreiner ve Jorizzo27 deri belirtilerinden sadece hastal›¤›n tipik
his-tolojik bulgusu olan lökositoklastik vaskülit ya da nötro-filik vasküler reaksiyon gösterenlerin hastal›¤›n deri be-lirtisi olarak kabul edilmesi gerekti¤ini ileri sürmüfllerdir. 4. Histopatoloji
Vasküler inflamasyon, BH’›ndaki deri lezyonlar›n›n teme-lini oluflturur. Genellikle her boydan arter ve venleri tu-tan bir vaskülit tablosu gözlenir. Histolojik bulgular da-mar duvar›nda belirgin fibrinoid nekroz ile birlikte nekro-tizan bir vaskülitten, belirgin bir interstisyel infiltratla bir-likte olabilen perivasküler inflamasyona kadar de¤iflebi-len özellikler gösterir. Lezyonlar›n erken döneminden yap›lan biopsilerde ço¤u kez lökositoklastik vaskülit (nötrofillerde karyoreksis, eritrosit ekstravazasyonu, postkapiller venüllerde fibrinoid nekroz) ya da nötrofilik vasküler reaksiyon (fibrinoid nekrozun saptanmad›¤› bir nötrofilik infiltrasyon, nükleer “dust” -toz- ve eritrosit ekstravazasyonu) saptan›r. Lezyonlar›n geç dönemlerin-den al›nan biopsi örneklerinde ise hakim histolojik görü-nüm lenfositik vaskülit veya lenfositik perivasküler infilt-rasyon fleklindedir35,50,60
.
Histopatolojik bulgular hastal›¤›n patogenezinde immün komplekslerce yönlendirilen vaskülitin rol oynad›¤›na iflaret eder. Vasküler endotelyum temelde tutulan alan-d›r ve lezyonlar›n gelifliminde önemli rol oynar. Bir çok yazar OÜ, GÜ, PPL, eritema nodozum benzeri, Sweet sendromu benzeri, pyoderma gangrenozum benzeri lez-yonlar ve deri paterji reaksiyonunun immün kompleks-lerce yönlendirilen, nötrofillerin tetikledi¤i damar kökenli lezyonlar oldu¤una inan›r60-62
.
Sonuç olarak; deri ve mukoza belirtileri BH’n› karakteri-ze eden ve hastal›¤›n bafllang›c›nda ya da herhangi bir döneminde en s›k saptanan semptomlard›r. Hastal›¤›n tan›s›nda son derece önemli olan bu belirtiler hastalar›n ço¤unda ciddi organ tutulumundan önce ortaya ç›k-maktad›r. Bu nedenle hastal›¤›n deri ve mukoza belirtile-rinin iyi bilinmesi hastal›¤›n erken tan›s› ve geliflebilecek ciddi komplikasyonlar›n önlenebilmesi aç›s›ndan büyük önem tafl›maktad›r.
Kaynaklar
1. Behçet H: Über rezidivierende aphthöse, durch ein Virus Verur-sachte Geschwüre am Mund, am auge, und an den Genitalien. Dermatol Wochenschr 1937;105:1152.
2. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behçet's disease. N En-gl J Med 1999;341:1284-1291.
3. Lehner T. Immunopathogenesis of Behcet’s disease. Ann Med In-terne (Paris) 1999;150:483-487.
4. Alpsoy E, Yilmaz E, Savas A, Coskun M, Yegin O. HLA antigens and linkage disequilibrium patterns in Turkish Behçet's patients. J Dermatol 1998;25:158-162.
5. Alpsoy E, Cayirli C, Er H, Yilmaz E. The levels of plasma interle-ukin-2 and soluble interleinterle-ukin-2r in Behçet's disease; as a marker of disease activity. J Dermatol 1998;25(8):513-516.
6. International Study Group for Behçet's Disease. Criteria for diag-nosis of Behçet's disease. Lancet 1990;335(8697):1078-1080. 7. O'Neill TW, Rigby AS, Silman AJ, Barnes C. Validation of the
In-ternational Study Group criteria for Behcet's disease. Br J Rhe-umatol 1994;33(2):115-117.
8. Muftuoglu AU, Yazici H, Yurdakul S, et al. Behçet's disease: lack of correlation of clinical manifestations with HLA antigens. Tissue Antigens 1981;17:226-230.
9. Yamamato S, Toyokawa H, Matsubara J, et al. A nation-wide sur-vey of Behçet's disease in Japan. 1. Epidemiological sursur-vey. Jpn J Ophthalmol 1974;18:282-290.
10. Zouboulis CC. Epidemiology of Adamantiades-Behcet's disease. Ann Med Interne 1999;150(6):488-498.
11. Saylan T, Ozarmagan G, Azizlerli G, Ovul C, Oke N. Morbus Beh-çet in der Turkei. Zbl Hautkr 1986;61:1120-1122.
12. Gurler A, Boyvat A, Tursen U. Clinical manifestations of Behcet's disease: an analysis of 2147 patients. Yonsei Med J 1997;38(6):423-427.
13. Zouboulis CC, Kotter I, Djawari D, et al. Epidemiological features of Adamantiades-Behcet's disease in Germany and in Europe. Yonsei Med J 1997;38(6):411-422.
14. Acar MA, Akbaba M, Yalaz M. Çukurova bölgesinde Behçet has-tal›¤› prevalans›. Deri ve Zührevi Hastal›klarda Yenilikler Simpozyu-mu 1989;272-275.
15. ‹dil A, Gürler A, Boyvat A, et al. Behçet’s disease prevalence study over 10-year age in park Health Care Center. In; Oliveri I, Salvanani C, Cantini F, eds. 8th Internatianol Congress on Beh-çet’s Disease. Program and absracts. Milano. Prex, 1998:99.
16. Yurdakul S, Günayd›n I, Tüzün Y, et al. The prevalance of Beh-çet’s syndrome in rural area in nothern Turkey. J Rheumatol 1988;15(5):820-822.
17. Durusoy Ç, Alpsoy E, Elpek Ö, Karpuzo¤lu G. Androgen receptor levels in the sebaceous glands of papulopustular lesions from pa-tients with Behçet's disease and acne vulgaris: a controlled study. Advances in Clinical Pathology (Bask›da).
18. Yazici H, Tüzün Y, Pazarli H, et al. Influence of age of onset and patient's sex on the prevalence and severity of manifestations of Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis 1984;43:783-789. 19. Demiroglu H, Barista I, Dündar S. Risk factor assessment and
prognosis of eye involvement in Behçet's disease in Turkey. Oph-talmology 1997;104:701-705.
20. Yazici H, Basaran G, Hamuryudan V, et al. The ten-year mortality in Behcet's syndrome. Br J Rheumatol 1996;35(2):139-141. 21. Alpsoy E, Aktekin M, Er H, Durusoy C, Yilmaz E. Distribution and
frequency of papulopustular lesions in Behçet's disease: A rando-mized, controlled study. Int J Dermatol 1998;37:839-843. 22. Alpsoy E, Dönmez L, Bacanl› A, Apaydin C, Butun B. Review of
the clinical manifestations’ chronology in 60 patients with Beh-çet’s disease. 10th International Conference on BehBeh-çet’s dise-ase; Berlin 27-29 June 2002,Germany.
23. Alpsoy E, Er H, Durusoy C, Yilmaz E. The use of sucralfate sus-pension in the treatment of oral and genital ulcerations of Beh-çet’s disease: A randomised, placebo-controlled and double-blind study. Arch Dermatol 1999;135:529-532.
24. Main DM, Chamberlain MA. Clinical differentiation of oral ulcerati-on in Behcet's disease. Br J Rheumatol 1992;31(11):767-770. 25. Bang D, Yoon KH, Chong HO, Choi EH, Lee E-S, Lee S.
Epide-miological and clinical features of Behçet's disease in Korea. Yon-sei Med J 1997;38:428-436.
26. Ghate JV, Jorizzo JL. Behcet's disease and complex aphthosis. J Am Acad Dermatol 1999;40(1):1-18.
27. Schreiner DT, Jorizzo JL. Behcet's disease and complex aphtho-sis. Dermatol Clin 1987;5(4):769-778.
28. Chajek T, Fainaru M. Behcet's disease. Report of 41 cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1975;54(3):179-196.
29. Alpsoy E, Durusoy C, Yilmaz E, et al. Interferon alpha-2a in the treatment of Behçet’s disease: A randomised, placebo-controlled and double-blind study. Arch Dermatol 2002;138:467-71. 30. Martin S, Greenberg DDS. Disorders affecting the oral cavity:
HIV-associated lesions Dermatologic Clinics 1996;14(2):319-26. 31. Jorizzo JL, Taylor RS, Schmalstieg FC, et al. Complex aphthosis: a
forme fruste of Behcet's syndrome? J Am Acad Dermatol 1985;13(1):80-84.
32. Arbesfeld SJ, Kurban AK. Behcet's disease. New perspectives on an enigmatic syndrome. J Am Acad Dermatol 1988;19(5 Pt 1):767-779.
33. Stratigos AJ, Laskaris G, Stratigos JD. Behcet's disease. Semin Neurol 1992;12(4):346-357.
34. Ergun T, Gurbuz O, Dogusoy G, Mat C, Yazici H. Histopathologic features of the spontaneous pustular lesions of Behcet's syndro-me. Int J Dermatol 1998;37(3):194-196
35. Jorizzo JL, Abernethy JL, White WL, et al. Mucocutaneous criteria for the diagnosis of Behcet's disease: an analysis of clinicopatho-logic data from multiple international centers. J Am Acad Derma-tol 1995;32:968-976.
36. Alpsoy E, Uzun S, Akman A, Acar MA, Memiflo¤lu HR, Baflaran E. Histologic and immunofluorescence findings of non-follicular papu-lopustular lesions in patients with Behçet’s disease. Journal of The European Academy of Dermatology and Venereology (Bask›da). 37. Kim B, LeBoit PE. Histopathologic features of erythema
nodo-sum-like lesions in Behcet disease: a comparison with erythema nodosum focusing on the role of vasculitis. Am J Dermatopathol 2000;22(5):379-390.
38. Chun SI, Su WP, Lee S, Rogers RS 3rd. Erythema nodosum-like lesions in Behcet's syndrome: a histopathologic study of 30 ca-ses. J Cutan Pathol 1989;16(5):259-265.
39. Koc Y, Gullu I, Akpek G, et al. Vascular involvement in Behcet's disease. J Rheumatol 1992;19(3):402-410.
40. Kansu E, Ozer FL, Akalin E, et al. Behçet syndrome with obstruc-tion of the vena cava. Q J Med 1972;41:151-168.
41. Demircioglu FF, Boke E, Demircin M, Dagsali S, Kucukali T. Ab-dominal aortic aneurysm with inferior vena cava obstruction: case report. Angiology 1989;40:227-232.
42. Azizlerli G, Ozarmagan G, Ovul C, Sarica R, Mustafa SO. A new kind of skin lesion in Behcet's disease: extragenital ulcerations. Acta Derm Venereol 1992;72(4):286
43. Krüger K, Fritz K, Daniel V, Zouboulis ChC. Juveniler Morbus Ada-mantiades-Behçet bei erniedrigter Stimulation mit Anti-CD3 mo-noklonalem Antikörper. Hautarzt 1997;48:258-261.
44. Treudler R, Orfanos CE, Zouboulis ChC. Twenty eight cases of juvenile-onset Adamantiades-Behçet’s disease in Germany. Der-matology 1999;199:15-19.
45. Altac M, Tuzun Y, Yurdakul S, Binyildiz P, Yazici H. The validity of the pathergy test (non-specific skin hyperreactivity) in Behçet's di-sease: a double-blind study by independent observers. Acta Derm Venereol 1982;62:158-159.
46. Ergun T, Gurbuz O, Harvell J, Jorizzo J, White W. The histopatho-logy of pathergy: a chronologic study of skin hyperreactivity in Behcet's disease. Int J Dermatol 1998;37(12):929-933
47. Serdaro¤lu S, ‹flçimen A, Tüzün Y, Yaz›c› H. Behçet hastal›¤›nda paterji testinin multipl pikür tarz›nda uygulanmas›n›n önemi. Ulusal Dermatoloji Kongresi 1990;339.
48. Fresko I, Yazici H, Bayramicli M, Yurdakul S, Mat C. Effect of sur-gical cleaning of the skin on the pathergy phenomenon in Beh-cet's syndrome. Ann Rheum Dis 1993;52(8):619-620.
49. Dilflen N, Koniçe M, Aral O, et al. Comparative study of the skin pathergy test with blunt and sharp needles in Behçet's disease: confirmed spesifity but decreased sensitivity with sharp needles. Annals of the Rheumatic disease 1993;52:823-825.
50. Jorizzo JL, Solomon AR, Cavallo T. Behçet's syndrome. Immuno-pathologic and histoImmuno-pathologic assessment of pathergy lesions is useful in diagnosis and follow-up. Arch Pathol Lab Med 1985;109:747-751.
51. Oguz O, Serdaroglu S, Tuzun Y, Erdogan N, Yazici H, Savaskan H. Acute febrile neutrophilic dermatosis (Sweet's syndrome) as-sociated with Behcet's disease. Int J Dermatol 1992;31(9):645-646.
52. Cho KH, Shin KS, Sohn SJ, Choi SJ, Lee YS. Behcet's disease with Sweet's syndrome-like presentation-a report of six cases. Clin Exp Dermatol 1989;14(1):20-24.
53. Armas JB, Davies J, Davis M, Lovell C, McHugh N. Atypical Beh-cet's disease with peripheral erosive arthropathy and pyoderma gangrenosum. Clin Exp Rheumatol 1992;10(2):177-180. 54. Lee ES, Bang D, Lee S. Dermatologic manifestation of Behcet's
disease. Yonsei Med J 1997;38(6):380-389.
55. Golan G, Beeri R, Mevorach D. Henoch-Schonlein purpura-like disease representing a flare of Behcet's disease. Br J Rheumatol 1994;33(12):1198-1199.
56. Cornelis F, Sigal-Nahum M, Gaulier A, Bleichner G, Sigal S. Beh-cet's disease with severe cutaneous necrotizing vasculitis: res-ponse to plasma exchange-report of a case. J Am Acad Dermatol 1989;21(3 Pt 1):576-579.
57. Cantini F, Salvarani C, Niccoli L, et al. Behcet's disease with unu-sual cutaneous lesions. J Rheumatol 1998;25(12):2469-2472. 58. Liao YH, Hsiao GH, Hsiao CH. Behcet's disease with cutaneous
changes resembling polyarteritis nodosa. Br J Dermatol 1999;140(2):368-369.
59. King R, Crowson AN, Murray E, Magro CM. Acral purpuric papu-lonodular lesions as a manifestation of Behcet's disease. Int J Dermatol 1995;34(3):190-192.
60. Lakhampal S, Tani K, Lie JT, et al. Pathologic features of Behçet's syndrome. Hum Pathol 1985;16:790-795.
61. Gamble CN, Wiesner KB, Shapiro RF, Boyer WJ. The immune complex pathogenesis of glomerulonephritis and pulmonary vas-culitis in Behcet's disease. Am J Med 1979;66(6):1031-1039. 62. Jorizzo JL, Hudson RD, Schmatstieg FC, et al. Behçet's
syn-drome: immune regulation, circulating immune complexes, neut-rophil migration, and colchicine therapy. J Am Acad Dermatol 1984;10:205-214.
