Al›nd›¤› Tarih: 28.04.2003 Kabul Tarihi: 17.11.2003
Yaz›flma Adresi: Dr. Dilek Peker, Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 38039, Kayseri
Asitretin ile Tedavi Edilen Darier
Hastal›¤› Olgusu
Dilek Peker, Ekrem Aktafl, Olgun Kontafl
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› Özet
Darier hastal›¤›; vücutta özellikle yüz, gövde ve ekstremitelerin fleksural bölgelerinde birleflme e¤ilimi göste-ren, kirli, verrüköz, papüler lezyonlarla karakterizedir. Hastal›k epidermiste keratinizasyon bozuklu¤u ve t›rnak ile müköz membranlarda de¤ifliklikle seyreden, otozomal dominant bir bozukluktur. Epidermisi etkileyen di-¤er bir çok genodermatozda oldu¤u gibi topikal ve sistemik retinoidlerle tedavi edilerek iyileflir. Darier hastal›-¤›n›n nadir görülmesi ve olgumuzun asitretine olumlu cevap vermesi nedeniyle sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: Darier hastal›¤›, keratozis folikülaris
Peker D, Aktafl E, Kontafl O. Asitretin ile tedavi edilen Darier hastal›¤› olgusu. TÜRKDERM 2004; 38: 292-296 Summary
Darier’s disease is characterized by dirty, warty, papular excrescences that tend to coalesce into patches on symmetrical areas of the face, trunk and flexures of extremities. The disease is an autosomal dominant disor-der with altered keratinization of the epidisor-dermis nails and mucous membranes .As with several other geno-dermatoses affecting the epidermis, the disease is improved by therapy with topical or systemic retinoids. Herein we reported a case of Darier’s disease for the rarety of condition and clinical response to systemic acitretin therapy in our case.
Key Words: Darier’s disease, keratosis follicularis
Peker D, Aktafl E, Kontafl O. Report of a case Darier’s disease that treated with acitretin. TÜRKDERM 2004; 38: 292-296
Darier hastal›¤›, Darier- White Hastal›¤› ve keratozis folikülaris olarak da adland›r›lan ve ilk kez 1889 y›l›nda Darier ve White ta-raf›ndan bildirilen otozomal dominant ge-çiflli bir keratinizasyon bozuklu¤udur1.
Vü-cudun özellikle seboreik bölgelerini tutan ve yamalar fleklinde birleflebilen, simetrik papüler lezyonlarla karakterizedir2. Darier
hastal›¤› keratotik papüler lezyonlarla sey-reden dermatozlar›n ay›r›c› tan›s›nda akla gelmesi gereken bir hastal›kt›r.
Olgu Sunumu
Yirmiyedi yafl›nda erkek hasta, 12 yafl›ndan beri vücudunda ortaya ç›kan grimsi kahveren-gi, ya¤l› görünümde, kabar›k ve kafl›nt›l› dö-küntüleri nedeniyle poliklini¤imize baflvurdu. Hastam›z bugüne kadar herhangi bir tedavi görmemiflti. Soygeçmiflinde benzer döküntü öyküsü yoktu. Hastal›¤›n›n, özellikle yaz ayla-r›nda artt›¤›, k›fl›n ise hafifledi¤i ö¤renildi.
Fizik ve dermatolojik muayene: Hastan›n genel durumu iyi, sistemik muayene bul-gular› normaldi.Yap›lan dermatolojik mu-ayenede ya¤l› görünümde, grimsi, koyu renkli papüler lezyonlar, yüz, gövde, kol ve bacaklar›n fleksural bölgelerinde daha yo-¤un yerleflmekte olup tüm vücudu kapl›-yordu. Lezyonlar özellikle gövdede birle-flerek plaklar oluflturmufltu (fiekil 1- 2). Saçl› deride ya¤l› görünümde skuaml› plaklar› vard›. El ve ayak t›rnaklar›nda su-bungual hiperkeratoz ve diskolorasyon tespit edildi. Her iki ayak taban› hiperke-ratozikti. Mukozal tutulum yoktu. Hastan›n psikiyatrik muayenesinde manifest bir pa-toloji saptanmamakla birlikte, özellikle yü-zündeki lezyonlardan dolay› sosyal fobisi oldu¤u ö¤renildi.
Laboratuar: Olgunun tam kan say›m› trig-liserit ve kolesterol dahil rutin biyokimya de¤erleri normaldi. Gövdesinden al›nan
Olgu Bildirisi
punch biyopsisinin histolojik tetkikinde, kesitlerde hiperkeratoz, parakeratoz ve papillomatoz izlendi. Subrabazal akantolizi ve vellüs yap›lar›, yer yer de deskuame hücreler içeren lakünler dikkati çekti. Epidermiste fleffaf halo ile çevrili santral yerleflimli, bazofilik ve piknotik nüveli, stratum korneumda uzun nüveli diskeratotik hücreler (corps ronds, grains), Darier hastal›¤›n› destekler nitelikteydi (fiekil 3).
Klini¤imize yat›r›lan hastan›n tedavisinde topikal ola-rak % 0.1 adapalen jel ve nemlendirici krem, siste-mik olarak ise 0.5 mg/kg/gün asitretin tedavisine baflland›. 15 gün sonra taburcu edilen hasta iki ay sonra kontrole geldi. Kontrolündeki muayenesinde papüler lezyonlar›n›n deri seviyesine inmifl oldu¤u görüldü (fiekil 4-5). Hastam›z psikolojik s›k›nt›lar›n›n da oldukça azalm›fl oldu¤unu ifade etti.
Tart›flma
Darier hastal›¤› ,sadece deriyi de¤il, t›rnak ve müköz membranlar› da tutabilen, otozomal dominant geçiflli bir hastal›kt›r. En erken görülen cilt lezyonlar› küçük, sert ve ten rengindeki papüllerdir. Hastal›k kronik-lefltikçe, lezyonlar›n rengi koyulaflarak gri, kahveren-gi ve ya¤l› bir görünüm al›r2. El s›rt› ve ayaklarda
yer-leflen verrüköz papüller ve vücudun k›vr›m bölgeleri-ni tutan vejetatif lezyonlar, hastal›¤a efllik edebilir2,3.
Olgumuzun da el s›rtlar›nda verrüköz lezyonlar bu-lunmaktayd›. Klinik olarak vejetatif lezyonlar› olma-makla birlikte, aksillar ve genital bölgede belirgin bir kokuya sahipti. Darier hastal›¤›’nda saç genellikle normal olmakla beraber , saçl› deri s›kl›kla kal›n, ya¤-l› skuam ve krutlarla kaplanm›flt›r1. Olgumuzda da
saçl› deride ya¤l› skuaml› plaklar bulunmaktayd›. El içi ve ayak taban›nda punktat keratoz ve minik
çu-fi
kurcuklar bulunabilece¤i ve grupe yerleflmifl papüler lezyonlar›n, boynuzsu kal›nlaflmaya sebep oldu¤u bildirilmektedir2,3
. Hastam›zda ise ayak taban›nda hi-perkeratoz d›fl›nda bir bulgu yoktu. Darier
hastal›¤›n-da, t›rnaklarda subungual hiperkeratoz, frajilite, be-yaz ve k›rm›z› renkte longitudinal çizgiler ve serbest kenarda tipik “V” fleklinde trianguler çentiklenme görülür1,2. Darier hastal›¤›nda tipik bir görünüm olan
trianguler çentikleflme hastam›zda bulunmamaktay-d›, bununla birlikte subungual hiperkeratoz ve disko-larasyon belirgindi. En s›k görülen müköz membran lezyonlar› ; beyaz, ortas› çökük papüller olarak gös-terilmektedir. Lezyonlar, verrüköz beyaz plaklar flek-linde de olabilir1,2. Olgumuzda ise mukozal
tutulu-mun olmad›¤› gözlendi. Hastalar›n flikayetlerinde ge-nelllikle yaz aylar›nda bir art›fl oldu¤u görülmektedir4.
K›fllar› ise spontan olarak düzelme e¤ilimi vard›r. Hastam›z da yaz aylar›nda flikayetlerinde artma oldu-¤unu belirtmekteydi. Darier hastal›¤›nda yayg›n her-pes simpleks enfeksiyonu ve bakteriyel enfeksiyon-lar›n da s›k görüldü¤ü, ancak immünolojik bir bozuk-lu¤un olmad›¤› belirtilmektedir3,5. Bunlar›n d›fl›nda fiekil 3: Gövdedeki lezyonlar›n patolojik görünümü.
son zamanlarda yap›lan çal›flmalar, afektif duygula-n›m bozukluklar›, epilepsi, ensefalopati ve mental re-tardasyon gibi nöropsikiyatrik anormalliklerin de has-tal›kla iliflkili oldu¤unu göstermifltir6,7
. Olgumuzun psikiyatrik muayenesi normal olmakla birlikte sosyal fobisi ve hafif derecede mental retardasyonu bulun-maktayd›.
Darier hastal›¤›, otozomal dominant geçiflli, anormal keratinizasyona neden olan bir genodermatozdur2.
Hastal›k otozomal dominant geçiflli olmakla beraber sporadik vakalar da bildirilmifltir8. Bizim hastam›z›n
da soygeçmiflinde benzer bir hastal›k hikayesi bu-lunmamaktayd›. Hastal›kta her iki cinsin eflit olarak etkilendi¤i ve prevalans›n 1/ 55.000 ile 1/100.000 oldu¤u bildirilmektedir2,3. Ülkemizden de yay›nlanm›fl
vakalar olup nadir görülen hastal›klar aras›nda yer ald›¤› bildirilmifltir9,10
.
Darier hastal›¤›n›n patogenezi tam olarak bilinme-mektedir . Hastal›¤›n histopatolojisinde, anormal ke-ratinizasyon ve akantolizi ile birlikte epidermal ba¤-lant›n›n kayb› karakteristiktir1.
En çok göze çarpan özellikler; hiperkeratoz, parake-ratoz ve akantozdur . Bazofilik nükleuslu, akantolitik diskeratotik keratinositler “corps ronds“ ve s›kl›kla stratum korneumda bulunan, piknotik nükleuslu hüc-reler “ grains” tipiktir2
. Bizim olgumuzda da histopa-tolojik görünüm tan›y› desteklemifltir.
Darier hastal›¤›n›n tedavisinde, hafif seyirli formlarda nemlendirici ve günefl koruyucular›n yeterli oldu¤u bildirilmektedir3. Günefl koruyucu ve topikal askorbik
asidin, UVB nin zararl› etkilerini önledi¤i gösterilmifl-tir11
. Lokalize hastal›k için topikal retinoidlerin etkili oldu¤u görülmüfltür2. Ancak topikal retinoidlerin
irri-te edici etkileri nedeniyle son zamanlarda yan etkisi düflük bir topikal retinoid olarak gelifltirilen tazaroten tercih edilmektedir12. Tazaroten d›fl›nda % 0.1
ada-palen jel ile de lokal yan etkilerin daha az oldu¤u gösterilmifltir13
.
Hastam›zda da bu nedenle adapalen jel kullan›lm›fl-t›r. Hipertrofik lezyonlar›n tedavisinde cerrahi yön-temler, dermabrazyon ve elektrocerrahi faydal›-d›r14,15,16. Yayg›n ve ciddi vakalarda daha çok
izotreti-noin ve asitretin tercih edilmektedir2. ‹zotretinoinin
1-2 mg/kg/gün ve asitretinin 0.5 mg/kg/günlük
doz-larda verilmesiyle etkili oldu¤u bildirilmifltir17
. Asitreti-nin Darier hastal›¤›ndaki etkinli¤ine dair literatürde pek çok yay›n bulunmaktad›r. Ortalama üç ayl›k ta-kiplerde lezyonlarda orta derecede ve tama yak›n düzelmeler oldu¤u gösterilmifltir18, 19, 20. Tek bafl›na
asitretin ile befl hastada yap›lan bir çal›flmada da dört hastan›n tamamen iyileflti¤i gösterilmifltir21.
Asit-retin kullan›m› s›ras›nda ortaya ç›kan en s›k yan etki-lerin diffüz alopesi ve serum trigliserid düzeyetki-lerinde- düzeylerinde-ki art›fl oldu¤u ve tedavinin kesilmesine neden oldu-¤u bildirilmektedir22.
Olgumuza Darier hastal›¤› tan›s›, tipik klinik görünü-mü ve spesifik histopatolojik bulgular›n›n tespiti ne-deniyle konuldu. Hastam›z›n lezyonlar›n›n yayg›n ol-mas› nedeniyle asitretin 0.5 mg/kg/gün dozda bafl-land›. Topikal olararak da % 0.1 adapalen jel tedavi-ye eklendi. Olgumuzun tedaviyi b›rakmas›n› gerekti-ren herhangi bir yan etkiyle karfl›lafl›lmad›. ‹ki ay son-raki kontrolünde, papüler lezyonlar›n›n deri seviyesi-ne inmifl oldu¤u görüldü.
Olgumuzda oldu¤u gibi ciddi lezyonlar› olan hastala-r›n nadir görülmesi ve sistemik asitretin tedavisine iyi cevap vermesi nedeniyle olgu olarak bildirilmesi uygun bulunmufltur.
Kaynaklar
1. Lowell A. Goldsmith, Howard P. Baden: Dermatology in General Medicine. Fifth Ed.USA. The McGraw-Hill, 1999; 614-619.
2. Odom RB, James WD, Berger TG: Disease of the skin.
Ninth Ed. Philadelphia, A Harcourt Health Sciences Company, 2000;716-718.
3. W.A.D. Griffiths, M.R.Judge&I.M.Leigh: Textbook of Der-matology. Sixth Edition. Oxford, Blacwell Science KK, 1998; 1546-1548.
4. Heo EP, Park SH,Yoon TJ: ‹nduction of Darier’s disease by repated irradiation by ultraviolet B, protection by sunscreen and topical ascorbik asid. J. Dermatol 2002;29:670-674.
5. Halevy S: Immünologic studies in Darier’s disease. ‹nt J Dermatol 1988; 27:1001.
6. Craddock N: Familial co-segregation of major affective-disorder and Darier’s disease. Br J Psychiatry 1994;164: 355.
7. Hellwig B: Darier’s disease and psycosis. Psychiatry Res 1996;38:205-207.
8. Hakuno M,Akiyoma M, Shimiu H,Wheelock MJ:
Upregu-lation of P- cadherin expression in the lesional skin of pemfigus, Hailey-Hailey disease and Darier’s disease. J Cutan Pathol 2001;28:271-281.
9. fienol M,Özcan A,Tecimen T: ‹ki Ailede Darier hastal›-¤›.Turgut Özal T›p Merkezi Dergisi 1995;2:65-68. 10. Özcan S, Gür AR, Aras N: Tafltan B. Darier-White
Olgu-su-Keratosis Folikülaris. Ulusal Dermatoloji Kongre-si.1990 B;71.
11. Heo EP, Park SH, Yoon TJ: ‹nduction of Darier’s dise-ase by repated irradiation by ultraviolet B,protection by sunscreen and topical ascorbic acid. J Dermatol 2002;29:455-458.
12. Burkhard CG,Burkhard CN: Tazarotene gel for Darier’s disease. J AM Acad Dermatol 1998;38:1001-1002. 13. English JC: Effectiv treatment of localized Darier’s
dise-ase with adapalen 0.1% gel. Cutis 1999; 63:227-230. 14. Wheeland RG, Gilmore WA: The surgical treatment of
hypertrophic Darier’s disease .J Dermatol Surg Oncol 1985;11:420-423.
15. Toombs EL, Peck GL: Electrosurgical treatment of etre-tinate-resistant Darier’s disease. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15:1277-1280.
16. Zachariae H: Dermabrasion in Darier’s disease. Acta Derm Venereol 1979;59:184-185.
17. Dicken CH, Bauer EA, Hagen PG: ‹sotretinoin treatment of Darier’s disease. J Am Acad Dermatol 1982; 6:721-726.
18. Berbis P: Ann Dermatol Venereol, Acitretine 2001;128:737-745.
19. Kotta R, Reed J. Wolf JE: Cornifying Darier’s disease. ‹nt J Dermatol 2000;39:844-845.
20. Blachet-Bordon CJ: Acitretin in the treatment of severe disorders of keratinization.Result of an open study. Am Acad Dermatol 1991; 24.982-986.
21. Dooren-Greebe RJ: Acitretin monotherapy in darier’s di-sease. Br. Dermatol 1989;121:373-379.
22. Lauharata J: Clinical and ultrastructural effects of acitre-tin in Darier’s disease. Acta Derm Venereol 1988;68:492-498.
