Deri Hastal›klar›n›n Psikojenik
Sonuçlar› ve Komorbiditeler
Psychologic Outcomes of Dermatological Diseases and Comorbidities
Sibel Mercan
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Girifl
Bu grupta dermatolojik hastal›k sonucu psikiyatrik has-tal›klar ortaya ç›kmakta ya da psikiyatrik hastal›k eflta-n› olarak dermatolojik hastal›¤a efllik etmektedir. De-rinin görünen bölgelerinde yer alan kronik deri hasta-l›klar› hastalar›n özgüvenlerini, kendilik alg›lar›n› ve kendilerinden memnuniyeti olumsuz etkiler. Hastalar deri hastal›klar›n›n utanc› ve ezikli¤i içinde insan iliflki-lerinden ve sosyal ortamlardan kaç›n›r hale gelirler. Kronik deri hastal›¤›na efllik eden psikiyatrik tablolar›n ortaya ç›k›fl›n› etkileyen di¤er etmenler aras›nda hasta-n›n daha önce psikiyatrik hastal›k geçirmifl olmas›, stresle bafla ç›kma mekanizmalar›n›n yetersiz kalmas›,
kiflilik bozukluklar›n›n olmas› say›labilir1. Dermatolojik
hastal›klar sonucu ortaya ç›kan ya da bu hastal›klara efllik eden psikiyatrik hastal›klar s›kl›kla depresyon ve anksiyete bozukluklar›d›r. Bunun d›fl›nda kiflilik luklar›, alkol ve madde ba¤›ml›l›¤›, cinsel ifllev bozuk-luklar›, disosiyatif bozukluklar vb. daha nadirdir. Depresyon duygulan›m bozukluklar› içinde yer almak-ta, anksiyete bozukluklar› ise çeflitli flekillerde ortaya ç›-kabilmektedir. Afla¤›da bu hastal›k gruplar› k›saca özetlenecek ve dermatoloji ile iliflkisine de¤inilecektir.
Deri ve Duygulan›m Bozukluklar›
‹nsan›n ruhsal yaflam›nda biliflsel ve duygusal süreçler birbirinden ayr›lamaz. Biliflsel deyince alg›lamak, tan›-mak, de¤erlendirmek, zamana ve yere oturttan›-mak,
ne-Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Sibel Mercan, fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Psikiyatri Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye E-posta: sibelmerc@yahoo.com.tr
Özet
Bu grupta yer alan hastalarda dermatolojik hastal›k sonucu psikiyatrik hastal›klar ortaya ç›kmakta ya da psikiyatrik hastal›k efltan› olarak dermatolojik hastal›¤a efllik etmektedir. Dermatoloji hastalar›nda en s›k efllik eden psikiyatrik hastal›klar depresyon, anksiyete ve somatizasyon bozuklu¤udur. Dermatoloji hastalar›nda biyopsikososyal yaklafl›m›n bütüncül olarak uygulanmas› hastalar›n dermatolojik ve psikiyatrik sorunlar›n›n ortak olarak tan›mlanmas› ve baflar›l› bir tedavi plan› yap›labilmesi aç›s›ndan önem arz etmektedir. (Türkderm 2010; 44 Özel Say› 1: 25-35)
Anahtar Kelimeler: Psikodermatoloji, depresyon, anksiyete bozuklu¤u, obsesif kompulsif bozukluk, obsesif kompulsif
spektrum bozukluklar›
Summary
Psychiatric disorders are comorbid or secondary to dermatologic illnesses in these patients. Depression, anxiety and somatization disorders are most frequent psychiatric disorders accompanied with dermatological disorders. Biopsychosocial evaluation of dermatology patients will help to explain their problems in detail and increase therapeutic success with them. (Turkderm 2010; 44 Suppl 1: 25-35)
Key Words: Psychodermatology, depression, anxiety disorder, obsesive compulsive disorder, obsesive compulsive spectrum
disorder
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
den sonuç ba¤lant›lar› kurmak, belle¤e yerlefltirmek gibi zihin-sel yetiler anlafl›l›r. Duygulan›m deyince nefle, üzüntü, öfke, kin, nefret, korku, bunalt›, kayg› gibi duygusal tepkilerin ya-flanmas› anlafl›l›r2. Normal koflullarda da insanlar›n
duygular›n-da büyük de¤iflkenlik olmaktad›r. Bu duygular› normal olarak yaflayan insanlar duygular›n› az ya da çok kontrol edebilmek-tedirler. Duygulan›m bozuklu¤u olan insanlar ise bu duygula-r›n› kontrol alt›nda tutamazlar ve büyük stres yaflarlar. Örne-¤in artm›fl duygulan›m› olan manideki hastalar taflk›nl›k, fikir uçuflmas›, uyku azalmas›, özgüven artmas› ve büyüklenmeci düflünceler gibi belirtiler gösterirler. Buna karfl›n depresyonda-ki hastalarda ilgi ve enerji azl›¤›, suçluluk duygular›, konsan-trasyon zorlu¤u, ifltah kayb›, tekrarlayan ölüm ve intihar dü-flünceleri görülür. Duygulan›m bozukluklar›n›n di¤er belirtileri aras›nda ifllevsellik, biliflsel yetiler, konuflma ve vejetatif alan-larda bozulma (uyku, ifltah, cinsel ifllevsellik, di¤er biyolojik ri-tim bozukluklar›) say›labilir. Bu de¤ifliklikler daima kiflileraras›, sosyal ve mesleki ifllevsellikte bozulma ile birliktedir3.
Duygudurum bozukluklar› çok eski ça¤lardan beri bilinir. Eski din kitaplar›nda, Yunan ve Latin yap›tlar›nda a¤›r çökkünlük ve mani dönemleri geçiren kifliler tan›nabilmektedir. ‹lk olarak Hipokrat mani ve melankoli deyimlerini m.ö. 400 y›l›nda kul-lanm›flt›r. Daha sonra Cornelius yazd›¤› kitab›nda melankoli deyiminin Yunanca kara safra anlam›na geldi¤ini ve bu hasta-l›¤›n vücutta kara safra birikmesiyle olufltu¤unu ileri sürmüfltür (m.s. 30). Manik depresif psikoz tan›m›n› kapsaml› olarak su-nan, hastal›¤›n gidifl ve sonlan›fl›n› ayr›nt›l› tan›mlayan ilk arafl-t›rmac› Emil Krapelin’dir2.
Duygudurum bozukluklar›n›n psikiyatride yayg›n olarak görül-mesinin yan›nda konsültasyon liyezon psikiyatrisinde de en fazla çal›fl›lan ve araflt›r›lan konulardan olmas› önem tafl›mak-tad›r. Normal toplumda da s›k rastlanan bu hastal›klar beden-sel bir hastal›k söz konusu oldu¤unda çok daha yüksek oran-larda görülmekte ve tedavi edilmedi¤i taktirde bedensel has-tal›¤›n tedavisini güçlefltirmekte, morbidite ve mortalite oran›-n› art›rmaktad›r.
Duygulan›m bozuklu¤u olan hastalarda sadece depresyon ola-bilir ya da depresyon ve mani dönemlerinin tan›mland›¤› has-tal›k süreci olabilir. Depresyon yan›nda herhangi bir mani ya da hipomani ata¤› geçiren kiflilerde bipolar bozuklu¤un varl›-¤›ndan bahsedilir.
Bipolar Bozukluk
Dermatoloji hastalar›nda bu konuda yap›lm›fl olan araflt›rma-lar oldukça k›s›tl›d›r, yay›naraflt›rma-larda daha çok bipoaraflt›rma-lar hastaaraflt›rma-lar›n kulland›¤› lityum, valproik asit, karbamezepin gibi ilaçlar›n de-ri yan etkilede-ri ile ilgilidir.
Bunun d›fl›nda kalan az say›da yay›nda ise k›s›tl› miktarda veri bulunmaktad›r. Baz› yay›nlarda dermatolojik hastal›klara efllik eden bipolar hastal›k oran› normal topluma göre yüksek bu-lunmufltur4. Bipolar hastal›kla beraber görülen dermatolojik
hastal›klar aras›nda: trikotillomani, trikotemnomani, psikoje-nik ekskoriasyonlar, psoriasis say›labilir4,5.
Yas süreci sonras›nda trikotillomani görülen bipolar hastal›¤› olan olgular›n tart›flmas›nda trikotillomaninin t›pk› mani gibi ayr›lma ve yas sürecine bir savunma olarak gelifltirildi¤i ileri sü-rülmüfltür. Böyle olgularda saç çekme primer büyüsel düflünce ile kaybedilen nesne üzerinde kontrol sa¤lad›¤› yan›lg›s›n› sa¤-l›yor olabilir6.
Dermatolojik hastalarda bipolar bozuklukla ilgili az say›da ya-y›na karfl›n bipolar hastalarda kullan›lan antidepresan, antipsi-kotik ya da duygudurum düzenleyici ilaçlar›n deri yan etkileri konusunda çok say›da yay›n dikkatimizi çekmektedir. Lityum bipolar bozukluk hastalar›nda en s›k kullan›lan koruyu-cu ilaçlardan birisidir. Lityum kullan›m› ile deri yan etkileri s›k görülmektedir. Özellikle psoriasis hastalar›nda lityum uygula-mas› hastal›¤›n alevlenmesine, de novo psoriasisin ortaya ç›k›-fl›n›n tetiklenmesine, püstüler psoriasise dönüflmesine, t›rnak de¤iflikli¤i ya da psoriatik artropati oluflmas›na yol açabilir. Lit-yumun tetikledi¤i psoriasis hastalar› genelde klasik tedavilere dirençlidir ve baz› olgularda lityumu azaltmak ya da kesmek gerekebilir. Lityumun tetikledi¤i di¤er bir deri lezyonu akne oluflumudur. Baz› olgularda tablo daha a¤›rlaflarak follikülit, püstül ya da suppuratif hidradenit oluflumuna kadar gidebil-mektedir7-9.
Lamotrijin bipolar hastalarda depresyonun koruyucu tedavi-sinde kullan›lmaktad›r. En önemli dermatolojik yan etkisi Ste-vens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) gibi eksfoliatif dermatitlere yol açabilmesidir. Bu yan et-kinin ortaya ç›kmamas› için lamotrijin dozunun yavafl yavafl ar-t›r›lmas› ve hastan›n yak›n gözlem alt›nda olmas› önemlidir10.
Karbamezepin ve valproik asitle daha seyrek olmakla beraber yine ayn› sendromlar›n görülme olas›l›¤› vard›r11-13.
Valproik asit, karbamezepin ve lityum hastalarda saç dökülme-sine yol açabilmektedir. Uzun süre lityum kullananlarda saç dökülmesi %12-19 oran›nda görülürken karbamezepinde bu oran %6’n›n alt›ndad›r. Valproik asitte ise doza ba¤›ml› saç dö-külmesi dikkati çekmektedir. Düflük dozlarda %12 oran›nda görülen bu yan etki yüksek dozlarda %28’e kadar ç›kmaktad›r. Genelde tedaviye dirençli olan bu saç dökülmesinde doz azal-t›lmas› ya da ilac›n kesilmesi gerekebilmektedir14. Bu ilaçlar
ay-r›ca baz› hastalarda da saçlar›n dalgal› olmas›na ya da renk de-¤iflikli¤ine neden olabilmektedir16,15.
Deri ve Depresyon
Dermatolojik hastal›klarla ruhsal hastal›k efltan›s›n› araflt›ran yay›nlarda depresyonun, dermatolojik hastal›klara en s›k efllik eden psikiyatrik hastal›klardan biri oldu¤u görülmüfltür17.
Depresyonun genel toplumda görülme oran› %3-5, birinci ba-samak sa¤l›k hizmetlerine baflvuranlarda %6-8 iken dermato-loji hastalar›nda bu oran %25-40 olarak rapor edilmifltir18-23.
Arnon ve arkadafllar›n›n yapt›¤› araflt›rmada dermatolojik hastalar›n %9,6’s›nda major depresyon, %1 minör depresyon ve %19’unda depresif belirtiler oldu¤u tespit edilmifltir. Bo-flanm›fl, ayr›lm›fl ve iflsiz kiflilerde depresyon oran›n›n daha faz-la oldu¤u görülmüfltür24. Buna karfl›n depresyonun ortaya
ç›-k›fl› ile dermatolojik hastal›¤›n fliddetinin genelde paralel ol-mad›¤› görülmektedir24.
Depresyonun efllik etti¤i dermatolojik hastalarda t›pk› yumur-ta yumur-tavuk hikayesinde oldu¤u gibi neden sonuç iliflkisi kurmak güçtür. Dermatolojik hastal›¤›n olmas› m› hastalar› depresyona sokmakta yoksa depresyon mu dermatolojik hastal›¤›n ortaya ç›k›fl›n› tetiklemektedir bilinmez. Baz› araflt›rmalarda dermato-lojik hastal›klar›n kronik gidiflleri, beden imaj›na etkileri ve damgalanmaya yol açma olas›l›klar› yüzünden psikiyatrik has-tal›klar›n ve özellikle depresyonun ortaya ç›k›fl›na yol açabildi-¤i vurgulan›r17,25. Buna karfl›n di¤er baz› araflt›rmalarda
özellik-le psoriasis, atopik dermatit, kronik idiopatik ürtiker, alopesi areata ve akne gibi hastal›klar›n ortaya ç›k›fl› ve alevlenmesin-de baflta alevlenmesin-depresyon olmak üzere tüm psikiyatrik hastal›klar›n önemli etkisi oldu¤u vurgulanmaktad›r26. Sonuçta
dermatolo-jik hastalarda depresyonun efltan›s›n›n yüksek oldu¤unu bil-mek ve bu yönde de¤erlendirme yapmak önemlidir. Çünkü dermatolojik hastal›klarda altta yatan depresyonun tan›s›n›n ve tedavisinin gecikmesi hastalarda var olan dermatolojik has-tal›¤›n tedavi yan›t›n› da geciktirir, hastalar›n yaflam kalitesini ve tedaviye uyumunu bozar, intihar riskini art›r›r27.
Depresyo-nun en önemli özelli¤i hastalarda tekrarlayan intihar düflünce-leri ve giriflimdüflünce-lerine yol açma olas›l›¤›n›n olmas›d›r ve bu ne-denle tan› konmas› ve tedavi plan›n›n yap›lmas› özel önem ge-rektirmektedir.
Depresyon Etyolojisi
Depresyonun ortaya ç›k›fl›nda bafll›ca hipotez monoamin var-say›m›d›r. Bu varsay›ma göre nörotransmitterlerden serotonin, nor adrenalin ve dopamin sistemi düzensizlikleri depresyon semptomlar›n›n ortaya ç›k›fl›nda sorumlu tutulmaktad›r. Bu nörotransmitterlerin normal miktar›n›n belki bilinmeyen bir hastal›k süreci, stres ya da ilaçlarla bir flekilde tüketildi¤i ve bu-nun sonucunda depresyon belirtilerinin ortaya ç›kt›¤› yönün-dedir. Bozukluk hastadan hastaya de¤iflmekle beraber nörot-ransmitter oluflumu ya da sal›n›m›nda sorun vard›r. Di¤er bir
varsay›m nörotransmitter reseptörü varsay›m›d›r. Buna göre reseptör ba¤lanma kapasitesi, hücre içi nörokimyasal olaylar ve geri al›m› aflamalar›ndan bir ya da bir kaç›nda bozukluk ol-mas› ile hastal›k ortaya ç›kmaktad›r. Gen ekspresyonunun mo-noamin varsay›m›na göre ise sorun momo-noamin yetersizli¤i, ya da reseptör duyars›zl›¤› de¤ildir. Her ikisi de görünürde sa¤lam miktarlarda olmas›na karfl›n sistemlerin normal olarak yan›t vermedi¤i düflünülmektedir. Nörotransmitter reseptöre ba¤-lanmakta ancak sinyal iletimi bozuktur. Bu bozukluktan bafll›-ca sorumlu tutulan mekanizma beyin kaynakl› nörotrofik fak-tör (BDNF) ün hedef genidir. Normalde BDNF beyin nöronlar›-n›n normal canl›l›klar›n› sürdürmelerine yard›mc› olurken stres alt›nda BDNF geni bask›lan›r ve bu da BDNF’leri kesilen duyar-l› nöronlar›n atrofilerine ve olas›duyar-l›kla apopitozlar›na yol açar 28.
Nöroplastisite olarak ta adland›r›lan bu varsay›ma göre depres-yon hastalar›nda nörotransmitter sisteminde bozukluk olma-s›ndan ziyade baflta hipokampal bölge olmak üzere beynin çe-flitli yerlerinde hacim azalmas› oldu¤u öne sürülmektedir. Tek-rarlayan depresyon ata¤› olan hastalarda hipokampusta nöro-nal yenilenmede azalma, piramidal nöronlarda atrofi ve pref-rontal korteks nöron ve glia hücre say›s›nda azalma oldu¤u gö-rüntüleme yöntemleri ile gösterilmifl ve depresyona plastisite-nin bozulmas›n›n yol açt›¤› öne sürülmüfltür29.
Depresyonda genetik yatk›nl›¤›n önemi yap›lan araflt›rmalarla gösterilmifltir. Aile araflt›rmalar›nda depresyon olan kiflilerin bi-rinci derece akrabalar›nda depresyon görülme oran› %5,5-28,4 olarak tespit edilmifltir30. Genetik kat›l›m›n oldu¤u vakalarda
depresyon genelde daha fliddetli seyreder ve tedavi yan›t› da-ha düflüktür. Psikososyal faktörler aras›nda olumsuz çocukluk yaflant›lar›, düflük benlik sayg›s›, sürekli önemli zorluklar, zay›f sosyal iliflkiler, olumsuz hayat olaylar› say›labilir31. Ortak
ekto-dermal köken nedeni ile baz› dermatolojik ve psikiyatrik has-tal›klar›n ayn› kökenden türedi¤i düflünülmektedir. Deri ve do-kunma hissi do¤umdan itibaren sa¤l›kl› bir ruhsal yap›n›n ge-liflmesi için önemli etkenlerden biridir. Annenin tutma, kucak-lama, okflama sa¤l›kl› ruhsal ve sosyal geliflim için çok önemli-dir32. Anne bebek ba¤lanmas›nda deri ile kontakt kurmak en
önemli etmenlerden birisidir. Bu sa¤l›kl› olmad›¤›nda ileriki ya-flamda bu çocuklarda depresyon görülme olas›l›¤› artmaktad›r. Baz› araflt›rmac›lara göre egzema hastalar›nda erken çocukluk döneminde anne bebek ba¤lanmas›n›n sa¤l›kl› olmad›¤› ve ile-Resim 1. Depresyon etyolojisi
GENET‹K YAPI Polimorfizm, cinsiyet
TRAVMA KRON‹K STRES
DAVRANIfi YANITI
(Depresyon, anksiyete) F‹ZYOLOJ‹K YANIT (Endokrin, otonom) SOSYAL DESTEK TEDAV‹ GEL‹fi‹M SSS FENOT‹P‹ KORT‹KAL-L‹MB‹K-BEY‹N ÇEVRE Erken yaflam olaylar›
Psikososyal faktörler Depresyonun nedenleri Kimyasal ileticilerde düzensizlik (Serotonin, dopamin, Genetik faktörler
ri yaflamda bu kiflilerin depresyona yatk›nl›¤›n›n art›¤› ifade edilmektedir17. S›çanlar ve insan d›fl› primatlarda yap›lan
çal›fl-malar›n sonuçlar›, anneden ayr›lma ya da yetersiz anne bak›m› gibi olumsuz yaflant›lar›n, nöral devrelerde kal›c› yap›sal, fonk-siyonel ve epigenomik de¤iflikliklere yol açt›¤›n› göstermekte-dir. Bu de¤ifliklikler sonucunda stresli durumlarda artm›fl en-dokrin ve otonomik yan›t ve anksiyete benzeri davran›fllar gözlenmekte, ayr›ca anhedoni, kognitif bozulma, a¤r› duyarl›-l›¤› ve uyku de¤ifliklikleri geliflmektedir. Benzer flekilde yetifl-kinlerle yap›lan araflt›rmalarda majör depresyonu ve çocukluk ça¤› istismar öyküsü olan kad›nlarda ayn› zamanda psikososyal strese daha yüksek kortizol yan›t› ve artm›fl kalp at›m h›z› gö-rülmekte, majör depresyonu olmayan ve çocukluk ça¤› istismar öyküsü olan kad›nlarda ise artm›fl ACTH yan›t›na ra¤men nor-mal kortizol cevab› saptanmaktad›r. Erken dönem olumsuz ya-flant›s›na maruz kalan her bireyin daha sonraki yaflamda karfl›-lafl›lan stres veya olumsuz yaflant›lar›na ra¤men majör depres-yon gelifltirmedi¤i aç›kt›r. Dolay›s›yla, cinsiyet ve genler gibi faktörlerin düzenleyici etkilerinin göz önüne al›nmas› gerekir. Çocukluk ça¤› travmas› olanlarda yetiflkin hayatta ortaya ç›kan stresli durumlarda s›kl›kla depresyonun efllik etti¤i psikiyatrik ve medikal hastal›k tablosu ortaya ç›kmaktad›r. Çocukluk ça¤› stresinin ard›ndan endokrin ve immün sistem aras›ndaki etki-leflimin de¤iflmesinin yorgunluk, a¤r›, kardiyovasküler hastal›k-lar ve di¤er bozuklukhastal›k-lara yol açt›¤› kuvvetle muhtemeldir. Stres sonras› artm›fl sitokin aktivasyonu sonradan depresyon ve anksiyeteye, ayr›ca kronik yorgunluk sendromu, kronik a¤r› ve kardiyovasküler hastal›klar gibi somatik bozukluklara yol aç›-yor olabilir33.
Depresyon Belirtileri
Depresyon vejetatif, biliflsel, dürtü kontrolü, davran›flsal ve be-densel alandaki semptom kümelerinden oluflan bir sendrom-dur. Depresyon tan›s›n› koymak için DSM IV tan›mlanan kriter-ler flöyledir: kiflide en az iki haftad›r devam eden depressif duy-gudurum ya da ilgi ve istek azl›¤› belirtilerinden en az birinin var olmas› ve en az dört bedensel belirtinin var olmas› gerekir. Bu dört belirti flunlar olabilir: kilo kayb› yada kilo al›m›, uyku bozuklu¤u yada afl›r› uyuma, dikkat-konsantrasyon güçlü¤ü, psikomotor yavafllama yada h›zlanma, umutsuzluk-karamsar-l›k, tekrarlayan ölüm düflünceleri, intihar düflünceleri, halsizlik ve enerji kayb›, psikomotor yavafllama yada ajitasyon, de¤er-sizlik düflünceleri, suçluluk duygular›34.
Depresyon Çeflitli Formlarda Olabilir: Melankolik özellikte ola-bilece¤i gibi psikotik özellikli ya da maskeli formlar› olabilir. Bazen manik depresif psikoz olarak da bilinen iki uçlu mizaç bozuklu¤unun bir parças› olabilir. Bazen de kroniklik kazan›p iki y›l› aflk›n süre devam edip distimi tan›s› alabilir.
Depresyon yineleyen bir hastal›kt›r. ‹lk ataktan sonra yenileme oran› %51, ikinci ataktan sonra bu oran %70 ve üçüncü atak-tan sonra %98 olarak rapor edilmektedir35.
Depresyon tedavi edilmedi¤inde kendili¤inde düzelme olas›l›-¤› %40’d›r. Hastalar›n %40’›nda belirtiler aynen devam eder-ken %20’sinde distimik bozukluk geliflir. Hastal›k genelde
yi-neleyicidir ve kronikleflme oran› %20’dir. Depresyonda intihar riskinin yüksek olmas› önemli bir sorundur. Hastaneye depres-yon tan›s› ile yatan hastalar›n intihar sonucu yaflam›n› yitirme oran› %10-15’dir36. Yine depresyon hastalar›nda alkol madde
ba¤›ml›l›¤› geliflme oran› normal topluma göre yüksektir.
Dermatolojik Hastalarda Depresyon Tan›s› Koyma
Dermatolojik hastal›klarda depresyon belli bafll› iki grupta dik-katimizi çeker. Birincisi nörotik ekskoriasyonlarda oldu¤u gibi psikiyatrik hastal›klar›n dermatolojik belirtilerle geldi¤i hasta grubudur. Bu grupta temelde dermatolojik hastal›k yoktur an-cak hasta sanki varm›fl gibi dermatolojik yak›nma ile gelir. Kö-kende depresyon söz konusudur, hasta depresyon yak›nmala-r›n› getirmek yerine deri bulgular›ndan yak›n›r. Örne¤in nöro-tik ekskoriasyon hastalar›nda deri yolma davran›fl› deride mey-dana gelen kafl›nma, uyuflma gibi bir belirtiyi takiben oluflmak-ta ve bu hasoluflmak-talarda depresyon görülme oran› %33-98 olarak rapor edilmektedir37.
‹kinci grupta ise dermatolojik hastal›klara efllik eden depres-yon söz konusudur. Bu grupta yer alan en s›k dermatolojik has-tal›klar aras›nda psoriasis, atopik dermatit, kronik ürtiker, alo-pesia areata say›labilir. Bu hastalarda dermatolojik hastal›¤a efllik eden depresyon deri belirtilerinin alevlenmesine ya da ilaç tedavisine yan›t›n düflmesine yol açabilir38. Dermatolojik
hastal›klara ikincil geliflen depresyon genel DSM IV’de genel t›bbi duruma ba¤l› depresyon olarak adland›r›lmaktad›r34.
Dermatoloji hastalar›nda depresyon belirtileri her zaman tipik de¤ildir. Baz› hastalarda depresyon eflde¤eri belirtiler vard›r. Bu hastalar sadece yanma, batma ya da deride uyuflma gibi dermatolojik belirtilerle baflvurabilirler ve dermatolojik mu-ayenede bu hastalar›n yak›nmalar›n› aç›klayacak deri ile ilgili bir hastal›¤a rastlanmayabilir. Psikolojik zihinlili¤i olmayan ve içgörü kapasitesi fazla geliflmemifl hastalarda depresyon belir-tileri sorguland›¤›nda var olan belirbelir-tileri de inkâr ettikleri dik-kati çekebilir. Bu tür hastalarda görülen depresyona “maskeli depresyon” ad› verilmektedir. Maskeli depresyon oldu¤unda, ya da hastan›n içgörüsü olmad›¤›nda hastalar›n yak›nmalar› sadece anksiyete belirtileri, sinirlilik, kafl›nma, ufak deri lezyon-lar›na tak›lma vb olabilir. Hastalar deri hastal›¤›na sahip olduk-lar› için kendilerini suçluyor olabilirler, kendilerini de¤ersiz ve suçlu hissediyor olabilirler38.
Dermatolojik hastal›¤a efllik eden depresyon hastalar›nda dep-resyon belirtilerinin yan›nda deriyi yolma, saç çekme, deri ile afl›r› u¤raflma, kafl›nt›da artma gibi dermatolojik yak›nmalar›n-da artma oldu¤u dikkat çeker. Bu hastalaryak›nmalar›n-da klinik tablo ile uyumlu olmayan yak›nmalar özellikle depresyonu akla getir-melidir. Yine depresyon hastalar›nda depresyonun do¤as›na uygun bir flekilde hastalar hafif bir saç dökülmesi gibi minör dermatolojik belirtileriyle abart›l› bir flekilde u¤rafl›p kendileri-ni çok çirkin, be¤ekendileri-nilmeyen, de¤ersiz, çekici olmayan biri gibi görme e¤ilimine girebilirler. Daha a¤›r vakalarda duygu du-rumla uyumlu sanr›lar olabilir, örne¤in hastalar “kanser oldum ölece¤im, AIDS oldum” gibi düflüncelere kap›labilirler ve buna da sanr›l› depresyon denir. Baz› hastalarda da vücudunun
kö-tü koku yayd›¤› düflüncesi vard›r38. Sanr›sal parazitoz,
hiperhid-roz ve beden dismorfik bozuklu¤u psikotik özellikli major dep-resyonla ilintili olabilir37.
Dermatolojik hastal›klarda kullan›lan kortikosteroidler, isotre-tinoin gibi ilaçlar depresyonun ortaya ç›k›fl›na, alevlenmesine ya da intihar etme riskinin artmas›na yol açabildi¤i ileri sürül-mektedir39,40. Ancak bu maddelerin kullan›m› ile depresyon
bi-rebir iliflkili de¤ildir. Bu maddeler kullan›lm›yor olsa bile psoria-sis ve akne gibi hastal›klar›n depresyon ortaya ç›karma olas›l›k-lar›n›n kuvvetli oldu¤u göz ard› edilmemelidir.
Kay›p, yas gibi durumlar stresör olarak dermatolojik hastal›¤› alevlendirebilmektedir. Bazen de dermatolojik hastal›¤a ikin-cil çözülmemifl yas reaksiyonu ve bunu takiben depresyon or-taya ç›kabilmektedir. Depresyon kiflinin mesleki ve sosyal uyu-munu, ifllevselli¤ini bozabilmekte, aile ve ifl yaflam›nda sorun-lar›n ortaya ç›kmas›na sebep olmaktad›r. Kiflileraras› ve aile içi çat›flmalar›n artmas›na yol açmaktad›r. Hastalar›n ilaç uyumu-nu ve tedavi yan›t›n› olumsuz etkilemekte ve gözden kaç›r›ld›-¤› takdirde intihar olas›l›kaç›r›ld›-¤›n› art›rmaktad›r. Bu nedenle bu hastalarda depresyon tan›s›n›n konmas› ve tedavisinin bafllan-mas› hastalar›n tedavi uyumunu, yan›t›n› art›rmakta ve intihar gibi, olabilecek komplikasyonlar› önlemek aç›s›ndan da önemli olmaktad›r.
Dermatolojide depresyonun s›kl›kla efllik etti¤i hastal›klar pso-riasis, atopik dermatit, ürtiker ve angioödemdir. Dermatolojik hastal›klardan psoriasisde depresyon hastal›ktan ba¤›ms›z efl-tan› olarak görülebildi¤i gibi hastal›¤a ba¤l› ikincil depresyon da geliflebilmektedir. Psoriasis hastalar› stigmatizasyona s›k maruz kald›klar›ndan hastal›¤a ikincil depresyon geliflme olas›-l›klar› fazlad›r. Özellikle sosyal yoksunlu¤a giren psoriasis has-talar›nda depresyon görülme oran› daha artmaktad›r41. Yine
psoriasis hastalar›nda kafl›nt› olmas› genelde depresyonla ilin-tilidir42,43. Psoriasis fliddetinin art›fl› ile depresyon görülme ve
in-tihar görülme oranlar› da çok artmaktad›r. Hafif derecede pso-riasisde intihar oran› %2,5 iken bu oran fliddetli psopso-riasisde %7,2 olmaktad›r44.
Atopik dermatit hastalar›nda çocuklar ve yetiflkinlerde normal topluma göre yüksek oranda depresyon ve anksiyete oldu¤u görülmekte ve depresyon efllik eden hastalarda kafl›nt›n›n da-ha fazla görüldü¤ü dikkati çekmektedir42.
Ürtiker ve angioödemde depresyon görülme olas›l›¤› idiopatik generalize pruritus hastalar›na göre daha az olmakla beraber genel topluma göre bu oran daha yüksektir ve kafl›nt› da daha fazla görülmektedir42.
Alopesi areata hastalar›nda psikopatoloji oran› %33-93 aras›n-da rapor edilmektedir. Bir araflt›rmaaras›n-da bu hastalararas›n-da depres-yon görülme oran› %39 olarak bildirilmifltir45. Baflka bir
araflt›r-mada ise genel psikiyatrik hastal›k görülme oran› %23 iken major depresyon görülme oran› %8,8 olarak verilmifltir46.
Anksiyete Bozukluklar›
Anksiyete, endifle, kayg›, korku, kötü bir beklenti, bunalt› ola-rak ifade edilebilecek bir duygudur. Anksiyete yaflam olaylar›-na normal bir tepki olarak ortaya ç›kar. Örne¤in yaflam› tehdit
eden olaylarda, bedensel hasar›n olufltu¤u, a¤r›n›n fliddetlen-di¤i, çaresizlik, cezaland›r›lma korkusu, sosyal ya da bireysel is-teklerin karfl›lanamad›¤›, hayal k›r›kl›¤› yaratan durumlar, sevi-len birinden ayr›lmak, birini baflar›s›n› ya da statüsünü k›skan-mak, bütünlük duygusunun kaybolmas› gibi durumlarda ank-siyete görülebilir47.
Anksiyete hissi ile kiflide somatik ve otonomik tepkiler ortaya ç›kar ve bu kiflinin daha fazla zarar görmesini engellemek için bir mekanizmad›r asl›nda. Anksiyete oluflumunda d›fl bir uya-ran›n olmas› flart de¤ildir. Bazen iç bir dünyadan gelen uyaran-lar da anksiyete hissinin do¤mas›na yol açabilir. Kiflide herhan-gi bir d›fl uyaran olmadan otomatik olarak sanki kötü bir fley olacakm›fl hissi do¤abilir. Kiflinin sa¤l›kl› savunma mekanizma-lar› oldu¤unda anksiyete duygusu ile bafla ç›kabilir, bu duygu-yu kontrol alt›na alabilir. Fakat ego ifllevleri yeterli olmad›¤›n-da, kiflinin savunma mekanizmalar› sa¤l›kl› ifllemedi¤inde, den-gesizlik uzun sürdü¤ünde kronik anksiyete durumu yaflan›r. Ki-fli duygular› üzerindeki kontrolünü kaybeder ve anksiyete bo-zuklu¤u dedi¤imiz ruhsal sorun ortaya ç›kar48.
Anksiyete ile ilgili bozukluklar dedi¤imiz ruhsal rahats›zl›klar iki ayr› tan› bafll›¤›nda toplanmaktad›r.
Birinci grup anksiyete bozukluklar› olarak tan›mlanmaktad›r. Bu grupta yer alan bafll›ca hastal›klar:
• Obsesif kompulsif bozukluklar, • Travma sonras› stres bozuklu¤u, • Sosyal fobi, di¤er fobiler, • Panik bozuklu¤u,
• Yayg›n anksiyete bozuklu¤u, yer almaktad›r34.
‹kinci grupta ise somatoform bozukluklar denen hastal›klar kümesi yer almaktad›r. Bu grupta da yer alan hastal›klar ise: • Somatizasyon bozuklu¤u,
• Beden dismorfik bozuklu¤u, • Hipokondriasis,
• Konversiyon bozuklu¤u,
• Kronik a¤r› bozuklu¤u, yer almaktad›r34.
Anksiyete bozukluklar›n›n kad›nlarda yaflam boyu prevelans› %30 erkeklerde ise %19’dur. Daha yüksek sosyoekonomik dü-zeylerde bu oranlar azalmaktad›r49.
Anksiyete Bozuklu¤unun Etyolojisi
Psikodinamik aç›dan anksiyete bozukluklar›n›n ortaya ç›k›fl›n› aç›klamak için üç farkl› okul farkl› yorumlar getirmektedir. Psi-kanalitik kuramlara göre anksiyete bilinç d›fl›nda cinsel ve sal-d›rgan dürtüler aras›ndaki çat›flmay› ifade edebildi¤i gibi süpe-rego ile d›fl gerçeklik aras›ndaki uyumsuzluk sonucu da ortaya ç›k›yor olabilir. Kiflinin içinden gelen cinsel ya da sald›rgan dür-tüler ile d›fl dünyan›n bu dürdür-tülerin ifadesine izin verecek orta-m›n›n olmamas› sonucu bast›rma mekanizmas› devreye girer. Dürtülerin düflünsel parças› bast›r›lmakla beraber duygusal parça bast›r›lamaz ve ego bu duygular›n y›k›c› etkisini ortadan kald›rmak için döndürme, yer de¤ifltirme, izolasyon gibi di¤er savunma mekanizmalar›n›n yard›m› ile nötralize eder. Farkl› anksiyete bozukluklar›nda farkl› savunma mekanizmalar› dev-rededir. Örne¤in fobilerde yer de¤ifltirme mekanizmas›
a¤›rl›k-l› olarak kullan›a¤›rl›k-l›r, obsesif kompulsif bozuklukta ise izolasyon, yapma bozma gibi mekanizmalar daha fazla kullan›lmaktad›r. Davran›flç› kurama göre anksiyete ö¤renilmifl koflullu bir yan›t-t›r. Örne¤in babas› taraf›ndan dövülen bir k›z çocu¤unun da-ha babas›n› görür görmez anksiyete belirtileri göstermesi gibi. Varoluflçu kurama göre ise temel kayg› varolufl ve yaflam›n amac›yla ilgilidir. Temel korku ise ölüm korkusudur47.
Anksiyete belirtileri otonom sistem aktivasyonu ile olmaktad›r. Anksiyete bozuklu¤unda sorumlu tutulan nörotransmitterler ise norepinefrin, serotonin ve gama amino butirik asit (GABA)’d›r50. Bu nörotransimitter sistemlerindeki bozukluk
anksiyete bozukluklar›n› ortaya ç›karmaktad›r.
Anksiyete Belirtileri
Anksiyetenin ‹ki Bilefleni Vard›r: çarp›nt›, terleme gibi fizyolo-jik belirtilerin fark›nda olmak ve sinirlilik, korkma gibi duygu-sal belirtilerin fark›nda olmak. Utanc›n efllik etmesi durumun-da anksiyete belirtilerinin fliddeti artmaktad›r. Motor ve duyu-sal belirtiler yan›nda anksiyete düflünme, alg› ve ö¤renmeyi de etkiler. Afl›r› anksiyete alg›larda çarp›tma, ö¤renme güçlü¤ü, bilinçte bulanmaya yol açabilir47. Anksiyete bozukluklar›n›n
hepsinde ortak görülen belirtiler aras›nda: çarp›nt›, terleme, nefes darl›¤›, atefl basmas›, tansiyon yükselmesi, titreme, pupil-lerde geniflleme gibi, midede kas›lma, s›k idrara ç›kma gibi sempatik aktivite art›fl›na ba¤l› bedensel tepkiler bulunur. Bu-nun yan›nda her bir anksiyete bozuklu¤unda kendine özgü ilave belirtiler olur. Örne¤in sosyal fobide anksiyete ata¤› sos-yal ortamlarla s›n›rl› olurken panik bozuklu¤unda belirtiler otomatik olarak uykuda ya da uyan›k beklenmedik zamanlar-da kendili¤inden ortaya ç›kabilir. Obsesif kompulsif bozukluk-ta ise bozukluk-tak›nt›l› düflünceler s›k›nt›ya yol açar ve bu düflünceleri uzaklaflt›rabilmek ve anksiyeteyi azaltmak için kiflide tekrarla-yan davran›fllar ya da düflünceler söz konusudur.
Anksiyete ve Dermatolojik Hastal›klar
Dermatolojik hastal›klarda anksiyete ile ilgili bozukluklar aç›-s›ndan Woodroff ve ark.’lar›n›n yapt›¤› çal›flmada tüm derma-tolojik hastal›klar içinde psikiyatrik hastal›k görülme oran› %5 rapor edilmifltir51. Bu hastalar›n %44’ünde depresyon
%35’in-de ise anksiyete bozuklu¤u vard›r. Daha az oranda görülen ruhsal rahats›zl›klar aras›nda sosyal fobi, somatizasyon bozuk-lu¤u, alkol ba¤›ml›l›¤›, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonras› stres bozuklu¤u, flizofreni ve yeme bozukluklar› say›la-bilir.
Genel olarak dermatoloji hastalar›nda anksiyete bozuklu¤u normal topluma göre daha fazla orandad›r. Özellikle psoriasis hastalar›nda anksiyete bozuklu¤u oran› (%48) di¤er dermato-lojik hastal›klara göre daha yüksektir. Atopik dermatit hasta grubu %39 oran ile anksiyete bozukluklar› aç›s›ndan ikinci s›-rada gelmektedir52.
Dermatolojik hastal›klara efllik eden ya da dermatolojik hasta-l›klar›n ortaya ç›kmas›na sebep olan anksiyete bozukluklar›n›n bafll›calar› afla¤›da s›ralanm›flt›r.
1. Obsesif Kompulsif Bozukluk
Obsesif kompulsif bozukluk, kiflide mant›ks›z, uygunsuz oldu-¤unu kabul etmesine ra¤men inatç› ve yineleyici bir biçimde akl›na gelen ve engelleyemedi¤i ve yo¤un kayg› yaflad›¤› ta-k›nt›l› düflünceler (obsesyonlar), bu düflüncelerden ve kayg›dan kurtulmak amac›yla tekrarlanan düflünceler ve yap›lan hare-ketlerden (kompulsiyonlar) oluflur48. Hastalar tak›nt›lar›n›n
mant›k d›fl› oldu¤unun fark›ndad›r, ancak bunu bast›ramaz ve görmezden gelemez.
Obsesyonlar de¤iflik temalar içerebilir, bunlar›n bafll›calar› flun-lard›r:
• Kontaminasyon (mikrop, kir, idrar, meni vs.), • Cinsel (yasak düflünceler ya da görüntüler), • Dini (Allaha küfür etmek, dine küfür etmek vs.), • Bedensel tak›nt›lar (ter kokmak, hastal›k tak›nt›s›), • Simetri,
• Sald›rganl›k
• Kontrol etme tak›nt›lar› (kap›, musluk, tüp vs.)’d›r.
Tak›nt›lar› olan kifliler bu tak›nt›lardan kurtulmak için tekrarla-yan düflünce ve davran›fllarda bulunabilirler. Bu düflünce ve davran›fllara zorlant› (kompulsiyon) denir. Bunlar genelde ste-reotipi fleklindedir. Bu davran›fllar tak›nt›lar›n oluflturdu¤u kayg›y› azalt›r. Dermatolojik baz› hastal›klarda zorlant› davra-n›fl›n›n etkisi büyüktür. Hasta kompulsiyon tarz›nda cildine ba-sitçe dokunma, vurma, ovalama davran›fl› gösterebilir ya da saçlar›n› yolma, deriyi kesme, yolma gibi daha karmafl›k bir davran›fl örüntüsü fleklinde olabilir53.
Birçok OKB hastas›nda da deri bulgular› efllik eder. Örne¤in s›k el y›kama sonucu ellerde ekzema oluflumu, s›k saç y›kama banyo yapma sonucu deride kuruma, çatlama vb. Genç hasta-larda OKB tirkotillomani, onkitillomani, onikofaji ve akne eks-koriye olarak kendini gösterebilir. Bunun yan›nda obsesif el y›kama, AIDS fobisi ve OKB ile ilintili di¤er psikosomatik der-matozlar olabilir. Bu hastalarda altta yatan psikiyatrik hasta-l›k çözülmedi¤i takdirde dermatolojik tedaviden yan›t alma olas›l›¤› düflüktür.
Daha önceki araflt›rmalarda her ne kadar fazla olmad›¤› belir-tilse de OKB dermatolojik hastalarda düflünülenin aksine yük-sek oranda görülmektedir. Ayaktan dermatoloji hastalar›nda yap›lan çal›flmalarda %20-25 oran›nda OKB oldu¤u bunlar›n büyük k›sm›n›n daha önce OKB tan›s› almad›¤›, hastalar›n ço-¤unun birden çok semptomu oldu¤u, bunlar aras›nda konta-minasyon, kontrol etme ve y›kama obsesyonlar›n›n yo¤un ol-du¤u görülmüfltür54,55.
OKB Spektrumu Hastal›klar›
Do¤rudan OKB tan›s› almayan ancak OKB spektrumu olarak adland›r›lan bir grup hastal›k vard›r. Bu hastal›klar içinde say›-lan dermatolojik hastal›klar:
1. Deriye zarar verme davran›fllar›,
• Patolojik deri yolma, nörotik ekskoriasyon, akne ekskoriye, • Trikotillomani
• Onikotillomani, onikofaji
2. Beden dismorfik bozuklu¤u, olarak say›labilir.
Bu hastal›k grubunda yer alan tüm hastalar OKB grubunda yer almaz. Bu hastal›klara yol açan baflka ruhsal rahats›zl›klar da
olabilir. Ancak OKB nin efllik etti¤i deriye zarar verme davra-n›fllar›nda hasta yapt›¤›n›n saçma oldu¤unu bilir, anlams›z gel-di¤ini söyler ama buna ra¤men bu davran›fl› yapmaktan kendi-ni al›koyamaz. Bu tür hastalarda bu davran›fllar var olan kayg›-y› yat›flt›rmaya yard›mc› olur. T›pk› zorlant›larda oldu¤u gibi ço¤u zaman deriye zarar verme davran›fl›n›n ard›ndan var olan kayg›n›n yat›flt›¤› görülür56. Bu hastalarda efllik eden OKB
belir-tilerine bakmak gerekir57.
1. Deriye zarar verme davran›fllar›
• Patolojik deri yolma, akne ekskoriye, nörotik ekskoriasyonlar Patolojik deri yolma davran›fl›nda tekrarlayan deri yolmalar› ve buna ba¤l› doku kayb› ortaya ç›kmaktad›r. Bu konuda yap›lan analitik çal›flmalarda derisini yakarak, keserek, yolarak vb zarar veren kiflilerin bu davran›fllar› üzerinde fazla düflünmedikleri, otomatik hareket ettikleri dikkati çekmektedir. Bak›m veren ebeveyn çocu¤u, d›fl dünyadan, düflmanlardan, tehlikelerden korumakla görevlidir. Bu ba¤lanma ile ayn› zamanda çocu¤un kendi duygular›n› düzenleme, kontrol etme mekanizmas› da geliflir58. Kendi bedenine zarar veren kiflilerin bebeklikten
itiba-ren ba¤lanma gösterdikleri ebeveynleri ile ba¤lanma tarzlar›-n›n da benzer flekilde ac› veren ve sanc›l› bir flekilde oldu¤u be-lirtilmifltir59. Kendine zarar verme an›nda kifli disosiye
olmakta-d›r. Bu s›rada iki farkl› kendilik durumu vard›r: birincisi zarar veren, eylemi uygulayan kendilik, ikincisi de zarar verilen ken-diliktir60. Burada sadist ve masoflist bir aradad›r, kifli kendini
sa-distten ay›rm›flt›r, sadist ebeveynidir, kendisi masumdur, onu yapan kendisi de¤ildir, yabanc› biridir61. Hastalar›n ço¤u
olum-suz duygular› (anksiyete, gerilim, s›k›lma gibi) takiben derileri-ni yolmakta, deri yolma sonras› s›k›nt›da belirgin azalma ol-makta ancak eylem sonras› suçluluk hissi artol-maktad›r59. Bu
has-talar›n duygular›n› kontrol etmekte güçlük çektikleri dikkati çekmektedir ve kendine zarar verme davran›fl› duygular› kon-trol alt›na almaya yard›mc› olmaktad›r62.
Patolojik deri yolma davran›fl› görülen kiflilerde efllik eden psi-kiyatrik hastal›k oran› %38,3’dür. Trikotillomani (%36,7), pulsif t›rnak yeme (% 26,7), depresyon (%16,7) ve obsesif kom-pulsif bozukluk (%15) en s›k görülen ruhsal rahats›zl›klardan-d›r63. Toplumda görülme oran› %2-5,4 aras›ndad›r. Bafllang›ç
yafl› genelde çocukluk ve genç yetiflkinliktir (12,3 +/- 9,6). Bu hastal›k DSM IV’de impuls kontrol bozukluklar› aras›nda sa-y›lmakla beraber hastalar›n büyük k›sm› obsesif kompulsif spektrum bozukluklar› aras›nda yer al›r. Hastal›¤›n klini¤i ve fenomenolojik olarak görünümü OKB ve TTM ye çok benze-mektedir64. Bu hastalarda deri yolma öncesi genelde anksiyete
hissedilmekte ve deri yolma davran›fl› sonras› anksiyetenin or-tadan kalkt›¤› görülmektedir64.
Akne ekskoriyede de yine deri ile patolojik u¤rafl söz konusu-dur. Ergenler d›fl görünüflleriyle çok ilgilenirler ve akranlar›n›n gözünde nas›l göründüklerine çok önem verirler. Görünüflle-rinde bir kusur olmas› durumunda sosyal çekilmeye yatk›nd›r-lar ve bu onyatk›nd›r-lar›n yaflam tarz›n› olumsuz etkiler65. Aknenin
sos-yal iliflkilerine olumsuz yans›mas› sadece ergenlikle kalmaz ye-tiflkin yaflama kadar yans›r66. Ergenlerin spor yapma,
arkadafl-lar›yla d›flar›da yeme¤e gitme, k›z erkek iliflkisine girme gibi
sosyal eylemleri akne olmas› durumunda olumsuz etkilenmek-tedir67. A¤›r akne vulgaris olanlarda ise akademik baflar›
düfl-mektedir66.
• Trikotillomani
Trikotillomani (TTM) dermatolojik anlamda kiflinin kendi k›lla-r›n› yolmas›d›r. Psikiyatrik tan›mlamada ise trikotillomani diye-bilmek için k›l yolman›n yan›nda impulsivite efllik etmelidir68.
Hastal›¤›n epidemiyolojisi, etyolojisi ve do¤al öyküsü tam ola-rak bilinememektedir. Kad›n ve çocuklarda daha s›kt›r. Kad›n erkek oran› 7/1’dir.
TTM tan› kriterleri ile ilgili görüfl birli¤i sa¤lanamam›flt›r. Baz› araflt›r›c›lar sadece saç ve k›l yolmay› tan› için yeterli kabul ederken DSM IV’de ise buna haz, gerginlik ve yolma sonras› ra-hatlaman›n da efllik etmesi gerekti¤ini savunur. Bu durumda sadece saç ve k›l yolanlar bu tan› kategorisinden d›fllanmakta-d›r. Yine sanr›sal bozukluk nedeniyle ya da disosiatif bir süreç-te saç, k›l yolan hastalar bu gruba girememeksüreç-tedir69,70.
TTM, DSM IV’de baflka türlü adland›r›lamayan impuls kontrol bozuklu¤u olarak tan›mlanm›flt›r ancak daha sonralar› obsesif spektrumda say›lmaya bafllanm›flt›r. DSM V’in haz›rl›klar›n›n sürdü¤ü flu dönemde t›pk› beden dismorfik bozuklu¤u gibi TTM de obsesif kompulsif spektrum bozukluklar›na dahil edi-lecektir71.
TTM art›k heterojen bir hastal›k grubu olarak kabul edilmekte ve komorbidite oran›n›n yüksek oldu¤u belirtilmektedir. En s›k görülen psikiyatrik bozukluk obsesif kompulsif bozukluktur ve bazen DSM IV kriterlerini karfl›lamayabilir72. Di¤er psikiyatrik
tan›lar aras›nda basit al›flkanl›k, strese tepki, mental retardas-yon, depresretardas-yon, anksiyete, impuls kontrol bozukluklar›, kiflilik bozukluklar› (histrionik, s›n›r), beden dismorfik bozuklu¤u, travma sonras› stres bozuklu¤u, flizofreni ve di¤er psikotik bo-zukluklar say›labilir73.
TTM’nin klinik görüntüsü de heterojendir. DSM IV de anlat›ld›-¤› gibi gerginli¤in hissedilmesi, k›l yolma ve sonras›nda rahat-lama bir grup hastada görülen bir durumdur. Bu grup hasta-larda TTM belirtileri daha fliddetlidir ve yeti yitimi daha fazla-d›r74. Bunun d›fl›nda gerginlik ve haz deneyimi olmaks›z›n
k›lla-r›n› yolan ve bunu otomatik, ritüel olarak yapan bir baflka has-ta grubu daha vard›r. Bir de gözden kaçan üçüncü grup hashas-ta- hasta-lar k›lhasta-lar›n› yoldukhasta-lar›n› tamamen inkar edenlerden oluflur, bu hastalar k›llar›n› yolduklar›n›n bilincinde de¤illerdir75,76.
Olgula-r›n %43’ü k›llaOlgula-r›n› kendilerinin yoldu¤unu inkar ederler. Ge-nelde saçlar›n al›n ve temporal bölgeleri, kafllar, kirpikler, sa-kallar ya da pubik bölgelerdeki k›llar yolunmakta ve yolunan k›l emilip yutulabilmektedir77. Etkilenen bölgede k›llar de¤iflik
uzunluktad›r. Hastalar›n %50’si bafllang›çta alopesi areata ile kar›flmakta, kafl ve kirpik yolma da eklendi¤inde trikotillomani oldu¤u anlafl›lmaktad›r78. Trikotillomani, derinin patoloji
de-¤erlendirmesinde tan›sal belirtiler gösteren nadir deri hastal›k-lar›ndan biridir. Bu de¤ifliklik trikomalasi olarak tan›mlan›r ve sadece trikotillomani hastalar›nda görülür. TTM hastalar›nda yüksek oranda anksiyete görülmektedir. Anksiyete fliddeti art-t›kça TTM belirtilerinin de fliddetlendi¤i görülmektedir. Özel-likle obsesif kompulsif belirtilerle TTM s›kl›kla bir aradad›r79.
• Onikotillomani ve Onikofaji
T›rnak yeme de s›k görülen ve istenmeyen bir davran›flt›r. Bu-nu anksiyeteyi azaltmak için kullan›lan kompulsif bir davran›fl olarak saymak mümkündür80. Çocuk ve ergenlerde t›rnak
ye-me yayg›nl›¤› %14 dolay›ndad›r. Onsekiz yafl›ndan sonra s›kl›-¤› azalmaktad›r. T›rnak yemeye efllik eden anksiyete bozukluk-lar› araflt›r›ld›¤›nda bu hastabozukluk-lar›n %20’sinde ayr›lma anksiyete-si sendromu ve %11’inde ise obseanksiyete-sif kompulanksiyete-sif bozukluk oldu-¤u görülmüfltür81. Etyolojisi tam bilinmeyen bu hastal›k ta
ob-sesif spektrum bozukluklar› aras›nda yer almaktad›r. Anksiye-te, stres, yaln›zl›k, di¤er aile üyelerini taklit etmek, kal›tsall›k, parmak emme davran›fl›n›n dönüflümü ya da manikür yap›lma-m›fl t›rnaklar bu belirtinin ortaya ç›kmas›na yol aç›yor olabilir82.
2. Beden Dismorfik Bozuklu¤u
Eski ad›yla “dismorfofobi” bugünkü yayg›n deyimiyle ”beden dismorfik bozuklu¤u” ilk kez 1886’da Morselli taraf›ndan ta-n›mlanm›flt›r83,84. Beden dismorfik bozuklu¤u (BDB) obsesif
kompulsif spektrum bozukluklar› aras›nda say›lmaktad›r. Has-tal›k temelde psikiyatrik olmakla beraber bu hastalar genelde dermatoloji, plastik cerrahi gibi psikiyatri d›fl› hekimlere bafl-vururlar.
Normal toplumda BDB oran› %1-2 iken dermatoloji ve plastik cerrahide oran %2,9 ile 16 aras›nda de¤iflmektedir85,86.
Bafllan-g›c›, genellikle erken ergenlikten 20’li yafllara kadar uzanabil-mektedir. Kad›nlarda daha fazla görüldü¤ü bilinmekle birlik-te, son zamanlarda yap›lan araflt›rmalarda kad›n erkek oran›-n›n yaklafl›k olarak birbirine eflit oldu¤u saptanm›flt›r83,87.
Hasta-l›¤›n s›kl›kla görüldü¤ü grup genelde hiç evlenmemifl, çal›flma-yan, çocuklukta ruhsal travma öyküsü olan, ailede benzer has-tal›¤› olan, mükemmeliyetçi kiflili¤i olan kiflilerdir88.
DSM IV’deki tan›mlamas›na göre BDB kiflinin görünümde ha-yali ya da çok küçük bir kusur ile s›k›nt› verici ve bozulmaya yol açacak düzeyde u¤rafl›lmas›d›r. Bu u¤rafl, klinik aç›dan be-lirgin bir s›k›nt›ya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da ifl-levselli¤in önemli di¤er alanlar›nda bozulmaya neden olur ve baflka bir mental bozuklukla aç›klanamaz (örn. anoreksia ner-vozadaki vücut biçimi ve ölçüleri ile ilgili hoflnutsuzluk)89.
Has-talarda intihar riski normal topluma göre yüksektir83,87. Bu
ki-flilerin hastal›klar›na karfl› içgörüsü genelde yoktur ve yar›ya yak›n› sanr›sald›r.
BDB’nin dermatolojide görülen formlar›nda hasta ter kokma, saçlar›nda incelme, burnun büyük olmas›, yüzde leke ya da skar gibi yak›nmalarla gelir. Gerçekte görünürde bu belirtiler olmamas›na ra¤men hasta bunun oldu¤una ›srar eder ve s›k-l›kla çözüm bulabilmek için doktor doktor dolafl›r. Baz› vakalar yans›tmal› yüzeylerden kaçarlar, rahats›z oldu¤u bölgeyi mak-yajla veya giysiyle kapatmaya çal›fl›rlar. Kiflinin kayg›lar› zaman içinde art›p azalabilir. Ancak kifli bu süreçte tedavisiz b›rak›l›r-sa BDB kronikleflebilir87.
BDB’nin ne oldu¤u üzerine tart›flmalar uzun y›llard›r devam et-mektedir. Baz› yazarlara göre dismorfofobi, bir fobi de¤ildir ve bir psikiyatrik hastal›k efllik etmedi¤i sürece bedenle tak›nt›l› u¤raflma anlam›na gelmektedir. Baz› yazarlara göre de, beden bölgesi ile afl›r› u¤rafl, bir psikiyatrik veya organik hastal›¤›n belirtisi ya da bu rahats›zl›klara ikincil geliflen bir durumdur90.
Son zamanlarda, bedenin bir bölgesi ile u¤rafl›n obsesif kom-pulsif bozukluk spektrumunda yer ald›¤› öne sürülmektedir84.
Bu ba¤lamda, örneklemin geneli %31 oran›nda, bu tak›nt›l› düflünceyi ak›llar›ndan atamad›klar›, bu konuda evham gelifl-tirdiklerini söylemifllerdir. Bu düflüncenin ne kadar zaman ald›-¤› fleklindeki soruya örneklemin %26,8’i günde 1-2 saatten tüm güne yay›ld›¤›n› ve %11’i yaflant›lar›nda aksamalara ne-den oldu¤unu ifade etmifltir. Bir çal›flmada, dismorfofobi tan›-s› alm›fl bireylerin %59’unda depresif belirtiler saptanm›fl ve bu hastalarda depresyonun, BDB tan›s› ald›ktan ~1 y›l sonra orta-ya ç›km›fl oldu¤u belirtilmifltir87. Di¤er bir çal›flmada BDB tan›s›
alan 28 kiflinin psikopatolojik incelemesinde: 2 kiflide flizofreni, 1 kiflide intihar giriflimi oldu¤u ve 2 kiflinin de intihar etti¤i gö-rülmüfltür. Fasyal belirtileri olan kad›nlarda psikoz bafllang›c› ve intihara e¤ilimin daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r91. Çeflitli
araflt›rmalarda depresyonun efllik etti¤i kiflilerde BDB belirtile-rinin fliddetinin daha fazla oldu¤u görülmüfltür92,93. Buna karfl›n
hastan›n yafl›, cinsiyeti ve psikotik belirtiler ile BDB belirtiler aras›nda pozitif bir iliflki bulunmam›flt›r92.
Bu hastalarda BDB’ye efllik eden ruhsal hastal›klar aras›nda depresyon ve anksiyete özellikle dikkatimizi çekmektedir94.
BDB ye efllik eden psikiyatrik hastal›klar aras›nda sosyal fobi, OKB, flizofreni ve kiflilik bozuklu¤u gibi ruhsal bir rahats›zl›k say›labilir.
Bedensel kusurlar›n› düzelttirmek için t›bbi tedavilerin pefline düflen hastalar, genel olarak kozmetik hasta grubunu olufltu-rur. BDB tan›s› alan bu hastalar›n, di¤er kozmetik hastalar›na göre daha sorunlu olduklar› bilinmektedir83. Kozmetik amaçla
dermatoloji merkezlerine baflvuran hastalarda BDB görülme oran› baz› çal›flmalarda %8-15 olarak bulunmufltu85. Ancak bu
konuda yap›lan kontrollü çal›flmalar az say›da ve s›n›rl›d›r. Bu ba¤lamda kozmetik hasta grubu ile kontrollü çal›flmalara ihti-yaç vard›r95.
Anoreksiya nevroza (AN) ve bulimiya nevroza (BN) gibi yeme bozuklu¤u olan hastalarda beden imaj› ile afl›r› u¤rafl s›kt›r. Ye-me kusma ataklar›, afl›r› laksatif kullan›m›, aç kalma gibi belir-tilere ba¤l› olarak yeme bozukluklar›na efllik eden dermatolo-jik bulgular da s›kça görülmektedir96,97. Bunlardan biri de
buli-miklerde artan s›kl›kta görülen aknelerdir98. Bu hastalar›n
sos-yal uyumunu bozmakta, beden imajlar›nda sorun ortaya ç›kar-maktad›r99.
2. Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u
Travma sonras› stres bozuklu¤u (TSSB) travmatik yaflam olayla-r› sonucu geliflen bir anksiyete bozuklu¤udur. Her travmatik yaflant› TSSB olufluma sebep olmaz. TSSB’den bahsedebilmek için bu yaflant›n›n kiflide korku, çaresizlik duygusu oluflturmas›, kiflinin travma an›n› tekrar tekrar yaflant›lamas›, travmay› ha-t›rlatan durum ve olaylardan kaç›nmas› gerekir1. Savafl,
iflken-ce, do¤al felaketler, cinsel ve fiziksel taciz, trafik kazalar› bu tip travmatik yaflant›lara örnek olarak verilebilir.
Dermatolojik hastal›klarla TSSB iliflkisi genelde çocukluk ça¤› travmalar›yla alakal›d›r. Çocuklu¤unda cinsel ve fiziksel tacize u¤rayan kiflilerde yetiflkinlikte kendine zarar verme davran›fl› s›k görülmektedir97. Bu hastalarda efllik eden alkol madde
davran›fl› s›ras›nda kiflide disosiasyon oluyorsa kendileri de du-rumun fark›nda olmad›¤›ndan dermatolojik tan› koymak güç olabilmektedir. TSSB sonras› görülebilecek bu tür kendine za-rar verme davran›fllar› aras›nda trikotillomani ve artefakt der-matiti say›labilir97.
3. Sosyal Fobi
Fobi kelime anlam›yla belli bir nesne, durum ya da sonuçtan korkmak demektir. Sosyal fobi sosyal ortamlarda afla¤›lanmak, hayal k›r›kl›¤›na u¤ramak, yanl›fl yapmak gibi korkular geliflti-rirler. Bu korkunun sonucunda sosyal ortamlara girmek, ko-nuflma yapmak, yeni birileriyle tan›flmak istemezler, sosyal aktivitelerden kaç›n›rlar. Normal toplumda görülme oranlar› %3-13 aras›nda de¤iflir1. Dermatolojik hastalar›n ço¤unda
sos-yal ortamlarda psikolojik stres, 1/3’ünde ise psikiyatrik efltan› görülmüfltür100.
Fiziksel kusuru olan kiflilerde sosyal ortamlarda reddedilme kayg›s› yüksektir101. Bu hastalarda gerçek stigmadan ziyade
ki-flilerin stigma beklentisi artmaktad›r. Örne¤in vitiligo ve pso-riasis hastalar›nda toplumsal reddedilme beklentisi kiflinin ya-flam kalitesini çok olumsuz etkilemektedir102,103. Psoriasis gibi
görülen deri lezyonu olan hastalarda sosyal ortamlardan ka-ç›nma, yeni insanlarla sosyal iliflkilere girmekten kaç›nma s›k-l›kla görülmektedir104. Yine çocukluk t›bbi öykülerinde
psoria-sis gibi görülen deri lezyonu olanlar›n yetiflkinlikte sosyal fobi görülme olas›l›¤›n›n artt›¤› belirtilmektedir102. Vitiligo
hastala-r›nda benzer flekilde kozmetik kusur olmas› özgüveni azalt-makta, stres, hayal k›r›kl›¤›, sosyal ve cinsel kontaktan kaç›n-maya yol açmaktad›r105,106. Psoriasis hastalar›nda görülen sosyal
anksiyetenin depresyon ve aleksitimi ile yak›n iliflkili bulunmufl ve bu hastalar›n duygular›n› ifade etmekte zorluk çekti¤i göz-lenmifltir107. Bu hastalarda sosyal anksiyete belirtileri ve
duygu-lar›n› nas›l düzenleyecekleri konusunda terapi yap›lmas› hasta-lar›n yaflam kalitesini art›racakt›r.
Sonuç olarak dermatoloji ve psikiyatri birlikte de¤iflik formlar-da s›kl›kla karfl›m›za ç›kmaktad›r. Gerek birincil gerekse ikincil olarak bu iki grup hastal›k birbirine efllik edebilmektedir. Bu nedenle dermatoloji hastalar›nda biyopsikososyal yaklafl›m›n bütüncül olarak uygulanmas› hastalar›n dermatolojik ve psiki-yatrik sorunlar›n›n ortak olarak tan›mlanmas› ve baflar›l› bir te-davi plan› yap›labilmesi aç›s›ndan önem arz etmektedir108.
Kaynaklar
1. Harth W, Gieler U, Kusnir D, Tausk FA: Clinical management in psychodermatology. Berlin, Springer- Verlag Berlin Heidelberg sf:123-30.
2. Öztürk MO, Uluflahin A: Duygudurum bozukluklar›, Ruh Sa¤l›¤› ve Bozukluklar›. Cilt I, Nova Dan›flmanl›k, Yay›nc›l›k, Ankara. 2008;337-427.
3. Sadock BJ, Sadock VA: Mood disorders. In Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 10.th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2007;527-78.
4. Mutasim DF, Adams BB: The psychiatric profile of patients with psychogenic excoriation. J Am Acad Dermatol 2009;61:611-3. 5. Sharma V, Corpse C: Lithium treatment of trichotillomania with
comorbid bipolar II disorder. Arch Womens Ment Health. 2008;11:305-6.
6. Hamiel D, Yoffe A, Roe D: Trichotillomania and the mourning process: a case report and review of the psychodynamics. Isr J Psychiatry Relat Sci 36:192-9; discussion 200-2.
7. Jafferany M: Lithium and psoriasis: what primary care and family physicians should know. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008;10:435-9.
8. Gupta AK, Knowles SR, Gupta MA, Jaunkalns R, Shear NH: Lithi-um therapy associated with hidradenitis suppurativa: case report and a review of the dermatologic side effects of lithium. J Am Acad Dermatol 1995;32:382-6.
9. Aithal V, Appaih P: Lithium induced hidradenitis suppurativa and acne conglobata. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2004;70:307-9.
10. Varghese SP, Haith LR, Patton ML, Guilday RE, Ackerman BH: La-motrigine-induced toxic epidermal necrolysis in three patients treated for bipolar disorder. Pharmacotherapy 2006;26:699-704. 11. Chang CC, Shiah IS, Chang HA, Huang SY: Toxic epidermal
necroly-sis with combination lamotrigine and valproate in bipolar disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30:147-50. 12. Czajkowski R, Weiss-Rostkowska V, Wankiewicz A, Drewa T,
Pla-cek W, Biedka M et al: Stevens-Johnson syndrome induced by car-bamazepine. Acta Pol Pharm 2007;64:89-92.
13. Kocak S, Girisgin SA, Gul M, Cander B, Kaya H, Kaya E: Stevens-Johnson syndrome due to concomitant use of lamotrigine and valproic acid. Am J Clin Dermatol 2007;8:107-11.
14. Mercke Y, Sheng H, Khan T, Lippmann S: Hair loss in psychophar-macology. Ann Clin Psychiatry 2000;12:35-42.
15. Gerstner T, Lipinski C, Longin E, König S: Valproate-induced chan-ge in hair color. J Am Acad Dermatol 2008;58:63-4.
16. Wilting I, van Laarhoven JH, de Koning-Verest IF, Egberts AC: Val-proic acid-induced hair-texture changes in a white woman. Epi-lepsia 2007;48:400-1.
17. Gupta MA, Gupta AK: Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologic disorders: epidemiology and mana-gement. Am J Clin Dermatol 2003;4:833-42.
18. Picardi A, Abeni D, Renzi C, Braga M, Melchi CF, Pasquini P: Treat-ment outcome and incidence of psychiatric disorders in dermato-logical out-patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:155-9. 19. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshle-man S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSMIII-R psychiatric disorders in the United States. Results from the Natio-nal Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19. 20. Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary
ca-re. Gen Hosp Psychiatry 1992;14:237-47.
21. Regier DA, Boyd JH, Burke JD Jr, Rae DS, Myers JK, Kramer M et al: One-month prevalence of mental disorders in the United Sta-tes. Based on five Epidemiologic Catchment Area siSta-tes. Arch Gen Psychiatry 1988;45:977-86.
22. Picardi A, Abeni D, Mazzotti E, Fassone G, Lega I, Ramieri L et al: Screening for psychiatric disorders in patients with skin diseases: a performance study of the 12-item General Health Questionnai-re. J Psychosom Res 2004;57:219-23.
23. Picardi A, Amerio P, Baliva G, Barbieri C, Teofoli P, Bolli S et al: Re-cognition of depressive and anxiety disorders in dermatological outpatients. Acta Derm Venereol 2004;84:213-7.
24. Arnon D. Cohen, Andr'e Ofek-Shlomai, Daniel A: Vardy, Zeev Weiner, Pesach Shvartzman Depression in dermatological pati-ents identified by the Mini International Neuropsychiatric Intervi-ew questionnaire. Journal of the American Academy of Dermato-logy 2006;54:94-9.
25. Sampogna F, Picardi A, Chren MM, Melchi CF, Pasquini P, Masini C et al: Association between poorer quality of life and psychiatric morbidity in patients with different dermatological conditions. Psychosom Med 2004;66:620-4.
26. Gupta MA: Psychiatric comorbidity in dermatological disorders (eds). Walker C, Papadopoulos L. In Psychodermatology, Oxford University Press, New York, 2005;30-4.
27. R. Fried, M. Gupta, A. Gupta: Depression and Skin Disease Derma-tologic Clinics, 2005;23:657-64.
28. Stahl SM, Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University Pres, UK, 2000; 135-98.
29. Duman RS: Introduction: theories of depression from monoami-nes to neuroplasticity. In Olei JP, Costa E Silva JA, Macher JP (ed). Neuroplasiticity: A New Approach to the Pathology of Depressi-on. Current Medicine Group, London, 2004;6-10.
30. Gershon ES, Hamovit J, Guroff I: A familial study of schizoaffecti-ve, bipolar I, bipolar II, unipolar and normal control probands. Arc Gen Psychiatry 1982;39:1157-67.
31. Preskorn SH. Outpatient management of depression. Wichita: Professional communications, 1994;28.
32. Krueger DW: Body Self and Psychological Self. New York: Brun-ner/Mazel, 1989:3-31.
33. Heim C, Newport DJ, Mletzko T, Miller AH, Nemeroff CB: The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology 2008;33:693-710. 34. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical
manu-al of mentmanu-al disorders (4th ed.), American Psychiatric Association, Washington (DC) (1994).
35. K›rl› S: Depresyon. Bursa Psikiyatri ve Sanat Yay›nevi, 2002;46-8. 36. Andreasen NC, Black DW: Introductory textbook of Psychiatry.
Washington DC, American Psychiatric Publishing 2001, 303-304. 37. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. Neurotic excoriations: a
review and some new perspectives. Compr Psychiatry 1986;27:381-6.
38. Gupta MA, Gupta AK. Psychocutenous Medicine. Ed. Koo JYM, Lee CS. Marcel Dekker AG, NY, 2003;233-49.
39. Margueling AL, Zane LT. Depression and suicidal behavior in ac-ne patients treated with isotretinoin: a systematic review. : Semin Cutan Med Surg. 2007 Dec;26(4):210-20.
40. Cimilli C. Kortikosteroidler ve Davran›fl. PsychoMed 1996;2:5-12. 41. Gupta MA, Gupta AK, Wateel GN, Watteel GN: Perceived
depre-ivation of social touch in psoriasis is associated with greater psychological morbidity: an index of the stigma experience in der-matological disorders. Cutis 1998;61:339-44.
42. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN: Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic derma-titis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Medicine 1994, 56:36-40.
43. Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S, Weiner HK, Mace TM, Shork NJet al: Pruritus in psoriasis: a prospective study of some psychiatric and dermatological correlates. Arch Dermatol 1988;124:1052-7. 44. Gupta MA, Gupta AK. Depression and social ideation in
dermato-logy patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998;139:846-50.
45. Colon EA, Popkin MK, Callies AL, Dessert NJ: Lifetime prevelance of psychiatric disorders in patients with alopecia areata. Compr Psychiatry 1991;32:245-51.
46. Koo JM, Shellow WV, Hallman CP, Edwards JE. Alopecia areata and increased prevelance of psychiatric disorders. Int J Dermatol 1994;33:849-50.
47. Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychi-atry. 10th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins, 2007; 579-627.
48. Freud, A: The ego and the mechanism of defence. The writings of Anna Freud, (Vol. II), New York: International Universities Press, 1966, USA.
49. Hettema JM, Prescott CA, Myers JM, Neale MC, Kendler KS: The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety di-sorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 2005;62:182-9. 50. Charney DS: Anxiety Disorders: Introduction and overview.
Kap-lan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edi-tion. Ed. Sadock BJ, Sadock VA. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005;1718.
51. Woodruff PWR, Higgins EM, Vivier AWP, Wessely S: Psychiatric ill-ness in patients referred to a dermatology-psychiatry clinic 1997. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:29-35.
52. Vargas Laguna E, Peña Payero ML, Vargas Márquez A: Influence of anxiety in diverse cutaneous diseases. Actas Dermosifiliogr 2006;97:637-43.
53. Koo JY, Smith LL: Obsessive-compulsive disorders in the pediatric dermatology practice. Pediatr Dermatol 1991;8:107-13.
54. Fineberg NA, O'Doherty C, Rajagopal S, Reddy K, Banks A, Gale TM: How common is obsessive-compulsive disorder in a dermato-logy outpatient clinic. J Clin Psychiatry 2003;64:152-5.
55. Demet MM. Deveci A. Taskin EO. Ermertcan AT. Yurtsever F. De-niz F et al: Obsessive-compulsive disorder in a dermatology out-patient clinic. Gen Hosp Psychiatry 2005;27:426-30.
56. Simeon D, Stein DJ, Hollander E: Depersonalization disorder and self injurious behaviour. J Clin Psychiatry 1995;56:36-9.
57. Lipinski JF: Clomipramine in the treatment of self mutilating be-haviours. N Eng J Med 1991;324:1441.
58. Hofer, M: Hidden regulators: Implications for a new understan-ding of attachment, separation, and loss. Attachment theory: So-cial, developmental, and clinical perspectives In Ed. Goldberg S, Muir R, Kerr J. Hillsdale, NJ: The Analytic Press 1995;203-30. 59. Farber, S: When the body is the target: Self-harm, pain, and
tra-umatic attachments. Northvale, NJ: Jason Aronson 2000. 60. Sachs, A: The many acts of self-harm: An act of multiplicity and
dissociation. Child Mental Clin Soc Work J 2008;36:63-72. 61. Bromberg, P: Standing in the spaces: Essays on clinical process,
trau-ma, and dissociation. Hillsdale, NJ/London: The Analytic Press 1998. 62. Snorrason I, Smári J, Olafsson RP: Emotion regulation in
patholo-gical skin picking: Findings from a non-treatment seeking samp-le. J Behav Ther Exp Psychiatry 2010 Feb 6. [Epub ahead of print]. 63. Odlaug BL, Grant JE: Clinical characteristics and medical complicati-ons of pathologic skin picking. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:61-6. 64. Grant JE, Odlaug BL: Update on pathological skin picking. Curr
Psychiatry Rep 2009;11:283-8.
65. Panconesi E, Cossidente A, Giorgini S: A psychosomatic approach to dermatologic cosmetology. Int J Dermatol 1983;22:449-54. 66. Jowett S, Ryan T: Skin disease and handicap: an analysis of the
im-pact of skin conditions. Soc Sci Med 1985;20:425-9.
67. Motley RJ, Finlay AY: How much disability is caused by acne? Clin Exp Dermatol 1989;14:194-8.
68. Stein DJ, Mullen L, Islam MN, Cohen L, DeCaria CM, Hollander E: Compulsive and impulsive symptomatology in trichotillomania. Psychopathology 1995;28:208-13.
69. Stanley MA, Swann AC, Bowers TC: A comparison of clinical featu-res in trichotillomania and obsessive copmulsive disorder. Behav Res Ther 1992;30:39-44.
70. Reeve EA, Bernstein GA, Christenson GA: Clinical characteristics and psychiatric comorbidity in children with trichotillomania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:132-8.
71. Hollander E, Kim S, Braun A, Simeon D, Zohar: Cross-cutting issu-es and future directions for the OCD spectrum. Psychiatry Rissu-es 2009;30;170.
72. McElroy SL, Phillips KA, Keck P: Obsessive compulsive spectrum di-sorder. J Clin Psychiatry 1994;55:33-53.
73. Corso KA, McGeary DD: Trichotillomania and post-traumatic stress disorder: a case study. Mil Med 2008;173:1136-41. 74. Lochner C, Seedat S, Stein DJ: Chronic hair-pulling:
phenomeno-logy-based subtypes. J Anxiety Disord 2010;24:196-202.
75. Mercan S, Altunay IK: Treatment of Trichotillomania. Research and Clinical Applications in Psychosomatic Dermatology Congress Book, Venice, 2009:40-1.
76. Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE: Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991;148:365-70. 77. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF: The self inflicted
dermato-ses:a critical review. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:45-52.
78. Muller SA, Winkelmann RK: Trichotillomania: a clinicopathologic study of 24 cases. Arch Dermatol 1972;105:535-40.
79. Neal-Barnett A, Flessner C, Franklin ME, Woods DW, Keuthen NJ, Stein DJ: Ethnic differences in trichotillomania: Phenomenology, interference, impairment, and treatment efficacy. Anxiety Disord 2010 Mar 31. [Epub ahead of print]
80. Pacan P, Grzesiak M, Reich A, Szepietowski JC: Onychophaniga as a spectrum of obsessive compulsive disorders. Acta Derm Venere-ol 2009;89:278-80.
81. Ghanizadeh A. Association of nail biting and psychiatric disorders in children and their parents in a psychiatrically referred sample of children. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008;2:13. 82. Tanaka OM, Vitral RW, Tanaka GY, Guerrero AP, Camargo ES:
Na-ilbiting, or onychophagia: a special habit. Am J Orthod Dentofa-cial Orthop 2008;134:305-8.
83. Köfllü A, Altunay ‹K: Deri ile ilgili Vücut ‹maj Bozukluklar› ve Dis-morfofobi. Dermatolojide geliflmeler-3. Ed:O¤uz O,Serdaro¤lu S. Doyuran matbaas› ‹stanbul,1998:151-8.
84. Vargel, S, Ulusahin A: Psychopathology and body image in cosme-tic surgery patients. Aesthecosme-tic Plascosme-tic Surgery 2001;25:474-8. 85. Wilson JB, Arpey CJ: Body dysmorphic disorder: suggestions for
detection and treatment in a surgical dermatology practice. Der-matol Surg 2004;30:1391-9.
86. Conrado LA: Body dysmorphic disorder in dermatology: diagno-sis, epidemiology and clinical aspects. An Bras Dermatol 2009;84:569-81.
87. Cotterill JA: Body dysmorphic disorder. Dermatol Clin 1996;14:457-63.
88. Veale D: Body dysmorphic disorder. Postgrad Med J 2004;80:67-71.
89. Anderson RC: Body dysmorphic disorder: recognition and treat-ment. Plast Surg Nurs 2003;23:125-8.
90. Koblenzer CS: The dysmorphic syndrome. Arch Dermatol 1985;121:780-4.
91. Cotterill JA: Dermatological non-disease: a common and potenti-ally fatal disturbance of cutaneous body image. Br J Dermatol 1981;104:611-9.
92. Oosthuizen P, Lambert T, Castle DJ: Dysmorphic concern: preva-lence and associations with clinical variables. Austr N Zeal J Psychi-atry 1998;32:129.
93. Kaymak Y, Taner E, Simflek I: Body dysmorphic disorder in univer-sity students with skin diseases compared with healthy controls. Acta Derm Venereol 2009;89:281-4.
94. Grant JE, Phillips KA: Recognizing and treating body dysmorphic disorder. Ann Clin Psychiatry 2005;17:205-10.
95. Phillips KA, Dufresne RG, Wilkel CS, Vittorio CC: Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. J Am Acad Derma-tol 2000;42:436-41.
96. Gupta MA, Johnson AM, Gupta AK: The development of acne quality of life scale: reliability, validity and relation to subjective acne severity in mild to moderate acne vulgaris. Acta Derm Vene-reol 1998;78: 451-6.
97. Gupta MA, Gupta AK, Chandarana PC, Johnson AM: Dissociative symptoms and self induced dermatoses: a preliminary empirical study. Psychosom Med 2000;62:116.
98. Gupta MA, Gupta AK, Ellis CN, Voorhees JJ: Bulimia Nervosa and ac-ne may be related: a case report. Can J Psychiatry 2000;37:58-61. 99. Walker C, Papadopoulos L: Psychodermatology. Cambridge Press,
New York 2005;29-39.
100. Picardi A, Porcelli P, Pasquini P, Fassone G, Mazzotti E, Lega I, Ra-mieri L, Sagoni E, Abeni D, Tiago A, Fava GA: Integration of mul-tiple criteria for psychosomatic assessment of dermatological pa-tients. Psychosomatics 2006;47:122-8.
101. Wittkowski A, Richards HL, Griffiths CE, Main CJ: The impact of psychological and clinical factors on quality of life in individuals with atopic dermatitis. Psychosom Res 2004;57:195-200.
102. Kent G, al-Abadie M: Factors affecting responses on Dermatology Life Quality Index items among vitiligo sufferers. Clin Exp Derma-tol 1996;21:330-3.
103. Leary MR, Rapp SR, Herbst KC, Exum ML, Feldman SR: Interperso-nal concerns and psychological difficulties of psoriasis patients: ef-fects of disease severity and fear of negative evaluation. Health Psychol 1998;17:530-6.
104. Bessell A, Moss TP: Evaluating the effectiveness of psychosocial in-terventions for individuals with visible differences: a systematic review of the empirical literature. Body Image 2007;4:227-38. 105. Mason PJ: Vitiligo: the psychosocial effects. Medsurg Nurs 1997;6:
216-8.
106. Porter JR, Beuf AH, Lerner AB: The effect of vitiligo on sexual re-lationships. J Am Acad Dermatol 1990;22:221-2.
107. Evren B, Evren C: Relationship Between Alexithymia and Social Anxiety in Female Outpatients with Dermatological Disorder Pre-senting for Psychiatric Consultation. J Clin Psychology in Medical Settings 2007;14:258-65.
108. Mercan S, Altunay IK: Psikiyatri ve dermatolojinin ortak çal›flma alan›: psikodermatoloji. Türk Psikiyatri Derg 2006;17:305-13.
