Psikodermatolojik Hastal›klarda Tedavi Modelleri
Treatment Modalities for Psychodermatological Diseases
fienol Turan, Mine Özmen
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Girifl
Deri ve beyin embriyolojik olarak ektodermden köken
al›r1ve bu iki organ nöroendokrin ve immün sistemler
arac›l›¤›yla etkileflim içerisindedir (nöro-immüno-kuta-nöz sistem). Çeflitli dermatolojik ve psikiyatrik hastal›k-larda bu etkileflimin dengesi de¤iflmekte ve ya bozul-maktad›r2.
Bu iki organ aras›ndaki etkileflim, stres, dinamik ve ana-litik görüfller ba¤lam›nda bir çok çal›flman›n da araflt›r-ma konusu olmufltur. Stresin, çeflitli deraraflt›r-matolojik
has-tal›klar›n ortaya ç›kmas›n› ya da varolan dermatolojik hastal›¤›n belirtilerinin fliddetlenmesini tetikledi¤i
bi-linmektedir3,4. Deri ile bilinç d›fl› aras›ndaki etkileflimi
aç›klamaya çal›flan klasik psikanalitik görüfle göre, psi-kodermatolojik deri hastal›klar›n›n temelinde ço¤un-lukla sadomazoflistik e¤ilimler yatmaktad›r. Buna göre deri önemli bir erojen bölgedir ve dokunma, ›s› ve a¤r›
da erojen haz kaynaklar›d›r5. Psikolojik etkenlerin
kat-k›lar›n›n yan› s›ra psikodermatolojik hastal›klara dep-resyon, obsesif kompulsif bozukluk, anksiyete, heze-yanl› bozukluk gibi psikopatolojik durumlar efllik
ede-Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Mine Özmen, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye E-posta: drmineozmen@yahoo.com
Özet
Tedavisi tan›nmas›na oranla oldukça zor olan psikodermatolojik hastal›klar s›kl›kla psikolojik çat›flmalarla iliflkilidir ve depresyon, anksiyete bozukluklar›, sanr›sal bozukluk gibi psikiyatrik hastal›klar da efllik eder. Bu nedenle psikodermatolojik hastal›klarda der-matolojik tedavi modellerinin tek bafl›na uygulanmas›, yeterli olmayabilir. Tedavi baflar›s› için, derder-matolojik ve psikiyatrik patolo-jilerin ve bunlar›n birbirleriyle olan iliflkisinin bilinmesi gerekmektedir. Dermatolojik tedavinin yetersiz kald›¤› durumlarda hasta-n›n psikolojik de¤erlendirmesini de göz önüne alarak tedavinin planlanmas› ve hastahasta-n›n gereksinimine göre psikofarmakoloji, psikoterapi, biofeedback, hipnoz gibi tedavilerin eklenmesi gerekebilir. Bu çal›flmada, ruhsal etkenlerle iliflkili psikodermatolojik hastal›klar›n ve onlara efllik eden psikiyatrik hastal›klar için günümüzde uygulanan psikofarmakolojik, psikoterapötik tedaviler ve di¤er tedavi modelleri gözden geçirilmektedir. (Türkderm 2010; 44 Özel Say› 1: 46-51)
Anahtar Kelimeler: Psikodermatoloji, psikofarmakoloji, depresyon, anksiyete
Summary
Although psychodermatologic diseases are diagnosed very easily, their treatment often poses a great deal since they are often associated with psychological conflicts and psychiatric disorders such as depression, anxiety disorders and delusional disorders. Therefore dermatological treatment modalities might be insufficient for psychodermatologic diseases. Associations between dermatological and psychiatric diseases and their pathological basis need to be known very well for the treatment success. In case of treatment failure or insufficient treatment, the patient’s psychological assessment should be considered and psychophar-macology, psychotherapy, biofeedback and hypnosis may need to be added to treatment plan. Psychopharmacologic, psychotherapeutic and other treatment modalities for treatment of psychodermatological diseases that are associated with psychological conflicts and comorbid major psychiatric diseases are reviewed in this article. (Turkderm 2010; 44 Suppl 1: 46-51)
Key Words: Psychodermatology, psychopharmacology, depression, anxiety
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
bilir6. Bu psikiyatrik bozukluklar›n tedavisi deri lezyonlar›n›n
seyrini de olumlu etkiler. Bu nedenle psikodermatolojik hasta-l›klar›n tedavisinde her hasta bireysel özellikleri, psikolojik ça-t›flmalar›, psikiyatrik komorbidite aç›s›ndan de¤erlendirilerek kiflinin gereksinimine göre bir tedavi plan› haz›rlanmas› ve te-davide hem psikotrop ajanlar›n hem de psikolojik çat›flmalara yönelik psikoterapötik yaklafl›mlar›n kullan›lmas› gerekebilir.
Psikodermatolojik Hastal›klar›n S›n›fland›r›lmas›
Psikodermatolojik hastal›klar befl farkl› gruba ayr›labilir: 1. Psi-kofizyolojik bozukluklar, 2. Primer Psikiyatrik bozukluklar, 3. Sekonder psikiyatrik bozukluklar, 4. Deri duyusal bozukluk-lar›, 5. Psikotrop ilaçlar›n kullan›ld›¤› psikiyatrik olmayan durumlar6.
1. Psikofizyolojik Bozukluklar
Bu bozukluklar, psikolojik stres oluflturan emosyonel faktörler-le varolan deri hastal›¤›n›n fliddetinin artt›¤› durumlar› ifade eder. Psikofizyolojik durumlar, atopik dermatit, akne vulgaris, psoriazis, seboreik dermatit ve dizhidrozistir.
2. Primer Psikiyatrik Bozukluklar
Bu grupta gerçekte deri hastal›¤› yoktur, altta yatan neden psikiyatriktir. Bu hastalar psikodermatolojik hastal›klar›n prototipi olarak dermatolo¤a baflvurmay› tercih ederler ve varolan psikiyatrik durumu reddetme e¤ilimi gösterirler. Nöro-tik deri yolma, sanr›sal parazitoz, artefakt dermatiti, trikotillo-mani ve deriyle ilgili hipokondriak u¤rafllar bu gruptaki hasta-l›klard›r.
3. Sekonder Psikiyatrik Bozukluklar
Deri hastal›klar›n›n sonucu olarak, kiflide çeflitli psikolojik etki-lenmeler görülebilir. Özellikle ortaya ç›kan flekil bozuklu¤u et-kilenmeyi oluflturan en önemli de¤iflken olarak söylenebilir. Hastan›n yafl›, kendilik alg›s›, lezyonlar›n yerleflimi ve do¤as›
di-¤er de¤iflkenlerdir7. Bu deri hastal›klar›, vitiligo ve ya alopesi
areata gibi, kiflinin yaflam›n› tehdit etmez ancak yaflam kalite-sini bozarak psikolojik ve sosyal etkilenmeler oluflturabilir. Va-rolan deri hastal›¤›na uyum göstermekte sorun yaflayan hasta-larda s›kl›kla depresyon, anksiyete, sosyal fobi gibi psikiyatrik
hastal›klar ortaya ç›kmaktad›r8.
4. Deri Duyusal Bozukluklar›
Organik bir etyoloji olmaks›z›n hastada kafl›nma, yanma, bat-ma, i¤nelenme gibi hofl olmayan deri duyumlar› bu grupta s›-n›fland›r›l›r. Bu durumlar psikiyatrik bir hastal›kla iliflkili olabi-lir veya olmayabiolabi-lir.
5. Psikotrop ‹laçlar›n Kullan›ld›¤› Psikiyatrik Olmayan Durumlar
Psikotrop ilaçlar, baz› dermatolojik hastal›klar›n tedavisinde kullan›lmaktad›r. Örne¤in bir antidepresan ajan olan doksepin antipruritik olarak kullan›lmaktad›r.
Psikokutanöz hastal›klar›n tan›nmas› kolay, ancak tedavi
edil-mesi oldukça güçtür9. Bu hastalar için uygun olan tedavi
mo-delinin seçimi, altta yatan psikopatolojinin bilinmesi ile yap›la-bilir görünmektedir. Dermatoloji hastalar›yla yap›lan çal›flma-larda, yatan hastalar›n %60’›nda, ayaktan izlenen hastalar›n
ise %30’unda psikiyatrik sorunlar oldu¤u tesbit edilmifltir10,11.
Psikodermatolojik vakalar›n ço¤unda 4 önemli psikiyatrik tan›-ya rastlan›r: depresyon, obsesif kompulsif bozukluk (OKB), anksiyete ve hezeyanl› bozukluk.
Depresyon
Psoriazis, atopik dermatit, ürtiker, alopesi areata ve akne gibi
dermatolojik hastal›klarda depresyona s›kl›kla rastlan›r12.
Pso-riazis ve atopik dermatitte kafl›nt› fliddetinin depresyon flidde-ti ile do¤rudan ilinflidde-tili oldu¤u gösterilmiflflidde-tir. Dolay›s› ile depres-yonun kafl›nt› alg›s›n› module etti¤i düflünülmektedir. Derma-tolojik hastal›¤›n sonucunda kiflinin yaflam kalitesinin bozul-mas› ve oluflan kozmetik sorunlar, depresif tablonun oluflma-s›nda ve varolan depresif belirtilerin fliddetinin artmaoluflma-s›nda
önemli rol oynar13. Bu nedenle dermatolojik hastalarda
dep-resyonun tedavisi önem kazanmaktad›r.
DSM-IV’e göre major depresif bozukluk tan›s› koyabilmek için depresif duygudurum ya da ilgi kayb› veya zevk alamama be-lirtilerinden birine ek olarak flu belirtilerden de en az 4’ünün bulunmas› gerekmektedir: yorgunluk ve ya enerji kayb›, psi-komotor ajitasyon veya retardasyon, de¤ersizlik veya afl›r› ve-ya uygun olmave-yan suçluluk düflünceleri, konsantrasyonda azalma veya karars›zl›k, uyku art›fl› veya azalmas›, ifltah art›fl› veya azalmas›, tekrarlayan ölüm düflünceleri. Dermatoloji pra-ti¤inde dilde veya kafa derisindeki yanma hissi ve
aç›klanama-yan anormal deri duyumlar› depresyona iflaret edebilir14.
Genel Özellikler
Antidepresan kullanan hastalar›n %60-80’inde yeterli cevap al›nabilmektedir. Klinik yan›t 2-4 hafta içerisinde bafllamakla birlikte antidepresan etkinin gözlenmesi 4-8 haftay› bulabilir. Hasta uyumunun kolayl›¤› aç›s›ndan etkin olan en düflük do-zun yar›s›, günde tek doz olarak bafllanabilir ve kademeli bir flekilde doz artt›r›lmas› yap›labilir. Tedaviye, hedeflenen semp-tomlar›n ortadan kalkt›¤› dozda, en az 6 ay devam edilmelidir. Tam etkinli¤in de¤erlendirilmesi için en yüksek doza ç›k›ld›k-tan sonra en az 6 hafta kadar beklemek gerekebilir. En yüksek dozda 6 hafta kadar devam edildikten sonra yan›t al›nmazsa di¤er bir antidepresan tedaviye geçilebilir. Uyar›c› antidepre-sanlar sabah, sedatif antidepreantidepre-sanlar gece önerilebilir. Yar›lan-ma ömrü k›sa olan antidepresanlarla (örne¤in paroksetin) hu-zursuzluk, bafl dönmesi, bulant›, anksiyete gibi çekilme belirti-leri ortaya ç›kabilece¤inden, bu antidepresanlar tedricen kesil-melidirler. Günümüzde kullan›lmakta olan antidepresanlar, kimyasal yap›lar›, farmakolojik özellikleri ve etki mekanizma-lar›na göre befl farkl› grupta s›n›fland›r›labilir; seçici serotonin gerial›m inhibitörleri (SSG‹), serotonin-nöradrenalin gerial›m inhibitörleri (SNG‹), trisiklik antidepresanlar (TSA), monoamin oksidaz inhibitörleri (MAO) ve di¤er antidepresanlar.
Selektif Serotonin Gerial›m ‹nhibitörleri
SSG‹’ler en yayg›n kullan›lan antidepresanlard›r ve depresyon
için ilk basamak tedavi ajanlar›d›r15. TSA’lara oranla uygun yan
etki profilleri vard›r. SSG‹’ler , fluoksetin, paroksetin, sertralin, fluvoksamin, sitalopram ve essitalopramd›r. Fluvoksamin hariç tüm SSG‹’ler depresyon tedavisi için FDA taraf›ndan onaylan-m›flt›r. Fluvoksaminin birçok ilaç ile sitokrom P450 üzerinden
etkileflime girmesi nedeniyle tercih edilmemektedir15,16.
SSG‹’lerin yan etki profilleri birbirlerine oldukça benzerdir. Bu-lant› ve diare gibi gastrointestinal yan etkileri oldukça s›kt›r ve bu yan etkilerin engellenmesi için yemeklerle birlikte kullan›-m› önerilmektedir. Bulant› s›kl›kla, ilaç kullan›kullan›-m›na devam
edildi¤inde birkaç gün içerisinde kendili¤inden düzelmektedir. Uykusuzluk tüm SSG‹’lerde görülebilir ancak daha çok fluokse-tin ve sertralinle görülmektedir. Uykusuzluk geliflmiflse ilac›n sabah kullan›m› önerilir. Sedasyon ise daha çok paroksetinle görülmektedir ve bu nedenle yatmadan önce kullan›lmas› ge-rekebilir. Cinsel yan etkiler %40 oran›nda görülmektedir ve
s›kl›kla orgazm güçlü¤üyle iliflkilidir17. Cinsel yan etki sorun
olursa, bupropion gibi cinsel ifllevlere yönelik yan etkisi olma-yan di¤er bir antidepresana geçilebilir.
Serotonin-Nöradrenalin Gerial›m ‹nhibitörleri
Venlafaksin, milnasipran ve duloksetin, hem serotonin hem de noradrenalin gerial›m›n› inhibe ederek etki gösterirler. Pros-pektif, 12 haftal›k, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çal›fl-mada venlafaksinin depresyon ve birliktelik gösteren
anksiyete-de fluoksetinanksiyete-den daha etkili oldu¤u gösterilmifltir18.
Venlafak-sin için bafllang›ç dozu 37,5 mg’d›r ve 150-225 mg’a kadar artt›-r›labilir. S›k görülen yan etkileri uykusuzluk, sinirlilik ve anksiye-tedir. Bunlar›n d›fl›nda bulant›, sedasyon, yorgunluk, terleme, bafl dönmesi, bafl a¤r›s›, ifltah azalmas›, kab›zl›k ve a¤›z kurulu-¤u da görülebilir. Hastalar›n %0,5-3’ünde hipertansiyon gelifle-bilir. Bu nedenle venlafaksin tedavisi s›ras›nda kan bas›nc› taki-bi yap›lmal›d›r. Venlafaksin tedavisinin taki-birden kesilmesi s›ras›n-da bafl dönmesi, ajitasyon, bulant› ve terleme gibi çekilme be-lirtileri geliflebilece¤i için ilaç aflamal› olarak kesilmelidir.
Trisiklik Antidepresanlar
SSG‹’lerin kullan›ma girmesinden sonra TSA’lar, daha fazla yan etki profiline sahip olduklar› için eskisi kadar klinisyenler tara-f›ndan tercih edilmemektedir. Ancak dermatolojik hastal›klar-da TSA’lar›n özel bir yeri vard›r. Bu grup antidepresanlar mus-karinik, alfa-1, alfa-2 adrenerjik, H1, H2 ve serotonerjik resep-törler üzerinden etki gösterirler. Özellikle antikolinerjik ve an-ti histaminik etkilerinden dolay› psikiyatrik bozukluk olmasa da kronik ürtiker, idiopatik pruritus, postherpetik nevralji, ato-pik egzema, so¤uk ürtikeri, diabetik nöropati, anjioödem gibi
durumlarda kullan›l›rlar11,19,20. TSA’lar içinde doksepin ve
amit-riptilin H1 ve H2 antagonistik etkileri nedeniyle antipruritik et-kileri kuvvetli olan ilaçlard›r. Doksepinin, H1 reseptörleri üzeri-ne hidroksizinden 56 kat, difenhidraminden 775 kat daha
fazla afinitesi vard›r21. Doksepin için bafllang›ç dozu
25 mg/gün’dür. Her 5-7 günde bir, 10-25 mg/gün dozu eklene-rek kademeli olarak depresyon için geeklene-rekli olan 100-300 mg/gün dozuna ç›k›labilir. Psikodermatolojik durumlarda ge-reken doz, depresyondaki kadar yüksek de¤ildir. Psikoderma-tolojik hastal›klarda günde 10-75 mg kullan›lmas› yeterli ol-maktad›r. Özellikle idiopatik pruritusta kullan›l›r. Antipruritik etkisi h›zl› bafllar ancak antidepresan etkisi için en az 2 hafta beklemek gerekir. En s›k görülen yan etkisi sedasyondur, bu nedenle akflam al›nmas› önerilir. Kardiyak ileti bozukluklar›, ortostatik hipotansiyon, kilo art›fl›, a¤›z kurulu¤u, bulan›k gör-me, kab›zl›k, üriner retansiyon gibi yan etkiler görülebilir. Nö-bet efli¤ini düflürdü¤ü için nöNö-bet riski artar ve manik depresif hastalarda manik epizod tetiklenebilir. Ani kesilmesi s›ras›nda bafl dönmesi, bulant›, bafl a¤r›s›, uykususuzluk geliflebilece¤in-den kademeli olarak kesilmesi önerilir. Di¤er bir TSA olan amitriptilin de depresyon tedavisinde, kronik a¤r›da ve
kuta-nöz a¤r› sendromlar›nda tercih edilebilir22.
Mirtazapin, tetrasiklik antidepresand›r ve nöradrenalin ve seçi-ci serotonin reseptör blokaj› yapar ancak temel etkisini alfa-2 adrenerjik reseptör blokaj› yaparak gösterir. H-1 reseptör blo-kaj› da yapar ve yan etki oarak oldukça s›k ortaya ç›kan kilo ar-t›fl› ve sedasyon etkileri buna ba¤l›d›r. ‹natç› pruritusta etkili olabilece¤i bildirilmifltir23.
Anksiyete Bozukluklar›
Anksiyete bozuklu¤u geliflen hastalar afl›r› bir kayg› ve s›k›nt› içindedir. S›kl›kla huzursuzluk, konsantrasyon zorlu¤u ve ça-buk sinirlenme gibi durumlar tan›mlarlar; kas gerginli¤i, çar-p›nt›, terleme, uyku bozuklu¤u gibi bedensel belirtiler göste-rirler. Özgül fobiler, panik bozukluk, sosyal anksiyete bozuklu-¤u, obsesif kompulsif bozukluk (OKB), yayg›n anksiyete bozuk-lu¤u ve travma sonras› stres bozukbozuk-lu¤u (TSSB) bu hastal›k gru-bu içerisinde yer al›r.
OKB, hasta taraf›ndan da afl›r› ya da anlams›z olarak nitelenen obsesyon, (kiflinin rahats›z edici buldu¤u, girici, s›k›nt› olufltu-ran, yineleyici düflünce dürtü ya da düfllemlerdir) ve kompulsi-yonlarla (bir obsesyona tepki olarak, obsesyonlar›n verdi¤i s›-k›nt›y› hafifletmek amac›yla oluflan motor ya da mental eylem-lerdir) seyreder.
Dermatolojide OKB bir çok farkl› klinikle karfl›m›za ç›kabilir. Tekrarlayan afl›r› el y›kama sonucu dermatit ve ya trikotilloma-nide görülen kompulsif saç yolma sonucu deri lezyonlar› olufla-bilir. Yine deri yolma nedeniyle Koebner fenomeninin bir so-nucu olarak psoriazisin klini¤ini a¤›rlaflt›rabilir.
Günümüzde OKB için en etkili yöntemler, psikofarmakotera-pi ve biliflsel davran›flç› tedavilerdir. SSG‹’ler ilk seçenek olma-s›na ra¤men, bir TSA olan ve etkin bir tedavi seçene¤i olan klomipramin de kullan›labilir. OKB tedavisinde SSG‹ dozlar›-n›n, depresyondaki dozlardan daha yüksek olmas› gerekmek-tedir. Kullan›lan ilac›n etkili olup olmad›¤›n› de¤erlendirmek için 4-8 hafta kadar beklemek gerekebilir. OKB’de en etkili yöntem ilaç tedavisiyle birlikte biliflsel davran›flç› terapinin kombinasyonudur. Davran›flç› terapilerde, yüzlefltirme (expo-sure) ve yan›t› engelleme (response prevention) teknikleri kul-lan›l›r. Yüzlefltirme, yeterli süre ve anksiyete düzeyinde, hasta-n›n kaç›nd›¤› fleyleri yapmas›n› istemektir. Yan›t› engelleme ise, hastan›n kendini yapmaktan al›koyamad›¤› motor veya mental u¤rafllara karfl› direnmesidir. Obsesyonlarla bafl etme-nin bir baflka yolu da biliflsel tekniklerin tedaviye eklenmesi-dir. Böylelikle kiflinin biliflsel çarp›tmalar› hasta ile birlikte göz-den geçirilerek obsesyonlar›n kiflide oluflturdu¤u anksiyete düzeyi azalt›labilir.
Özellikle sosyal fobi ve sosyal anksiyete bozuklu¤u d›fl görünü-mü etkileyen deri hastal›klar›na efllik edebilir.
TSSB, kiflinin kendisinin ya da baflkalar›n›n fiziksel bütünlü¤üne bir tehdit olay›n› içeren travmatik bir duruma maruz kalmas› so-nucu oluflan, travmatik durumun yeniden yaflant›lanmas›, uya-ranlardan kaç›nma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma ve artm›fl uyar›lm›fll›k belirtileriyle karakterize bir bozukluktur. Trikotillomani ve artefakt dermatitlerinde altta TSSB yatabilir ve s›kl›kla gözden kaçar. Anksiyete bozukluklar›n›n tedavisinde de paroksetin, sertralin, fluoksetin, essitalopram, doksepin, venlafaksin gibi antidepresanlar kullan›lmaktad›r.
Sanr›sal Bozukluk
Dermatoloji prati¤inde en s›k görülen sanr›sal bozukluk mo-nosemptomatik hipokondriak psikozdur (MHP). MHP’nin en s›k tipi ise sanr›sal parazitozdur. Bu tür hastalar psikiyatrik aç›-dan tamamen normal olarak görülebilirler, ancak gerçe¤in ye-rini alm›fl yanl›fl alg›lamalar mevcuttur. Delüzyonel parazitozlu hastalar derilerinde kar›ncalanma, batma, yanma, deri alt›nda ›s›ran, gezen böceklerin oldu¤unu söylerler, ancak bu halüsi-natuar bir deneyimdir. MHP hastalar› flizofrenlerden, tek bir somatik sanr›lar› olmas›ndan dolay› ayr›l›rlar. fiizofrenide, mul-tipl bizar sanr›lar, halüsinasyonlar, dezorganize konuflma ve davran›fllar ve künt duygudurum önde gelen belirtilerdendir.
Pimozid
Delüzyonel psikozda en yayg›n kullan›lan antipsikotik pimozid-dir24,25. Ekstrapiramidal yan etkileri nedeniyle doz ayarlamas›
dikkatle yap›lmal›d›r. 1 mg/gün dozuyla tedaviye bafllan›p 4-7 günde bir istenen etki elde edilene kadar doz art›r›m› yap›-labilir. 4-6 mg/gün üzerindeki dozlar kal›c› hareket bozuklukla-r› oluflturma riski nedeniyle önerilmemektedir. Sanbozuklukla-r›sal durum günlük yaflam› bozmayacak hale geldi¤inde ya da hasta sanr›-sal olmayan ya da sessiz sanr›sanr›-sal döneme geçti¤inde optimal kli-nik iyilik elde edilmifl kabul edilebilir. Bu durumda etkili doz yaklafl›k bir ay daha sürdürülüp daha sonra ilaç 1-2 hafta içeri-sinde tedricen kesilmelidir. E¤er klinik durum kötüleflirse ilaca tekrar bafllanabilir; ancak kullan›m zaman›n› s›n›rlamak gere-kir. Zira sürekli kullan›mda, yüzde, a¤›zda, gövde ve ekstremite kaslar›nda anormal istemsiz hareketlerle flekillenen tardif diski-neziler ortaya ç›kabilir. Pimozid QT uzamas› yaparak aritmilere neden olabilir. Bu nedenle tedaviye bafllamadan önce ve teda-vi sonras›nda EKG takibi yap›lmas› gerekebilir.
MHP hastalar›n›n tedaviye uyumlar› konusunda oldukça dik-katli olunmal›d›r. Hastay› ilaç kullanmaya ikna etmek oldukça zor olabilir. Sanr›sal parazitozlu hastalar, hastal›¤›n psikolojik do¤as› ile ilgili içgörüye sahip olmad›klar›ndan, ya da çok s›n›r-l› bir içgörüleri olabildi¤inden, hastas›n›r-l›¤›n psikiyatrik oldu¤unu ifade eden en ufak bir yaklafl›ma fliddetle karfl› koyabilirler. Bu nedenle, ilgi ve güven temeline dayal› bir hekim hasta iliflkisi
kurulduktan sonra ilaç tedavisine bafllanmal›d›r26,27.
Risperidon
Atipik antipsikotik bir ajand›r ancak etkisi tipik antipsikotiklere oldukça benzerdir. Sanr›sal parazitozda etkili oldu¤u
bildiril-mifltir28. 0,5 mg/gün dozuyla bafllan›r ve 4 mg/gün dozuna
ka-dar ç›k›labilir. Bafllang›çta sedasyon yapabildi¤i için gece kulla-n›m› önerilir. Bafldönmesi, anksiyete ve QT uzamas› yapabilir.
Olanzapin
Atipik antipsikotiktir. Literatürde sanr›sal parazitozda etkili ol-du¤unu bildiren olgu bildirimleri bulunmaktad›r. 5 mg/gün ile tedaviye bafllan›p, 20 mg/gün’e kadar doz artt›r›labilir. Genel-likle iyi tolere edilir. En önemli yan etkileri sedasyon, kilo art›-fl› ve antikolinerjik yan etkilerdir (a¤›z kurulu¤u, bulan›k gör-me, kab›zl›k ve üriner retansiyon).
Ketiapin
Atipik antipsikotiktir. Sanr›sal parazitozda kullan›labilir görün-mektedir. Psikozlardaki etkin dozu 150-750 mg/gündür. En s›k görülen yan etkileri somnolans ve hafif düzeyde antikolinerjik yan etkilerdir.
Psikoterapiler
Psikoterapi, kiflinin sosyal mesleki ve özel yaflam›nda uyum bo-zan davran›fllar›n› gidermek, içgörü gelifltirmek ya da sempto-mu ortadan kald›rmak amac›yla, normal ve patolojik geliflim kuramlar› temel al›narak uygulanan, terapist ile hastan›n söz-lü iletiflimlerine ve dinamik bir iliflki içerisinde etkileflimlerine dayanan, de¤iflim oluflturmay› amaçlayan psikiyatrik bir tedavi yöntemidir.
Psikoterapilerde yaflam deneyimlerinin kiflinin iç dünyas›nda ne gibi de¤iflimlere yol açt›¤› üzerinde odaklan›l›r. Birçok psi-kiyatrik hastal›kta uygun olan yaklafl›m›n belirlenmesi kofluluy-la psikoterapi uygukofluluy-lanabilir. Dermatoloji hastakofluluy-lar›n›n deri be-lirtilerine odaklanmalar› ve bu belirtilerin ruhsal etkenlerle olan iliflkisini kuramamalar› nedeniyle psikoterapi
motivasyon-lar› oldukça düflüktür29ancak, davran›fl terapileri, biliflsel
dav-ran›flç› tedaviler, psikanalitik psikoterapiler, grup tedavileri gi-bi de¤iflik tedavi seçenekleri uygun hastal›klarda kullan›lagi-bilir.
Davran›flç› ve Biliflsel Davran›flç› Tedaviler
Davran›fl terapileri, ö¤renme ilkelerinin davran›fl
bozukluklar›-n›n analiz ve tedavilerine sistematik bir biçimde uygulan›fl›d›r30.
Biliflsel yaklafl›mlar ise olay-düflünce-duygu- davran›fl aras›nda-ki mental süreçleri inceler. Biliflsel yaklafl›mlara göre aras›nda-kiflinin uyumunu bozan davran›fllar›, biliflsel çarp›tmalara ve düflünce hatalar›na yol açan düflünceleri nedeniyle ortaya ç›kar. Terapi-lerde, uyum bozucu davran›fllar› oluflturan düflünceler (otoma-tik düflünce) saptan›r ve bunlar›n yerine farkl› düflünceler bu-lunarak olumsuz duygu ortadan kald›r›lmaya çal›fl›l›r. Davra-n›flç› ve biliflsel davraDavra-n›flç› terapi tekniklerinin psikodermatolo-jik hastal›klarda etkili oldu¤u gösterilmifltir31,32.
Psikanalitik Psikoterapi
Bu tedavilerde temel amaç, hastan›n çözümlenmemifl çocuk-luk ça¤› örselenmeleri temelinde oluflan ve semptom olarak ortaya ç›kan bilinçd›fl› çat›flmalar›na içgörü kazanarak eriflkin iletiflim ve davran›m özelliklerini kazanmas›d›r. Özellikle ürti-ker ve ekzema tan›s› konmufl hastalar baflta olmak üzere teda-viye psikanalitik psikoterapi eklenmesi ile olumlu sonuç
al›n-m›fl olgu bildirimleri mevcuttur33. Hastan›n sorununun flimdiki
olaylardan çok geçmiflten kaynakland›¤› düflünülüyorsa bu psi-koterapi yöntemi uygun bir seçim olabilir. Kiflilik bozukluklar›-n›n efllik etti¤i dermatolojik tablolarda uygun bir terapi yönte-mi olabilir.
Davran›fl ve biliflsel davran›flç› terapiler, psikanalitik psikoterapi-ler d›fl›nda, destekleyici psikoterapipsikoterapi-ler kiflipsikoterapi-ler aras› iliflki tedavile-ri, aile ve efl terapiletedavile-ri, grup tedavileri gibi de¤iflik tedavi seçe-nekleri de psikodermatoloji hastalar›nda kullan›labilmektedir.
Di¤er Tedaviler
Hipnoz
Hipnoz Yunanca’da uyku anlam›na gelmektedir ve telkin ile oluflturulan özel bir bilinç hali olarak tan›mlanabilir. Hipnozda çevreye karfl› fark›ndal›k azalmaktad›r ancak fokal bir fark›n-dal›k art›fl› olmaktad›r. Hipnozun a¤r› ve anksiyeteyi kontrol
edici etkisi yüzy›llard›r bilinmektedir. Hipnoz, stresle bafla ç›k-ma, travmatik durumlar, kronik a¤r›, disosiyasyon ve
psikoso-matik hastal›klarda tedavi amac›yla kullan›labilmektedir34.
Dermatolojide hipnoz, telkine afl›r› yatk›nl›¤›n yard›m› ile yol-ma, kafl›ma gibi hedef davran›fllar› azaltmak amac›yla kullan›l-maktad›r. Hipnozun dermatolojide kullan›ld›¤› alanlar akne ekskoriye, alopesi areata, atopik dermatit, eritrodermi, ekze-ma, liken planus, nörodermit, pruritus, psoriasis, trikotilloma-ni, ürtiker, verrukalar, vitiligo ve benzeri hastal›klar olmak üzere oldukça fazlad›r35-38.
Biofeedback (Sinir Geribildirimi)
Biofeedback, hastan›n kan bas›nc›n›, kalp h›z›n›, deri s›cakl›¤›-n›, kas gerilmesini çeflitli aletlerle ölçmeyi içeren, noninvazif bir flartlanma yöntemidir. Biofeedback ile hastaya, fizyolojik öl-çümlerle, kendisinde geliflen deri ve emosyonel fonksiyonlar›n-daki pozitif de¤iflimler ö¤retilir. Böylece hasta bedensel belir-tilerinin fark›na var›r. Bedensel belirbelir-tilerinin fark›na varan has-taya, bu belirtilerle bafl etmesi için yap›land›r›lm›fl nefes egzer-sizleri veya gevfleme egzeregzer-sizleri gibi bir tak›m yöntemler ö¤-retilir. T›pta bu yöntem, hipertansiyon, a¤r› sendromlar›, dik-kat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u, interstisyel sistit gibi has-tal›klarla bafletmede kullan›lmaktad›r. Dermatolojik olarak
ak-ne, ekzema, ürtiker ve psoriaziste kullan›lmaktad›r39-41.
Gevfleme Teknikleri
Bu teknikler kas ve ruhsal gerginli¤in giderilmesi amac›yla önerilirler ve sempatik tepkiyi azaltarak ve parasempatik akti-viteyi art›rarak bu etkilerini gösterirler. ‹majinasyon, meditas-yon, kas gevfleme egzersizleri, nefes egzersizleri, bu amaçla kullan›lan tekniklerdir. Bu teknikler, akne, egzema, ürtiker, psoriazis, hiperhidroz ve nörotik ekskoriyasyon gibi dermato-lojik hastal›klar›n tedavisinde ilaç tedavilerinin yan›nda etkili bulunmufltur42,43.
Sonuç
Psikodermatolojik hastal›klara psikolojik çat›flmalar ve depres-yon, anksiyete bozukluklar›, sanr›sal bozukluk gibi psikiyatrik bozukluklar s›kl›kla efllik eder. Bu nedenle dermatolojik tedavi modellerinin tek bafl›na uygulanmas›, yeterli olmayabilir. Teda-vi baflar›s› için, dermatolojik ve psikiyatrik patolojilerin ve bun-lar›n birbirleriyle olan iliflkisinin bilinmesi ve her hasta için de-¤erlendirilmesi gerekmektedir. Dermatolojik tedavinin yetersiz kald›¤› durumlarda hastan›n psikolojik de¤erlendirmesini de göz önüne alarak tedavinin planlanmas› ve hastan›n gereksini-mine göre psikofarmakoloji, psikoterapi, biofeedback, hipnoz gibi tedavilerin eklenmesi gerekebilir. Bu süreçte dermatolog ve psikiyatristin yak›n bir iflbirli¤i içerisinde çal›flmas› gereklidir.
Kaynaklar
1. Koblenzer CS: Psychosomatic concept in dermatology. Arch Der-matol 1983;119:501-12.
2. Misery : Neuro-immuno-cutaneous system (NICS). Pathol Biol 1996;44:867-74.
3. Van Moffaert M: Psychodermatology: an overview. Psychoder Psychosom 1992;58:125-36.
4. Koo JYM, Pham CT: Psychodermatology: practical guidelines on pharmacotherapy. Arch Dermatol 1992;126:381-8.
5. Fenichel O: Nevrozlar›n Psikoanalitik Teorisi. Bornova, ‹zmir. (çev) Tuncer S. Ege Ün Matbaas›, 1974;234-6.
6. Lee CS, Koo J: Psychocutaneous Drug Therapy. Seminars in Cuta-neous Medicine and Surgery 2003;22:222-3.
7. Holter RF, Burgoon C: Psychological considerations of the skin in childhood. Pediatr Clin North Am 1961;8:719-36.
8. Higgins EM, Du Vivier AW: Cutaneous disease and alcohol misuse. Br Med Bull 1994;50:85-98.
9. Özpoyraz N,Tamam L: Psikokutanöz hastal›klarda tedavi yaklafl›m-lar›. T Klin Dermatoloji 2001;11:46-55.
10. Woodruff PWR, Higgins EM, du Vivier WP et al: Pyschiatric illness in patients referred to a dermatology-psychiatric clinic. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:29-35.
11. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF: Psychotropic drugs in derma-tology: A review and guidelines for use. J Am Acad Dermatol 1986; 14:633-45.
12. Gupta MA, Gupta AK: Depression and suicidal ideation in derma-tology patients: a comparison of patient with acne, alopecia area-ta, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998;139:846-50. 13. Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S et al: A psychocutaneous profile of psoriasis patients who are stres reactors: a study of 127 patients. Gen Hosp Psychiatry 1989;11:166-73.
14. Gupta MA, Gupta A: The use of antidepressant drugs in dermato-logy. European Academy of Dermatology and Venereology JEADV 2001;15:512-18.
15. Lee CH, Accordino R, Howard J et al: Psychopharmacology in der-matology. Dermatol Therapy 2008;21:69-82.
16. Hart W, Seikowski K, Gieler U et al.: Psychopharmacological treat-ment of dermatological patienta-when simply talking does not help. JDDG 2007;5:1101-7.
17. Settle EC Jr : Antidepressant drugs: disturbing and potentially dan-gerous adverse effects. J Clin Psychiatry 1998; 59:25-30.
18. Silverstone PH: Ravindran Afor the Venlafaksine XR 360 Canadian Study Group: Once-daily venlafaksine extended release (XR) com-pared with fluoksetine in outpatient with depression and anxiety. J Clin Psychiatry 1999;60:22-8.
19. Gupta MA, Gupta AK, Ellis CN: Antidepressant drugs in dermato-logy: An update. Arch Dermatol 1987;113:647-52.
20. Koo JY, NG TC: Psychotropic and neurotropic agents in dermato-logy: Unapproved uses, dosages, or indications. Clinics in Derma-tology 2002;20:582-94.
21. Bernstein JE, Whitney DH, Soltani K: Inhibition of histamine-indu-ced pruritus by topical tricyclic antidepressant. J Am Acad Derma-tol 1981;5:582-5.
22. Graff-Radford SB, Shaw LR, Naliboff BN: Amitriptiline and fluphe-nazine in the treatment of postherpetic neuralgia. Clin J Pain. 2000;16:188-92.
23. Hundley JL, Yosipovitch G: Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: o pilot study. J Am Acad Derma-tol 2004;50:889-91.
24. Damiani JT, Flowers FP, Pierce DK: Pimozide in delusions of para-sitosis. J Am Acad Dermatol 1990;22:312-3.
25. Driscoll MS, Rothe MJ, Grant-Kels JM, Hale MS: Delusional parasi-tosis: a dermatologic psychiatric and pharmacologic approach. JA-AD 1993;29:1023-33.
26. Lepping P, Russell I, Freudenmann RW: Antipsychotic treatment of primary delusional parasitosis: systematic review. Br J Psychiatry 2007;191:198-205.
27. Mercan S, Altunay IK, Task›ntuna N, Ogutcen O, Kayao¤lu S: Aty-pical antipsychotic drugs in the treatment of delusional parasito-sis. Int J Psychiatry in Medicine 2007;37:29-38.
28. De Leon OA, Furmaga KM, Canerbury AL, Bailey LG: Risperidone in the treatment of delusional of infestation. Int J Psychiatry Med 1997;27:403-409.
29. Koblenzer CS: Psychiatric syndromes of interest to dermatologists. Int J Dermatol 1993;32:82-8.
30. Sungur M : Biliflsel-Davran›flç› Yaklafl›mlar. Psikiyatri Temel Kitab›. Ed. Güleç C, Köro¤lu E. Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i, 1998;895-907.
31. Fortune DG, Richard HL, Kirby B et al: A cognitive behavioral symp-tom management program as an adjunt in psoriasis therapy. Br J Dermatol 2002;146:458-65.
32. Galassi F: Cognitive-Behavioral Techniques. Clinics in Dermatology 1998;16:715-23.
33. Van Moffaert M: Psychodermatology: an overview. Psychothe-rapy&Psychosomatics, 1992;58:125-36.
34. Spiegel H, Greenleaf M, Spiegel D: Kaplan & Sadock’s Comprehen-sive Textbook of Psychiatry. Ed. Sadock B, Sadock V. (Çev. Ayd›n H, Bozkurt A) 8. Bask›, ‹stanbul, Günefl Kitabevi, 2007;2548-56). 35. Shenefeld PD: Hypnosis and dermatology. Arch Dermatol
2000;136:393-9.
36. Stewart AC, Thomas SE: Hypnotherapy as a treatment for atopic dermatitis in adults and children. Br J Dermatol 1995;132:778-83. 37. Schertzer CL, Lookingbill DP: Effects of relaxation therapy and
hypnotizibility in chronic urticaria. Arch Dermatol 1987;123:913-6. 38. Willemsen R, Vanderlinden J, Deconinck A, Roseeuw D:
Hypnothe-rapeutic management of alopecia areata. JAAD 2006;55:233-7.
39. Hughes HH, England R, Goldsmith DA: Biofeedback and psychot-herapeutic treatment of psoriasis: a brief report. Psychol Rep 1981; 48:99-102.
40. Haynes SN, Wilson CC, Jaffe PG, Britton BT: Biofeedback treatment of atopic dermatitis. Biofeedback Self Reg 1979;4:195-209. 41. Manuso JSJ: The use of biofeedback hand warming training in the
eczematous dermatitis of the hands: a case study. J Behav Ther Exp Psychiatry 1977;8:445-6.
42. Winchell SA, Watts RA: Relaxation therapy in the treatment of psoriasis and possible pathopsychological mechanisms. J Am Acad Dermatol 1988;18:101-4.
43. Kabat-Zinn J, Wheeler E, Light T: Influence of mindfullness medi-tation based stres reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing photot-herapy (UVB) and photochemotphotot-herapy (PUVA). Psychosom Med 1998;6:63542.
