Yapım onarım işleri sırasında enfeksiyon bulaşı hava, su, çevre yüzeyleri ve hasta ekipmanları gibi yollar ile olur. Yaşadığımız binaların toz toplayan alanlarında sessiz duran bakteri ve mantarlar barınır.
Bakteriler ve filamentöz mantarlar yayılımı ile salgınlar gelişebilir. İnşaat sırasında gelişen hastane kökenli enfeksiyonlarda en sık etken filamentöz mantarlardır. Bunlar hemen her yerde bulunabilirler ve nemli ortamlarda hızla çoğalabilirler.
Bakım-onarım-yıkım-yenileme vb inşaat işlerinde hava yolu ile bulaşan enfeksiyonlar sıktır. Bu durum sadece hastalar için değil sağlık çalışanları içinde tehlike oluşturur. Hava yolu ile bulaşan enfeksiyon salgınları inşaat işlerinde toz kontrolunun önemini göstermektedir.
Hastanede Aspergillus türleri (en sık A.fumigatus, A.flavus ve A.nigar) ile gelişen salgınların yaklaşık yarısının inşaat işleri sırasında olmaktadır. Aspergillus’un kserotoleran ve termotoleran bir mikroor-ganizma olması nedeni her yerde (toprak, su çürümüş bitkiler, çürümüş sellüloz material gibi nem içeren ortamlar, filtre edilmemiş hava, akü aside, 3000 metre yükseklikte vb) bulunur. Kuş pislikleri, kontamine yangın materyali, nemli kereste materyali, saksı çicekleri ve flasterler hastane içindeki ortamda küf mantarlarının saptandığı yerlerdir. Hastanede tavanlarda birikmiş toz içinde 103 KOB/
gram A.fumigatus bulunur. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda 1 KOB (koloni oluşturan birim)/m3 mikroorganizma enfeksiyon gelişmesi için yeterlidir.
İç ortamda inşaat sırasında Aspergillus ve Rhizopus türleri uygun sıcaklık ve nemli ortamlarda yaşa-yabilen en önemli mantarlardır. Mantarların sporları da hava yolu ile bulaşabilir. İnşaat işleri sırasında kontrol edilemeyen durumlar mikroorganizma ve sporların milyonlarcasının tüm hastane ortamına yayılmasına yol açabilir. Şaftlar, boruların geçtiği duvarlar, tavan boşlukları gibi nemli alanlar mantar-ların çoğalması için ideal alanlardır. Aspergillus spormantar-larının boyutları (2–3.5 µm) ve pürüzlü yüzeyleri nedeni ile Aspergillus türleri süresiz havada asılı kalabilir. Özellikle hastaların radyoloji vb yerlere giderken bu mikroorganizmaların bulunduğu ortamdan geçerler. Bu da izolasyon ve hastanın geçtiği diğer alanlardaki inşaat faaliyetlerinin kontrol edilmesini gerektirir. Bu ortamlardan geçerken hastaya cerrahi maske takılması ilk önerilecek korunma yolu olmalıdır.
Bacillus spp, Legionellae ve diğer mantarlar (Scedosporium, Mucor, Fusarium spp, Penicillum spp vb.) gibi mikroorganizmalar da hava yolu ile geçebilir. Hava yolu ile bulaşan mikroorganizmalar özel-likle mantarlar oda içinde mevcut alanın (zemin, duvar vb) sökülmesi, onarımı vb işler sırasında özellikle önceden su ile temas etmiş nemli alanların mantar kontaminasyonu ile enfeksiyona yol açabilirler. Bu durumlarda inşaat sırasında mantar konidiaları havaya karışarak ısıtma, havalandırma
YENILENEN HASTANE BINALARINDA ENFEKSIYON KONTROLÜ YEŞIM TAŞOVA, ASLIHAN CANDEVIR
ve klima sistemleri ile daha uzak alanlara taşınabilir. Hava yolu ile yayılan mikroorganizmalar su ve nemli ortamlar ile sıkı sıkıya ilişkilidir.
Bu nedenle inşaat işleri sırasında kaliteli havalandırma sağlanması önemlidir. Hava yolu ile bulaşan mikroorganizmalar için kaynaklar hastalar, laboratuvarlar ve inşaat sırasında ortaya çıkan toz-topraktır.
Toz-toprak mikroorganizma partikülleri için taşıyıcıdır ve havalandırma/klima sistemleri ile mikroorga-nizmaların uzak alanlara Penicillium ve Cladosporium türleridir. Özellikle suyun sızdığı ve tahrip ettiği duvarlar veya hasta bölmeleri mantarlar için kaynaktır.
Sadece iç ortam değil dış ortamdan da gelen kontaminanların da gözardı edilmemesi gerekir. Özel-likle binanın dışında gerçekleşen önemli yıkımlar/ patlamalarda en önemli problem hafriyattır. Büyük yıkımlarda tüm binanın havalandırma sistemi ve hava basıncının önemi büyüktür. Dış ortamdaki tozun bina içine girişinin engellenmesi gerekir. Bina içinde negative basınç veya yeterli havalandırma kontrolü sağlanamadığında dış ortamdaki tozun bina içine girmesi engelenemez. Özellikle büyük yıkım/patlamalar sırasında dış ortamda ortaya çıkan çok fazla toz ile binaya girişi sadece pencereleri kapalı tutmak ile engellenemez. Doğru ve etkili takılmış filtreler 2–3.5 µm boyutundaki sporların
%90-95’ini çıkarmalıdır.
Bu işlemler sırasında yüksek riskli hastaların elektif cerrahilerini ertelemek, kapılara ve pencerelere hava girişini önleyen ekstra filtrelerin konması, bağışıklığı baskılanmış hastalar için hasta odalarının pozitif basınçlı hala getirilmesi gibi önlemler yararlıdır.
Hastanelerde sağlıklı havanın verilmesinde önemli olan havalandırma ünitelerinin (hava işleme üni-teleri) donanımı da hava yolu ile bulaşan enfeksiyonların riskini azaltmada yeterli olmalıdır. Bölgesel alanlarda portabl HEPA filtreli havalandırma olmalı ve bunun negative hava basıncı sağlayan kendine ait egzozları olan ve hasta alanlarından izole edilmiş olması bir sistem olması gerekir. Kontamine ventilasyon tozları, ızgaraları veya hasarları ile bakteri ve mantarlar ile gelişen salgınlar vardır. Bunların temizlenmesi sağlıklı havalandırma için önemlidir.
Hasta odalarının yerleşim şekli ve lokasyonu da hava yolu ile bulaşan enfeksiyonlarda önemli olabilir.
Havanın geldiği yer veya dışarıya atılma yeri gibi durumlar bunlardan etkilenebilir. Bu nedenle hava-landırmanın kesintiye uğraması veya yeterli olmaması gibi durumlar olabilir
Ameliyathanenin etkilendiği durumlarda havanın kalitesinin arttırılması için total havanın saatlik de-ğişim sayısını arttırmak, hava infiltrasyonunu ve nemlendirmesini kontrol etmek ve düzeltmek için portabl havalandırma sistemlerinden yararlanmak gerekir.
Su yolu ie bulaşan enfeksiyonlar hastanelerde inşaat olsun olmasın her zaman göz önünde tutulma-lıdır. İçme suyu şebekesi hastane içinde geniş alanlara yayılır. Su Legionellae, Pseudomonas türleri, non-tüberküloz Mikobakteriler, protozoa ve mantarlar gibi pekçok mikroorganizma için kaynaktır.
Özellikle bağışıklığı baskılanmış hastalarda su ile bulaşan mikroorganizmalar (Fusarium ve Aspergillus türleri, Legionella türleri gibi) içme suyu, depolama alanları, duş başlıkları, çeşme suyunun geldiği alanlar, buz makinaları, çatıdaki durgun su gibi pek çok alan kaynak olabilir. Büyük inşaatlarda önemli
YENILENEN HASTANE BINALARINDA ENFEKSIYON KONTROLÜ YEŞIM TAŞOVA, ASLIHAN CANDEVIR
salgınların olduğu Legionella türleri ile gelişen enfeksiyonlarda potansiyel mekanizma titreşim veya su basıncindaki değişiklikler ile açıklanmaktadır. Mikroorganizmalar oluşan korrozyan veya biyoiflm-lerin serbest kalması ile mikroorganizma su tankları, kuleleri ve diğer su sistembiyoiflm-lerinin içine girerek direkt/indirekt veya kontamine sudan kaynaklanan aerosollerin inhalasyonu ile salgınlara yol açabilir.
Yapım-onarım sırasında su dağıtım sisteminde oluşan bozulmalar hem dışardan mikroorganizma-ların taşınmasını sağlar hem de borular içinde oluşan biyofilm tabaka içindeki mikroorganizmamikroorganizma-ların yayılımını sağlar. İnşaat nedeni ile su dağılım yollarında değişim mikroorganizmaların yüksek konsant-rasyonlara ulaşamasına yol açan ölü boşluklara yol açar. Sonuç olarak içme suyu en önemli kaynak olduğu için ilk planda suyun yüksek düzeyde dezenfeksiyonunu sağlamak önemlidir.
Cansız ortamlarda mikroorganizmalar için kaynaktır. Özellikle hastane ortamında bulunan çok ilaca dirençli bakteriler sağlık çalışanlarının elleri ile hem çevreye hem de hastalara bulaştırılır.
Planlama
İnşaat ve onarım çalışmaları için her hastanenin bir enfeksiyon kontrol politikası bulunmalıdır. EKH’nin bir binayı yapan temel sistemler konusunda bilgi sahibi olması gereklidir. Bu temel bilgi EKH ve tasar-layıcı ekip arasında etkin bir iletişim kurulması için gereklidir.
Tablo 1: Hastane inşaat ekip üyeleri ve bu ekibin görev ile sorumlulukları
Ekip üyeleri Görev ve sorumlulukları
• Enfeksiyon kontrol hekimi
• Mikrobiyoloji Laboratuvarı temsilcisi
• Üst yönetimden bir temsilci
• Mühendislik birimi sorumlusu
• Transplantasyon, onkoloji veya yoğun bakım birim sorumlusu
• Personel sağlığı görevlisi
• Hemşirelik hizmetleri temsilcisi
• İnşaat işlerinden sorumlu kişi veya görevlendirdiği personel
• Mimar, mühendis, proje sorumluları ve yüklenici firmalar
• Bir inşaat yada yıkım projesi başlamadan planlama aşamasında yer almak
• Projenin duyarlı hastalar üzerindeki etkileri ve risklerini hesaplamak
• Hasta, ziyaretçi ve sağlık çalışanlarının enfeksiyöz ajanlarla gereksiz temasını önlemek
• Yapılacak işlemle ilgili tüm enfeksiyon kontrol yaklaşımlarını gözden geçirmek
• Özellikli alanlarda bölgeye özel enfeksiyon kontrol önlemleri oluşturmak
• İnşaat çalışanlarını enfeksiyon kontrolü ve önemi konusunda eğitmek
• Enfeksiyon kontrol önlemlerine uyumu değerlendirmek
• Problemleri kolayca saptayacak ve çözecek bir sistem oluşturmak
• Acil durumlarda, afet hallerinde enerji ve su kaynaklarının kaybı veya kontaminasyonu için acil hareket planları oluşturmak
YENILENEN HASTANE BINALARINDA ENFEKSIYON KONTROLÜ YEŞIM TAŞOVA, ASLIHAN CANDEVIR
Enfeksiyon kontrol ekibi ve diğer sağlık çalışanları, hastane içinde ve dışında yapılan yapım ve onarım çalışmalarında alınması gereken önlemlerin planlanması aşamasında mutlaka rol almalıdır. Bir proje başlamadan önce enfeksiyon kontrol stratejilerini, yapılması gereken işlerin devamlılığını ve çalışan sağlığını göz önüne almak için multidisipliner bir ekip oluşturulmalıdır. Gerekli görüldüğü veya inşaat ekibinin yeterli olmadığı durumlarda uzman kişilerden yardım alınacak ekip geniştilmelidir. Bu ekipte bulunması gereken kişiler ile görev ve sorumlulukları Tablo 1’de gösterilmiştir. Bu ekip içinde bulu-nan kişilerin birbirlerine çapraz eğitim vermesi sağlanmalıdır. Enfeksiyon ekibinin temel inşaat işlerini bilmesi, teknik ekibin temel enfeksiyon bulaş yollarını ve enfeksiyonların önemini bilmesi hedeflen-melidir. Aksi takdirde ekip farklı dillerde konuşan ve birbirini anlamayan insanlar topluluğu olmaktan öteye geçemez ve hedeflenen enfeksiyon kontrolü de sağlanamaz.
Tüm projeler için en önemli basamak planlama safhasıdır. Proje kontrol grubu oluşturulduğunda enfeksiyon kontrol hekiminin (EKH) bunun bir parçası olduğundan emin olunmalıdır.
Proje mimarı, hastane mühendisi ve EKH’nden oluşan küçük bir çalışma grubu oluşturularak multi-disipliner bir ekip tarafından yapılan risk değerlendirmesine dayalı bir proje spesifik risk planı oluştu-rulmalıdır. Proje mimarı ve hastane mühendisi bu dokümana göre koruyucu sistemleri tasarlamalı ve prosedürleri hazırlamalıdır.