Risk değerlendirmesi olası tehlikelerin ve güvenli bir çevre için alınması gereken önlemlerin tiplerinin belirlenmesi için en önemli ve kritik basamaktır. Amerikan Mimarlar Akademisi de ilk kez 1996-1997 kılavuzunda ve sonradan da 2001 yılında enfeksiyon kontrolü açısından risk değerlendirmesine [Infection Control Risk Assesment (ICRA)] yer verilmiştir. ICRA proje devam ettiği sürece enfeksiyon kontrol ve önlemlerinin devam etmesine yöneliktir. Amaç enfeksiyon etkenlerinin bulaşmasının ön-lenmesi için hasta, hasta yakınları ve sağlık çalışanları için güvenli bir ortam oluşturulmasıdır.
Enfeksiyon Kontrol Risk Değerlendirilmesi (ICRA) enfeksiyon kontrol ve önlenmesi, risk yönetimi, tesis tasarımı, inşaat, havalandırma, güvenlik ve epidemiyoloji konusunda uzman olan bir ekip ta-rafından yapılmalıdır. İnşaat ekibinin yeterli olmadığı durumlarda uzman kişilerden yardım alınacak ekip geniştilmelidir. Ekip inşaat öncesi ve sırasında ihtiyaç duyulabilecek enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik önlemleri belirleyecek ve ilgili dokümanların önceden hazırlanmasını sağlayacaktır. Bu sayede enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmasının hem hastane idaresi hem de inşaat yapanlar tara-fından uygulanması ve devamlı izlenmesi kolaylaşacaktır. Risk değerlendirmesi ile enfeksiyon kontrol önlemleri ve riskleri için alınması gereken tedbirler proje içinde yer alması sağlanabilecektir.
Risk analizi yaparken şu soruların cevapları aranmalıdır: “Neler kötü gidebilir? – Tehlikenin identifikas-yonu”, “Bunun gerçekleşme olasılığı nedir? – Sıklık analizi” ve “Eğer gerçekleşirse sonuçlar nelerdir?
– Sonuç analizi”. Risk belirlenmesi risk yönetimindeki en zor basamaktır ve genellikle bir güvenlik sorununu gerçekleşmeden önce tespit edip önlemini almak gerçekleştikten sonra düzeltmeye göre her zaman daha zordur .
YENILENEN HASTANE BINALARINDA ENFEKSIYON KONTROLÜ YEŞIM TAŞOVA, ASLIHAN CANDEVIR
Aşağıdaki risk değerlendirmesinde göz önünde bulundurulması gereken bir kaç anahtar durumdur.
Ancak her kurum kendi koşulları ve gerekliliklerine göre bu listeleri bir başlangıç noktası olarak alıp geliştirebilir:
• Onarım çalışmalarının tüm safhaları boyunca etkilenecek hastalar ve sağlık çalışanları
• Her durum için spesifik tehlike ve korunma seviyelerinin belirlenmesi
• Uzun veya kısa dönemde hasta bakımı ile ilişkili planlı veya plansız hizmet aksaklıkları, temizlik, hafriyat veya inşaat malzemelerinin taşınmasının planlanması
• Cerrahi, onkoloji birimi ve yoğun bakım gibi hassas bölgelerde gerçekleşecek faaliyetler
• Duyarlı hastaların veya çalışanların yerlerinin değiştirilmesinin gerekli olması
• Temel hasta hizmetlerinden biri istenmeyen bir şekilde durursa neler yapılacağının tasarlanması
• Projelerle ilişkili hava alım yerlerinin belirlenmesi
• Hava alım sistemindeki kontaminantların artmasına bağlı artacak hava basıncı sonrasında havalan-dırma sisteminin düzgün çalışıp çalışmayacağının kontrol edilmesi
• Havalandırma sistemini artmış bakım ihtiyacı
• Kapı ve pencereler gibi kaçak noktalarının önceden tespit edilmesi
• Duvarlara müdahale gerekliliği ve içindekilere etkileri
• Rüzgar ve sıcaklık gibi dış etmenlerin projeyi nasıl etkileyeceği
• Elektrik ve su kesintisi gerekliliği ve bunların etkileri
• Kesintilerin havalandırma, ısıtma ve su sistemi giriş ve çıkışlarındaki etkileri
• Kapatmalar/kesintiler sırasında özel bakım alanlarının ihtiyaçlarının sağlanıp sağlanamayacağı
• Havanın tekrar kullanılıp kullanılmayacağı ve kullanılırsa inşaat alanından kaynaklanan kontami-nantların nasıl tutulacağı
• Proje bölgesi içindeki hassas hasta bakım alanlarının belirlenmesi
• Titreşimlerin cerrahi/ invazif uygulamalar için problem teşkil edip etmediği
• Risk yönetimi ve iş güvenliğinden sorumlu birinin belirlenmesi
• Bu kişinin görevlerini yerine getirebilmesi için yeterli kaynak araştırması
• Projeye özel eğitim ihtiyacın belirlenmesi ve eğitim verilmesi
• İşveren kaydı, başlangıç kaydı ve elektrikli aletlerin denetimi gibi iş güvenlik yönetim sistemlerinin yazılı hale gelmesi
• Göreve özel iş güvenlik analizinin yapılıp yapılmadığının saptanması
• İş güvenlik analizinde belirlenen tehlike kontrol önlemleri için gerekli sistemlerin olduğundan emin olunması
• Yüksek risk olarak belirlenen aktiviteler için standart operasyon prosedürlerinin (SOP) yazıldığın-dan emin olunması
YENILENEN HASTANE BINALARINDA ENFEKSIYON KONTROLÜ YEŞIM TAŞOVA, ASLIHAN CANDEVIR
• Tasarım ve şartname tartışmalarında bulunacak kişileri belirlenmesi
• Sonuç olarak risk değerlendirmesi / yönetimi sadece başlangıçta alınacak önlemlerin belirlenmesi-ni değil proje devam ettiği sürece bu önlemlere uyulup uyulmadığının devamlı izlenmesibelirlenmesi-ni ve or-taya çıkacak daha önceden öngörülemeyen risklerin hızla saptanıp önlem alınmasını sağlamalıdır.
• Tasarım Aşaması: Tasarım basamağı öncesi geliştirilen toz ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin sarım geliştirmenin ilk basamakları içine yerleştirilmesi önemlidir. Tasarım öncesi görevli ekibin ta-sarım ekibine risk değerlendirilmesi sonuçlarını ayrıntılı bir şekilde anlatmalıdır. Aşağıdaki konulara dikkat çekilmelidir:
• Toz bariyerlerinin boyut ve yerleşimlerinin tespit edilmesi - Bariyerler tavandan yer döşemesine kadar düzgün bir şekilde kapatılmış olmalıdır. Bariyerler olabildiğince hava geçirmez olmalıdır.
• Negatif basınçlı HEPA filtre birimlerinin yerlerinin tespit edilmesi - Eğer hava çıkışı dış ortama verilebiliyorsa ve hava girişi çalışılan bölgeye yakın değilse HEPA filtreye gerek duyulmayabilir.
• Eğer inşaat bölgesi yüksek riskli alanlara yakın ise HEPA filtre ve temiz hava giriş bölgelerinin tespit edilmesi.
• Gerekli bariyer tipinin tespit edilmesi; saatler sürecek işler için hafif veya geçici duvarlar (yan-maz plastik örtüler vb.) ve uzun süreli işler için de çerçeveli kaplanmış duvarlar kullanılması.
• En yakın güvenlik duvarının tespit edilmesi - Bunların kullanılması tavan üzeri bariyer ihtiyacını azaltabilir.
• İşin ne kadar tozlu olacağına bağlı olarak pencerelerin bantlanması, ek filtre sistemleri kullanıl-ması gibi işlemlerin belirlenmesi.
• Çıkan hafriyatın (moloz) nasıl dışarı atılacağı da dahil olmak üzere bir yıkım stratejisi geliştirilerek yazılı hale getirilmesi - Ancak dış kanalların baca etkisi gösterip tozu geri içeri çekebilme ihtimali unutulmamalıdır.
• İnşaat çalışanları için yüksek riskli hastalar göz önüne alınarak geçiş rotaları belirleyip yazılı hale getirilmesi - İnşaat çalışanları kapılarda açık bariyerlerde açıklık bırakma eğilimindedir.
• İnşaat alanı dışında, kirli /tozlu işler için bir alan belirlenmesi
• Yüksek riskli alanlar göz önünde bulundurularak malzemelerin taşınması ve depolanması için doküman hazırlanması
• Projeye özel ayrıntılı toz ve enfeksiyon kontrol şartlarının ve bu koşulların bozulması durumun-da yapılması gerekenlerin hazırlanması.
• Tüm personelin enfeksiyon kontrolü ve yazılı dokümanlar konusunda eğitim alması
İnşaat, yıkım ve onarım çalışmalarında alınacak önlemlere hazırlık için, işlemin çeşidi ve süresiyle ilgili olarak işlemler sınıflara ayrılabilir. Tablo 2’de bu sınıflamaya bir örnek görülmektedir.
YENILENEN HASTANE BINALARINDA ENFEKSIYON KONTROLÜ YEŞIM TAŞOVA, ASLIHAN CANDEVIR
Tablo 2: İnşaat/Yıkım/Onarım İşleminin sınıfları
A SINIFI
• Gözlemsel amaçlı kiremit/çatı veya tavan kaplamasının kaldırılması (yaklaşık olarak 1,5-2 m2 de bir kiremit veya daha az, 30 dakikadan kısa süren çalışmalar)
• Hasta odasında küçük su tesisat işleri (en fazla bir hasta odasında, 30 dakikadan kısa süreli çalışmalar ve su kaçağı varsa 1lt den daha az miktardaki kaçaklar)
B SINIFI
Küçük çaplı, minimal toz oluşturan kısa süreli işlemlerdir:
• Duvarların, çatının / tavanın delindiği / kırıldığı, ancak toz kontrolünün sağlandığı küçük işlemler
• Havalandırma tamiratı
• Asma tavanın 1,5 m2 daha geniş yüzeyinin kaldırılması ve kablo döşeme işlemleri
• Duvarda küçük bölgelerin badanası veya duvar kağıdındaki tamirat için zımparalama
• İkiden fazla hasta odasında 30 dakikadan uzun süren ve 1 lt den fazla su kaçağı olan durumlardaki tesisat işleri
C SINIFI
Orta - ciddi düzeyde toz oluşturan, yıkım gerektiren, binaya ait sabit bölümlerin (tezgah üstü, monte edilmiş dolap, lavabo gibi) yıkılmasını, kırılmasını sökülmesini gerektiren ve tek bir iş gününde tamamlanamayacak işlemlerdir:
• Duvarların badana/ duvar kağıdı kaplama öncesi zımparalanması
• Yer döşemelerinin kaldırılması
• Kiremitlerin kaldırılması ve aktarılması, çatı tamiratı
• Yeni duvar örülmesi
• Asma tavan üzerinde 1,5 m2 daha geniş yüzeyinin kaldırılması kablo vs.
çalışması
• Büyük oranda yerden kablo döşenmesi
• Birden fazla hasta bakım odasında uzun süreli. Su tesisatına yapılan girişimler
D SINIFI
Büyük yıkım, inşaat ve yenileme projeleridir:
• Büyük çaplı yıkımla tüm elektrik veya bilgisayar kablolarının sökülüp değiştirilmesi
• Çok sayıda (3 günün üzerinde) iş gününde tamamlanabilecek yeni inşaatlar
• Birden fazla hasta bakım alanında uzun süreli su tesisatına yapılan girişimler ve su kesintisi
Not: Hiç toz oluşturmayan, duvarların delinmediği, yıkılmadığı, gözlemlemek dışında çatıya müdahale edilmeyen A sınıfı işlemlerde tanımlananlardan daha küçük işlemler hiçbir gruba dahil edilmemektedir.
Yapılacak işlemlerin yanında etkilenecek hasta popülasyonu da risk değerlendirmesinde önem taşır.
Altta yatan bağışıklık sistemi bozukluğu olan kanser hastaları, kemoterapi alan hastalar yada kemik iliği transplantasyonu ünitesi gibi riskli alanlarda yatan hastalar enfeksiyonlara yakalanma ve kötü komplikasyonları açısından daha fazla risk altındadır. Etkilenen bölgelerdeki hasta grupları risk düzey-lerine göre sınıflandırılması Tablo 3’de gösterilmiştir.
İnşaat, yıkım ve onarım işlemleri sırasında alınacak önlemler hem risk altındaki hasta grubu hem de yapılacak işlemler göz önüne alınarak belirlenmelidir. İnşaat işlemine göre önlem düzeyinin belir-lenmesi Tablo 4’deki matris kullanılarak yapılabilir. Bu düzeylere göre inşaat sırasında ve sonrasında alınması gereken önlemler de Tablo 5’te özetlenmiştir. Yapılması gerekenler mutlaka inşaat çalışma-ları başlamadan önce belirlenmeli yönetim ve yüklenicinin imzalayacağı bir belgede bulunmalıdır.
Alınması gereken önlemlerle ilgili olarak kontrol listeleri oluşturulmalıdır. Denetleyecek kişiler ve ne sıklıkta denetleme yapılacağı da belirlenmesi gereken durumlar arasında gelmektedir.
YENILENEN HASTANE BINALARINDA ENFEKSIYON KONTROLÜ YEŞIM TAŞOVA, ASLIHAN CANDEVIR
Tablo 3. Etkilenen Bölgelerdeki Hasta Grupları ve Risk Düzeyi Grup 1
(Düşük Riskli)
• Ofis bölgeleri
• İdari destek üniteleri
• Kullanılmayan hasta servisleri
• Halka açık alanlar
Grup 2 (Orta Risk)
• İmmünsüpresif hastası olmayan dahili servisler
• Ekokardiyografi
• Ayakta tedavi ünitesi
• Laboratuvarlar ve kan bankası
• Cerrahi bölümler
• Eczane, beslenme destek ve kemoterapi hazırlama odası
• Çocuk sağlığı ve hastalıkları servisleri
Grup 4 (Yüksek Risk)
• İmmünsüprese hasta bakılan tüm birimler
• Tüm yoğun bakımlar
• Ameliyathaneler ve Doğumhane
• Tüp bebek merkezi ve kemik iliği transplantasyonu ünitesi
• Hematoloji ve Onkoloji servisleri ve poliklinikleri
• Diyaliz ünitesi
• Kemoterapi ünitesi
• Kardiyak kateterizasyon ve anjiyografi üniteleri
• Merkez sterilizasyon ünitesi ve steril depo
• Yanık ünitesi
Tablo 4: İnşaat İşlemine Göre Önlem Düzeyinin Belirlenmesi
Risk grubu A sınıfı B sınıfı C sınıfı D sınıfı
İnşaat işlemleri başladıktan sonra yanlış giden şeyler olabilir. Bu nedenle risk değerlendirmesine göre devamlı kontrol listeleri ile rutin gözlemler gerekir. İnşaat işinde çalışan kişilerin riskli bölgelere girişi, işçilerin kendi sağlığı gibi önlemler devamlı izlenmelidir. Tüm gözlemler düzenli olarak yazılı rapor haline getirilmelidir. Bu izlemler zamanında geri dönüşümler yapılarak işçiler ile paylaşılmalıdır. Bu izlemler zamanında geri dönüşümler yapılarak işçiler ile paylaşılmalıdır.
İnşaatta çalışanlar ve yükleniciler çalışma sırasında oluşabilecek tüm riskler ve enfeksiyon kontrolü açısından bilgilendirilmelidir. Bu eğitimin içinde çalışma alanına giriş – çıkış bölgeleri, uymaları
gere-YENILENEN HASTANE BINALARINDA ENFEKSIYON KONTROLÜ YEŞIM TAŞOVA, ASLIHAN CANDEVIR