Hastanelerde çevresel hijyen uygulamalarını periyodik ya da sürekli değerlendiren izlem programı kurduğunda temizlik protokolüne uyumun önemli oranda iyileştiği gösterilmiştir. Günümüzde çevre-sel hijyenin değerlendirilmesinde çeşitli teknoloji ve yaklaşımlar mevcuttur.
1. Direkt Gözlem; Temizlik protokollerine uyumun objektif değerlendirmesini sağlayabilir. Emek yoğun bir işlem olup ‘’bir kontrol listesi’’ kullanılarak yapılır (Şekil 1). Bu metodla elde edilen veri-lerin güvenilirliği düşüktür. Yapılan çalışmalarda yüzeylerde gözle görülür kirlenme, kalıntı, nemlilik olmaması temiz olarak değerlendirilmekte, temiz görünen bölgelerin oranı ≥%70 temizlik standardı olarak kabul edilmektedir.
2. Sürüntü kültürü: Çevresel yüzeylerden sürüntü kültür örnekleri de izlem aracı olarak kullanılmak-tadır. Örneklerin alımı kolay olmasına karşın, işlemin maliyeti, geri bildirim gecikmeleri bu metodun pratik uygulamadaki kısıtlamalarıdır. Çok fazla yüzey ve hasta odası izleminde yararı sınırlıdır. Her bir yüzey için temizlik öncesi kontaminasyon düzeyi mutlaka saptanması gerekli olup, kabul edilebilir bir eşik düzey konsantrasyonu tanımlanmamış olması da bir dezavantajdır. Yapılan çalışmalarda yüzey sürüntü kültürlerinde MRSA vb. indeks bakteri ürememesi temizlik standardı olarak kabul edilmek-tedir.
3. Agar lam kültürü: Örneklenen alanın her cm2’de aerobik koloni sayısını(AKS) ölçebilen bir yön-temdir. Ancak geniş servis yüzeylerinde kullanımı kısıtlıdır. Çevresel temizlik uygulamalarının etkinliği-nin değerlendirilmesinde her bir objede temizlik öncesi kontaminasyon düzeyietkinliği-nin ölçümü gereklidir.
Yapılan çalışmalarda cm2 yüzeyde AKS < 2.5 koloni oluşturan bakteri (cfu) olması temizlik standardı olarak kabul edilmektedir.
4. Floresan işaretleme yöntemi: Ticari olarak elde edilebilen bir metod olup hedef yüzeylerde kuruduktan sonra geçirgen olabilen, çevresel ortamda stabil ve kolayca temizlenebilen floresan bir jel uygulanımı söz konusudur. Oda temizliğini takiben ultraviole (UV) ışık tutularak yeterli temizlik yapılmayan alanların tesbiti sağlanır. 1 cm’lik hedef alana 0.1-0.2 ml arasında uygulanır. CDC’nin tanımladığı yüksek riskli objeler için kullanılır. Yaygın olarak kullanım alanı bulmuş bir yöntem olup, kalitatif ölçüm yapılmaktadır. Yüzeyde açıkça görülebilmesi, kuru havaya maruz kalması nedeniyle ça-bukça çıkarılamaması kullanımını kısıtlayıcı nedenlerdir. Yapılan çalışmalarda floresan işaretli yüzey-lerde floresan jelin temizlik ile uzaklaştırılması neticesinde ultraviole ışık ile gösterilmemesi temizlik standardı olarak kabul edilmektedir. Etkin bir şekilde dezenfekte edilmiş ancak etkin temizlenmemiş yüzeyler sadece bu sistem ile değerlendirildiğinde temizlik standardını sağlayamama durumu ile karşı karşıya kalabilmektedir. Tüm bu sınırlamalar rağmen çevresel hijyen uygulamalarının objektif değerlendirilmesinde doğruluğu gösterilmiştir.
5. Adenozin tri fosfat (ATP) biyoluminesans (biyo-ışıldama) ölçümü: Ticari olarak elde edilebilir.
Gıda sektöründe 30 yılı aşkın kullanılmakta olup belli şartlar altında mikrobiyal sayı ile ATP düzeyi arasında bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. Luciferaz kullanılarak yüzeylerdeki mevcut organik ATP ölçümü temeline dayanır. Hedef yüzey alanında örnekleme için özel bir svab kullanılır, sonra portabl luminometre kullanılarak kantitatif olarak ATP analiz edilir. Hem mikrobiyal hem de mikrobiyal ol-mayan total ATP relatif (bağıl) ışık ünitesi (RLU) olarak salınır. Gıda sektöründe yapılan çalışmalarda ölçülen düşük RLU düşük aerobik koloni sayısını gösterdiği, ancak çok yüksek RLU bakteriyel konta-minasyon, ölü bakteri içeren organik atık veya her ikisini birden gösterebildiği bildirilmiştir. Ortamdaki dezenfeksiyon ve deterjan kalıntıları da okunan değerin hem yüksek hem de düşük çıkmasını etkile-yebilmekte. Yüksek doz çamaşır suyu kullanılan yüzeylerde sinyal gücü bastırabilir. Dezenfektan ola-rak çamaşır suyu kullanılan yüzeylerde ATP sistemi kullanılmadan önce yüzeyin kuru olmasına dikkat edilmelidir. Duyarlılığı ticari kitlere göre değişkenlik gösterir. Bir eşik değeri yoktur. Sonuçların doğru dürüst yorumlanabilmesi için temizlik öncesi ATP düzeylerinin ölçümünü gereklidir. Ancak yapılan çalışmalarda <500 RLU olması temizlik standardı olarak kabul edilmektedir. Yüzeylerde mikrobiyal orjinli olmayan ATP kaynakları nedeniyle etkin bir şekilde dezenfekte edilmiş ancak etkin temizlen-memiş yüzeyler sadece bu sistem ile değerlendirildiğinde temizlik standardını sağlayamama durumu ile karşı karşıya kalabilmektedir. Bu sınırlamalara rağmen ATP sistemi günlük pratikte sık dokunulan yüzeyler için temizliğin iyileştirilmesinde etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir.
HIJYEN KONTROLÜNDE YENI YÖNTEMLER ELIF DOYUK KARTAL
Günümüzde mevcut çevresel hijyen değerlendirme yöntemlerinin birbirleri ile karşılaştırmalı özellik-leri Tablo 1’de, avantaj ve dezavantajlarıları da Tablo 2’de sunulmuştur.
Şekil 1. CDC Terminal temizlik izleminde çevresel kontrol listesi
Tablo 1. Çevresel hijyenin değerlendirilmesinde objektif yöntemler
Metod Kullanım
kolaylığı Patojeni
tanımlanabilme Doğruluk Eğitimde yararlılık Programlı izlemde kullanım
Direkt gözlem düşük yok değişken evet zor
Sürüntü kültürü yüksek var yüksek hayır hayır
Agar lam kültürü orta mümkün orta hayır Mümkün
Floresan
işaretleme yüksek yok yüksek evet evet
ATP
Biyolüminesans yüksek yok değişken evet mümkün
Çevresel hijyen değerlendirilmesinde örneklem sayısı genellikle hastane yatak sayısına göre belirlenir.
150 yatak ve üstündeki hastanelerde: Hasta odalarının %10-15‘inde (kontrol listesinde kayıtlı) tüm yüzeylerin bazal değerlendirilmesi yapılır. Takiben %80 temizlik oranı sağlandığı zaman uygula-mada bir bozulma olmadıkça hasta oda sayısı %5 oranına düşülür.
150 yatak altındaki hastanelerde: En az 15 hasta odasında (kontrol listesinde kayıtlı) mevcut tüm yüzeylerin bazal değerlendirilmesi yapılır.
Günümüzde hastane temizlik uygulamalarının değerlendirilmesinde kurumlar kullanılan mevcut yöntemlerden birini ya da bir kaçını birlikte kendi temizlik programları doğrultusunda belirlemektedir.
Bu konu ile ilgili otoriteler ve klavuzlar sağlık kuruluşlarında temizlik ve dezenfeksiyon uygulamala-rında uyumun arttırılmasının önemini vurgulamaktadırlar. Sağlık kuruluşlauygulamala-rında çevresel temizlik-de-zenfeksiyon uygulamalarında başarı elde etmek için gerekli uygulama paketinde ‘’temizliğin değer-lendirilmesi’’ önemli bir yer işgal etmekte olup takiben geri bildirim yapılması, eğitim ve düzenleyici faaliyetler ile temizlik uygulamalarına uyumun arttırılması hedeflenmektedir. Bununla birlikte temiz-liğin izleminde optimal strateji ve izlemin nasıl yapılacağı konusunda net bir öneri henüz bulunma-maktadır.
HIJYEN KONTROLÜNDE YENI YÖNTEMLER ELIF DOYUK KARTAL
Tablo 2. Temizlik uygulamalarının değerlendirilmesinde kullanılan yöntemlerin avantaj ve dezavantajları
Metod Avantaj Dezavantaj
Direkt gözlem • Basit
• Ucuz • Güvenilirliği düşük
Aerobik koloni sayımı
• Göreceli basit
• Patojenlerin varlığı saptanabilir
• Daha pahalı
• Mikrobiyoloji laboratuvarı gerektirir
• Sonuçlara 48 saatten sonra ulaşım Floresan işaretleme
• Pahalı değil
• Minimal ekipman ihtiyacı
• Uygulamayı iyileştirebilir
• Temizlik öncesi yüzeylerin gizlice işaretlenmesi gerekir
• Temizlik sonrası bir UV ışık ile kontrol edilmeli
ATP biyolüminesans
• Temizliğin kantitatif ölçümünü sağlar
• Hızlı sonuç verir
• Uygulamayı iyileştirebilir
• Daha pahalı
• Luminometre ve svab gerektirir
KAYNAKLAR:
1. Datta R, Plat R, Yokoe DS, Huang SS. Environmental cleaning intervention and risk of acquiring multidrug-resistant organisms from prior room occupants. Arch Intern Med 2011;28:491-4.
2. Currie B.Revisiting environmental hygiene and hospital acquired infections. Infect Dis 2013;Special edition 15-19.
3. Kramer A, Schwebke, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces?A systematic review.BMC ınfect Dis.2006;6:130.
4. Centers for Diseases Control and Prevention.Options for evaluating environmental cleaning. http://www.
cdc.gov/HAI/pdfs/toolkits/Environ-Cleaning-Eval-Toolkit12-2-2010.pdf.Accessed August 14,2013.
5. Saldago cd, Sepkowitz KA,John JF, et al. Copper surfaces reduce the rate of healthcare-acquired infections in the intensive care unit. Infect Control Hosp epidemiol.2013;34(59:479-86.
6. Boyce JM, Havill NL, havil HL, et al. Comparison of fluorescent marker systems with 2 quntitative methods of assessing terminal cleaning practices.Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32(12):1187-1193.
7. Carling PC, Bartley JM. Evalueting hygienic cleaning in health care settings:What you do not know can harm your patiens. Am J Infect Control 2010;38:S41-50.
8. Carling P. Methods for assessing the adequacy of pratice and improving room disinfection. Am J Infect Control 2013;41:S20-25.
9. Nancy L, Havill BS. Best practices in disinfection of noncritical surfaces in the health care setting:Creating a bundle for success. Am J Infect Control 2013;41:S26-30.
10. Shama G,Malik DJ. The uses and abuses of rapid bioluminescence-based ATP assays.Int J Hygiene and Environment Health 2013;216:115-125.
HIJYEN KONTROLÜNDE YENI YÖNTEMLER ELIF DOYUK KARTAL