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A laparotomia é capaz de revelar, na maioria dos pacientes, uma das características anatômicas mais importantes que diferenciam a DIPID do LTO. Na DIPID é marcante o espessamento difuso, regular e homogêneo das paredes das alças intestinais, principalmente das porções proximais do intestino delgado. No LTO o crescimento da massa tumoral se faz de forma localizada e o íleo terminal é a porção do intestino mais comprometida. No entanto, o aspecto normal dos órgãos abdominais, também, pode ser observado nos pacientes com DIPID.

O espessamento das alças intestinais, percebido através do aspecto macroscópico ou por palpação dos segmentos comprometidos, associado à presença de nódulos que, freqüentemente, fazem protrusão para o lúmen, e quando exuberantes, projetam-se na serosa intestinal, têm sido as alterações mais descritas no intestino delgado3,4,6,19,43,75,85,92,137–139,166, 177,205,208,222,229,255,256,274.

Tabbane et al.255 avaliaram prospectivamente 17 pacientes com DCAP, com objetivo de analisar os resultados da laparotomia no estadiamento final da DIPID. Esses autores ao utilizar a classificação histológica proposta por Galian et al.92 e o protocolo para estadiamento cirúrgico da OMS275, descreveram sete pacientes no estádio A, dois no B e oito no C. As alças intestinais foram normais em três (17,6%) casos do estádio A e espessamento das paredes do intestino foi percebido em 14 (82,3%) pacientes. Não fica claro no referido trabalho, em quantos casos foram observados nódulos parietais. Outro aspecto observado pelos autores, em seis (35,3%) pacientes dos estádios mais avançados, foi a presença de segmentos intestinais com paredes muito espessadas, assemelhando-se ao

aspecto de massas tumorais grosseiras. Todas as alterações descritas foram mais expressivas nos 50% proximais do intestino delgado. Linfadenomegalia mesentérica só não esteve presente em dois (11,8%) pacientes; um no estádio A e outro no B. Os linfonodos se mostraram moderadamente aumentados no estádio A; enquanto grandes linfonodos foram descritos nos estádios B e C. Massas formadas pela coalescência de linfonodos mesentéricos foram encontradas em quatro (23,5%) casos, todos no estádio C. A extensão da doença para outros órgãos abdominais, como linfonodos para-aórticos, peritônio e fígado, foi constatada em cinco (29,4%) casos, nos estádios B e C. Nos 18 pacientes avaliados por Salem et al.229, o aspecto dos órgãos abdominais foi normal em 38,9%. Em 61,1% dos casos estudados, espessamentos ou dilatações dos segmentos intestinais foram as alterações observadas e, estas foram mais freqüentes no duodeno e jejuno proximal.

Dos 24 pacientes da série em estudo, em 20 foi realizada a laparotomia para estadiamento, utilizando-se o protocolo preconizado pela OMS275 e a classificação histológica proposta por Galian et al.92. Quatro pacientes pertenciam ao estádio A, cinco ao B e 11 ao C. Em dois (10%) casos, estádio B, nenhuma alteração foi observada no inventário da cavidade abdominal. Espessamento das paredes do intestino predominou nas porções proximais do delgado e esteve presente em 75% dos pacientes, sendo mais exuberante nas fases mais avançadas da doença. Resultado semelhante ao encontrado por Tabbane et al.255. Nódulos que faziam protrusão para a luz intestinal ou que eram visíveis na serosa das alças foram observados em 40% dos pacientes, nos três estádios da doença.

Linfadenomegalia mesentérica foi constatada em 90% dos casos da presente casuística, dado que se mostrou semelhante ao observado por Tabbane et al.255. Os linfonodos, geralmente múltiplos; apresentavam tamanhos que variavam de pequenos a grandes e a consistência era ora fibroelástica, ora endurecida. Linfadenomegalia de outras cadeias, como para-aórtica e retroperitoneal foi observada em dois (10%) pacientes.

Dilatação das alças do intestino delgado foi identificada em dois pacientes. Em um caso, estádio B, o jejuno encontrava-se difusamente dilatado, evidenciando atonia da parede intestinal. No outro paciente, estádio C, havia dilatação segmentar do jejuno proximal.

Duas massas tumorais circunscritas, associadas ao espessamento da parede das alças jejunais, foram observadas em único paciente do estádio C. Achado semelhante ao descrito por Tabbane et al.255.

A laparotomia revelou, em um caso do estádio C, a presença de várias lesões estenóticas que se estendiam ao longo do jejuno e íleo. No entanto, este paciente tinha tuberculose intestinal associada a DIPID e, provavelmente, a tuberculose foi a causa das múltiplas estenoses intestinais.

Na série em estudo nenhuma alteração macroscópica foi constatada nos outros órgãos abdominais.

As complicações pós-operatórias não são descritas com freqüência nos pacientes submetidos ao estadiamento cirúrgico. No trabalho realizado por Tabbane et al.255, um paciente evoluiu para óbito, por sepse, três semanas após a cirurgia. No entanto, nesse caso, foi realizada no mesmo procedimento a retirada de cisto hidático hepático. Na presente casuística, complicações pós-operatórias foram observadas em dois pacientes. Um deles evoluiu com quadro sugestivo de obstrução intestinal. A relaparotomia realizada no terceiro dia de pós-operatório não evidenciou alterações que pudessem ser responsáveis por tais manifestações clínicas. O quadro foi atribuído e conduzido como íleo adinâmico, com resolução satisfatória. O segundo paciente apresentou peritonite e sepse. A relaparotomia mostrou alças jejunais dilatadas e duas fístulas na anastomose do segmento ileal. Esse paciente tinha tuberculose intestinal associada a DIPID. Por se tratar de doença fistulizante, a tuberculose pode ter sido a responsável por tal complicação.

Na opinião de Rambaud e Seligmann205,208, quando a remissão da doença não é alcançada após tratamento adequado, principalmente, nos pacientes do estádio A, uma segunda laparotomia, para reestadiamento está indicada. Durante a realização do presente estudo, dois pacientes foram submetidos a um segundo estadiamento cirúrgico. Um paciente, estádio A, três anos após o diagnóstico e tratamento irregular, evoluiu com exacerbação das manifestações clínicas e exames complementares com alterações significativas. No entanto, o padrão histológico da mucosa jejunal mantinha-se compatível com a doença no estádio A. Estádio que foi confirmado pela histopatologia das amostras de tecidos retiradas durante o segundo procedimento cirúrgico. Com base nesse resultado, a antibioticoterapia foi mantida de forma regular por 12 meses e o paciente alcançou a RP da doença. Não se observou evolução para os estádios mais avançados, durante os 120 meses, em que foi acompanhado. No outro caso, estádio C, o novo estadiamento tornou-se necessário, pois, após o décimo ciclo de quimioterapia, a tomografia computadorizada de

abdome revelou a presença de grande massa retroperitoneal. A laparotomia mostrou tratar- se de massa formada por coalescência de linfonodos da raiz do mesentério. A histologia da massa foi compatível com estado reacional hiperplásico dos linfonodos. Nesse caso, a quimioterapia foi suspensa e o paciente evoluiu com RC, permanecendo em acompanhamento por período de 164 meses.