Dinleme ve Beyin İlişkisi

Em três (12,5%) pacientes nenhum procedimento cirúrgico foi realizado durante o curso evolutivo da doença. Um paciente, estádio A, recusou a se submeter a esse procedimento propedêutico. Dois pacientes encontravam-se em condições clínicas precárias, o que contra-indicou a laparotomia para o estadiamento no momento do diagnóstico. Nestes pacientes, a biópsia jejunal foi conclusiva para o estádio C e a quimioterapia oncológica fez-se necessária mais precocemente.

Um paciente, no estádio C, apresentou quadro de obstrução intestinal, sendo submetido a laparotomia exploradora de urgência, fato que ocorreu em sua cidade natal, cerca de dois anos antes de ser encaminhado ao nosso Serviço.

Serão levados em consideração na análise dos dados referentes à laparotomia para estadiamento, somente os casos que foram submetidos ao procedimento cirúrgico, seguindo o protocolo proposto na pesquisa. Os principais aspectos observados na laparotomia dos 20 (83,3%) pacientes, bem como sua distribuição dentro dos três estádios da doença, estão resumidos na Tabela 15.

O inventário da cavidade abdominal não apresentou alterações em apenas dois (10%) pacientes, pertencentes ao estádio B. Nos outros 18 (90%) casos, alterações na parede das alças intestinais ou nos linfonodos foram evidenciadas.

O espessamento das paredes do intestino delgado foi difuso e mais exuberante no jejuno proximal, tornando-se menos freqüente no jejuno distal e íleo. Em apenas um paciente, estádio C, este espessamento acometeu todo o delgado até o íleo terminal.

Tabela 15 – Principais aspectos observados à laparotomia para estadiamento dos 20 pacientes distribuídos nos três estádios histológicos da DIPID

Aspectos da laparotomia A (n=4) n (%) Estádio B (n=5) n (%) C (n=11) n (%) Total (n=20) n (%) Espessamento 2 (50) 3 (60) 10 (90,9) 15 (75)

paredes das alças Nódulos na parede das alças

1 (25) 2 (40) 5 (45,4) 8 (40)

Linfadenomegalia mesentérica

4 (100) 3 (60) 11 (100) 18 (90)

DIPID–Doença imunoproliferativa do intestino delgado

Nódulos que faziam projeção para o lúmen intestinal e, em algumas ocasiões, tornavam-se visíveis através da serosa, predominaram nas porções proximais do intestino delgado e apresentavam distribuição difusa por todo o segmento acometido. Esses variavam de pequenas a nodulações grosseiras (Figura 13).

A linfadenomegalia mesentérica foi a alteração mais observada durante a laparotomia. Os linfonodos eram múltiplos e variavam, quanto ao tamanho, de pequenos a grandes, de consistência ora fibroelástica, ora endurecida. Nos estádios mais avançados da doença estes eram maiores; entretanto, grandes linfonodos foram tembém encontrados em um paciente do estádio A. Em um caso, estádio C, foi observada massa mesentérica de 10cm de diâmetro, formada por linfonodos coalescentes (Figura 14).

As linfadenomegalias retroperitoneal e para-aórtica foram observadas em dois (10%) casos, pertencentes ao estádio C, sendo que em apenas um desses pacientes houve concomitância de acometimento das duas cadeias linfonodais.

Algumas outras alterações se fizeram presentes com menor freqüência. A dilatação das alças do intestino delgado foi descrita em dois (10%) casos, nos estádios B e C. Várias lesões estenóticas, no jejuno e íleo, estavam presentes no paciente que tinha tuberculose intestinal associada ao linfoma. Em um paciente no estádio C, duas massas tumorais foram encontradas, sendo uma no jejuno e a outra, na transição jejuno-ileal. Divertículos duodenais foram observados em um único paciente.

Esplenomegalia, com aumento de uma a duas vezes o tamanho do baço e sem evidência de alterações macroscópicas deste órgão, foi descrita em um (25%) caso no estádio A e três (27,3%) no estádio C.

Em dois (8,3%) pacientes foi necessária, durante o acompanhamento clínico, a realização de uma segunda laparotomia para reestadiamento da doença. Um dos pacientes pertencia ao estádio A. Em três anos de acompanhamento ambulatorial, muitas vezes

irregular, o paciente, a princípio, apresentou melhora clínica em resposta ao uso da tetraciclina, mas, posteriormente, voltou a apresentar diarréia significativa, febre, emagrecimento e anemia associados a espessamento e nodulações grosseiras do jejuno, linfadenomegalia mesentérica, espessamento e dilatação de alças intestinais evidenciados ao trânsito intestinal, ultra-sonografia e tomografia computadorizada abdominais. Nessa ocasião, a biópsia jejunal mostrava alterações compatíveis com o estádio A. As características clínicas e laboratoriais justificaram o reestadiamento da doença por meio da laparotomia. Os achados desse procedimento foram semelhantes aos observados na cirurgia anterior, com nódulos de médio tamanho na mucosa do jejuno, indo até

a junção jejuno-ileal, e vários linfonodos grandes e de consistência firme no mesentério. O estudo histológico do material retirado durante a laparotomia confirmou o diagnóstico de DIPID estádio A.

O segundo paciente no estádio C da doença. Após o décimo ciclo de quimioterapia, a despeito de encontrar-se assintomático, a ultra-sonografia e a tomografia abdominais demonstraram a presença de grande massa retroperitoneal. O trânsito intestinal revelou espessamento significativo das pregas da mucosa, com nódulos grosseiros e espiculações por todo o duodeno e jejuno. O teste da D (+) xilose foi sugestivo de mabsorção intestinal. A biópsia jejunal revelou presença de aumento discreto e inespecífico da celularidade na lâmina própria. Com a finalidade de decidir pela continuidade ou não da quimioterapia oncológica, optou-se pelo reestadiamento cirúrgico do paciente. Na laparotomia, observou- se massa linfonodal na raiz do mesentério e aumento de linfonodos de outras cadeias abdominais. O estudo histológico dos linfonodos mostrou tratar-se de estado reacional hiperplásico associado a alterações inespecíficas presentes no intestino delgado.

Em 20 (90,9%) laparotomias realizadas o procedimento cirúrgico transcorreu sem complicações. Dois (9,1%) pacientes apresentaram complicação no pós-operatório imediato. Em um caso, o paciente evoluiu com quadro clínico de obstrução intestinal, o que motivou relaparotomia no terceiro dia de pós-operatório. Nenhuma alteração foi encontrada e o quadro foi atribuído a presença de íleo adinâmico. No outro caso, o paciente desenvolveu quadro de peritonite bacteriana e sepse. A laparotomia exploradora mostrou a presença de duas fístulas nas anastomoses entéricas, além de dilatação do jejuno proximal, atribuído ao acotovelamento por aderências de alças do jejuno distal e íleo. Esse paciente tinha tuberculose intestinal associada ao linfoma. Nos dois casos, houve evolução satisfatória após o segundo procedimento cirúrgico.

5.5 ESTUDO HISTOPATOLÓGICO