Dinlemenin Önemi

O tratamento dos cinco pacientes que se apresentaram com a doença no estádio B, foi realizado com o esquema CHOP-Bleo em quatro casos, sendo que o quinto paciente foi tratado com o esquema CHOP.

Dois pacientes que receberam CHOP-Bleo evoluíram com regressão progressiva e completa dos sintomas e retorno à normalidade dos exames complementares, incluindo a histologia da mucosa jejunal. Esses casos foram considerados como RC da doença e o tempo de acompanhamento foi de 99 e 110 meses. Não se observou qualquer efeito colateral relacionado às drogas utilizadas no tratamento (Figura 18).

Remissão completa também foi alcançada no paciente que recebeu o esquema CHOP. Este apresentou o início dos sintomas na infância e o diagnóstico foi feito aos 15 anos. Nessa ocasião, chamava a atenção importante retardo do desenvolvimento somático e sexual. A melhora do quadro clínico e dos exames complementares em resposta ao tratamento foi acompanhada de crescimento somático normal e de maturação sexual. Durante a realização da quimioterapia, o paciente desenvolveu acidose tubular renal, que foi atribuída ao uso da medicação oncológica. Observou-se boa evolução do quadro, com regressão completa dos sintomas, em resposta ao tratamento realizado. Após cinco anos de acompanhamento, o paciente se mantinha assintomático e com a histologia da mucosa jejunal dentro dos parâmetros normais.

Em um quarto paciente desse grupo, os três ciclos iniciais da quimioterapia com o esquema CHOP-Bleo, não foram acompanhados de melhora clínica, mas houve normalização dos níveis da albumina sérica e resolução do quadro de anemia. Esse paciente não mais retornou ao controle ambulatorial e não deu prosseguimento ao tratamento oncológico em nosso Serviço.

Na quinta paciente, os seis ciclos de CHOP-Bleo foram acompanhados por resposta clínica e laboratorial satisfatória. Entretanto, a biópsia jejunal realizada cinco meses após o término do tratamento quimioterápico, mostrou acentuada atrofia vilositária, associada a denso infiltrado linfoplasmocitário na lâmina própria, onde se observavam plasmócitos com atipias nucleares. O padrão histológico encontrado não era diferente daquele descrito antes da paciente receber os seis ciclos de quimioterapia. Nessa ocasião, foi proposto novo esquema quimioterápico, mas a paciente não mais voltou ao controle ambulatorial, retornando dois meses após, grávida de 12 semanas. Evoluiu sem intercorrências até a 23a. semana de gestação, quando voltou a ter diarréia, emagrecimento e quadro de infecção urinária, que respondeu bem ao tratamento com norfloxacino. Nessa ocasião, apresentava hipocalcemia, hipocalemia e hipoalbuminemia. A avaliação obstétrica mostrava o feto com ótimas condições de desenvolvimento. Durante o período pré-natal, os exames seriados evidenciaram presença de oligoidrâminio e o feto apresentava todos os padrões biométricos abaixo do esperado para a idade gestacional. Optou-se pela interrupção da gestação na 31asemana de gravidez, fato que ocorreu sem complicações e a criança, apesar de prematura, apresentou desenvolvimento normal.

Após o parto a paciente permaneceu por 13 meses completamente assintomática e longe do controle ambulatorial. Retornou queixando-se de diarréia, emagrecimento de aproximadamente 7kg em um mês, dor e distensão abdominais. Ao exame físico, chamava a atenção além dos sinais de desnutrição, a presença de lesões na cavidade oral caracterizadas por placas eritematosas, com pequenas vesículas centrais, às vezes ulceradas, localizadas principalmente no palato mole e língua. O estudo histológico dos fragmentos da cavidade oral mostrou mucosa parcialmente revestida por epitélio estratificado com áreas de ulceração, recobertas por exsudato fibrino-leucocitário e presença de células epiteliais com atipias do tipo reparativo. Na lâmina própria havia edema e acentuado infiltrado inflamatório mononuclear, com células típicas. Ausência de agentes específicos. O quadro histológico descrito é compatível com aquele observado nas manifestações orais da DIPID. Dos exames complementares, vale comentar, a presença de esteatorréia, linfadenomegalia mesentérica e espessamento difuso das paredes das alças intestinais, que se apresentavam dilatadas e com líquido em seu interior; alterações estas evidenciadas pela da ultra- sonografia e tomografia computadorizada do abdome. A biópsia jejunal, nessa ocasião, mostrava acentuada atrofia vilositária e denso infiltrado de células linfoplasmocitárias, algumas atípicas, na lâmina própria. A comparação com as biópsias anteriores evidenciou acentuada piora histológica e não foi possível afastar a possibilidade de evolução para o estádio C da doença. Optou-se por iniciar nova quimioterapia, com o mesmo esquema utilizado anteriormente. Houve boa resposta ao tratamento, com regressão completa dos sintomas e ganho significativo de peso. A paciente manteve-se estável por cerca de seis meses, sendo que as únicas alterações observadas neste período foram hipocalcemia sintomática, hipocalemia e eosinofilia periférica.

Nova reavaliação do quadro revelou, por meio dos exames complementares, a recidiva da doença; entretanto, não foi diagnosticada infiltração da medula óssea. Devido à falta de resposta ao esquema quimioterápico utilizado, uma opção terapêutica que se apresentava na época, era a realização de transplante autólogo de medula óssea. Durante a preparação para tal procedimento, foi necessária recuperação nutricional através de nutrição parenteral total central, bem como tratamento de infecção urinária de repetição. Nesse período, a paciente evoluiu com quadro de tromboemboismo pulmonar e presença de trombo no átrio direito, veia cava superior e artéria pulmonar. A despeito da gravidade do

quadro, foi realizada, com sucesso, a retirada cirúrgica dos trombos. A paciente evoluiu para o óbito por insuficiência respiratória no 17o dia de pós-operatório. O óbito ocorreu após 57 meses de acompanhamento. Dentro dos critérios adotados, esse caso foi caracterizado como FT.

O tempo de seguimento dos pacientes no estádio B variou de três a 110 meses, com média de 74,8 meses (±45,3meses) e mediana de 99 meses (Q1=30 e Q3=107,5 meses).

Considerando-se os quatro casos em que o período de acompanhamento permitiu avaliar a resposta terapêutica, a RC foi alcançada em três (75%) casos e o FT foi constatado em um (25%) caso, que evoluiu para o óbito em decorrência da DIPID. A Tabela 22 sumariza a resposta terapêutica dos pacientes do estádio B.

Tabela 22 - Resposta terapêutica, evolução e tempo de acompanhamento dos cinco pacientes com DIPID – estádio histológico B

Pacientes Tratamento Resposta Acompanhamento

(meses)

RAS CHOP Remissão completa 105

RLF CHOP-Bleo Remissão completa 110

SNV CHOP-Bleo Remissão completa 99

MJB CHOP-Bleo Perda seguimento 3

AC CHOP-Bleo Fracasso terapêutico 57

DIPID–Doença imunoproliferativa do intestino delgado; CHOP-Ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, prednisona; CHOP-Bleo-Ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, prednisona, sulfato de bleomicina