Çalışmamızda 6-18 yaş grubundaki RT uygulanmış ve uygulanmamış çocukluk çağı beyin tümörü sonrası sağ kalan vakaların psikopatolojileri, bilişsel işlevleri ve yaşam kaliteleri değerlendirilmiştir. RT almış hasta grubunun %76,3’ünde, RT almamış hasta grubunun %65,2’sinde psikopatoloji saptanmıştır ve gerekli tedavileri başlanmıştır. RT almış hasta grubunun %57,6’sında, RT almamış hasta grubunun %36,4ünde mental retardasyon saptanmıştır ve mental retardasyon saptanan hastalar özel eğitime yönlendirilmiştir. RT almış ve almamış hastalardaki psikopatoloji durumu, bilişsel işlevler ve yaşam kalitesi karşılaştırılmıştır. Beyin tümörü nedeniyle radyoterapi alan çocuklarda psikopatolojinin daha fazla görüldüğü, ayrıca bilişsel işlevler ve yaşam kalitesinin olumsuz etkilendiği sonucuna varılmıştır. Hipotezlerimizin doğruluğunu test ettiğimizde;
“Beyin tümörü nedeniyle RT uygulanmış vakaların ruh sağlığı RT uygulanmamış hasta grubuna göre daha kötüdür.” Hipotezi tam anlamıyla doğrulanamamıştır. RT almış grupta psikopatoloji oranı (%76,3), RT uygulanmamış grubun psikopatoloji oranından (%65,2) yüksek olsa da aralarında anlamlı düzeyde farklılık saptanmamıştır.
“Beyin tümörü nedeniyle RT uygulanmış vakaların bilişsel işlevleri RT uygulanmamış hasta grubuna kıyasla daha kötüdür ve kontrol grubunun bilişsel işlevleri her iki gruba göre daha iyidir. “ hipotezi kısmi olarak doğrulanmıştır. Sağlıklı kontrol grubunun bilişsel işlevleri her iki gruptan anlamlı düzeyde daha iyi olduğu saptanmıştır. Fakat birçok yürütücü işlev testinde RT uygulanmış grubun puanlarının RT uygulanmamış gruptan düşük olmasına rağmen anlamlı düzeyde farklılık saptanmamıştır.
“ İyileşmiş beyin tümörlü vakalarda yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum gibi sosyodemografik özellikler, hastalık ve tedaviye ilişkin özellikler psikopatoloji gelişimini etkilemektedir.” hipotezi bazı değişkenler açısından (cinsiyet, sosyoekonomik durum, remisyon süresi, serebellar mutizm) doğrulanmıştır.
“ İyileşmiş beyin tümörlü vakalarda yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum gibi sosyodemografik özellikler, hastalık ve tedaviye ilişkin özellikler yaşam kalitesini etkilemektedir.” hipotezi bir değişken açısından (sosyoekonomik durum) doğrulanmıştır.
“İyileşmiş beyin tümörlü vakalarda yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum gibi sosyodemografik özellikler, hastalık ve tedaviye ilişkin özellikler bilişsel işlev bozuklukları gelişimini etkilemektedir.” hipotezi bazı değişkenler açısından (serebellar mutizm, RT yaşı, cinsiyet) açısından doğrulanmıştır.
“Beyin tümörü nedeniyle RT uygulanmış vakaların yaşam kalitesi RT uygulanmamış gruptan daha kötüdür ve sağlıklı kontrol grubunun yaşam kalitesi her iki grubunkinden daha iyidir. “ hipotezi kısmen doğrulanmıştır. Sağlıklı kontrol grubunun yaşam kalitesi her iki gruptan daha iyidir. RT uygulanmış vakaların yaşam kalitesi puan ortalamalarının RT uygulanmamış olanlara göre daha düşük olduğu saptansa da aralarında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmamıştır.
10. ÇALIŞMANIN KISITLILIKLARI ve ÖNERİLER
1. Mevcut tez çalışmasının tipi kesitsel ve tanımlayıcı özelliktedir. Bu tür vaka kontrol araştırmalarında seçilen vaka ve kontrol grupları tüm evreni temsil etmedikleri için sonuçlar genellikle topluma genellenemezler ve araştırılan konu hakkında kabaca bir fikir vermektedirler. Elde edilen sonuçların genellenebilmesi için hem topluma dayalı veya çok merkezli örneklem sayısı fazla çalışmaların yapılması hem de benzer bulguların gelecek çalışmalarda tekrarlanması gerekmektedir.
2. Örneklemdeki toplam vaka sayımız 99dur ve bu vakaların 38’i sağlıklı kontrol, 38’i RT almış beyin tümörü sağ kalanı, 23’ü RT almamış beyin tümörü sağ kalanından oluşmaktadır. Hem hasta hem kontrol grubundaki vakaların sayısının arttırılarak çalışmanın tekrarlanması, daha sağlıklı ve güvenilir sonuçlar elde edilmesine olanak sağlayacaktır.
3. Hasta psikopatolojisi ve yaşam kalitesini etkileyebilecek muhtemel etkenler olan ebeveyn psikopatolojisi, aile işlevselliği ve ebeveyn yaşam kalitesinin de değerlendirilip aralarındaki ilişkinin araştırılması, literatüre katkıda bulunacaktır.
4. Beyin tümörü sonrası sağ kalan çocuk hasta grubunun hastalık ve uygulanan tedavi yöntemleri nedeniyle hem psikopatoloji riski artmakta, bilişsel işlevleri bozulmakta ve yaşam kaliteleri kötüleşmektedir. Psikopatoloji ve bilişsel bozukluklar açısından risk altında olan bu popülasyonda Nöroşirürji, Çocuk Onkolojisi, Çocuk Nörolojisi, Radyasyon Onkolojisi, Çocuk Psikiyatrisi, Çocuk Endokrinolojisi bilim dalları multidisipliner bir bakış açısıyla çalışmalarını yürütmelidir.
5. Bireye özgü belirlenen mental kısıtlılık riskine yönelik erken gelişim basamaklarında uygun müdahale programlarının sağlanması, beyin tümörü sağ kalanlarında psikopatolojinin belirli aralıklarla taranmasının, gerekli olgularda tedavi başlanarak eğitsel yönlendirilmelerin yapılmasının ve hem aile hem çocuğun destek programlarıyla güçlendirilmelerinin yaşamın ileri evrelerinde ortaya çıkacak olası sorunların önüne geçilebileceği düşünülmektedir.
ÖZET
PEDİYATRİK BEYİN TÜMÖRÜ VAKALARINDA KRANİYAL RADYOTERAPİNİN; YAŞAM KALİTESİ, PSİKOSOSYAL UYUM VE
BİLİŞSEL İŞLEVLERLE İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
AMAÇ: Beyin tümörleri çocukluk çağında görülen en sık solid tümör tipidir ve bu yaş grubundaki çocuklarda görülen kanserlerin %20'sini oluşturur. Onbeş yaş altında görülen malign hastalıklar içinde lösemilerden sonra ikinci sırayı alır. Ülkemizde ise lösemi ve lenfomalardan sonra 3. sıklıktadır. Çocukluk çağı beyin tümörlerinde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi tedavi yaklaşımlarıdır. Pediyatrik beyin tümöründen sağ kalan olgularda, çok yönlü tedaviler uzun dönem sağ kalım oranını arttırdığından, ruhsal ve fiziksel sorunlar, bilişsel işlevlerdeki değişiklikler ve yaşam kalitesi konularını gündeme getirmiştir.
Çalışmamızın amacı, pediatrik beyin tümörü nedeniyle radyoterapi almış, remisyonda olan olgularda psikopatolojinin, yaşam kalitesinin ve bilişsel işlevlerin değerlendirilmesidir.
YÖNTEM: Çalışmamıza, Beyin Tümörü tanısı ile tedavi edilmiş 6-18 yaş arasında olan, radyoterapi uygulanmış 38 olgu, radyoterapi uygulanmamış 23 olgudan oluşan iki alt çalışma grubu ve 38 sağlıklı kontrol vakası alınmıştır. Hasta grubu, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Nöroşirürji Anabilim Dalı ve Pediyatrik Onkoloji Bilim Dalı kliniklerince Beyin Tümörü tanısı ile tedavi edilmiş olgulardan oluşturulmuştur. Araştırmaya alınan olguların psikiyatrik değerlendirmesinde, Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu çocuk psikiyatrisi asistanı Dr. Ebru Erol tarafından uygulanarak DSM-IV eksen 1 tanıları belirlenmiştir. Yapılan görüşmede hastaların ÇDŞG-ŞY ile taranamayan tanıları araştırmacının DSM-IV tanı ölçütlerine dayalı klinik görüşü ile değerlendirilmiştir. Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği çocuk ve anne- baba formları, Çocuklar için Depresyon Envanteri, Çocukluk Çağı Anksiyete Tarama Ölçeği ebeveyn ve çocuk formları uygun şekilde hasta ve ailesi tarafından doldurulmuştur. Olgulara Wechsler Çocuklar için Zeka Testi (WISC-R), Görsel İşitsel Sayı Dizisi Testi B Formu (GISD B), Bender- Gestalt Görsel Motor Algılama
SONUÇLAR: Çalışmamızda en az 2 yıldır remisyonda olan izlemdeki beyin tümörlü çocuk ve ergenlerin ruhsal durumları, yaşam kalitesi, zihinsel işlevleri ve bu durumları etkileyen değişkenlerin belirlenmesi amacıyla sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırması yapılmış ve literatürdeki çalışmalarla birlikte tartışılmıştır. RT almış hasta grubunun %76,3’ünde, RT almamış hasta grubunun %65,2’sinde psikopatoloji saptanmıştır ve gerekli tedavileri başlanmıştır. RT almış hasta grubunun %57,6’sında, RT almamış hasta grubunun %36,4ünde mental retardasyon saptanmıştır. RT almış ve almamış hastalardaki psikopatoloji durumu, bilişsel işlevler ve yaşam kalitesi karşılaştırılmıştır ve radyoterapinin hem psikopatoloji hem bilişsel işlevler hem de yaşam kalitesini olumsuz etkilediği sonucuna varılmıştır. TARTIŞMA: Sonuç olarak çalışmamızda beyin tümörü nedeniyle RT almış ve RT almamış vaka gruplarında psikopatoloji görülme oranının yüksek olduğu fakat iki grup arasında anlamlı farklılık olmadığı görülmüştür. Sosyodemografik veriler, hastalıkla ve tedavi ile ilgili değişkenlerin psikopatoloji ile ilişkisi araştırılmış sosyoekonomik durum, cinsiyet, remisyon süresi, serebellar mutizm varlığının psikopatolojiyi etkilediği saptanmıştır. Beyin tümörü nedeniyle RT almış ve almamış hastaların bilişsel işlevlerinin bozulduğu ve sağlıklı kontrollerden anlamlı düzeyde düşük olduğu saptanmıştır fakat RT almış ve almamış gruplar bilişsel işlevler açısından istatistiksel anlamlı düzeyde farklılaşmamışlardır. Beyin tümörü nedeniyle RT almış ve almamış hastaların yaşam kalitelerininbozulduğu ve sağlıklı kontrollerden anlamlı düzeyde düşük olduğu saptanmıştır fakat RT almış ve almamış gruplar yaşam kalitesi açısından istatistiksel anlamlı düzeyde farklılaşmamışlardır. Hem hasta hem kontrol grubundaki vakaların sayısının arttırılarak çalışmanın tekrarlanması, daha sağlıklı ve güvenilir sonuçlar elde edilmesine olanak sağlayacaktır. Psikopatoloji ve bilişsel bozukluklar açısından risk altında olan bu popülasyonda Nöroşirürji, Çocuk Onkolojisi, Çocuk Nörolojisi, Radyasyon Onkolojisi, Çocuk Psikiyatrisi, Çocuk Endokrinolojisi bilim dalları multidisipliner bir bakış açısıyla çalışmalarını yürütmelidir. Bu hastaların belirlenmesi ile yapılacak tıbbi ve/veya psikososyal müdahaleler ile bu olgularda daha ciddi ruhsal sorunların yaşanmaması veya ek psikiyatrik rahatsızlıkların ortaya çıkmaması açısından önemli görülmektedir.
KAYNAKLAR
Alderfer MA, Navsaria N, Kazak AE, Family functioning and posttraumatic stress disorder in adolescent survivors of childhood cancer, J Fam Psychol. 2009 Oct;23(5):717-25.
Anderson FS, Kunin-Batson AS. Neurocognitive late effects of chemotherapy in children: the past 10 years of research on brain structure and function. Pediatr Blood Cancer. 2009;52:159-164.
Armstrong GT, Liu Q, Yasui Y, et al. Late mortality among 5-year survivors of childhood cancer: a summary from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol. 2009;27:2328-2338.
Ashford J, Schoffstall C, Reddick WE, et al. Attention and working memory abilities in children treated for acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2010;116:4638- 4645.
Aziz NM, Oeffinger KC, Brooks S, Turoff AJ, Comprehensive long-term follow-up programs for pediatric cancer survivors, Cancer. 2006 Aug 15;107(4):841-8. Baillieux H, De Smet HJ, Paquier PF, De Deyn PP, Marien P. Cerebellar
neurocognition: insights into the bottom of the brain. Clin Neurol Neurosurg. 2008;110:763-773.
Barrera M, Shaw AK, Speechley KN, et al. Educational and social late effects of childhood cancer and related clinical, personal, and familial characteristics. Cancer 2005;104:1751–1760.
Bashir R, Hochberg FH, Lingood RM, Hottleman K. Pre-radiation internal carotid artery BCNU in treatment of glioblastoma multiforme. J Neurosurg 1988;68:917.
Bergkvist K, Wengström Y. Symptom experiences during chemotherapy treatment- with focus on nausea and vomiting. Eur J Oncol Nurs 2006;10(1):21-9.
Blacklock JB, Wright DC, Dedrick RL, et al. Drug streaming during intra-arterial chemotherapy. J Neurosurg 1986;64:284-91.
Bowers DC, Liu Y, Leisenring W, et al. Late-occurring stroke among long-term survivors of childhood leukemia and brain tumors: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol. 2006;24:5277-5282.
Brouwers EE, Huitema AD, Boogerd W, Beijnen JH, Schellens JH. Persistent neuropathy after treatment with cisplatin and oxaliplatin. Acta Oncol. 2009;48:832-841.
Brunamonti E, Chiricozzi FR, Clausi S, et al. Cerebellar damage impairs executive control and monitoring of movement generation. PLoS One. 2014;9:e85997. Butler RW, Sahler OJ, Askins MA, Alderfer MA, Katz ER, Phipps S, Noll RB,
Interventions to improve neuropsychological functioning in childhood cancer survivors, Dev Disabil Res Rev. 2008;14(3):251-8.
Campbell LK, Scaduto M, Sharp W, et al: A meta-analysis of the neurocognitive sequelae of treatment for childhood acute lymphocytic leukemia. Pediatr Blood Cancer 49:65-73, 2007.
Cardoso Cde O, Branco LD, Cotrena C, Kristensen CH, Schneider Bakos DD, Fonseca RP. The impact of frontal and cerebellar lesions on decision making: evidence from the Iowa Gambling Task. Front Neurosci. 2014;8:61.
Carlson-Green B, Morris RD, Krawiecki N. Family and illness predictors of outcome in pediatric brain tumors. J Pediatr Psychol. 1995;20(6):769-784.
Carpentieri SC, Mulhern RK, Douglas S, Hanna S, Fairclough D. Behavioral resiliency among children surviving brain tumors: a longitudinal study. J Clin Child Psychol. 1993;22(2):236-246.
Carpentieri SC, Waber DP, Pomeroy SL, et al. Neuropsychological functioning after surgery in children treated for brain tumor. Neurosurgery. 2003;52(6):1348- 1356 discussion 56-57.
Catsman-Berrevoets CE, Aarsen FK. The spectrum of neurobehavioural deficits in the Posterior Fossa Syndrome in children after cerebellar tumour surgery. Cortex. 2010;46:933-946.
Clopper RR, Meyer WJ 3rd, Udvarhelyi GB, et al. Postsurgical IQ and behavioral data on twenty patients with a history of childhood craniopharyngioma. Psychoneuroendocrinology. 1977;2(4):365-372.
Conklin HM, Ashford JM, Howarth RA, et al. Working memory performance among childhood brain tumor survivors. J Int Neuropsychol Soc. 2012;18:996-1005. Conklin HM, Krull KR, Reddick WE, Pei D, Cheng C, Pui CH. Cognitive outcomes
following contemporary treatment without cranial irradiation for childhood acute lymphoblastic leukemia. J Natl Cancer Inst. 2012;104:1386-1395.
Constine LS, Woolf PD, Cann D, et al. Hypothalamic-pituitary dysfunction after radiation for brain tumors. N Engl J Med. 1993;328(2):87-94.
Cooper FE, Grube M, Von Kriegstein K, et al. Distinct critical cerebellar subregions for components of verbal working memory. Neuropsychologia. 2012;50:189- 197.
Copeland DR, deMoor C, Moore BD 3rd, Ater JL. Neurocognitive development of children after a cerebellar tumor in infancy: a longitudinal study. J Clin Oncol. 1999;17:3476-3486.
Crossen JR, Garwood D, Glastein E, Neuwelt EA. Neurobehavioral sequelae of cranial irradiation in adults: a review of radiation-induced encephalopathy. J Clin Oncol 12:627-642, 1994.
Dalton SO, Laursen TM, Ross L, et al. Risk for hospitalization with depression after a cancer
Danoff BF, Cowchock FS, Marquette C, Mulgrew L, Kramer S. Assessment of the long-term effects of primary radiation therapy for brain tumors in children. Cancer. 1982;49(8):1580-1586.
Darren R. Hargrave, et al. Tumors of the central nervous system. Pinkerton R, Plowman P, Pieters R (eds). Pediatric Oncology (third edition). Oxford 2004:287-332.
David G. Kirsch, Nancy J. Tarbell. Conformal radiation therapy for childhood CNS tumors. The Oncologist 2004;9:442-450.
Deatrick JA, Mullaney EK, Mooney-Doyle K, Exploring family management of childhood brain tumor survivors, J Pediatr Oncol Nurs. 2009 Sep- Oct;26(5):303-11.
Deatrick JA, Mullaney EK, Mooney-Doyle K, Exploring family management of childhood brain tumor survivors, J Pediatr Oncol Nurs. 2009 Sep- Oct;26(5):303-11.
Demirkaya ve ark. Çocukluk Çağı Beyin Tümörleri. Güncel Pediatri 2005 ; 4 : 118- 121.
Dennis M, Hetherington CR, Spiegler BJ. Memory and attention after childhood brain tumors. Med Pediatr Oncol. 1998;suppl 1:25-33.
diagnosis: a nationwide, population-based study of cancer patients in Denmark from 1973 to
Duffner PK, Horowitz ME, Krischner JP et al. Postoperative chemotherapy and delayed radia- tion in children less than three years of age with malignant brain tumors. 1993 N Engl J Med 328:1725-1731.
Duffner PK. Long-term effects of radiation therapy on cognitive and endocrine function in children with leukemia and brain tumors. The neurologist. 2004;10:293-310.
Duffner PK. Risk factors for cognitive decline in children treated for brain tumors. Eur J Paediatr Neurol. 2010;14:106-115.
Ekşi A, (2011) Ben hasta değilim, çocuk sağlığı ve hastalıklarının psikososyal yönü, İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi
Ellenberg L, Liu Q, Gioia G, et al. Neurocognitive status in long-term survivors of childhood CNS malignancies: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Neuropsychology. 2009;23:705-717.
Ellenberg L, Liu Q, Gioia G, Yasui Y, Packer RJ, Mertens A, Donaldson SS, Stovall M, Kadan-Lottick N, Armstrong G, Robison LL, Zeltzer LK; Neurocognitive status in long-term survivors of childhood CNS malignancies: a report from the Childhood Cancer Survivor Study; Neuropsychology. 2009 Nov;23(6):705-17. Eser E. Sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin kavramsal temelleri ve ölçümü. Sağlıkta
Birikim 2006;1(2):1-8
Fallowfield L. Helping the relatives of patients with cancer. Eur J Cancer 1995;31A(11):1731-2.
Foreman NK, Faestel PM, Pearson J, et al. Health status in 52 long-term survivors of pediatric brain tumors. J Neurooncol. 1999;41(1):47-53.
Fry AF, Hale S. Relationships among processing speed, working memory, and fluid intelligence in children. Biol Psychol. 2000; 54:1-34.
Gilchrist L. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy in pediatric cancer patients. Semin Pediatr Neurol. 2012;19:9-17.
Greenberg HS, Kazak AE, Meadows AT. Psychologic functioning in 8- to 16-year- old cancer survivors and their parents. J Pediatr. 1989;114(3):488-493.
Greenfield DM, Walters SJ, Coleman RE, et al. Quality of life, self-esteem, fatigue, and sexual function in young men after cancer: a controlled cross-sectional study. Cancer 2010;116:1592–601.
Grisold W, Cavaletti G, Windebank AJ. Peripheral neuropathies from chemotherapeutics and targeted agents: diagnosis, treatment, and prevention. Neuro Oncol. 2012;14(suppl 4):iv45-iv54.
Gurney JG, Kadan-Lottick NS, Packer RJ, Neglia JP, Sklar CA, Punyko JA, Stovall M, Yasui Y, Nicholson HS, Wolden S, McNeil DE, Mertens AC, Robison LL; Childhood Cancer Survivor Study; Endocrine and cardiovascular late effects among adult survivors of childhood brain tumors: Childhood Cancer Survivor Study; Cancer. 2003 Feb 1;97(3):663-73.
Gurney JG, Krull KR, Kadan-Lottick N, Nicholson HS, Nathan PC, Zebrack B, Tersak JM, Ness KK, Social outcomes in the Childhood Cancer Survivor Study cohort, J Clin Oncol. 2009 May 10;27(14):2390-5.
Gurney JG, Ness KK, Stovall M, et al. Final height and bodymass index among adult survivors of childhood brain cancer: childhood cancer survivor study. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(10):4731-4739.
Hacıyakupoğlu E, Oktay K, Olguner SK, Saraç ME, Yılmaz DM, Hacıyakupoğlu S. Pediatric Intracerebral Tumors. Archives Medical Review Journal. 2014; 23(3): 367-386.
Harila MJ, Niinivirta TI, Winqvist S, et al. Low depressive symptom and mental distress scores in
Hockenberry M, Hooke MC. Symptom clusters in children with cancer. Semin Oncol Nurs 2007;23(2):152-7.
Hoppe-Hirsch E, Renier S, Lellouch-Tubiana A et al. Medulloblastoma in childhood: Progres- sive intellectual deterioration. Childs Nerv Sys 6:60-65, 1990.
Hutchinson KC, Willard VW, Hardy KK, Bonner MJ, Adjustment of caregivers of pediatric patients with brain tumors: a cross-sectional analysis, Psychooncology. 2009 May;18(5):515-23.
Jaggi AS, Singh N. Mechanisms in cancer-chemotherapeutic drugs-induced peripheral neuropathy. Toxicology. 2012;291:1-9.
Kaatsch P, Rickert CH, Kuhl J, et al. Population-based epidemiologic data on brain tumors in German children. Cancer 2001; 92:3155-64.
Kahalley LS, Wilson SJ, Tyc VL, et al. Are the psychological needs of adolescent survivors of
Kleihues P, Louis DN, Scheithauer BW, et al. The WHO classification of tumors of the nervous system. J Neuropathol Exp Neurol 2002; 61:215-25.
Koch SV, Kejs AM, Engholm G, et al. Educational attainment among survivors of childhood cancer: A population-based cohort study in Denmark. Br J Cancer 2004;91:923–928.
Korah MP, Esiashvili N, Mazewski CM, et al. Incidence, risks, and sequelae of posterior fossa syndrome in pediatric medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;77:106-112.
Krull KR, Sabin ND, Reddick WE, et al. Neurocognitive function and CNS integrity in adult survivors of childhood hodgkin lymphoma. J Clin Oncol. 2012;30:3618-3624.
Kun LE, Mulhern RK, Crisco JJ. Quality of life in children treated for brain tumors. Intellectual, emotional, and academic function. J Neurosurg. 1983;58(1):1-6. Küçükköse M. En az iki yıldır remisyonda olan lösemi ve lenfoma tanısı almış çocuk
ve gençlerin ruhsal durumları, bilişsel fonksiyonları, yaşam kalitesi ve bunları etkileyen değişkenlerin belirlenmesi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir L.Santiago Medina, Karen M. Kuntz, Scott Pomeroy. Children with headache
suspected of having a brain tumor: a cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies. Pediatrics 2001;108:255-263.
Lannering B, Albertsson-Wikland K. Growth hormone release in children after cranial irradiation. Horm Res. 1987;27(1):13-22.
Lannering B, Marky I, Lundberg A, Olsson E. Long-term sequelae after pediatric brain tumors: their effect on disability and quality of life. Med Pediatr Oncol. 1990;18(4):304-310.
Latiff ZA, Kamal NA, Jahendran J, et al. Vincristine-induced vocal cord palsy: case report and review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol. 2010;32:407-410. Law N, Bouffet E, Laughlin S, et al. Cerebello-thalamo-cerebral connections in
pediatric brain tumor patients: impact on working memory. NeuroImage. 2011;56:2238-2248.
LeBaron S, Zeltzer PM, Zeltzer LK, Scott SE, Marlin AE. Assessment of quality of survival in children with medulloblastoma and cerebellar astrocytoma. Cancer. 1988;62(6):1215-1222.
Littley MD, Shalet SM, Beardwell CG, Robinson EL, Sutton ML. Radiation-induced hypopituitarism is dose-dependent. Clin Endocrinol (Oxf). 1989;31(3):363- 373.
Liwnicz B, Berger T, Liwnicz R, et al. Radiation associated gliomas: a report of four cases and analysis of postradiation tumors of the central nervous system. Neurosurgery 1985;17:436.
Lowe D, Raj K. Premature aging induced by radiation exhibits pro-atherosclerotic effects mediated by epigenetic activation of CD44 expression. Aging cell. 2014;13:900-910.
Maria BL, Drane WE, Quisling RG, et al. Value of thallium-201 SPECT imaging in childhood brain tumors. Pediatr Neurosurg 1994;20:11-8.
Martins AN, Johnston JS, Henry JM, et al. Delayed radionecrosis of the brain. J Neurosurg 1977;47:336.
Meeske KA, Siegel SE, Gilsanz V, et al. Premature carotid artery disease in pediatric cancer survivors treated with neck irradiation. Pediatr Blood Cancer. 2009;53:615-621.
Mennes M, Stiers P, Vandenbussche E, et al. Attention and information processing in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia treated with chemotherapy only. Pediatr Blood Cancer. 2005;44:478-486.
Merchant TE, Gould CJ, Xiong X, et al. Early neuro-otologic effects of three- dimensional irradiation in children with primary brain tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;58:1194-1207.
Merchant, Thomas E., Ian F. Pollack, and Jay S. Loeffler. “Brain Tumors Across the