Psikopatolojiyi Etkileyen Diğer Faktörlerin Değerlendirilmesi

Çalışmalarda tanı yaşı, kanser türü, cinsiyet ve çalışmaya alınma yaşı risk faktörü olarak araştırılmış, ancak, ruhsal sorunlar açısından risk oluşturabilecek

ark. 2011,Appleby ve ark 2008, Willar ve ark. 2014). Çalışmamızda ruhsal sorunlar açısından risk faktörlerinin belirlenmesi için tümör tipi, tanı yaşı, radyoterapi alma durumu, radyoterapi yaşı, tüm beyne/ lokal radyoterapi alma, radyoterapi dozu, operasyon sayısı, şant varlığı, remisyon süresi, cinsiyet, sosyoekonomik durum, mental retardasyon varlığı, serebellar mutizm öyküsü açısından olgular değerlendirilmiştir. Tanı yaşı, radyoterapi yaşı, tümör tipi, tümör yerleşimi, tüm beyne RT alma durumu, RT dozu, operasyon sayısı, şant varlığı ile K-SADS ile değerlendirilen psikopatoloji durumları arasında anlamlı ilişkili bulunmamıştır. Serebellar Mutizm varlığının psikopatoloji varlığı, duygudurum ve anksiyete bozukluğu, gelişimsel bozukluk ve MR varlığı ile anlamlı ilişkili olduğu saptanmıştır. Sosyoekonomik durumun da psikopatoloji, dışa yönelim bozukluğu, mental retardasyon ve gelişimsel bozuklukların varlığı ile anlamlı ilişkili olduğu belirlenmiştir.

ÇDÖ (Çocukluk Çağı Depresyon Ölçeği) puanlarını etkileyen değişkenler değerlendirildiğinde, hasta gruptaki kızlarda ve remisyon süresi 4 yıl ve altında olanlarda ÇDÖ puanlarının anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır. ÇATÖ (Çocukluk Çağı Anksiyete Tarama Ölçeği) puanlarını etkileyen değişkenler incelendiğinde hastalık ve tedavi ile ilgili değişkenlerle istatistiksel olarak anlamlı etkileşim saptanmamıştır. Serebellar mutizm varlığında ÇATÖ çocuk ve ebeveyn puanlarının artışının anlamlılık sınırına yaklaştığı gözlenmiştir (p=0,071, p=0,092).

1101 kanser sağ kalanı ile yapılan bir CCSS çalışmasında fiziksel sağlık ve sosyoekonomik durum ile ilgili değişkenler kontrol edildiğinde RT ve özbildirim ölçeklerine dayalı psikolojik sorunlar ilişkili bulunmamıştır(Robison ve ark 2005). Bu çalışmanın yalnız özbildirim ile olması psikopatolojinin değerlendirilmesinde daha temkinli olunması gerektiğini düşündürmektedir.İtalya’da Alessi ve ark’nın (2007) 691 çocukluk çağı tümörü ile yapılan çalışmalarında ve Danimarka’da Koch ve ark. (2004) tarafından yapılan 2384 çocukluk çağı kanserli olgunun dahil edildiği çalışmalarda, yıllar içinde değişen tedavi protokolleri ve psikososyal geç etkiler arasında ilişki bulmamıştır.

Tanı Yaşı: Ahomaki ve ark.’nın (2014) genç yaşta kanser tanısı alan bireylerdeki geç psikiyatrik morbiditeyi değerlendiren çalışmalarında, tanı yaşından bağımsız olarak hem kız hem erkek vakaların kardeşleriyle karşılaştırıldığında organik hafıza ve beyin bozuklukları (ICD 10 F00-09 arası kodlardaki tanılar) açısından risklerinin artmış olduğunu belirtmiştir.

Lund ve ark.’ının (2013) 7085 çocukluk çağı kanserleri sonrası sağ kalan çocuk, kardeşleri ve sağlıklı kontrollerle yaptığı çalışmada, 10 yaş altında tanı alan grupta psikiyatrik başvuru için daha yüksek risk taşıdığını saptamışlardır. Bu bulgu bizim sonucumuzla benzerlik göstermemektedir. Bahsedilen çalışma sicil temelli yapılmış bir çalışmadır, hastaların sicil numaralarına bakılarak psikiyatrik başvuru yapıp yapmadıkları, yaptılarsa hangi tanıyı aldıkları saptanmıştır. Sonucun benzer olmayışı metodolojik farklılıktan kaynaklanabilir.

Ross ve ark‘nın (2003) çocukluk çağı kanser hastalarında psikiyatrik hospitalizasyonu değerlendirdiği çalışmalarında, beyin tümörü sonrası remisyonda olan vakalarda, tanı yaşı ve remisyon süresinin herhangi bir psikiyatrik hastalık için hospitalizasyonu etkilemediğini belirtmişlerdir. Bu bulgu bizim çalışmamızla benzerlik göstermektedir.

Tümör tipi lokalizasyonu: Appleby ve ark (2008) intrakranyal neoplazm sağ kalanı olan erişkin hastalarda yaptığı çalışmada tümör tipi ve lokalizasyonunun depresyon ve anksiyeteyi predikte etmediğini saptamışlardır. Biz de benzer özellikler saptadık. Ancak bu konuda daha güvenilir sonuçlara ulaşmak için artmış örneklem gruplarıyla yapılacak çalışmalara gereksinim olduğu düşünülmektedir.

Cinsiyet: Ahomaki ve arkadaşları (2014) genç yaşta kanser tanısı alan bireylerdeki geç psikiyatrik morbiditeyi değerlendiren çalışmalarında kız vakaların kız kardeşleri ile karşılaştırıldığında, Anksiyete Bozuklukları, Kişilik Bozuklukları, Somatizasyon/ Yeme Bozuklukları, Psikotik Bozukluklar ve Depresyon tanısı alma açısından risklerinin arttığı belirtilmiştir.

Lund ve ark.’nın (2013) çocukluk çağı kanserleri (hematolojik tümörler, beyin tümörleri ve solid tümörler) sonrası sağ kalanlarda yaptığı çalışmada erkek hastalarda unipolar depresyon riskinin arttığını saptamışlardır. Barrera ve ark (2008) ise erkek beyin tümörlü vakalarda depresif belirtiların kızlardan daha az sıklıkta meydana geldiğini ileri sürmüştür.

Appleby ve ark (2008) intrakranyal neoplazm sağ kalanı olan erişkin hastalarda yaptığı çalışmada kadınlarda anksiyete bozukluğu görülme riskinin arttığını bildirmişlerdir. Bu sonuçlar çalışmamızdaki bulgularla uyumlu değildir. Bu durum örneklem grubunun çocuk ergen yaş grubunda olması, aile desteği gibi değişik faktörlerle ilişkili olabilir.

8.8. Yaşam Kalitesi

Kanser ve diğer önemli kronik hastalıklar, çocukta fiziksel ve ruhsal açıdan zorlanmalara yol açarken; uyumda yetersizlik veya dengeyi sağlama çabası da yıkıma yol açmaktadır. Fiziksel, psikolojik ve sosyal bir stresör çocuğun dengesini bozarak hastalık durumu ortaya çıkarır ve ruhsal durumunu da etkiler. Kanserin çocuğa etkisi çocuğa, aileye, hastalığa ve çevreye ilişkin, birbirini etkileyen birçok değişkene bağlıdır. Her etkenin birbiri ile ilişkisi ve özelliği hastalığın ve sonraki remisyon döneminin gidişini etkileyecek potansiyele sahiptir (Seligman ve Maier,1967). Tümörlerin yerleşimi, kombine tedavi modalitlerinin agresif doğası, tedavi süresinin uzunluğu, iyileşme ve nüks dönemlerinin varlığı sebebiyle beyin tümörlü çocuklar hem fiziksel hem mental açıdan hayatlarında uzun dönem yan etkileri deneyimlemeye meyillidirler. Daha önceki çalışmalar, beyin tümörü nedeniyle tedavi edilmiş çocukların normal hayata tekrar adapte olma, akran ilişkilerini yürütebilme ve akademik başarıya ulaşmada güçlükler yaşadığını (Lannering ve ark. 1990; Mostow ve ark. 1991; Zebrack ve ark. 2004) ve diğer çocukluk kanserlerine göre bilişsel ve mental güçlükler açısından daha fazla riske sahip olduklarını belirtmiştir (Mulhern ve ark. 2004; Zeltzer ve ark. 2009). Çocukluk çağı kanserlerinde sağ kalım oranları arttığından yaşam kalitesi ile ilgili çalışmaların önemi artmıştır.

Çalışmamızda olguların yaşam kalitelerini değerlendirmek amacıyla ÇİYKÖ çocuk ve ebeveyn formları kullanılmıştır. Çocuk ve ebeveyn ÇİYKÖ ölçeğinin tüm alt ölçekleri RT almış, RT almamış hasta grupları ve sağlıklı kontroller arasında karşılaştırılmıştır. Tüm alt ölçeklerde RT almış ve RT almamış hasta gruplarının puanları sağlıklı kontrol gruplarından anlamlı derece düşük bulunmuştur. RT almış ve RT almamış hasta grupları karşılaştırıldığında, RT almış hasta grubunun ölçek puan ortalamalarının tüm alt testlerde RT almamış hasta grubundan daha düşük olduğu gözlense de 2 grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde fark saptanmamıştır.

Çocuk ve ebeveyn ÇİYKÖ puanları karşılaştırıldığında ise, RT almış hasta grubunda emosyonel işlevsellik dışında tüm alt ölçeklerde (fiziksel işlevsellik, sosyal işlevsellik, okul işlevselliği, total işlevsellik puanu, fiziksel sağlık, psikososyal sağlık) ebeveynler çocuklarından anlamlı düzeyde düşük puan vermişlerdir. RT almamış hasta grubu için çocuk ve ebeveyn PedsQL puanları karşılaştırıldığında da,

emosyonel işlevsellik dışındaki tüm alt ölçek puanlarında ebeveynler çocuklarına göre anlamlı düzeyde daha düşük puan vermişlerdir. Konrol grubunda ise çocuk ve ebeveyn PedsQL puanları arasında istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde farklılık saptanmamıştır.

Literatürde çocukluk çağı kanser sağ kalanlarının yaşam kalitesinin değerlendirildiği çalışmalara bakıldığında, sonuçlar tutarsızdır (Eiser ve ark. 2000; Baider ve ark. 1996; Zebrack ve Zeltzer 2003; Packer, 2008; Foster ve ark. 2009; Zeltzer ve ark. 2009). Bazı çalışmalar yaşam kalitesinde kötüleşme olduğunu savunurken (Grant ve ark. 2006; Speechley ve ark. 2006; Stam ve ark. 2006; Reinfjell ve ark. 2009; Gurney ve ark. 2009; Nathan ve ark. 2009; Hudson ve ark. 2003; Mulhern ve ark. 2004; Oeffinger ve ark. 2008), bazılarında ise yaşam kalitelerinin tatmin edici olduğu (Langeveld ve ark. 2002,2004; Zebrack ve Chesler 2002; Shankar ve ark. 2005, Zeltzer ve ark 2008, 2009; Servitzoglou ve ark. 2009; Sundberg ve ark. 2009) savunulmuştur. Bu çalışmalar arası farklılıkların, bilgi kaynağının çocuk ya da ebeveyn oluşundan, çalışma popülasyonundan (değişik kanser tanılı olan vakaların bir arada değerlendirilmesi), çalışma metodlarından (tanı sonrası geçen sürenin farkı oluşu, sağlıklı kontrollerin yer alışı, değişik ölçeklerin kullanılması) doğduğu ileri sürülebilir.

Pogorzala ve ark.’nın (2010) çalışmasında beyin tümörü, lösemi ve sağlıklı kontrol grubu karşılaştırılmış ve hem ebeveyn hem çocuk öz bildirimlerinde duygusal, fiziksel, sosyal ve okul durumları açısından daha düşük puanlar aldıkları saptanmıştır. Yine Speechley ve ark.’nın (2006) çalışmasında 6-16 yaş arasında, ortalama 9,5 yıldan beri remisyonda olan çocukluk çağı kanseri sağ kalanları ile yaptığı çalışmada olguların fiziksel ve psikososyal alanda kontrol grubuna göre daha kötü oldukları saptanmıştır. Eilertsen ve ark. (2012) kanser tanısı aldıktan 3 sene sonra 50 çocuk ve ergenin yaşam kalitesini değerlendirdiği çalışmalarında ergenlerin yaşam kalitesini yaşıtları ile benzer bulmuş fakat beyin tümörlü olan ya da geç etki sayıları fazla olan vakaların yaşam kalitelerinin, tanı ve tedavi sonrası geçen sürenin fazla olmasına rağmen daha düşük olduğunu saptamışlardır.

Yağcı- Küpeli ve ark.’nın (2012) kanser tanısı alıp tedavisi tamamlanmış 8-18 yaş arasında değişen, majör mental- motor defisiti olmayan 302 hasta ile 272 sağlıklı çocuğun yaşam kalitelerini karşılaştırdıkları çalışmada, hasta grubun fiziksel ve okula ait puanlarında belirgin düşüklük bildirmişlerdir. Ayrıca MSS tümörü olan

değerlendirmelerde Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalı olgulara göre daha düşük puanlar saptamışlardır.

Kanser türleri arasında sadece pediyatrik beyin tümörlerinin değerlendirildiği çalışmalarda, motor, bilişsel ve sosyal alanlarda (Aaerson ve ark. 2006), fiziksel ve psikososyal sağlık alanlarında (Speechley ve ark. 2006), sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde (Wu ve ark. 2007) ve ÇİYKÖ ölçeklerinde (Meeske ve ark 2004; Rakhshani ve ark. 2010) sağlıklı kontrollere kıyasla daha düşük puanlar verdikleri saptanmıştır. Ayrıca Meeske ve ark. (2004) beyin tümörü sağ kalanı çocukların akut lenfoblastik lösemi sağ kalanlarına göre çok daha düşük fiziksel, sosyal, psikososyal, okul, bilişsel, yorgunluk puanları olduğunu rapor etmişlerdir.

Pediyatrik beyin tümörlü vakaların ayrı olarak değerlendirildiği diğer çalışmalara (Patenaude ve ark 2005; Noll ve ark. 1999; Vannatta ve ark.1998; Bhat ve ark. 2005; Eiser ve ark. 1996; Kyung ve ark. 2011) bakıldığında da fiziksel, emosyonel ve psikososyal sağlığın tedavi sonrasında kötüleştiğini saptamışlardır. Yalnız pediyatrik beyin tümörlü vakaların değerlendirildiği bu çalışmalar ile çalışmamız uyumlu görünmektedir.

Çocukluk çağı kanser sağ kalanlarının yaşam kalitelerinin değerlendirildiği çalışmalarda, çocuk ve ebeveyn puanları yüksek derece korele olduğu saptanmıştır (Eiser ve ark. 1995; Sawyer ve ark. 1999; De Clercq ve ark. 2004; Russell ve ark. 2006; Upton ve ark. 2008). Yine de yapılan çalışmalarda sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında bazı farklılıklar saptanmıştır. Genel olarak kanserli hastaların ebeveynleri, çocuklarının yaşam kalitelerine, sağlıklı çocukların ebeveynlerine göre daha düşük puanlar verme eğilimindedir (Sawyer ve ark. 1999; Russell ve ark. 2006; Varni ve ark. 2007).

Çocuk ve ebeveynlerin verdiği yaşam puanları arasındaki fark, çocuğun sağlığı ve iyilik hali hakkındaki bakış açısından kaynaklanmaktadır (Varni ve ark. 2005; Upton ve ark. 2008; Jozefiak ve ark. 2008). Çocuklarının sağlık endişeleri hakkında ebeveynlerin farkındalıkları, duyarlılıkları ve toleransları farklı olabilir (Upton ve ark. 2008). Ayrıca çocuğun hastalığını ve buna bağlı problemler ebeveynin stres deneyimini ve böylece yaşam kalitesi algısını etkileyebilir (Angold ve ark. 1998; Jozefiak 2004; Davies ve ark. 2008). Diğer taraftan da, kronik hastalıkla yaşayan çocuk kendi yaşam kalitesi ve ilişkili sorunları mental ve fiziksel olarak subjektif bir şekilde nasıl hissettiğine bağlı olarak değişik değerlendirebilir. Ayrıca daha küçük

çocukların sınırlı bilişsel kapasiteleri olduğu ve şimdiki zamanla daha çok ilgilendiklerinden erişkinlerle aynı görüşü paylaşmayabilirler.

Çalışmamızda çocuk ve erişkin ölçekleri korele olmakla birlikte, çocuk ve ebeveyn puanları karşılaştırıldığında hasta gruplarda ebeveyn puanlarının çocuk puanlarından anlamlı düzeyde daha düşük olduğu saptanmıştır ve literatürle uyumlu bulunmuştur.

8.8.1. Yaşam Kalitesini Etkileyen Faktörler

Çalışmamızda yaşam kalitesini etkileyen faktörler araştırıldığında, çocuk özbildirim formunda yaşam kalitesini etkileyen değişkenler olarak sosyoekonomik durum, psikopatoloji varlığı, mental retardasyon varlığı ve örgün eğitim devamsızlığı saptanmıştır. Ebeveynin değerlendirdiği yaşam kalitesi formunda ise yaşam kalitesini etkileyen değişkenler olarak sosyoekonomik durum, psikopatoloji, mental retardasyon saptanmıştır. RT almış ve almamış hasta gruplarının yaşam kaliteleri değerlendirildiğinde ise, RT almış grubun ortalama puanlarının RT almamış gruptan daha düşük olmasına rağmen, istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmamıştır.

Literatürdeki çocukluk çağı kanserli hastalardaki yaşam kalitesini etkileyen çalışmalara bakacak olursak, Reimers ve ark (2009) %55’i RT almış 126 çocukluk çağı kanserli hastayı tanıdan ortalama 12,8 yıl sonra değerlendiren çalışmalarında RT’nin daha kötü fiziksel, sosyal, bilişsel işlevsellik yanında beden imajı, hayata bakış ve yakın ilişki kurmayı da kötü etkilediğini ifade etkilediğini saptamışlardır. Sands ve ark. (2011) da çalışmalarında myeloablatif kemoterapi ve otolog kök hücre transplantı yapılarak RT geciktirilmiş ya da RT’den kaçınılmış hastalarda yaşam kalitesinde bozulma olmadığını saptamışlardır.Aarsen ve ark. (2009); Barr ve ark. (1999); Speechley ve ark. (2006) da kraniyal RT’nin kötü yaşam kalitesi ile ilişkili olduğunu ifade etmişlerdir. Sözü edilen çalışmalardaki bulgular çalışmamız ile uyumludur.

Speechley ve ark.’nın (2006) çalışmasında 800 çocukluk çağı kanseri öyküsü olan çocuk değerlendirilmiş ve cinsiyet ve yaş grupları açısından karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Yine Sands ve ark. (2010) da tanı yaşı ile yaşam kalitesi arasında ilişki saptanmamıştır. Çalışmamızda da cinsiyet ve yaş ile yaşam kalitesi arasında ilişki saptanmamıştır.

Aaersen ve ark. 2009; Kennedy-Leyland 1999, beyin tümörlü çocuklar arasında özel eğitim gerektiren çocuklarda yaşam kalitesinin daha düşük olduğunu ifade etmişlerdir. Bu veriler de çalışmamızla uyum göstermektedir.

Durukan ve ark.’nın (2011) mental retarde olan çocukların yaşam kalitelerinin değerlendirildiği çalışmalarında mental retardasyonun yaşam kalitesini anlamlı ölçüde düşürdüğünü saptamışlardır. Lin ve ark. (1999), Chou ve ark. (2007), Yee Lim ve ark. (2009) da mental retardasyonun yaşam kalitesini olumsuz etkilediğini saptamışlardır. Belek ve ark. (1998), Koçoğolu ve ark. (2009) , Zaybak ve Fadıloğlu (2004), Acheson ve ark. (2000), Milio ve ark. (2005 )sosyoekonomik durumun yaşam kalitesini olumsuz etkilediğini saptamıştır. Bu bulgular da çalışmamızla uyumlu gözükmektedir.

Pediyatrik beyin tümörlü vakalarda psikopatolojinin yaşam kalitesine olan etkisini değerlendiren bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Çalışmamızda psikopatoloji varlığının hem çocuk hem ebeveyn bildirimli yaşam kalitesi ölçeklerinde psikopatoloji olmayan gruba göre anlamlı derece düşüşe yol açtığı saptanmıştır.

Pediyatrik kanser ile başarılı mücadele edebilmek için, ailenin çocuğa etkin bakım vermesi çok önemlidir. Kupst yaptığı çalışmalarında hastalıkla mücadele ve uyumla ilgili en sık sözü edilen demografik değişkeni düşük sosyoekonomik statü olduğunu belirtmiştir. Bu durum ilk tanı ve tedavi süresince anne babanın sağlık ekibi ile kurdukları ilişkinin kalitesine, çocukların evden hastaneye götürülüp getirilmelerinde, tedavi masraflarının karşılanmasında büyük problem oluşturmaktadır. Ekonomik konularda yetersizlik anne- babaya ek stres yüklemekte, aile içi çatışmaların artmasına ve ebeveynlerin kendilerine olan saygılarının zedelenmesine neden olabilmektedir (Kupst 1993). Bu çalışmanın sonucunun da sosyoekonomik durumun yaşam kalitesini kötüleştirdiğini gösteren çalışmamızla uyumlu olduğu düşünülmektedir.