5.7 Verebral Görüntüleme Endikasyonları 21
5.9.2 Sekonder Nedenlerin Tedavisi
Testosteron replasman tedavisi: Serum total testosteron düzeyi 200 ng/dl (6.9 nmol/L) altında olan tüm erkeklere androjen eksikliği belirtileri ya da organik hi-pogonadizm varlığında başka kontrendikasyonları yoksa hormon replasmanı önerilmektedir.16
Testosteron replasmanı KMY artışını sağlar. Hem genç erkeklerde hem de yaşlılarda benzer etki gösterir. Daha önce tedavi almamış ve KMY çok düşük olanlarda etki daha fazladır. Testosteron tedavisi kemik mineral yoğunluğunda artışa yol açsa da kırık azaltma riski üzerindeki etkisi bilinmemektedir Testosteron tedavisi alan ve kırık riski yüksek erkeklerde kırık önleyici etkisi olan ilaçlar (bisfosfonatlar, teripa-ratid, denosumab ) ilave edilebilir. En az 2 yıl yeterli testosteron almasına rağmen T skoru <-2,5 SD olanlarda, kırık risk faktörleri varsa, yüksek doz glukokortikoid kullanımı gerekli ise, sık düşme öyküsü varsa, yakın zamanda frajilite kırığı gelişmiş-se ya da tek başına T skoru <-3,5 SD igelişmiş-se farmakolojik tedaviye başlanabilir.16 Bu öneriler sadece testosteron düzeyi normalin altında olan erkeklerde testosteron tedavisinin kemik üzerinde bir faydasının olduğunu göstermektedir.
5.9.3 Farmakolojik Tedavi
Erkekler, mevcut tedavilere kadınlara benzer şekilde cevap verirler. Bu neden-le hipogonadizmi olan erkekneden-ler dışında erkek ve kadınlarda osteoporoz tedavisi benzerdir.
Osteoporotik erkeklerde nonfarmakolojik tedaviye ek olarak farmakolojik te-davi şu durumlarda düşünülmelidir:
Minör travma ile kalça ya da vertebra kırığı
Osteoporozu olan (T skoru <-2,5 SD)
• Hipogonadizmi olmayan
• Hipogonadizm olup testosteron kontrendike olan
Osteopenisi olan (T skoru -1,0 SD ile -2,5 SD arası)
• 10 yıllık kalça kırığı riski >%3
• 10 yıllık majör osteoporotik kırık riski >%20
Farmakolojik dozda uzun süreli (>3 ay) glukokortikoid kullanımı (prednizon ya da eşdeğeri 7.5 mg/gün).16
Daha önceden testosteron replasmanı almış erkeklerde farmakolojik tedavinin eklenmesinin faydaları net değildir. Bu konuya açıklık getirecek klinik çalışma olmadığı gibi testosteronun kırık riskine etkisi de değerlendirilmemiştir. En-docrine Society kırık riski yüksek olan hipogonad erkeklere kırık azaltıcı etkisi
kanıtlanmış (bisfosfonatlar ya da teriparatid) farmakolojik ajanların eklenmesini önermektedir.23
Erkeklerde osteoporoz tedavisinde onay almış ilaçlar: alendronat, risedronat, zo-ledronik asit, teriparatid ve denosumabtır. Oral bisfofonatlar ilk seçenektir. Haftalık alendronat/risedronat etkin, ucuz, uzun dönem güvenlik verisi olması sebebiyle ilk tercihtir.
Oral ilaçları tolere edemeyenlerde i.v. bisfosfonatlar verilebilir. Zoledronik asit, kırık verisi olan antirezorptiftir.16
Oral ya da i.v. bisfofonatları tolere edemeyenlerde ya da renal disfonksiyonu olan-larda denosumab kullanılabilir. Erkekte prostat kanseri nedeniyle androjen depri-vasyon tedavisi alanlar dışında kırık verisi yoktur.16
Tedavi süresi konusunda fikir birliği yoktur. Oral ve i.v. bisfosfonatlar için 6, 7 ve 10 yıllık etkinlik verileri vardır. Üç-beş yıllık kullanım sonrası ilaç tatili verilebilir. Ge-nel öneri olarak oral alendronat için 5 yıl, zoledronik asit için 3 yıl kullanım sonrası KMY azalması durdurulabilmişse, frajilite kırığı hiç gelişmemişse, yakın dönemde kırık riski düşük ise ilaç tatili verilebilir. Bu durumda ilaç kesildikten sonra 2 yıl ara ile KMY izlemi yapılmalıdır. KMY’de anlamlı azalma varsa ya da yeni frajilite kırığı gelişirse tedavi tekrar başlanmalıdır.16
Teriparatid şiddetli osteoporozda endikedir. T skoru <-2,5 ve en az 1 frajilite kırığı varlığında ya da diğer tedavilerin etkisizliği durumunda (en az 1 yıl bisfonat kullanı-mına rağmen yeni kırıklar olması) kullanılabilir.
Teriparatid tedavisinin hemen ardından bisfosfonatlara başlanması lomber bölge-de kemik yoğunluğu artışına katkıda bulunmaktadır. Altı ay ve bir yıllık DXA ölçüm-leri ile tedavi izlenmelidir.
Erkeklerde yapılmış çalışmalarda risedronatın vertebra ve kalça kırığı dahil verteb-ra dışı kırık riskini; zoledronik asitin verteb-radyolojik olaverteb-rak tespit edilen vertebverteb-ra kırığı riskini ve teriparatidin total kırık riskini azalttığı gösterilmiştir.24,25
5.10 İzlem
DXA ile takip süreleri:
Tedavi almayan 70 yaş üzeri erkeklerde 2 yılda bir
Tedavi altında olan hastalarda yılda bir
Teriparatid tedavisi alanlarda 6 ayda bir
Sekonder osteoporozu olanlarda ve glukokortikoid kullananlarda 6-12 ayda bir.
Erkek Osteoporozu - TEMD Önerileri Tanı
Osteoporoz riski taşıyan ya da 70 yaş üzerindeki tüm erkeklerde osteoporoz taraması yapılmalıdır (Sınıf A).
Erkeklerde osteoporoz tanısı için kemik mineral yoğunluğu kullanılmalıdır ve T skoru için genç kadın veri tabanı kullanılmalıdır (Sınıf A).
Vertebral lateral, torasik ve lomber omurga radyolojik görüntüleme filmleri ya da lateral vertebral kırık değerlendirilmesi tanısal sınıflama için gereklidir (Sınıf B).
50 yaşından yaşlı erkeklerde kırık risk değerlendirmesi için FRAX kullanılması faydalıdır (Sınıf B).
Hikaye ve fizik muayenede sekonder osteoporoz düşündüren bulgular varsa ileri tetkikler yapılarak aydınlatılmalıdır (Sınıf B).
Tedavi
Osteoporozu olan tüm erkeklerin günde 1000-1200 mg kalsiyum 800-1500 IU D vitamini alımı önerilmektedir (Sınıf A).
Osteoporoz riski altındaki erkeklere haftada 3-4 kez 30-40 dakika ağırlık egzersizleri önerilmektedir (Sınıf B).
Osteoporozlu tüm erkeklerin sigarayı bırakması ve alkolü azaltması önerilmektedir (Sınıf A).
Serum testosteron düzeyi 200 ng/dl (6.9 nmol/L) altında olan tüm erkeklere androjen eksikliği belirtileri ya da organik hipogonadizm varlığında hormon replasmanı önerilmektedir (Sınıf B).
Osteoporozlu erkeklere farmakolojik tedavi şu durumlarda önerilmektedir:
Minör travma ile kalça ya da vertebra kırığı (Sınıf A).
Osteoporozu olan (T skoru <-2,5 SD) (Sınıf A).
Osteopenisi olan (T skoru -1,0 SD ile -2,5 SD arası)
10 yıllık kalça kırığı riski >%3
10 yıllık majör osteoporotik kırık riski >%20 (Sınıf B).
Farmakolojik dozda uzun süreli (>3 ay) glukokortikoid (prednizon ya da eşdeğeri 7.5 mg/gün) (Sınıf B).
Alendronat, risedronat, zoledronik asit, teriparatid ve denosumab erkek osteoporozunda endikasyon almış ilaçlardır (Sınıf A).
Oral bisfosfonatlar ilk seçenektir (Sınıf A).
Oral ilaçları tolere edemeyenlerde i.v. bisfosfonatlar verilebilir (Sınıf A).
Kaynaklar
1. Johnell O, Kanis J. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2005;16(2):S3-S7 2. Khosla S. Update in male osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jan;95(1):3-10
3. Nguyen TV, Eisman JA, Kelly PJ, Sambrook PN. Risk factors for osteoporotic fractures in elderly men.
Am J Epidemiol 1996; 144:255.
4. Melton, LJ III, Chrischilles, EA, Cooper, C, Lane AW, Riggs BL. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992; 7:1005.
5. Diamond TH, Thornley SW, Sekel R, Smerdely P. Hip fracture in elderly men: prognostic factors and outcomes. Med J Aust 1997; 167:412.
6. Kiebzak GM, Beinart GA, Perser K, Ambrose CG, Siff SJ, Heggeness MH. Undertreatment of osteoporosis in men with hip fracture. Arch Intern Med 2002; 162:2217.
7. Kanis JA, Oden A, Johnell O, et al. The components of excess mortality after hip fracture. Bone 2003;
32:468.
8. Trombetti A, Herrmann F, Hoffmeyer P, et al. Survival and potential years of life lost after hip fracture in men and age-matched women. Osteoporos Int 2002; 13:731.
9. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999; 353:878.
10. Orwoll ES, Klein RF. Osteoporosis in men. Endocr Rev 1995; 16:87.
11. Kelepouris N, Harper KD, Gannon F, et al. Severe osteoporosis in men. Ann Intern Med 1995; 123:452.
12. Seeman E, Melton LJ 3rd, O’Fallon WM, Riggs BL. Risk factors for spinal osteoporosis in men. Am J Med 1983; 75:977.
13. Gennari L, Bilezikian JP. Idiopathic osteoporosis in men. Cur Osteopor Rep. 2013;11:286.
14. Kurland ES, Rosen CJ, Cosman F, et al. Insulin-like growth factor-I in men with idiopathic osteoporosis.
J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2799.
15. Hills E, Dunstan CR, Wong SY, Evans RA. Bone histology in young adult osteoporosis. J Clin Pathol 1989; 42:391.
Oral ya da i.v. bisfofonatları tolere edemeyenlerde, renal disfonksiyonu olanlarda ve prostat kanseri nedeniyle androjen deprivasyon tedavisi alanlarda denosumab kullanılabilir (Sınıf B).
Teriparatid 2 ya da daha fazla kırığı olduğu radyolojik olarak gösterilmiş hastalarda önerilmektedir (Sınıf A).
Hipogonadizmi olan erkeklerde en az 2 yıl yeterli testosteron almasına rağmen T skoru <-2,5 SD, kırık risk faktörleri varsa, yüksek doz glukokortikoid kullanımı gerekli ise, sık düşme öyküsü varsa, yakın zamanda frajilite kırığı gelişmişse ya da tek başına T skoru <-3,5 SD ise testosteron replasmanına ek olarak farmakolojik tedavi başlanabilir (Sınıf A).
İzlem
Tedavi başlandıktan sonra 1 yıl ara ile kalça ve lomber vertebra KMY çekilmelidir.
KMY azalmasının durdurulması mümkün olmuşsa daha seyrek çekilebilir (Sınıf A).
16. Osteoporosis in Men: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1802.
17. Watts NB. Osteoporosis in men. Endocr Pract. 2013;19(5):834.
18. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994;9(8):1137.
19. World Health Organization. WHO scientific group on the assessment of osteoporosis at the primary health care level. Summary meeting report 2007, Geneva.
20. Ensrud KE, Nevitt MC, Palermo L, Cauley JA, Griffith JM, Genant HK, Black DM 1999 What proportion of incident morphometric vertebral fractures are clinically diagnosed and vice versa? J Bone Miner Res 14(S1):S138.
21. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.
22. Finkelstein JS, Yu EW. Treatment of osteoporosis in men. In: UpToDate, Rosen CJ, Mulder JE (Eds).
UpToDate, Waltham, MA.
23. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1802.
24. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med 2008; 148:197.
25. Crandall CJ, Newberry SJ, Diamant A, et al. Treatment to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis: Update of a 2007 report, AHRQ March 2012. file://www.ncbi.nlm.
nih.gov/books/NBK92566/pdf/TOC.pdf (Accessed on September 12, 2012).
Tanım
Kadınlarda gebelik ve/ya da postpartum dönemde kırıklar ile kendini gösteren şid-detli osteoporoz tablosudur.
6.1 Genel Bilgiler
Gebelik osteoporozu, nadir rastlanılan bir durum olup gebeliğin son trimesteri ya da erken postpartum dönemde vertebra kırıkları ile kendini gösteren, sıklıkla ilk gebelikte gözlenen şiddetli osteoporoz tablosudur.1,2 Çoğu gebelikte kemik mine-ral yoğunluğu (KMY)’nda bir miktar düşme olsa da gebeliğe bağlı osteoporoz nadir rastlanan bir durumdur. Gebelik ve laktasyon döneminde genellikle iki klinik tablo görülür: Gebelik ve laktasyona bağlı osteoporoz ve kalçanın geçici osteoporozu.
Gebelik ve laktasyona bağlı osteoporoz, genellikle daha önce bazal KMY ölçümü yapılmamış ve kemik sağlığı ile ilgili sorun yaşamamış kadınlarda gebeliğin son dönemleri ya da laktasyonun ilk aylarında kırık kliniği ile karşımıza çıkar.1,2 Gebelik ve laktasyonda KMY’deki değişimleri değerlendirmenin metodolojik, teknik ve etik sorunları vardır.
Osteoporoz tanısında günümüzde altın standart kabul edilen dual enerji x-ray ab-sorptiyometre (DXA), radyasyon maruziyeti nedeniyle gebelikte önerilmemektedir.
Dolayısıyla gebelik sırasındaki değişimler monitörize edilememektedir.
Az sayıda hastayla yapılan çalışmalarda veriler, ya gebelik süresince ardışık periferik KMY ile ya da gebelik öncesi ve sonrasında yapılan santral/periferik KMY ile elde edilmiştir. Ayrıca, KMY ölçümleri yumuşak doku değişikliklerinden etkilenebilir ve gerçek durumu yansıtmayabilir. Eski çalışmalarda tekil foton absorptiyometre (single photon absorbsiometry) ile önkol ölçümleri yapılmış, KMY’de gebelik bo-yunca anlamlı değişiklik saptanmamıştır. Daha yeni çalışmalarda topuk ultrasonog-rafisi ya da önkol periferik kantitatif kompüterize tomografi kullanılmış ve tekrar-layan ölçümlerde özellikle üçüncü trimesterde olmak üzere ilerleyici kemik kaybı olduğu gösterilmiştir.3
Gebelik ve laktasyona bağlı osteoporozu değerlendirebilmek için öncelikle gebelik ve laktasyondaki normal kemik metabolizmasını bilmek gerekir.