Tanım
Hepatik osteodistrofi kronik karaciğer hastalarında gelişen metabolik kemik hasta-lıklarını tanımlamak için kullanılan genel bir ifadedir. Hepatik osteodistrofi tanımı içerisinde hem osteoporoz hem osteomalazi yer alır.1
10.1.1 Genel Bilgiler
Sirotik ve non-sirotik karaciğer hastalıklarında metabolik kemik hastalıkları sık gö-rülür.2 Bu olgularda osteoporoz osteomalaziden daha sık ortaya çıkar ve özellikle de postmenopozal kadınlarda vertebral ve nonvertebral kırıklara neden olarak, yaşam kalitesinde bozulmaya neden olur.3 Kronik karaciğer hastalarında femur boynu ve ekstremite kırıkları, vertebra kırıklarına göre çok daha az görülür. Bunun en önemli gerekçesi, beklenen yaşam süresinin femur kırığı gelişecek kadar olmamasıdır.4 Karaciğer hastalıklarında osteoporozu doğuran ve hızlandıran pek çok faktör var-dır. Karaciğer fonksiyonlarının bozulması nedeniyle gelişen malnutrisyon, malab-sorbsiyon ve D vitamini sentezindeki bozukluk temel etkenlerdir. Ayrıca D vitamini taşınmasında rol alan albümin ve bağlayıcı globulinlerin eksikliği de mekanizmaya katkıda bulunur. Kronik karaciğer hastalıklarında gelişen K vitamini eksikliği ve bu olgularda yaygın olarak görülen hipogonadizm de hepatik osteodistrofi gelişmesin-den sorumlu faktörler arasındadır. Ayrıca, tedavi amacıyla kullanılan diüretikler, steroidler ve kolestiramin gibi ilaçlar da kemik metabolizmasındaki bozulmaya etki ederler.4,5
Özellikle yaşlılarda, siroz gelişmiş olgularda, glukokortikoid tedavisi altında olan ya da hipogonadizm bulunan olgularda osteoporoz riski daha fazladır.
10
10.1.2 Klinik Değerlendirme
Osteoporoz, kırık gelişinceye kadar semptom vermez. Genellikle vertebrada gelişen kırıkların da yine yarısından fazlası semptomsuzdur ve radyolojik incelemeler sıra-sında tesadüfen saptanır. Bazı olgularda boy kısalması, kifoz ya da akut gelişen sırt ağrısı olarak ortaya çıkabilir.3
Kırık için risk faktörleri; ileri derecedeki karaciğer hastalığı, düşük VKİ (<20 kg/m2), fazla alkol kullanımı, uzamış glukokortikoid tedavi (>5 mg/gün prednizolon 3 aydan fazla), fiziksel inaktivite, önceden frajilite kırığı varlığı, annede kalça kırığı, prematür menopoz (yaş <45), hipogonadizm ve bilirubin düzeyinde 3 kat artışın olmasıdır.4
10.1.3 Tanı Yaklaşımı/Yöntemleri
Kronik karaciğer hastalıklarında hepatik osteodistrofinin görülme sıklığı dikkate alınarak, özellikle postmenopozal hastalar, 3 aydan daha uzun süre glukokortikoid kullanmış olanlar ve frajilite kırığı olanlarda kemik mineral yoğunluğu DXA ile de-ğerlendirilmelidir. Aşağıdaki olgularda DXA ile KMY değerlendirilmesi önerilmelidir:
Frajilite fraktürü yaşayan hastalar
Postmenopozal kadınlar
Uzun süre glukokortikoid tedavisi ihtiyacı olan hastalar
Primer biliyer siroz tanısı konduğunda
Siroz hastalarında
Karaciğer transplantasyonu öncesinde.
Risk faktörleri olan ama KMY ölçümleri normal bulunan olgularda, bir sonraki KMY ölçümü için 2-3 yıl geçmesi beklenir. Eğer yüksek doz glukokortikoid tedavisi yapılırsa, bir sonraki ölçüm 1 yıl sonra tekrarlanabilir.6 Asit varlığı, lomber vertebra KMY ölçümlerinde sıvı artefaktına neden olur ve kemik yoğunluğu olduğundan daha düşük gözükebilir.7 Bu nedenle asitli olgularda DXA öncesinde parasentez yapılması önerilir.
10.1.4 Laboratuvar Değerlendirme
Bir kronik karaciğer hastasında KMY ölçümü ile osteomalazi ile osteoporoz ayırt edilemez. Gerçek ayrım, ancak kemik biyopsisi ile mümkün olmakla birlikte, klinik pratikte buna hemen hiç bir zaman gerek duyulmaz.3 Bu hastalarda osteomalazi çok daha nadir görülür. Ayırıcı tanıda 25(OH) Vitamin D, alkalen fosfataz, kalsiyum ve fosfat düzeyleri yardımcıdır. Osteoporoz olgularında bunlar normal düzeydey-ken, osteomalazide hipofosfatemi, hipokalsemi, düşük 25(OH)D (<10 ng/mL), se-konder hiperparatiroidi ve artmış alkalen fosfataz düzeyleri görülebilir.
Osteoporoz bazen altta yatan bir kolestatik hastalığın ilk bulgusu olarak da ortaya çıkabilir. Osteoporozu ve beraberinde gama glutamil transpeptidaz ve alkalen fosfa-taz yüksekliği olan olgularda anti-mitokondriyal antikora bakmak yararlı olabilir.7-8
10.1.5 Tedavi
10.1.5.1 Korunma
Hepatik osteodistrofinin tedavisinde en önemli yaklaşım primer korunmadır. Özel-likle kolestetatik olgularda ve ilave risk faktörü bulunanlarda konu daha da önem kazanmaktadır. Tedavide en önemli hedef, kemik yoğunluğunun azalmasına ne-den olacak risk faktörlerini kontrol altına almaktır. Bu amaçla; alkol ve sigaradan kaçınmak, kafein tüketimini azaltmak, düzenli egzersiz yapmak, 1000-1200 mg/
gün elementer kalsiyum ve 800-1500 IU/gün D vitamini almak önemlidir.2 Ayrıca, mümkün olduğunca diüretik, glukokortikoid ve kolestiramin gibi ilaçların dozlarını azaltmak ya da çok gerekmedikçe kullanmamak yararlı olacaktır.7,8
Serum 25(OH)D düzeyleri düşük, bilirubini yüksek, emilim bozukluğu olanlarda D vi-tamini tedavisi daha yüksek dozlarla verilmelidir. Böyle olgularda D vivi-tamini tedavisi öncelikle oral yolla haftada 50 000 IU, 8 hafta süreyle uygulanır. Eğer malabsorbsi-yon şiddetliyse, haftada birkaç defa 50 000 IU gibi yüksek dozlar denenir. Buna rağ-men D vitamini eksikliği devam eden olgulara parenteral verilebilir. Bu durumda, se-rum 25(OH) Vitamin D, sese-rum Ca ve idrar Ca düzeylerini dikkatli takip etmek gerekir.6
10.1.5.2 Bisfosfonat tedavisi
Osteoporoz olduğu bilinen, vertebra kırığı gelişmiş ya da 3 aydan daha uzun süreli glukokortikoid kullanmak durumunda olan olgularda bisfosfonat tedavisi endikas-yonu vardır. Oral bisfosfanatların kullanımı sirozlu, varisleri olabilecek hastalarda irritasyon yapabileceğinden i.v. bisfosfonat tercih edilebilir.5,7,8 Transplantasyon öncesinde ya da sonrasında i.v. bisfosfonat uygulamasının kemik döngüsünü azal-tıp kırıkları önlediğini gösteren veriler tartışmalı olup, uzun süreli çalışma yoktur.
Böyle bir ihtiyaç olduğunda, hastayı kemik metabolizma hastalıkları konusunda uzmanlaşmış bir hekime yönlendirmek uygun olur.
10.1.5.3 Hormon replasman tedavisi
Kronik karaciğer hastası kadınlarda hipogonadizm ya da erken menopoz (<45 yaş) varlığında uygulanabilir. Transdermal preparatlar bu açıdan daha güvenlidirler.
Hem östrojen hem de sentetik östrojen reseptör modülatörü raloksifen bu amaçla kullanılabilir.
10.1.5.4 Testosteron replasmanı
Hipogonadizm gelişmiş erkeklerde risk değerlendirmesi yapılarak kullanılmalıdır.
Hepatik Osteodistrofi Tanı Tedavi ve Takibi - TEMD Önerileri
Hepatik osteodistrofi hem osteoporoz hem osteomalazi olarak ortaya çıkabilir.
Sıklıkla asemptomatiktir, daha çok postmenopozal kadınlarda vertebral kırıklara yol açabilir (Sınıf A).
Kronik karaciğer hastalığı tanısı alan her olguya DXA ile KMY ölçümü yapılması uygun olur (Sınıf A).
Aşağıdaki durumlarda DXA ile KMY ölçümü özellikle yapılmalıdır (Sınıf A).
9 Frajilite fraktürü olanlar 9 Postmenopozal kadınlar
9 Uzun süre kortikosteroid tedavisi ihtiyacı olan hastalar 9 Primer biliyer siroz tanısı konduğunda
9 Siroz hastalarında
9 Karaciğer transplantasyonu öncesinde
KMY normal bulunan olgularda sonraki KMY ölçümü için en az 1 yıl geçmesi beklenir (Sınıf D).
Osteomalazi ile osteoporoz ayırıcı tanısını yapabilmek için 25(OH) D, alkalen fosfataz, kalsiyum, fosfat, parathormon ölçümleri yapılmalıdır.
Tedavide en önemli yaklaşım primer korumadır (Sınıf D).
9 Alkol ve sigara tüketiminin kesilmesi, kafein alımının azaltılması, düzenli aerobik egzersiz
Kronik karaciğer hastalarında osteoporoz tedavisinde 9 Yeterli kalsiyum alımı (1000-1200 mg/gün) 9 Yeterli D vitamini alımı (800-1500 IU/gün)
9 Osteoporoz olduğu bilinen, vertebra kırığı gelişmiş veya 3 aydan daha uzun süreli kortikosteroid kullanmak durumunda olan olgularda bisfosfonat tedavisi endikasyonu vardır (Sınıf B).
Bisfosfonat tedavisi uygulanacak olgularda i.v. bisfosfonatların tercih edilmesi daha uygundur (Sınıf D).
Kaynaklar
1. Mansueto P, Carroccio A, Seidita A, Di Fede G, Craxì A. Osteodystrophy in chronic liver diseases. Intern Emerg Med. 2013;8(5):377-88.
2. Bernstein CN, Leslie WD, LeBoff MS. AGA technical review on osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2003;124:795– 841.
3. Flamm S, Poupon R, Metabolic bone disease in primary biliary cholangitis (primary biliary cirrhosis), UpToDate.com (Erişim haziran 2020).
4. Collier JD, Ninkovic M, Compston JE. Guidelines on the management of osteoporosis associated with chronic liver disease. Gut 2002; 50(suppl 1):1-9.
5. Hay JE, Bone disease in cholestatic liver disease. Gastroenterology. 1995;108(1):276.
6. Leslie WD, Bernstein CN, Leboff MS, American Gastroenterological Association Clinical Practice Committee AGA technical review on osteoporosis in hepatic disorders. Gastroenterology. 2003 Sep;125(3):941-66.
7. Masaki K, Shiomi S, Kuroki T, Tanaka T, Monna T, Ochi H. Longitudinal changes of bone mineral content with age in patients with cirrhosis of the liver. J Gastroenterol 1998;33:236– 240.
8. Heathcote J. Treatment of primary biliary cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 1996;11:605–609.