Laktasyon döneminde yapılan çalışmaların çoğu kesitsel ya da vaka-kontrol çalış-masıdır. Yapılan çalışmalarda trabeküler kemik kaybının daha fazla olduğu göste-rilmiştir. Laktasyonu uzun süren kadınlarda kemik kaybı daha fazla bulunmuştur.
Yapılan 10 çalışmanın analizi sonucunda postpartum emziren kadınlarda ilk 3- 6 ayda lomber vertebra ve kalçada %3-10 kemik kaybı saptanmıştır.5 Trabeküler ke-mik kaybı daha fazladır. Laktasyonda keke-mik kaybı gebelikteki kayıptan daha fazla-dır. Laktasyonun kesilmesi ya da azalması ve menstruasyonun tekrar başlamasıyla KMY 6-18 ay içinde erken postpartum KMY değerlerine tekrar ulaşır.4
Laktasyonda kemik kaybından sorumlu tutulan faktörler laktasyon ve amenore süresi ve postpartum dönemde artan PTHrP düzeyleridir.7-9 Yüksek prolaktin dü-zeyleri ve buna bağlı düşük östrojen düdü-zeyleri hem PTHrP düzeyini arttırır, hem de receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL)'ı arttırıp, osteoprote-gerini azaltarak kemik kaybına yol açar.8-10 Kemik döngü belirteçleri de kemik kay-bıyla paralel olarak artmaktadır.
Gebelik ve laktasyon döneminde ortaya çıkan kemik kaybının uzun dönemde kemik frajilitesine yol açıp açmadığı bilinmemektedir. Büyük epidemiyolojik çalışmalarda gebelik ve laktasyonun uzun dönemde osteoporoz ve kırık riskini arttırmadığı gös-terilmiştir.11 Dokuz çalışmanın değerlendirildiği bir analizde parite ve laktasyonun postmenapozal osteoporoz ve kırık riskini arttırmadığı gösterilmiştir.12 Ayrıca FRAX sisteminde de gebelik ve laktasyon risk faktörü olarak alınmamıştır.13 Aksine gebe-lik ve laktasyonun kemiği koruyucu olduğunu gösteren çalışmalar vardır.14,15 Ancak bazı gruplar osteoporoz açısından risk altındadır:
İkiz/çoğul bebek emziren
Adölesan
Menopoza yakın
Over fonksiyonları gebelik öncesi bozuk olan
Gebelik öncesi KMY’si düşük olan anneler.
Normal gebelikte vertabral KMY’de %3-5, laktasyonda ise vertebra ve kalça KM-Y’sinde %3-10 kemik kaybı olur. Gebelik ve laktasyon sırasında verilen kalsiyum ve vitamin D desteğinin kemik kaybından koruyucu olduğu gösterilememiştir.16,17 NIH (National Institutes of Health) tarafından gebelik ve laktasyonda önerilen kalsiyum ve vitamin D miktarı aynı yaştaki gebe olmayan kadınlarla aynıdır:
Günlük kalsiyum miktarı: 14-18 yaş için minimum 1300 mg, maksimum 3000 mg. 19-50 yaş için minimum 1000 mg, maksimum 2500 mg.18 Gün-lük vitamin D miktarı: 14-50 yaş için minimum 600 IU, maksimum 4000 IU.19
Endocrine Society’nin 2011’de yayımladığı kılavuz önerisine göre, gebelik ve laktasyonda günlük alınması gereken vitamin D miktarı minimum 600 IU’dur ancak D vitamini düzeylerini >30 ng/mL’ye getirebilmek için 1500-2000 IU’ya ihtiyaç duyulabilir.20
6.4 Klinik Değerlendirme
Osteporotik kırıkların gebelik öncesinde var olan düşük KMY zemininde mi geliş-tiği yoksa gebelikte artan kemik rezorpisyonunun mu bu kırıklara yol açtığı bilin-memektedir. Gebelikte artan yük ve lordotik postür, daha önce düşük KMY’si olan kadınlarda kırığa yol açabilir. Altta yatan genetik, ailesel ya da edinilmiş hastalıklar ve immobilizasyon da kırıkları tetikleyebilir. Bunlar arasında hafif osteogenez im-perfekta, hiperkalsiüri, prematür over yetmezliği, idiyopatik osteoporoz, anoreksi, düşük beden kütle indeksi, oligoamenore, laktoz intoleransı, ciddi vitamin D eksik-liği, düşük kalsiyum alımı, heparin, glukokortikoid, gonadotropin releasing hormon, depo medroksiprogesteron asetat ve antikonvülzan kullanımı olabilir.21
Kırıklar genellikle 27-28’li yaşlarda, ilk gebelikte ya da laktasyon sırasında karşımıza çıkar ve artan gebelik sayısı kırık riskinde arışa yol açmaz.1,2,22 Klinik olarak alt to-rasik ve lomber vertebrada şiddetli ağrıya yol açan kompresyon kırıklarıyla kendini gösterir.1,2,22 Sıklıkla, bir hastada çok sayıda kırık görülebilir.23,24 Çoğu osteoporotik kırıkta olduğu gibi ağrı genellikle birkaç haftada geçer, ancak yıllarca süren olgular da vardır.2
6.5 Laboratuvar Değerlendirme
Serum kalsiyum, fosfor ve kalsiotropik hormon düzeyleri genellikle normaldir.2,22 Bazı kadınlarda meme ve plasentadan aşırı salgılanan PTHrP nedeniyle kemik re-zorpsiyonu çok fazla olmakta ve bu da hiperkalsemiye yol açabilmektedir.21
6.6 Tanı Yöntemleri
Gebeliğin son dönemlerinde ya da erken postpartum dönemde şiddetli sırt ve bel ağrısı, boyda kısalma, osteoporotik kırığı düşündürmelidir. Semptomlar genellikle gebelik döneminde başlasa da, tanı gebelikten sonra konmaktadır. Çoğu hastada, belirgin bir neden olmasa da altta yatan durumlar ve sekonder nedenler gözden ge-çirilmelidir. Bu hastalar direkt grafiler ve DXA ölçümleriyle değerlendirilmelidirler.
Bu hastalarda lomber vertebra KMY’sinin yaşa göre %50-75 daha düşük olduğu gös-terilmiştir.25-27 Proksimal femur KMY’si de bir miktar düşebilir, ancak apendiküler KMY genellikle normaldir.
6.7 Tedavi
Herhangi bir sekonder neden varsa tedavi edilmelidir. Gebelik ve laktasyona bağlı osteoporoz, genellikle kendi kendini sınırlayan bir durumdur. Laktasyonun bitme-siyle KMY artmaya başlar. Bu nedenle, tedavi yaklaşımları mümkün olduğunca konservatif olmalıdır. Şiddetli vakalarda, kalsiyum, vitamin D, kalsitonin, bisfosfo-nat, teriparatid ve stronsiyum gibi farmakolojik ajanların verildiği vaka raporları vardır.4,21 Ağrıyı azaltmak için kifoplasti ve vertebroplasti de yapılabilir.4 Çoğu vaka raporlarında bu tedavilerin yararlı olduğu belirtilmiştir, ancak kontrol gruplarının olmaması nedeniyle KMY artışının tedavilerden mi yoksa doğal seyirle kendili-ğinden mi olduğu bilinmemektedir. Bisfosfonat ve stronsiyum tedavilerinin uzun dönemde güvenlik sorunları vardır. Teriparatid, yaşam boyu 24 aydan uzun nılmamalıdır. Bu ilaçların doğurgan yaş grubundaki kadınlarda uzun süreli kulla-nımlarının yarar ve zarar oranı iyi düşünülmelidir. Bisfosfonatlar plasentayı geçer ve teorik olarak olarak fetal iskelet gelişimini engelleyebilir. Bir derlemede 78 gebelik vakası incelenmiş, bisfosfonatların fetal mortalite dahil ciddi yan etkilere yol açtığı görülmüştür.28 Tedaviyi yönlendirecek randomize çalışmalar ve geniş vaka serileri olmadığı için, tedavi hastaya özgü düzenlenmelidir. Farmakolojik ve cerrahi tedavi ciddi vakalara saklanmalıdır. Bu durumlarda emzirmenin kesilmesi önerilmelidir.4 Multipl vertebral kırığı, geçmeyen şiddetli ağrısı olan ve laktasyon kesildikten sonra KMY artışı olmayan vakalarda tedavi düşünülmelidir.4,21 Vertebralara yük binme-mesi için, hastalara ağır kaldırmamaları öğütlenmelidir. Destekleyici korse verile-bilir.4,21 Hastalara, ilerleyen aylarda KMY artışı olacağı ve durumun muhtemelen tekrarlamayacağı hakkında bilgi verilmelidir.