Genel Öneriler

Hastanın komorbid hastalıklarının, ilaçlarının ve beslenme durumunun eşzamanlı yönetimi uygun yaklaşımdır.^2,3,9

12.8.1 Vitamin D ve Kalsiyum 

Uygun olan her hastaya yeterli vitamin D ve kalsiyum desteği önerilmelidir.^2,3,4   Kırık sonrası hastalarda kalsiyum alımı yeterli olmalıdır. İdeal olarak, çoğunluğu gıda ile alınmalı ve destek ürünlerle tamamlanmalıdır.³ Postoperatif dönemde kalsiyum destek ürünleri, hasta opioid tedavisi almakta iken konstipasyonu en aza indirmek için geciktirilmelidir.¹ Vitamin D eksikliği kırık iyileşmesini geciktirebilir.

Vitamin D eksikliğinin düzeltilmesinin, kırık iyileşmesini uyarabildiği gösterilmiş-tir.¹⁰ D vitamini eksikliği olanlarda uygun replasman tedavisi yapılarak 25(OH) D düzeyi 20 ng/ml üzerine çıkarılmalıdır.⁷ D vitamin düzeyi normal olanlarda günlük 600-800 IU tüketim önerilmektedir.¹⁷

12.8.2 Teriparatid (PTH 1-34)

Uygun olan her hastada, anabolik bir ilaç olan teriparatid tedavide ilk seçenekler-dendir. Önerilen tedavi süresi 18 aydır.² Kırık sonrası teriparatid ile tedavi edilen has-talarda kısıtlı bilgi mevcuttur. Ancak, kırık sonrası teriparatid kullanımın iyileşme süresini kısalttığı gösterilmiştir.¹⁵

12.8.3 Rekombinan PTH (1-84)

Genel itibarıyla, kırık sonrası kullanımı ilgili veri yeterli değildir.⁹ Pelvis kırığı olan yaşlı kadınlarda kırık sonrası PTH kullanımının (PTH 1-84) iyileşmeyi kolaylaştırdığı, ağrıyı azalttığı ve fonksiyonları düzelttiği saptanmıştır.¹⁸

12.8.4 Zoledronik Asit, Alendronat, Risedronat, İbandronat,

Raloksifen

Anabolik tedavilerden sonra etkin olan ilaçlardır. Önerilen kullanım süresinden son-ra başka grup ilaçlarla tedaviye devam edilmesi düşünülmelidir.² Antiosteoporotik ilaçların erken uygulanmasıyla kırık iyileşmesi ile ilgili bir çalışmada, kırık sonrası 3 aylık dönemde zoledronik asit uygulanmasının yeni kırık oluşumunu ve mortaliteyi azalttığı, ancak kırık sonrası erken tedavinin, kırık iyileşmesinde plaseboya kıyasla bir fark yaratmadığı gösterilmiştir.^13-16,18

12.8.4 Denosumab

Yeni nesil antiosteoporotik ilaçlardan biridir. Frajilite kırığı tedavisinde kullanımı uy-gundur. Ancak, kırık sonrası dönemde kullanımı ile ilgili yeterli veri mevcut değildir.²

12.8.5 Protein Desteği

Kırık sonrası, hastalar protein desteğinden yarar görebilir. Kalça kırığı olan hastalar da 20 gram/gün protein desteğinin proksimal femur kemik kaybını azalttığı hasta-nede kalma süresini kısalttığı bulunmuştur.^11,19

12.9 Fiziksel Rehabilitasyon Programı

Mümkün olan her hasta için, kırık sonrası süreçte eşzamanlı olarak FTR uzmanı tarafından rehabilitasyon programı planlanmalı ve yönetilmelidir.² Kemiğin meka-nik kuvvetlere uygun şekilde maruz kalması, kırığın biyolojik iyileşmesini sağlar. Bu

tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Ayrıca, rehabilitasyon programları ile kas gücünün arttırılması; hem kişinin kendi kas koordinasyonu hem de çevresinin düzenlenerek düşmenin engellenmesi, yeni kırıkların oluşmasını engeller.^2,3

Frajilite Kırığı - TEMD Önerileri

 Kemik kırıkları ile ilk karşılaşan branş doktorları (ortopedist, beyin cerrahisi, FTR) frajilite kırığı tanımına uyan hastaları, endokrinoloji, iç hastalıkları, geriatri uzmanı ile konsülte etmelidir (Sınıf C).

 Bütün frajilite kırığı olan hastalar sekonder endokrin ve metabolik nedenler açısından değerlendirilmelidir (Sınıf B).

 Frajilite kırığına neden olan sekonder sebebe yönelik tedavi planlanır iken kemik spesifik tedavi de yapılmalıdır (Sınıf A).

 Frajilite kırığı olan hastanın yeterli kalsiyum ve vitamin D alımının (D vitamini eksikliği olanlarda 25(OH) D düzeyi 20 ng/ml üzerine çıkarılmalı, normal olanlarda günlük 800-1500 IU tüketim) (Sınıf A) yanısıra, yeterli protein tüketiminin, metabolik durumunun ve komorbid hastalıklarının multidisipliner yaklaşımla yönetimi yapılmalıdır (Sınıf B).

 Frajilite kırığı olup yüksek riskli ve bisfosfonat tedavisi başarısız olan hastaların tedavisinde teriparatid seçeneği akla gelmelidir (Sınıf A).

 Aşağıdaki tüm ilaçların, frajilite kırığı sonrası anabolik tedavi kullanılamadığı durumlarda farmakolojik tedavide kullanımı önerilmelidir (Sınıf A): alendronat, risedronat, zoledronik asit, denosumab, ibandronat, raloksifen.

 Fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanının kırık sonrası rehabilitasyon tedavisi ve rehabilitasyon sonrası yönetimi önerilmelidir (Sınıf B).

 Frajilite kırığı sonrası, hastanelerde ortak klinik yollar oluşturularak multidisipliner yaklaşımla işbirliği yapılması önerilmelidir (Sınıf B).

Kaynaklar

1. Osteoporosis: Assessing the risk of fragility fracture Short clinical guideline - CG146 Evidence and recommendations Nice Clinical Guideline August 2012.

2. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Practice 2010;16: Suppl 3:1-37.

3. Clinician’s Guide To Prevention And Treatment Of Osteoporosis . National Osteoporosis Foundation 2014 Issue, Version 1.

4. Osteoporosis: Assessing the risk of fragility fracture Nice Clinical guideline Published: 8 August 2012. Osteoporosis: Clinical guideline for prevention and treatment Executive Summary Updated November 2014.

5. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, Nguyen TV, Eisman JA et al Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA 2009;301:513–521.

6. Abrahamsen B, Van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C (2009)Excess mortality following hip fracture:

A systematic epidemiological review. Osteoporos Int 20(10):1633–1650.

7. Dawson-Hughes B. Vitamin D deficiency in adults: definition, clinical manifestations, and treatment/

uptodate/sep.2019.

8. The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) Underestimates Incident and Recurrent Fractures in Consecutive Patients With Fragility Fractures J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:

2400–2408.

9. Fragility fracture: Recent developments in risk assessment. Terry J. Aspray Therapy Advances Musculoskel Disease 2015; 7:17–25.

10. Silverman SL, Schousboe JT, Gold DT. Oral bisphosphonate compliance and persistence: a matter of choice? Osteoporos Int. 2011; 22:21-26.

11. Finkelstein JS, Rosen CJ, Mulder JE. Treatment of osteoporosis in men. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. son update jan 2020

12. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, et al;HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality a er hip fracture. N Engl J Med. 2007; 357:1799-1809.

13. Gorter EA, Hamdy NA, Appelman-Dijkstra NM, Schipper IB. The role of vitamin D in human fracture healing: a systematic review of the literature. Bone. 2014;64:288-297.

14. Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, et al. Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans:

a prospective, randomized, double-blind study of 102 postmenopausal women with distal radial fractures. J Bone Miner Res. 2010;25:404-414.

15. Peichl P, Holzer LA, Maier R, Holzer G. Parathyroid hormone 1-84 accelerates fracture-healing in pubic bones of elderly osteoporotic women. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1583-1587.

16. Schürch MA, Rizzoli R, Slosman D, et al. Protein supplements increase serum insulin-like growth factor-I levels and attenuate proximal femur bone loss in patients with recent hip fracture. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1998;128:801-809.

17. Melton III LJ, Achenbach SJ, Atkinson EJ, Therneau TM and Amin S. Long –term mortality following fractures at di erent skletal sites: a population – based cohort study. Osteoporos Int. 2013; 214 ( 5):

1689-96.

18. Colón-Emeric C, Nordsletten L, Olson S, et al;HORIZON Recurrent Fracture Trial. Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing. Osteoporos Int. 2011;22:2329-2336.

19. Tkatch L, Rapin CH, Rizzoli R, et al. Benefits of oral protein supplementation in elderly patients with fracture of the proximal femur. J Am Coll Nutr. 1992;11:519-525.

Tanım

Vitamin D, sekosteroid yapıda bir hormonudur. Vitamin D durumunu değerlendir-mek için serum 25 hidroksi (OH) vitamin D düzeyi ölçülmelidir. Serum 25(OH) vi-tamin D düzeyi: >20 ng/ml durumunda kemik sağlığı için yeterli vivi-tamin D düzeyi, 10-20 ng/ml vitamin D yetersizliği, <10 ng/ml vitamin D eksikliği kabul edilir.^1-5

13.1 Genel Bilgiler

Vitamin D içeren besin sayısının az olması nedeniyle, bu vitaminin az bir kısmı (%10-20) gıdalar ile alınır. Önemli bir kısmı (%80-90) UVB ışınları etkisiyle ciltte sentezlenir.

Sentez için cilde direkt güneş ışını teması gereklidir. Güneş ışınlarının dünya yüzeyine ulaştığı açı (Zenith açısı) D vitamini sentezinde etkilidir. Ülkemizin bulunduğu enlem-de vitamin D sentezi Mayıs-Kasım ayları arasında gerçekleşir. Uygun ışın açısı saat 10.00-15.00 arasında olduğundan, D vitamini sentezi için bu saatlerde güneşe çıkıl-ması önerilir. Yazın uygun saatlerde tüm vücudun güneş ışığı ile minimal eritem dozu (MED) oluşturacak (ciltte hafif pembelik) şekilde karşılaşması (~1 MED) durumunda, deride, oral alınan yaklaşık 20.000 IU vitamin D dozuna eşdeğer düzeyde vitamin D sentezi gerçekleşir (1,2). Sadece el, kol ve bacakların güneşe maruz kalması (~0.5 MED) durumu ise yaklaşık 3000 IU vitamin D sentezi sağlar. Cilt rengi açık olan bir in-sanda minimal eritem dozuna 15 dakikada ulaşılabilirken, koyu ciltli bir kişide bu süre 3-4 kat daha uzun olabilir. Faktör düzeyi 15 veya üzerindeki güneş koruyucu kremlerin kullanılması %99 oranında güneş ışınlarının deriye ulaşmasını engellemektedir. Cam ve tül arkasından güneşlenme de vitamin D sentezini engeller.^5-9

13.1.1 Vitamin D durumu

Vücudun D vitamini durumunu gösteren en iyi parametre serum 25(OH) vitamin D düzeyidir (1-5). 25(OH) vitaminin D’nin optimal düzeyi hakkında görüş birliği olma-makla birlikte, kılavuzların çoğu D vitamini’nin:

 20 ng/ml’nin (50 nmol/L) üzerinde olmasını yeterli,

 10 ile 20 ng/ml (25-50 nmol/L) arasındaki düzeyi yetersizlik,

 10 ng/ml’nin (25 nmol/L) altındaki düzeyi eksiklik olarak kabul etmektedir.^1-5

13

Serum 25(OH) D düzeyinin <10-12 ng/ml’nin altında olmasının artmış rikets/oste-omalazi riski ile ilişkili olduğu bilinir.^1-5,10,11 Serum 25(OH) vitamin D düzeyinin 20 ng/ml’nin altında olmasının kemik sağlığını olumsuz etkilediği yönünde de veriler güçlüdür.^12-16 Buna rağmen, kemik sağlığı için optimal, en uygun 25(OH) vitamin D düzeyi konusunda hala görüş birliği yoktur. Amerika Tıp Enstitüsü (Institute of Me-dicine, IOM) gibi bir çok kurum 25(OH) vitamin D düzeyinin 20 ng/ml’nin üzerinde olmasını savunurken,^3,4,17 Amerika Endokrin Derneği (Endocrine Society), Ulusal Osteoporoz Vakfı (National Osteoporosis Foundation), Uluslar arası Osteoporoz Vakfı (International Osteoporosis Foundation) ve Amerika Geriatri Derneği (Ame-rican Geriatric Society) düşme ve kırık riskini en aza indirmek için 25(OH) vitamin D düzeyinin 30 ng/ml’nin üzerinde olmasını savunur.^18-21 Mevcut kılavuzların çoğu 25(OH) D’nin 20-50 ng/ml arasındaki düzeyi kemik sağlığı için güvenli ve yeterli ka-bul eder.^1-5

Kemik dışı (pleiotropik) etkileri için de optimal serum 25(OH) D düzeyi belirlen-memiştir.^4,5 Pleiotropik etkileri için 25(OH) D’nin 30-50 ng/ml düzeyinde olması önerilir.²²

Kemik sağlığı üzerine ve kemik dışı yararlı etkileri nedeniyle TEMD Osteoporoz ve Metabolik Kemik Hastalıkları Çalışma Grubu, 25(OH) D düzeyinin:

 20 ng/ml’nin üzerindeki (50 nmol/L) düzeyi kemik sağlığı için yeterli,

 30-50 ng/ml (75-125 nmol/L) arasındaki düzeyi kemik dışı etkileri için yeterli,

 10-20 ng/ml (25-50 nmol/L) arasındaki düzeyi vitamin D yetmezliği,

 <10 ng/ml (25 nmol/L) olmasını ise vitamin D eksikliği olarak kabul etmektedir.

25(OH) D düzeyi >100 ng/ml (>250 nmol/L) olan ve önemli miktarda kalsiyum tüke-ten kişilerde vitamin D toksisitesi riski artmıştır.⁵

25(OH) D düzeyi >150 ng/ml olduğu durumlarda vitamin D intoksikasyonundan bahsedilir.^5-9