Sağlık ve Sosyal Güvenlik Sistemine Yönelik Reformlar

Türkiye’de 1990 sonrasında uygulanan sosyal güvenlik politikaları, sistemi tıkanma noktasına getirmiştir. Artık ekonominin ve hükümet bütçesinin üstesinden gelinemez sorunu haline gelen sosyal güvenlik açıkları, sürdürülebilirlik özelliği de taşımadığı için hükümetlerin politikaları üzerinde en büyük baskıyı yaratan sosyo-politik unsurlardan birisi olmuştur. Açıkların finansmanı için sürekli borçlanma ve hazine yöntemlerine başvurulması bu döngüyü beslemekte kamu kesiminin borçlanma gereği her defasında daha da artmaktadır (Acar ve Kitapçı, 2008: 86–87).

Çözümü en önemli konulardan bir tanesi olarak tüm hükümetlerin önünde devasa bir sorun olarak beliren sağlık ve sosyal güvenlik alanındaki değişim iki farklı boyutta karşımıza çıkmaktadır. Bunlardan birincisi hizmetin içeriği ve sunumuna ilişkin anlayış değişikliği, diğeri ise hizmet sunumunu gerçekleştiren kurumsal yapının değişmesidir.

YKY anlayışının kamu hizmetlerinin sunumuna esneklik ve piyasa eğilimleri doğrultusunda kazandırdığı yeni işlev ve boyutlar bakımından sağlık alanı hem önemli hem de farklı bir alan olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık ve sosyal güvenlik hizmeti devletin asli bir fonksiyonu olmasının yanında sosyal devlet ilkesinin bir gereği olarak devletin özelleştirmeler yoluyla sektörden çekilmesinin etkilerinin diğer sektörlerden farklı olduğu ve bu hizmetlerin özel sektörün insafına terk edilemeyecek ölçüde önemli olduğu

ileri sürülmektedir. Bunun temel nedeni de bu alandaki hizmetlerin insan hayatı ile doğrudan bağlantılı hizmetler olmasıdır (www.radikal.com.tr, e.t: 10.10.2009).

Türkiye’nin sağlık hizmetlerini yürüten idari yapısı, ihtiyaçlar doğrultusunda sürekli merkezileşirken diğer yandan da büyümüştür. Sosyal devlet anlayışının egemen olduğu ülkemizde 1980’lerden itibaren sektörde bürokratik, örgütsel, finansal sorunları aşma çabaları yoğunlaşmışsa da bunda yeterince başarılı olunamamıştır (www.radikal.com.tr, e.t: 10.10.2009; Acar ve Kitapçı, 2008: 94–95). Ülkemizin sosyal güvenlik sistemi konusunda önemli değişimler geçirdiği günümüzdeki tartışmalara ışık tutması açısından mevcut sosyal güvenlik sistemlerinden kısaca bahsetmek gerekir. Dünyada uygulanmakta olan üç temel sosyal güvenlik modeli vardır. Bunlar sırasıyla ulusal (üniversal) model, sosyal sigorta modeli ve karma sosyal güvenlik modelidir (Güzel, 2005: 64).

Yönetimde birlik esasına dayanan üniversal sistem ulusal düzeyde tüm sosyal güvenli kurumlarının tek bir elden yönetimini esas alır ve istisnasız tüm nüfusu kapsayan bir özelliği vardır. Yardımların maktu olarak yapıldığı bu sistemde vatandaşlara kazançlarından bağımsız olarak bir emekli aylığı bağlanır. Önceleri Yeni Zelanda ve İngiltere gibi ülkelerde uygulanmışsa da artık terk edilmiş bir sistem olarak kabul edilmektedir. Ülkemizin gündeminde olan Tek Çatı Modeli bu sisteme oldukça yakın bir model olarak dikkat çekmektedir (Güzel, 2005: 64–65).

Bismarck Modeli olarak ta bilinen ikinci model ise sosyal güvenlik hakkının mesleki faaliyet kollarına göre sosyal güvenlik kapsamına alındığı modeldir. Dünyadaki uygulamaların çoğu bu modele dayanır. Kimi nüans farklılıklarına karşın bugün AB içinde uygulanan temel model de budur. Modelin temel niteliği doğası gereği hem kurumsal yapılanmada hem de sosyal sigorta hakları bakımından farklı yasal düzenlemeleri gerekli

görmesidir. Bu modelde bireyler çalıştıkları mesleklere göre farklı sosyal güvenlik kurumlarına bağlıdır ve kazançlarına bağlı primler öderler (Güzel, 2005: 65).

Sosyal güvenlik modelleri ülkeler bazında ele alındığında da üç temel grup söz konusudur. Bunlar; Kuzey Amerika Modeli, Japon Modeli ve Avrupa Modeli’dir. Sosyal Darwinizmi esas alan Kuzey Amerika modeli bireycilik üzerine kuruludur ve birey kendi güvenliğini sağlamak durumundadır. Devletin varlığı son aşamada söz konusudur ve devlet sadece asgari düzeyde emeklilik rejimi ile emeklilere ve yoksullara sağlık hizmetini kapsamaktadır. Japon Modeli ise Amerika ve Avrupa modelleri arasında bir yerde kabul edilebilecek bir model olup korporatif esaslara dayanır. Aynı zamanda bu model ikili bir yapılanmaya sahiptir ve çalışanlara çok farklı düzeylerde güvenceler sağlar (Güzel, 2005: 66).

Avrupa modeli ise en yaygın modellerden birisi olmasına karşın Avrupa kıtasında Alman, Fransız ve İngiliz etkilerinin yönlendiği üç ayrı alt model söz konusudur. Ancak temelde bu model, devlete toplumun güvencesi olması görevini yüklemektedir. Ülkemizin bundan önceki modeli temel olarak Avrupa modelinden esinlenmiş olup bir takım eksikliklerine karşın Avrupa’nın sosyal güvenlik anlayışı ile uyum göstermektedir (Güzel, 2005: 66–67).

Geçmişin devlet ve yönetim anlayışları sosyal güvenlik sistemlerinin oluşumunu zorunlu kılarken günümüzdeki yönetim anlayışı sosyal güvenlik sistemlerinin işlevlerini ortadan kaldırmaya yönelik yaklaşımlar içerisindedir (Güzel, 2005: 64).

Bugün Türkiye’de uygulanmaya çalışılan Sosyal Güvenlik Modeli, İMF ve DB’nın baskısıyla kabul edilmiş bir model olup Türkiye’yi anlayış bakımından AB’den uzaklaştırırken ABD modeline yaklaştırmaktadır (Güzel, 2005: 61–62; Güzel, 2006: 172– 173).

Günümüzde ekonomik kriz gerekçe gösterilerek mevcut sosyal güvenlik modeli ortadan kaldırılmak istenmektedir (Güzel, 2006: 173). Bu tespitin doğruluğu açısından ülkelerin yaşadığı her krizden sonra İMF ve DB’nın ülkelere yeni siyasal ve ekonomik model önermeleri oldukça anlamlıdır. Özellikle bu iki kurumun ABD menşeli olması dolayısıyla sosyal güvenlik sisteminde de ABD modeline benzer bir modelin dayatılması gözden kaçırılmaması gereken önemli bir husustur.

Özellikle AB Uyum Süreci’nin yoğun bir şekilde gündemde olduğu bir sırada AB modeline yakın sosyal güvenlik sisteminin ortadan kaldırılarak yerine ABD modelinin getirilmesi, gerek sosyal güvenlik sisteminin etkileri gerekse uyum sürecinde yaşanacak müktesebat ve kurumsal uyum açısından büyük sorunlara yol açması beklenmektedir (Güzel, 2006: 173; Güzel: 2005: 67).

Sosyal güvenlik, sosyal devleti hayata geçiren bir araç olarak refah devleti anlamına gelmektedir. Günümüz küreselleşme sürecinde ulus devlet olgusunun bir sonucu olan sosyal devlet anlayışının ulus devletin aşınmasına bağlı olarak tasfiye olması yaşanmakta olan bir gerçektir. Özellikle İMF ve DB etkisinin yoğun olduğu yeni dönemde sosyal güvenlik sistemlerinin dönüşümünde de asıl belirleyici olan İMF ve DB’dır (Güzel, 2006: 173).

Dünya Bankası’nın sosyal güvenlik konusundaki temel yaklaşımı küreselleşmenin önermelerine uygun olarak özelleştirme stratejisine dayanır. Bu sistemin Avrupa’da uygulanması istenmiş ancak gerek kamu otoriteleri içerisindeki bazı kesimlerin direnç göstermesi gerekse demokratik toplum kuruluşlarının güçlü muhalefeti sonucu bu plan yürürlüğe konamamıştır. Fakat ekonomik krizler dolayısıyla İMF ve DB’nın kıskacına düşmüş Latin Amerika ülkeleri gibi ülkelerin bu konuda karşı koyma imkânları kısıtlı olmuş ve bu sistem ilk önce buralarda uygulamaya konmuştur (Güzel, 2006: 174; Güzel,

2005: 67–68). Türkiye’nin de bu sisteme geçmesinin büyük bir ekonomik kriz sonrasına ve İMF ile yapılan Stand-By anlaşması dönemine denk gelmesi konuyu tartışmalı hale getirmektedir.

Dünya Bankası’nın önerisiyle gündeme gelen yeni sistemin sosyal güvenlik harcamalarının ve açıklarının gelir dağılımını bozduğu ve halkı daha da yoksullaştırdığı iddia edilmektedir. Buna karşın Avrupa ülkelerinin tümünün güçlü bir sosyal güvenlik sistemi sayesinde ekonomik kalkınmasını sağlamasının yanında yoksulluk sorununu çözmüş olması yeni sisteme ilişkin tartışmaların artmasına neden olmaktadır. Özellikle soruna çözüm arama sürecinde dış borçlar ile sosyal güvenlik açıkları arasında kurulan ilişki ülkemizdeki sisteme karşı yapılmış bir haksızlık olarak kabul edilmektedir (Güzel, 2006: 175–177). Çünkü dış borçların başta ekonomik ve siyasi olmak üzere pek çok nedeni vardır. Gerek özel şirketlerin borçla büyüme stratejisi gerekse hükümetlerin savurganlığı dış borçların kartopu gibi sürekli büyümesinde en önemli faktördür. Buna karşın sosyal güvenlik sisteminin açıkları mevcut dış borçlar karşısında oldukça küçük bir rakamı ifade etmektedir. Böylesi bir durumda dış borçlarla sosyal güvenlik sisteminin açıkları arasında ilişki kurmak rasyonel bir yaklaşımdan ziyade siyasi bir yaklaşımdır.

Daha fazla prim daha az aylık mantığına dayanan yeni sistemin yoksulluk sorununu nasıl çözeceğine dair şüpheler vardır. Aynı zamanda yeni sistemde devletin sosyal güvenlik sistemine parasal katkısının bütçenin % 1’i dolayında olması gerektiği hedeflenmektedir. Bu şartlarda Avrupa ile uyum sürecine girmiş Türkiye’nin sosyal güvenlik harcamalarını Avrupa’da olduğu gibi GSMH’nin % 20-25’i düzeyine nasıl çıkaracağı sisteme yöneltilen önemli eleştirilerden bir tanesidir (Güzel, 2006: 177; Güzel, 2005: 74).

Klasik yaklaşımlara göre sosyal güvenlik bir insan hakkıdır. Buna karşın yeni sistemde neoliberal vurguların ön plana çıkarılması ve prime göre hizmet anlayışının benimsenmesi sosyal güvenliği bir kamu hizmeti olmaktan çıkarmaktadır. Bunun yanında bu konuda İMF ve DB’nın zorlamalarının artması sistem içinde kargaşa ve kaos yaratmaktadır. Özellikle bu sistemi uygulayan ülkelerdeki vatandaşların hem emeklilik koşullarını kötüleşmiş hem de vatandaşların özel emeklilik kurumlarına yönlendirilmesiyle özel emeklilik primleri artmıştır. Öte yandan bu ülkelerde vatandaşların yönlendirildiği birçok özel emeklilik fonu batmış, emeklilik fonları yeterince verimli olmadığı için bireylerin sistemden faydalanma olanakları kısıtlanmıştır (Güzel, 2006: 177–178; Güzel, 2005: 75).

Ülkemizde Tek Çatı Sistemi’nden önce uygulanan sistemin önemli eksikliklerinin olduğu su götürmez bir gerçektir. Bu eksikliklerin başında devletin kapsamlı ve etkin bir sosyal güvenlik politikasının olmaması, tarafların sorunlara yeterince sahip çıkmaması, yeterli yönetim yapısının oluşturulamaması, sosyal güvenlik kurumlarının gelirlerinin siyasi tercihlere göre harcanması, prim tahsilâtındaki başarısızlıklar, istihdam yapısının bozukluğu, işsizlik gibi sorunlar gelmektedir. Bütün bu sorunlar birleşince ve uzun bir süre çözüm üretilemeyince sosyal güvenlik sisteminin bütçe ve GSMH üzerindeki yükü artmıştır (Güzel, 2005: 68). Bu ve benzeri birçok sorun zaman içinde sistemin bir açmaza girmesine yol açmış bu koşullarda köklü bir reform önemli bir zorunluluk haline gelmiştir.

Günümüzde sosyal güvenlik sisteminde yapılanma pek çok ülkenin gündemindeki bir konudur. Sistemlerin kabulü ve uygulamasında olduğu gibi bu konuda da dünyada farklılıklar söz konusudur. Reformların uygulamasında iki önemli eğilim vardır (Güzel, 2005: 69).

Birinci grubu mevcut sisteme bağlı kalarak reformlar yapmaya çalışan AB ülkeleri oluştururken; ikinci grubu ise eski sistemi köküyle uygulamadan kaldırıp yeni bir sisteme geçmeye çalışan, İMF ve DB’nın etkisi altındaki Türkiye gibi krizlerden geçmekte olan ülkeler, Latin Amerika ülkeleri ve kimi eski Doğu Bloğu ülkeleri oluşturmaktadır (Güzel, 2005: 69–70).

Ülkemizin gündemindeki yeni modelin temel öngörüleri; sistemin uzun vadede sürdürülebilir bir yapı sağlayacak olması, kurumsal etkinliğin artacak olması, bütün vatandaşları kapsayacak olması, herkese eşit koşullarda ve eşit kalitede hizmet sunacak olması olarak sıralanmaktadır (Güzel, 2005: 71–72).

Sağlık ve sosyal güvenlik sistemindeki kurumsal değişimin öne çıktığı kurumlar Emekli Sandığı, Bağ-Kur, Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’ndaki yapısal değişimlerdir. 2000’li yılların genel yönelimine uygun olarak 2003 yılında sağlık alanında bir program hazırlanmış ve bu alanda yürütülmesi öngörülen temel hedefler Herkese Sağlık başlığı altında belirlenirken, Sağlık Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından ortaklaşa Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) hazırlanmıştır. Yine aynı yıl söz konusu iki kurumun ortaklaşa çalışması ile Sağlıkta Dönüşüm Programına Destek Sağlıkta Dönüşüm Projesi (SDP) hazırlık çalışmasını başlatmışlardır. Bu projelerin yürütülmesi için DB gibi uluslararası kuruluşlardan proje kredileri sağlanmıştır (www.saglik.gov.tr, e.t: 13.11.2009).

DB’ndan 2004 yılında sağlanan 49 Milyon Euro’luk bir kredi desteğiyle hayata geçirilen SDP ile genel olarak sağlık hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun şekilde organize edilmesi, finansmanının sağlanması ve sunulması hedeflenmektedir. Proje iki ana fazdan oluşmakta olup projenin 1. fazı (www.saglik.gov.tr, e.t: 13.11.2009);

 Sağlık sigorta fonu ile genel sağlık sigortası için kurumsal kapasitenin oluşturulması,

 Sağlık hizmetleri sunumunun organizasyonu,

 Halk sağlığı fonksiyonlarının ve insan kaynakları kapasitesinin güçlendirilmesi,

 Proje yönetimi,

 Sağlık eğitim merkezlerinin tamamlanması gibi bileşenlerden oluşmaktadır.

Normal süresi 2007’ye kadar planlanan proje daha sonra 30 Haziran 2009 tarihine uzatılmıştır. SDP’nin 2. fazı ise 2009–2013 arasındaki dönem için dört sene olarak planlanmakta olup üç ana başlıktan oluşmaktadır. Bunlar (www.saglik.gov.tr, e.t: 13.11.2009);

1- Stratejik plan desteği ile Sağlık Bakanlığı kılavuzluk, hizmet sunumu ve toplum sağlığı fonksiyonlarının güçlendirilmesi,

2- Koruyucu sağlık hizmetleri için çıktı-odaklı finansman sağlanması pilot çalışmasının yapılması,

3- SGK’nun kapasitesinin artırılması şeklindedir.

Ancak projenin taraflarından birisi olan Sağlık Memurları Derneği’nin proje konusundaki görüşleri oldukça olumsuzdur. Dernek projenin ülkemizin sağlık sisteminin mevcut dinamiklerini olumsuz olarak etkileyeceğini ileri sürerken şu görüşleri dile getirmektedir (www.saglikmemurlari.org, e.t: 13.11.2009);

Bu projenin altyapısını hazırlayan uzmanların kişisel kabiliyet ve bilgilerinin yetersiz olduğu yukarıda belirtilen ifadelerden açıkça anlaşılmaktadır. Bu projeyi yöneten kişilerin hazırladıkları Sağlıkta Dönüşüm Projesi, Türkiye’de Sağlık Sisteminin meselelerini çözeceği yerde sağlık sisteminde tamiri mümkün olmayacak tahribatlara yol açacağı aşikârdır. Projenin vizyonu ve öngörüleri ülkemizin ekonomik,

sosyo-politik, kültürel hiçbir gerçeğiyle örtüşmemektedir. Cumhuriyetin kuruluşunun bir asra yaklaştığı bugünlerde Sağlık Bakanlığının kurumsal geçmişini reddeden bir zihniyetle yapılmaya çalışan radikal değişiklik abesle iştigaldir. Halen görev yapan personele kısa ve uzun vadede başta özlük hakları olmak üzere hiçbir fayda sağlamayacağını, vatandaşımızın alacağı sağlık hizmeti sunumunun kalite olarak düşeceği gibi bu yüzden yeni bir yığın sağlık probleminin oluşacağı, yaşam kalitesinin de bununla doğru orantılı olarak düşeceği kanaatimiz hâsıl olmuştur. Ayrıca hizmet alımı ihaleleri sebebiyle yeni bazı sermaye grupları oluşabileceği ve bunların koruyucu sağlık hizmetleri ile diğer ihtiyaç duyulan yerlerde kullanılabilecek devlet kaynaklarıyla daha da büyüyeceği, hatta tekelleşmelerin oluşabileceğini düşünmekteyiz. Asıl doğru olan hangi adla ifade edilirse edilsin mevcut olan Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ile ilgili kanuna göre Modern Sağlık anlayışı çerçevesinde lüzumlu düzenlemelerin yapılmasıdır. Mevcut sistemin aksaklıklarının çözümlenmesi, personel sayısının arttırılması ve Koruyucu Sağlık Hizmetlerine aktarılacak kaynakların arttırılması ve gereken önemin verilmesi ile daha anlamlı olacaktır. Sağlıkta Dönüşüm Projesi şu haliyle devletimizin kısıtlı kaynaklarının birtakım kişilere aktarılması olmaktan çıkarılarak, tam manasıyla popülizmden uzaklaşarak, sağlıklı fertlerin yetişmesine imkân vererek, çalışanların her türlü haklarının korunarak sivil toplum örgütleri ve meslek birlik ve odalarının görüşleri ve önerilerinin de alınarak sağlıklı bir proje haline getirilmesinin uygun olacağını düşünmekteyiz.

Her ne kadar merkezi idare önemli sayılabilecek çabalar içerisinde olsa da özellikle son açıklamalar bu çabaların ülke içinde yeterli konsensüsün sağlanmadığını, yönetimin kendinden menkul gerekçelerle hareket ederek toplum kesimlerini bu değişimlere uymaya zorladığını göstermektedir. Sağlık gibi tepeden tırnağa toplumun tüm kesimlerini ilgilendiren bir konuda yapılması planlanan değişikliklerin topluma, çalışanlara izah edilebilmesi şüphesiz ki çok önemlidir. Yapılması planlanan değişikliklerin vatandaş kadar, o hizmeti sunan çalışanları da etkilediği ortada olduğuna göre personel memnuniyeti, iş tatmini, motivasyon gibi etkenler önem verilmesi gereken hususlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Uygulanması planlanan değişikliklerin başarısı biraz da çalışanların projeyi sahiplenmesinde saklıdır. Bundan bahisle çalışanlara kulak verilmesi projenin başarısı için önemlidir.

Bilindiği üzere Sağlıkta Dönüşüm Projesi ile sağlık hizmeti sunan tüm sağlık hizmet sunucuları Sağlık Bakanlığı altında tek çatı altında toplanmıştır. Eski sistemde SSK’lı hastaların faydalanabileceği Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı SSK Hastaneleri ve SSK Semt Poliklinikleri, Sağlık Bakanlığı’na bağlı Devlet Hastaneleri ve Mahalle Sağlık Ocakları, Milli Savunma Bakanlığı’na bağlı Askeri Hastaneler ve Üniversite Hastaneleri gibi çok parçalı, karmaşık bir yapı mevcut idi.

Tüm sağlık kuruluşlarının tek çatı altında toplanmasından önce SSK’lı hastalar sevk edilmeksizin Devlet Hastanelerine, Bağ-Kur’lu hastalar sevk edilmeksizin SSK Hastanelerine gidemiyordu. Devlete ait farklı statüdeki hastanelere bile sıkıcı prosedürler aşılmaksızın tedavi olma amaçlı gidilemeyen bir sistemde özel hastane ve üniversite hastanelerinde faydalanmak çok zordu. Aşırı bürokrasi ve kırtasiyeciliğe neden olan bu durumun ortadan kaldırılarak her vatandaşın, yeşil kartlılar dâhil tüm sağlık kuruluşlarından devlet-özel hastane ayırımı yapılmaksızın faydalanabilmesinin sağlanması şüphesiz ki; son zamanlarda Türk kamu yönetim sisteminde yapılan en büyük değişimlerden birisidir. Ve adeta sağlıkta bir devrim niteliğindedir.