ÜLKeMiZDe iLK oLgU
olgu 1: Otuzyedi yaş erkek hastaya, sağ lomber bölgede olan ve sakrum sağ tarafını tutan kitle nedeniyle sakrektomi uygulandı. Sakrektomi sonrası L5 vertebra ve ilium arasına üç
boyutlu modüler rot ile destekleme yapıldı. Kesiler katlarına uygun sütüre edildi. Ameliyat sonrası 1. haftada gayta bulaşı sonrası olduğu düşünülen, yara yerinden kötü kokulu akıntı olması üzerine insizyonlar açılarak debridman ve irrigasyon yapıldı. BOS akımını önlemek için kullanılan bone-wax ‘ın yetersiz olduğu ve BOS kaçağının olduğu gözlendi ve fasya ve kas ile obliterasyon yapıldı. Gümüş içerikli sünger kullanılarak negatif basınç tedavisi başlandı. Gayta kontaminasyonundan kaçınmak için kolostomi açıldı. Tedaviye rot etrafında granülasyon oluşana kadar 3 ay devam edildi ve nihai olarak lokal flep ile kapatıldı.
olgu2: Ondokuz yaş erkek hastaya sakrum sağında kondrosarkom nedeniyle sakrektomi uygulandı. Lomber vertebra ve supraasetabuler bölge arasına 2 adet lineer rot yerleştirildi.
Spinal kanal, spinal kanal açıklığı BOS akımını önlemek üzere kas ve fasya ile kapatıldı.
Gluteus medius, maksimus kasları rotların arasında ölü boşluk gelmeyecek şekilde transpoze edildi. Lateral abdominal duvar fasyası onarıldı. Cilt insizyonlarının kapatılmasını takiben insizyon kapama sistemi uygulandı. Dışkı kontaminasyonunu önlemek için rektal tüp uygulandı. Ameliyat sonrası sorun olmadan hasta taburcu edildi.
sonuç: İki sakrektomi olgusunda komplikasyonları önlemek için yapılan değişiklikler değerlendirildiğinde şu sonuçları çıkardık:
1. BOS kaçağı olmadığından emin olunmalı
2. Kullanılan rijit fiksasyon yönteminin ölü boşluk bırakmadığından emin olunmalı 3. Yumuşak dokular ölü boşlukları doldurmak için kullanılmalı
4. Yara yeri gerimi minimuma indirilmeli
5. Kesi yerinin rektuma yakın olması nedeniyle gayta bulaşını engellemek için önlemler alınmalı
sb027
DiYAbeTiK AYAK HAsTALARınDA MAJÖR AMPÜTAsYon sıKLıĞı Ve KLiniK ÖZeLLiKLeR
Yahya Utlu1, Şevki Öner Şavk2, M. Bülent Ertuğrul3
1Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Aydın
2Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Aydın
3Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Aydın
giriş ve Amaç: Travmatik olmayan amputasyonların yarısından fazlasından diyabetik ayak enfeksiyonları sorumludur. Alt ekstremite major ampütasyonu sonrası 3 yıllık yaşam beklentisi ise %50 ile bazı kanser türlerinden bile daha düşüktür. Bu çalışmadaki amacımız kliniğimizde diyabetik ayak tanısıyla takip edilen hastaların major amputasyon oranları ile demografik verileri ve kronik komplikasyonlarını değerlendirmektir.
Yöntem: Çalışmamızda 01.09.2016 – 30.04.2017 tarihleri arasında Adnan Menderes Üniversitesi Hastanesi Kronik Yara ve İnfeksiyonları Bakım Ünitesi’ ne başvuran hastaların verileri geriye yönelik olarak irdelenmiş; istatistiksel analiz için PASW Statics 18.0 programı kullanılmıştır.
sonuçlar: Çalışmaya 49’u erkek (%63,6) 77 hasta alınmıştır. Hastaların yaş ortalaması±SD 59,53±11,71 idi. Hastaların 68’inde (%88,3) ağır enfeksiyon bulguları (PEDİS 3-4), 54’
ünde (%70,1) osteomyelit, 38’inde (%49,4) yara yeri kültüründe dirençli bakteri üremesi, 49’unda (%63,6) kritik düzeyde PAH tespit edilirken; majör ayak ampütasyon oranı %7,8 (n:6) bulunmuştur (Tablo 1).
Tartışma: Tüm dünyada diyabetik ayağa bağlı majör ampütasyon oranları %20’ lerde olup, ülkemizde daha yüksek oranlar da bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda bu oranın % 7,8 bulunması umut vericidir.
Hastaların demografik ve tıbbi özellikleri Majör ampütasyon oranı % 7,8 (6)
Erkek % 63,6 (49)
sb028
ÜLKeMiZDe ToPiKAL egF iLe TeDAVi eDiLen iLK VenÖZ ÜlsEr OlgUsU
Cemile Sazak, Alp Togan Kıraç, Ömer Arda Çetinkaya, Hakan Uncu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
giriş: Venöz yetmezliğin klinik olarak son evresi (C6) olan venöz ülserler doku dejenerasyonu, aşırı inflamasyon ve fibrozisle seyreden patolojik bir tablodur. Etyolojisi ve anotomik sınıflaması da tedavi planında çok önemli yer tutmaktadır. En sık uygulanan tedavi yöntemleri, kompresyon ve uygun yara bakımı olmakta, fakat iyileşme süreci çok uzayabilmektedir. Growth faktör uygulamaları ise son yıllarda kronik yara tedavisinde yeni bir aktör alarak rol almakta, özellikle diabetik yaralarda kullanılmaktadır. Kronik yaraların iyileşme fazlarında uyarıcı etkisi bilinen epidermal growth faktörü (EGF) topikal olarak kullanarak tedavi ettiğimiz venöz ülser hastamızı ülkemizde ilk olgu olarak bildirmek istiyoruz.
olgu: Erkek, 56 yaşında ve mesleği aşçılık olan hastanın BMI:29,5 olup hipertansiyon öyküsü vardı. Anamnezinde 4 yıl önce sol menisküs ameliyatı, 3 yıl önce aynı ekstremitede travma ve sonrasında DVT öyküsü mevcuttur. Venöz dilatasyon ve ödem için başvurduğu merkezde stripping ameliyatı yapıldıktan sonra venöz ülser açılmış, sonrasında gümüşlü pansuman ürünleri ile tedavi uygulanmıştır. 30.05.2017 tarihinde başvurduğunda sol ekstremite iç malleolde fibrin ve eksudalı 11x8,5 cm ülser,dış malleol ve Achilles tendonu bölgesinde 16,5x7 cm siyah nekrotik ağrılı ülser mevcuttu. Debridman sonrası EGF tedavisi başlanan hastada 19.07.2017 tarihinde 4,7x2,4 cm ‘e küçülen medial malleol ülseri 3.10.2017 tarihinde tamamen kapandı. Diğer ülserde iyi granülasyon sağlandı, Achilles tendonu bölgesi kapandı ve ülser 13x6 cm boyutuna geriledi.
Tartışma: Hastamızdaki gibi venöz yetmezliğin sebebi derin venlerde geçirilmiş tromboz olduğunda, yüzeyel venlere stripping veya ablasyon yapılırsa tablo çok daha ağırlaştırmakta ülser açılmaktadır. Venöz ülserde intersitisiyel lökositoz dermal fibroblast hakimiyeti ve yaranın remodeling sürecinde bozulma olduğu bilinmektedir. Son yıllarda farklı growth faktörler yapılan hayvan deneylerinde, bu faktörlerin yara iyileşmesinin ikinci ve üçüncü evresinde etkili olarak iyileşmeye olumlu etkileri ortaya konmuştur. Klinik çalışmalar ise çoklukla diabetik ülserlerde yapılmıştır. Litaratürde venöz ülser tedavisine ilişkin önemli iki çalışmanın ilkinde Falanga % 35 tam iyileşme, %73 boyutlarda küçülme bildirmiş, Doerler de 25 hastada benzer olumlu veriler açıklamıştır.
Burada bildirdiğimiz ülkemizdeki ilk olguda uzun olmayan bir sürede aynı ekstremidedeki bir ülser tamamen kapanırken, diğerinde başarılı granülasyon ve küçülme sağlanmıştır.
Topikal EGF uygulaması venöz ülser tedavisinde ümit veren bir tedavi seçeneği olabilir.
Tedavi öncesi - sonrası
sb029
PeRiFeRiK ARTeR HAsTALıĞının eŞLiK eTTiĞi YARA HAsTALARınDA enDoVAsKÜLeR giRiŞiM Ve HiPeRbARiK oKsiJen TeDAVisinin KoMbine eTKiLeRinin DeĞeRLenDiRiLMesi
Yavuz Aslan1, Ali Burak Binboğa2, Mehmet Ali Kaplan1, Mehmet Onay2
1Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Ünitesi, Gaziantep
2Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Gaziantep
giriş: Ülkemizdeki son dönemdeki diyabetes mellitus sıklığındaki artışla beraber uzun süredir tedavi gören hastalarda özellikle nöropati ve vaskülopatinin de eşlik etmesiyle ampütasyon gerektiren diyabetik ayak enfeksiyonu sayısı hızla artmaktadır. Bu çalışmada periferik arter hastalığının(PAH) eşlik ettiği yara olgularında endovasküler girişim ve Hiperbarik Oksijen(HBO) tedavisinin ampütasyondan koruyucu etkilerini prospektif olarak gözlemlemek amaçlandı.
Yöntem: 1-Ekim-2016 ile 1-Ekim-2017 tarihleri arasında hastanemiz Hiperbarik Tıp Ünitesinde tedavi gören PAH için Fontaine evre-IV ve diyabetik ayak için Texas Üniversitesi sınıflamasına göre Evre I-II-III ve C-D yaraya sahip arteriyal Doppler ultrasonografide monofazik veya tam tıkalı akım tespit edilen olgular çalışmaya dahil edildi. Yaş ortalaması 64,3 olan 16 kadın ve 46 erkek toplam 62 hasta değerlendirmeye alındı. Renal fonksiyon bozukluğu olmayan tüm hastalara Girişimsel Radyologlar tarafından endovasküler olarak önce tanısal sonra tedavi amaçlı girişim uygulandı. Kontrendikasyonu bulunmayan bütün hastalara HBO tedavisi ve yara bakımı uygulandı. Hastaların klinik bulguları, HBO seans sayıları, iyileşme oranları, ampütasyon kayıtları ve sağkalım değerlendirildi. İstatiksel olarak Mann-Whitney-U ve ki-kare testi kullanıldı.
bulgular: Beş hasta Buerger Hastalığı ve 57 olgu diyabetik ayak tanılı idi. Hastaların 29’una(46,77) başvuru öncesi ampütasyon önerisinde bulunulduğu tespit edildi. Bir hastaya renal kontrendikasyon nedeni ile anjiografi(DSA) uygulanamadı. Altı olguda(%9,67) tanısal DSA’da anlamlı stenoza rastlanmadı. Beş(%8,06) hastaya fayda görmeyeceği düşünülerek tedavi amaçlı DSA uygulanmadı. Tedavi amaçlı DSA uygulanan 50 hastanın 34’ünde(%68) balon anjiyoplasti ile en az bir damarda akım sağlandı. İki hasta hariç tüm hastalar HBO tedavisine alındı. İyileşen hastalarda ortalama HBO seans sayısı damar açıklığı sağlanan olgularda 27,3 iken diğerlerinde 41,6 idi(p<0.001). Damar açıklığı sağlanan ve HBO tedavisi alan hastalardan üçüne diğerlerinden ise 9 olguya ampütasyon uygulandı. İki hasta takip süresinde ex oldu. 17(%58,62) hasta daha önceki ampütasyon kararından korundu.
sonuç: PAH’nın tek başına veya eşlik ettiği diyabetik yara hastalarında, seçilmiş olgularda öncelikle başarılı endovasküler revaskülarizasyon ve sonrası uygulanan HBO tedavisi yara iyileşmesinde daha az invazif ve güvenli bir tedavi kombinasyonudur.