Hakan Aygün1, Cem Ece1, Abdullah İnal2
1Çiğli Bölge Eğitim Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İzmir
2Çiğli Bölge Eğitim Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İzmir
giriş: Düşük ayak nedeniyle oluşan stepaj yürüyüşü zaman içerisinde kronik irritasyon ile ayak parmak ucu bölgesinde bası ülseri oluşumuna neden olabilir. Bu ülserlerin erken müdahalesi önemlidir. Çalışmamızda Lomber Disk Hernisi nedeniyle opere olan hastada oluşan bası yarasının pasif kapama yöntemi ile tedavisi sunulmuştur.
olgu: 66 yaşında kadın hasta yirmi yıl önce Lomber Disk Hernisi (LDH) nedeniyle L4-5 ve L5-S1 seviyesinden iki kez opere olmuş ve sonrasında sağ alt ekstremitede düşük ayak ve sonrasında stepaj yürüyüşü gelişmiş. On yıl önce de sol koksartroz nedeniyle kalça protezi olan hastada operasyon sonrasında sağ ve sol ayak uzunlukları arasında dört santim uzunluğunda fark oluşmuş. Bu operasyon sonrasında yürüyüş bozukluğu artmış.
Kronik irritasyon sonrasında hastanın sağ ayak başparmağı altında distal falanksa uzanan bası yarası oluşmuş. Bası yarası nedeniyle birçok kez genel cerrahi polikliniğine başvuran hastaya antibiyotik tedavisi, AFO(ankle-foot orthosis), topikal kremler verilmiş. Yaranın ilerlemesi ve kötü kokulu yara yeri akıntısı olması sonrasında(şekil-1) hastanemiz genel cerrahi polikliniğine başvuran hastaya yara yerinden kültür ve antibiyogram alınarak oral ampisilin sülbaktam başlandı. Eş zamanlı olarak hidrojel ile otolitik debritman uygulanarak yara kavitesi aljinat ile dolduruldu. Basıncı azaltmak amacıyla hidrokolloid yara örtüsü ile pansuman yapıldı. 6 hafta sonra yara yerinde belirgin iyileşme gözlendi(şekil-2)
Tartışma: Ayak bileği dorsal fleksiyonunda tek veya iki yanlı zaafa yol açan lezyonlarda, örneğin n. fibularis felcinde ayak burnu aşağıya düşer. Buna düşük ayak (foot drop) denir. Aynı şey, L5 medulla segmenti veya motor köklerinin hastalıklarında ve periferik nöropatilerde de görülür. Hasta, ayağını dorsifleksiyona getiremediğinden, adımını atarken bacağını lüzumundan fazla yukarı kaldırarak ayak burnunun yere sürtmesini önlemeğe çalışır. Adımını öne attığı zaman önce ayak ucu yere değer. At yürüyüşüne benzetilen bu yürüyüşe stepaj adı da verilir Stepaj yürüyüşüne sahip hastalarda bası nedeniyle yara gelişimi görülebilir. Bu yaraların önlenmesinde yara bakım pansumanları ve antibiyoterapi önemlidir.
sonuç: Son yıllarda hasta bakımındaki gelişmelere rağmen, bası yaraları bakımı, tedavisi ve tedavi sonrası rehabilitasyonu zor olan cerrahi sorunların başında gelir. Bası yaralarında hangi tedavi yöntemi seçilirse seçilsin rekürrens sık karşılaşılan bir problemdir. Bası yaralarını önlemeye yönelik girişimler ve hasta eğitimi her olgunun tedavisinin bir parçası olması gerektiği kanısındayız.
Şekil-1
P005 WARFARin DoZ AŞı sonRAsı eKsTReMiTeDe geLiŞen HeMAToM oLgUsU
Nuh Evin, Cemil Işık, Osman Akdağ, Zekeriya Tosun
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Estetik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Konya
giriş: Warfarin özellikle kardiyovasküler hastalıklar başta olmak üzere çeşitli tedavilerde ve profilakside kullanılmaktadır. Terapötik aralığı dar olup genellikle International Normalized Ratio (INR) düzeyi 2-3 arası olacak şekilde doz ayarlaması yapılır. Düşük değerlerde etkin olmazken, yüksek değerlerde ise kanama yapma riski vardır. Warfarin toksisitesine bağlı oluşan kanamaların çoğu minör kanamalardır. Majör ve hayatı tehdit edici kanamalar ise çok nadirdir. Bu çalışmada warfarin doz aşımına bağlı oluşan hematom olgusu sunulmaktadır.
olgu sunumu: 54 yaşında bayan hasta, sağ bacak üst 1/3 anteriorda şişlik, ekimoz, ağrı şikayetiyle başvurdu. Yapılan muayanede 10x8cm genişliğinde, cilt altı yerleşimli, fluktuasyon vermeyen, sınırları düzensiz kitle vardı. Hastanın öyküsünde koroner cerrahi öyküsü olup düzenli kan sulandırıcı (warfarin 2x10 mg) ve antihipertansif ilaç kullandığı öğrenildi. Travma öyküsü belirtmedi. Labaratuvar tetkiklerinde INR’nin 5.6 olduğu gözlendi.
Ultrasonda cilt altı yerleşimli 9x8x3 cm genişliğinde yarı organize hematom görüldü. Hastada öncelikle warfarin kullanımı kesildi. Lokal anestezi altında hematom drene edildi. Hematom üzerindeki cildin inceldiği ve frajil hale geldiği gözlendi. Drenaj sonrası yara alanından yaygın sızıntı şeklinde kanama olduğu gözlendi. Dren yerleştirilerek, pansuman ve elastik bandaj ile baskı uygulaması yapıldı. Eş zamanlı INR değeri kardiyoloji ile konsülte edilerek kontrollü düşürüldü. 1 hafta baskılı elastik bandaj uygulaması sonrası takiplerde seroma, hematom gözlenmedi.
Tartışma ve sonuç: Kan sulandırıcı ajanlar hem terapötik hem profilaktik amaçlarla oldukça yaygın kullanulmaktadır. Ancak istenilen etki ve yan etki arasındaki denge iyi sağlanmalıdır.
Warfarin gibi antikoagülanların kullanımında en az 4 haftalık aralıklarla INR düzeyi takip edilmesi literatürde önerilmektedir. Yaşlılarda warfarin kullanımına bağlı kanama daha fazla görülmektedir. Bunun nedeni yaş ile komorbid hastalıklar, çoklu ilaç kullanımı, vasküler ve endotel frajilitenin artmasıdır. Kadın cinsiyet, GİS kanaması, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, atrial fibrilasyon, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, alkolizm ve kronik karaciğer hastalığı diğer risk faktörleri olarak tanımlanmaktadır. Warfarine bağlı en önemli mortalite sebebi kanamadır. Warfarin aşırı doz olgularında öncelikle ilaç kesilmeli, hastanın risk durumu ve kanamanın varlığına göre K vitamini, taze donmuş plazma transfüzyonu ve protombin kompleks konsantrelerinin verilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Bizim olgumuzda literatürle uyumlu olarak risk grubunda olan INR monitorizasyonu son 2 aydır yapılmamış, antihipertansif tedavi alan kadın hastaydı.bizim olgumuzda warfarinin kesilmesiyle INR düzeyi kontrollü olarak düşürülebildi ve abondan kanama olmadığı için ek tedavilere gerek kalmadı.
Resim 1
Sağ bacak anteriorda cilt altı hematom