Doç. Dr. Fatih YANAR
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul Diyabetik ayak infeksiyonu (DAİ) kronik iyileşmeyen yara, infeksiyon, gangren ve sepsis nedeniyle ekstremite ve hatta yaşam kaybına neden olabilen klinik tablodur. 2010 yılında yapılan TURDEP-2 çalışmasına göre ülkemizde diyabet prevalansı %13.7 olarak bildirilmiştir (1). Yapılan çalışmalarda tüm diyabetlilerin %10-15’inin ayağında halen yara olduğu ve yine diyabetik hastaların yaşamları boyunca ayaklarında yara açılması olasılığının yaklaşık
%25 olduğu hesaplanmaktadır. Diyabetik hastaların %12-25’i yaşamlarının herhangi bir döneminde ayak sorunu nedeniyle sağlık kuruluşlarına başvururlar.
Diyabetik hastalarda her türlü infeksiyon hastalıklarına eğilim artmıştır. Diyabetik ayak infeksiyonları, diğer tüm diyabet komplikasyonları içinde en sık başvuru ve en uzun süre hastanede yatış nedenidir. Non-travmatik majör ekstremite amputasyonlarının %50-70’nin sebebi diyabetik ayak infeksiyonlarıdır. DAİ genellikle yaraların sebebi değil sonucu olarak ortaya çıkar. Ciltteki aşırı kuruluğa bağlı çatlaklardan, sert nasırlar veya boynuzsu tırnakların basısına bağlı yaralardan veya diğer travmalar sonucu oluşan yaralardan giren ajanlar önce yumuşak doku infeksiyonlarına ve yaygın selülitlere, önlem alınmazsa osteomiyelite kadar gidebilen infeksiyonlara neden olurlar. DAİ süratli ve saldırgan bir şekilde ilerlediği için teşhis ve tedavi de çok süratli ve saldırgan tarzda yapılmalıdır. Nekrotik, gangrenli ve kirli dokular temizlenip, debride edilmelidir. Abseler boşaltılmalı, pürülan materyal drene edilmelidir.
Yara tedavisinde kullanılan yöntemler şunlardır:
• Yara bakım ürünleri,
• Topikal kullanılan büyüme faktörleri,
• Canlı deri ekivalanları,
• Elektrostimülasyon,
• Hiperbarik Oksijen Tedavisi,
• Granülosit koloni stimülan faktör,
• Topikal Negatif Basınç (TNB) Tedavisi
TNB uygulaması akut ve kronik yaralarda iyileşmeyi hızlandırmak için yara üzerine kontrollü ve lokalize negatif basınç kullanımını sağlayan non-invaziv bir yöntemdir. TNB uygulamasının yara yatağının fizyolojik ve kimyasal ortamında değişiklikler meydana getirerek etki ettiği düşünülmektedir. Lokal kan akımında artış, fibroblast proliferasyonu ve yara perfüzyonunu uyararak yara boşluğunun granülasyon dokusu ile dolmasını ve yara kenarlarının retraksiyonunu, ödem ve eksüdanın kontrol altına alınmasıyla yaranın bakteriyel kolonizasyonun kontrolünün sağlanmasına neden olarak daha hızlı ve etkin yara iyileşmesini sağlamaktadır (2-5).
TNB diyabetik ayak infeksiyonu dışında bası yaralarında, venöz ülserlerde, yumuşak dokunun nekrotizan infeksiyonlarında, fasyotomi sonrası açık yaralarda, sternal bölgenin kronik yaraları ve infeksiyonlarda, yanık yaralarında, enterokutanöz fistüllerde, vasküler greftlerin korunmasında, punch greft uygulamalarından sonra, rektal rezeksiyonlar sonrası anastomoz kaçaklarında transrektal olarak, kompartman sendromu sonrası oluşan defektlerde ve yarayı ameliyata hazırlamada kullanılmaktadır.
TNB uygulaması sırasında sık karşılaşılan komplikasyonlar ise kanama, maserasyon, cilt ve
doku nekrozu, ağrı ve infeksiyondur. TNB uygulamasını takiben litaratürde bildirilen en ciddi infeksiyon Toksik şok sendromudur ve yine TNB uygulaması sırasında hipoalbüminemiye sekonder ödem ve sıvı kaybı oluşabileceği bildirilmektedir.
Topikal negatif basınçlı yara kapama, yara büyüklüğünde belirgin küçülme sağlayarak tedavi sonrası yaraların sekonder kapanmasına ya da cilt greftleri ile kapatılmasına da olanak sağlamaktadır.
Morykwas ve Argenta’nın 1990’lı yıllarda tanımladığı V.A.C. (Vacuum-Assisted Closure) tekniği kronik yaraların tedavisinde son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır (6). V.A.C.
sisteminde yara yatağını doldurmak için poliüretan ve polivinil alkolden oluşan süngerler, yarayı kapamak için yapışkanlı yarı geçirgen kapamalar, yara ile cihaz bağlantısını sağlayan ve basıncı düzenleyen bir düzenek ile bir toplayıcı kap ve negatif basınç oluşturan bir cihazdan oluşmaktadır. Uygulama öncesi yaraya debridman ve drenaj gibi uygun cerrahi girişim planlanır. Yara yatağına uygun boyutta siyah poliüretan süngerler kesilerek yerleştirilir.
Poliüretan süngerin gözenek büyüklükleri 400-600 mikrometre arasında iken, polivinil alkol süngerin ise gözenek büyüklükleri 200-300 mikrometre arasındadır (7,8). Yara alanları yapışkanlı yarı geçirgen drape ile kapatılır. Kapama üzerinden delik açılarak T.R.A.C. pad yerleştirilerek V.A.C. cihazı ile yaranın bağlantısı sağlanır. Basınç hastaya ve yaranın boyutu, derinliği, klinik durumuna göre kademeli olarak artırılarak (100-150 mmHg basınç) aralıklı olmak üzere uygulanır. Yaranın durumu ve hastanın kliniği, laboratuar parametrelerine göre pansumanlar 48-72 saatte bir değiştirilir.
V.A.C. uygulamasının klasik nemli-ıslak pansuman uygulamasına üstünlüğü, hastaya daha iyi bir konfor sağlayarak hastanın günlük aktivitelerini kısıtlamaması, mobilizasyon imkanı tanıması ve kötü kokunun giderilmesi ve hastanede daha kısa kalış süresidir. V.A.C. tedavisi kapalı bir tedavi sistemi olmasından dolayı enfekte materyali yaradan uzaklaştırmakta ve hastane infeksiyonları açısından diğer hastaların ve sağlık personelinin korunmasına yardımcı olmaktadır. Tekniğin uygulanması için kullanılan cihazın pahalı olması önemli bir olumsuzluk gibi gözükse de yapılan çalışmalarda konvansiyel pansuman ve yara bakımı yöntemlerine üstünlüğü vurgulanmaktadır.
Son yıllarda topikal negatif basınç tedavisindeki gelişmelerle instilasyonlu (yıkamalı) vakum yardımlı kapama sistemleri kullanıma girmiştir. Periyodik instilasyonla yaranın temizlenmesi sonucu; infeksiyöz maddelerin uzaklaştırılması, kontaminasyon veya biyofilm kaynaklı yara iyileşmesinde gecikmenin azalması, cansız ve sfaselli dokuların çözülmesi, eksuda hacminin ve yoğunluğunun azaltılmasının sağlandığı yönünde görüşler mevcuttur. Avrupa klinik mikrobiyoloji ve infeksiyon derneğinin 2014 yılında yayınladığı biyofilm tedavi kılavuzunda instilasyonlu negatif basınç tedavisinin bakteri yükünü azalttığını ve biyofilm oluşumu önleyebileceğini belirtmektedir. İnstilasyonlu tedavinin granülasyon oluşumda standart VAC’a göre daha üstün olduğu, hastanede kalış süresini azalttığı ve debridman sayısında azalma sağladığı gösterilmiştir.(9)
Negatif basınçlı tedavi ile birlikte gümüşlü sünger kullanımı yara ile tam temas sağlar ve sürekli gümüş salınımı yapar.Yapılan çalışmada 72 saat boyunca etkin gümüş salınımı sağladığı gösterilmiştir ve In vitro çalışmada patojenlerin %99.9’unun ilk 30 dk’da eliminasyonunu sağlamıştır. MRSA, VRE, E.coli, P.aeruginosa ve C.albicans gibi 150 farklı patojene karşı etkinliği de gösterilmiştir. Biyofilm üzerine etkinliği in vitro olarak gösterilmiştir.(10) Kronik yara tedavisinde hastaların eğitimi ve bilinçlendirilmesi önem taşır. TNB, yara tedavisinde cerrahi girişim sonrası uygun antibiyotik tedavisi ve diğer tedavi modaliteleri ile birlikte kombine edilerek kullanılabilir. Kronik yara tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Yaranın konusunda deneyimli uzmanlar tarafından değerlendirilip hastaya en uygun tedavi yönteminin belirlenerek uygulanması gerekmektedir.
Kaynaklar:
1. Satman İ. TURDEP 2: Türkiye Diyabet, Obezite, Hipertansiyon ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması,2010.
2. Hunter JE, Teot L, Horch R, Banwell PE. Evidence –based medicine: Vacuum-assisted closure in wound care management. Int Wound J 2007;4:256-69
3. Lavery LA, Boulton AJ, Niezgoda JA, Sheehan P. A comparison of diabetic foot ulcer outcomes using negative pressure wound therapy versus historical standart of care. Int Wound J 2007;4:103-4. Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN et al. Mechanism and clinical applications of the vacuum-13
assisted closure (VAC) Device. Am J Clin Dermatol 6(3):185,2006.
5. Chen SZ, Li J, Li XY et al. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: An experimental study. Asian J Surg 28(3):211,2005
6. Argenta LC and Morkwas MJ.Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment:clinical experience. Ann Plast Surg 38(6):563,1997
7. Kloth LC, Questions and answers about negative pressure wound therapy.Adv Skin Wound Care 2002;15:226-9
8. Armstrong DG, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation:
a multicentre, randomised controlled trial.Lancet 2005;366:1704-10 9. Gupta S et al Int Wound J 2016; 13:159-174
10. Valente PM et al Int Wound J 2016;13:130-136