Uzm. Dr. Ömer Arda ÇETİNKAYA
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Periferik Damar Cerrahisi Bilim Dalı, Ankara
Periferik arter hastalığında (PAH) morbidite ve mortalite oranları halen yüksek düzeylerdedir. İleri yaş, erkek cinsiyet, sigara kullanımı, diabetes mellitus, hipertansiyon gibi risk faktörlerinin de etkisiyle sistemik olarak arteriyel yapılarda ortaya çıkan mikro ve makroanjiyopatiler nedeniyle koroner, serebrovasküler ve periferik olarak da özellikle ekstremitelerde patolojiler ortaya çıkar.
Arteriyel yetmezlik nedeniyle en sık görülen patolojiler yetmezliğin şiddetiyle paralel olarak klodidasyo intermitans, istirahat ağrısı ve kronik ülserlerdir. Arteriyel duvardaki çeşitli düzeydeki bozukluklara ikincil olarak özellikle dokunun oksijen ve enerji ihtiyacının karşılanamaması sonucunda doku ve işlev kayıpları görülür.
Arteriyel yetmezlik sonucunda ortaya çıkan ülserler sıklıkla kritik bacak iskemisinin olduğu durumlarda görülür. Kritik bacak iskemisi (KBİ), klinik ve laboratuvar olarak ortaya konulması gereken bir tablodur. İstirahat ağrısı, nabız muayenesi ve ayak bileği-kol indeksi (AKİ) ölçümünün yapılması önem arz eder. Ayak bileği-kol indeksi değerinin 0.4 ve altında olması, ekstremitede doku kaybının olması ve istirahat ağrısının varlığı (KBİ) lehinedir. Nadiren ABİ’nin 0.7’nin altında ve klodikasyo intermittansın olduğu olgularda da arteriyel ülser ile karşılaşılabilir. Kontrast nefropatisi riskinin yüksek olduğu, diabetes mellitus nedeniyle Mönckeberg aterosklerozunun eşlik ettiği olgularda, ultrasonografi değerlendirmesi dışında yine invazif olmayan bir yöntem olan parmak basıncı ölçümü ile de arteriyel yetmezliğin şiddeti saptanabilir.
Arteriyel yetmezlik seviyesinin saptanması ülserin seyrini belirlemede hayatidir. Anjiyografi ile veya cerrahi girişimsel yöntemler ile yapılan revaskülarizasyon tedavi sürecinin temelini oluşturabilir. Bu şekilde morbidite oranında azalma sağlanabilir. Revaskülarizasyon şansının olmadığı saptandığında ise lokal kan akımı ve ağrı durumuna göre yara tedavisine devam ya da ampütasyon kararına varılabilir.
Kronik bir yarada tedavinin başlangıcı etyolojinin saptanması ile sağlanabilir. Arteriyel ülser olduğu saptanan bir yarada ise öncelikli hedef revaskülarizasyon olmalıdır. Aksi takdirde tedavi başarısızlığı kaçınılmazdır.
PeRiFeRiK VAsKÜLeR sisTeM HAsTALıKLARınDA gÖRÜnTÜLeMe
Prof. Dr. Arzu POYANLI
İstanbul Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı, İstanbul Anjiografi, periferik vasküler sistemi görüntülemede altın standarttır. Ancak invazif olması ve tecrübeli ellerde yapıldığında düşük oranda olmakla beraber; olabilecek komplikasyonlar nedeniyle girişim yapılacak hastalara saklanmaktadır. Günümüzde görüntüleme yöntemlerinde elde edilen gelişmelerle tanısal anjiografiye daha az sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır.
Hastayı iyonize radyasyona maruz bırakmaması, kontrast madde kullanımına gerek olmaması, ucuz, kolay ulaşılabilir ve taşınabilir olması nedeniyle ultrasonografi (US), periferik vasküler görüntülemede genellikle ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Gri skala ultrasonografi (US) ile damar duvarının değerlendirilmesi, plak bileşimi, lokalizasyon ve boyutunun saptanması, darlığın ölçülmesi (çap ve alan azalması), lümen içi trombüs varlığının araştırılması, perivasküler yapı ve patolojilerin değerlendirilmesi mümkündür. Aynı zamanda kısa sürede yapılabilen normal bir vasküler US değerlendirmesi, periferik vasküler hastalığın ekarte edilmesini sağlar. Doppler US ile akım hızı, akım yönü değerlendirilir, akım paternleri dökümante edilir. Ancak US’nin yapan kişiye bağlı olması, sargılar, cilt defektleri ve infeksiyonun incelemeyi zorlaştırması, incelenen dokunun derinliği arttıkça incelemenin duyarlılığının azalması en önemli sınırlamalarıdır. Ayrıca kalsifiye plak ya da kalsifiye lezyonun arkasında kalan yapıları değerlendirmek US ile mümkün değildir.
Bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA) ile kısa sürede, hem lümen içini hem de perivasküler patolojilerin değerlendirilmesi mümkün olmaktadır. Kalsifikasyona duyarlıdır. Ancak kontrast madde kullanılması, hastanın iyonize radyasyona maruz kalması dezavantajlarıdır.
Multidedektör BTA (MDBTA)’nın diz üstünde anlamlı stenoz (>%50) saptamada duyarlılığı
%84.8, özgünlüğü %87.7 ve doğruluğu %86.3 olarak bildirilmektedir (1). MDBTA’nın doğruluğu diz altında azalmaktadır (%82.4) ve eğer arter duvarında kalsifikasyon varsa bu oran belirgin şekilde azalmaktadır (%55.9).
Kontrastlı manyetik rezonans anjiografi (MRA) alt ekstremite vasküler görüntülemede etkinliği gösterilmiş bir görüntüleme yöntemidir. İnvazif olmaması, hastanın iyonize radyasyona maruz kalmaması ve hastanın pozisyonu değiştirilmeden istenen planda görüntü alınabilmesi MR incelemesinin üstünlüklerini oluşturmaktadır. Pacemaker ve ferromanyetik yabancı cisim taşıyanlarda kullanılamaması, inceleme süresinin uzun olması ve nispeten pahalı olması ise MR’ın dezavantajlarıdır. Son yıllarda şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda, kontrastlı MR incelemesi sonrası saptanan nefrojenik sistemik fibrozis olgularındaki artış, kontrast madde kullanımındaki çekinceleri de beraberinde getirmiştir. <30 ml/dak glomeruler filtrasyon hızı, gadolinyum şelatlarının kullanımı için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Yi CY ve ark. yaptıkları çalışmada diabetik hastalarda farklı Fontaine evrelerindeki hastalarda kontrastsız MRA ile kontrastlı MR’yı karşılaştırmışlardır (2). Bu çalışmada Fontaine evre I-III’de ve böbrek yetmezliği olan Fontaine evre IV’de kontrastsız MRA’nın, kontrastlı MRA’ye alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir.
Kaynaklar.
1. Lim JC, Ranatunga D, Owen A, et al. Multidetector (64+) Computed Tomography Angiography of the Lower Limb in Symptomatic Peripheral Arterial Disease: Assessment of Image Quality and Accuracy in a Tertiary Care Setting. J Comput Assist Tomogr 2017;41: 327–333
2. Yi CY, Zhou Dx, Li Hh et al. Comparison of imaging value for diabetic lower extremity arterial disease between FBI and CE-MRA. Eur Rev Med and Pharmacol Sci 2016; 20: 3078-86.
giRiŞiMseL Ve CeRRAHi TeDAVi YÖnTeMLeRi
Op. Dr. Eren KARPUZOĞLUMedicalpark, Kalp Damar Cerrahisi, İstanbul
Ayak yaraları, hastaların hayat kalitelerini düşüren ve majör amputasyonlarla sonuçlanabilecek kötü süreçlerin ilk aşamasını oluştururlar. Etyolojilerinde birçok faktörün ortak etkisi bulunmakla birlikte vasküler lezyonların varlığı tedavi planlamasında önemli yer tutmaktadır.
Vasküler ülserler etyolojik, klinik ve anatomik olarak sınıflanır, arteryel veya venöz kaynaklı olarak ayrıldıktan sonra fonksiyonel etkileri ve anatomik yerleşimlerine göre tedavi planlaması yapılır.
Periferik arter hastalığının eşlik ettiği durumlarda revaskülarizasyon yapılmadan etkin tedavi sağlanması mümkün değildir. Kritik bacak iskemisi tablosunda, doku perfüzyonu sağlanamazsa majör amputasyon riski artmaktadır. Bu amaçla klasik açık cerrahi operasyonlarının yanı sıra endovasküler girişimsel tedaviler de giderek artan oranda uygulanmaktadır. Açık cerrahide otolog greftlerin yanı sıra sentetik malzemelerle de bypass olanağı bulunmaktadır.
Endovasküler işlemlerde kullanılan malzemeler de teknolojinin artmasıyla çeşitlenmiş, klasik balon kateterlerin haricinde ilaç kaplı balonlar, yeni nesil stentler, aterektomi ve trombektomi cihazları rutin kullanıma girmiştir. Özellikle cerrahi ve girişimsel işlemlerin birlikte kullanıldığı hibrid işlemler sayesinde birkaç yıl önce gerçekleştirilemeyen birçok tedavi olağan hale gelmiştir.
Arteriyel lezyonların tedavilerinde endovasküler ve cerrahi tedavilerin etkinlik açısından birbirine üstünlüğünü net olarak ortaya koyabilen bir randomize kontrollü çalışma henüz sonuçlanmamıştır. Çeşitli klinik kılavuzlarda tedavi yaklaşımlarının ana hatları belirlense de bu hasta grubunun yaygın ve çeşitli komobiditeleri ile lezyonların özellikleri bireysel olarak değerlendirilip, kişiye özel tedavilerin uygulanması önerilmektedir.
Venöz lezyonlar ise buzdağının görünmeyen kısmını oluştururlar. Özellikle tanı konması ve yaralar ile venöz patolojilerin ilişkilendirilmesi aşamasında çok fazla olgu gözden kaçmaktadır. Endovasküler tedaviler venöz hastalıklarda daha ön planda yer almaktadır.
Derin ven trombozlarına erken dönemde yapılan etkin medikal ve girişimsel tedaviler uzun dönemde post flebitik sendrom ve venöz ülser riskini büyük oranda azaltmaktadır. Venöz kompresyon sendromları da tanı konulmasındaki güçlüklerin aksine kolaylıkla ve yüz güldürücü sonuçlarla tedavi edilebilir hale gelmiştir.
Diabet, tütün kullanımı ve geriatrik popülasyonun artışı ayak yaralarında da paralel bir artışa sebep olmakla birlikte majör amputasyon oranları düşmektedir. Bu durum, etyoloji ve anatomik karakteristiklerden bağımsız olarak yara tedavisinin multi disipliner ekiplerce yapılan etkin uygulamalarının başarısıdır.
YARA TeDAVisinDe eLeKTRiK sTiMÜLAsYonU, FoToTeRAPÖTiK YAKLAŞıMLAR (LAZeR, UV, LeD) Doç. Dr. Emre ÖZKER
Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, İstanbul
Biyofiziksel ajanlar fiziksel enerjiyi kullanmak suretiyle hücre ve doku cevabını değiştirerek yara iyileşmesini stimüle ederler. Yara tedavisinde kullanılan biyofiziksel ajanlar: Elektrik stimülasyonu, radyofrekans ve elektromanyetik alan, fototerapi (UV ve Lazer), ultrason (tanı ve tedavi), hidroterapi, negatif basınçlı yara tedavisi ve hiperbarik oksijen tedavisidir.
Çoğu yardımcı veya tamamlayıcı tıp uygulamalarıdır. Multimodal terapi ise birden fazla biyofiziksel ajanın birlikte veya sırayla kullanılmasına verilen addır.
Elektrik stimülasyonu deriye veya yaraya doğrudan temas (kapasitif) elektrotların kullanımıdır. Son 50 yıldır inatçı ülserlerde iyileşmeyi uyarmak için kullanılmaktadır.
Etkinliği bilimsel olarak ispat edilmiştir. ABD’ de geri ödemesi mevcuttur. Bası yaralarında etkinliği tartışmalıdır. Yarda kullanılan elektrik modaliteleri: MENS (Microcurrent Electrical Nerve Stimulation), TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ve NMES (Neuromuscular Electrical Stimulation)’tir. Elektrik stimülasyonunun fizyolojik etkileri arasında; inflamatuar fazda otoliz ve fagositozu arttırıcı etkisi, proliferatif fazda kollajen oluşumunu arttırıcı etkisi, yara kenarı kontraksiyonu etkisi, epitelizasyonda keratinositleri uyarıcı etkisi, ödem azaltıcı, bakteriyostatik etkisi ve galvanotaksis etkisi (ortama tamir hücrelerinin sinyalizasyonla çağırılması) sayılabilinir.
Elektromanyetik enerji 1960’ da Erdman’ın, elektromanyetik alanın oluşturduğu elektrik akımının ısı üretmeden kan akımını arttırdığını göstermesiyle tedavide kullanıma girmiştir.
Elektromanyetik enerji türleri olarak radyo dalgası, mikrodalga, görülebilen ışık, infrared, ultraviyole, X ışını sayılmaktadır. Elektromanyetik enerjinin dolaşım sistemi üzerine etkileri ısı bağımlı olup dokuların hücresel aktivitelerini etkileyerek kan akımını düzenler, ödemi azaltır, anti-inflamatuar etkilidir ve iskemi–reperfüzyonu azaltmaktadır. Hasar sonrası tedaviye erken başlaması bu etkilerini arttırmaktadır.
Lazer ışını hücresel fonksiyonlarda değişiklik yapar. Bu etkisine “fotobimodülasyon” denir.
Lazer ışını artmış hücre çoğalması ve differansiyasyonu (kas ve fibroblastlarda), artmış mitokondriyal ATP üretimini, artmış kollajen üretimini, artmış T ve B lenfosit aktivitesi ve artmış makrofaj aktivitesini indüklemektedir.
Ultrason teşhis ve tedavide farklı kullanımları olan biyofiksel bir ajandır. İnflamatuar fazı hızlandırır. Proliferatif fazda fibroblastlardan kollajen sentezini arttırır. Kronik yarada inflamatuar fazı tekrar başlatır. Epitelyal hücrelerin rejenerasyonu için gerekli büyüme hormonlarının salınımını stimüle eder. Klinikte kullanımı ise sıklıkla ağrının giderilmesi (ısı etkisi ile), transdermal uygulanan ilaçların emilimini arttırırmakta (sonoforez), yara debridmanında (FDA onayı var) ve skar revizyonunda olmaktadır.
Biyofiziksel ajanlar insanoğlu tarafından uzun süredir bilinmekte olup yara iyileşmesi ve hastalıklar üzerine olumlu etkileri nedeniyle kullanılagelmiştir. Bu ajanların bir kısmı FDA onaylı tedavi modaliteleri arasına girmiş olmakla beraber, bazı ajanların henüz tam etki mekanizmaları ve kullanılma şekilleri netleşmemiştir. İlerleyen teknoloji ve artan klinik deneyimler ile beraber bu modalitelerin yara tedavisinde rutin kullanıma girmeleri kuvvetle muhtemeldir.