Harun KIZILCI1 Emre YURDAKUL 2
1 Dr.Fzt. M.Harun KIZILCI, System Hospital 2 Op.Dr. Emre YURDAKUL, System Hospital
Omuz eklemi hareketi en geniş fakat stabilitesi en problemli olan ek-lemdir. Stabilitesi büyük ölçüde yumuşak doku ve tendonlar tarafından sağlanır. Bu yumuşak dokular, stabilite sağlamak üzere sık olarak mekanik yol açtığı sorunların giderilmesine yöneliktir. Rehabilitasyon esnasında özellikle ilk haftalarında tamir edilen tendonların ve deltoid gibi dokuların korunması ilk hedeflerdendir. Daha sonra ağrıyı gidermek; enflasmasyonu azaltmak; ameliyatın hemen sonrasında omuz ve üst ekstremitenin diğer eklemlerini normal veya hedeflenen eklem hareket açıklıklarına kavuştur-mak; omuz çevresi kas gücünü artıreklemlerini normal veya hedeflenen eklem hareket açıklıklarına kavuştur-mak; skapulohumeral ritmi yeniden oluşturmak; horizontal planın üzerinde ağrısız omuz elevasyonu sağlamak;
önceki omuz aktivitelerine ve/veya spora geri dönüşü sağlamak olarak özetlenebilir (3).
dönemde rahatlıkla kullanılabilmektedir. Veya fizyoterapist eşliğinde pa-sif normal eklem hareketleri ameliyatın ertesi günü başlanmalıdır (6-8).
Anahtar Tavsiyeler
• Uzun dönem takipler sonucu orta şiddetli yırtıklarda artroskopi sonrası ilk 6 hafta korumalı pasif normal eklem hareketi çalışılması tavsiye edilmektedir.
• Atroskopi sonrası anatomik bozukluklar, tekrar yırtılma veya iyi- leşmeme yok denecek kadar az değildir (% 25-% 60) fakat bu durum ha-rektlerden kaynaklı değil daha çok hastanın yaşı, düşük doku kalitesi, yağ infiltrasyonu, atrofi, sigara, hiperkolestrol ve diyabet kaynaklı olmaktadır.
Klinisyen söz konusu riskleri göz önünde bulundurup ona göre bir rehabi-litasyon programı hazırlamalıdır.
• Hastanın nötral abduksiyonda eksternal rotasyon ve öne elevasyon yapabilmesi ilerlemeyi gösteren bir bulgudur.
• Omuz atroskopisi sonrası 1 yıl kadar süren bir sertlik beklenmez (% 3-%10) fakat diabet, adeziv kapsülit, tiroid, akut rotator kaf yırtığı, parsiyel yırtık olan hastalara ilk 6 hafta erken dönem pasif eklem hareketi başlamak sertlikleri önlemek açısından önemlidir.
• Aktif egzersizlere başlarken kısa kaldıraç kolu pozisyonu, yerçeki-mi minimize edilmiş pozisyon ve sıpraspinatusun EMG aktivitesi < %15 den az olduğu pozisyon tercih edilmelidir.
• Erken dönem artroskopi rehabilitasyonunda hasta eğitimi çok önemlidir. Kısa döne hedefler belirlenmeli ev egzersizleri verilmeli ve komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Uzun dönem hedefler be-lirlenerek program ona göre ilerletilmelidir (6).
Cerrahi ekibin görüşü doğrultusunda modifikasyonlar yapılmakla be-raber bizim kendi kliniğimizde uyguladığımız program şöyledir.
Faz I 1-6 hafta
Bu fazın önemli amacı, tendonu korumak ve üzerine binecek yükü en aza indirmektir. Tamir bölgesinde kollajen depolanması ve büyüme fak-törlerindeki artış, cerrahi sonrası onuncu günde en üst seviyeye, 28 ilâ 56 günde ise bir platoya erişir. Yeni kırılgan kollajen doku, aktif hareketin oluşturacağı tensil kuvvetini kaldıramasa da, fibrillerin düzgün dizilimini ve iyileşmesini sağlamak için nazik pasif harekete ihtiyaç duyar. Günü-müzde hem geleneksel hem de güncel programlar, eklem hareket sertliğini en aza indirmek için, erken dönemde ağrısız eklem hareket sınırlarında, pasif hareket ve pasif eklem mobilizasyonu önermektedir. Faz I’de, nötral rotasyonda askı kullanımı önerilebilir. Dirsek, el bileği ve servikal bölge için ise postüral eğitim egzersizleri verilebilir (10,11). Nötral pozisyondan başlanılan, izole skapular depresyon ve protraksiyon egzersizleri minimal
posterior rotator manşet aktivitesini sağlar. Pendulum (Codman) egzersiz-leri bu fazda 20 cm çapında küçük konsantrik daireler çizerek yapılmalıdır.
Bu, supraspinatus ve infraspinatus kaslarındaki maksimal istemli kontrak-siyonun %15’inden daha az stres oluşturur. 2. Haftadan sonra kollar masa kenarında kaydırma egzersizleri, cpm (continue passive motion) cihazı ile eklem hareket genişliği açık tutulabilir. Başlayablir 4-6. Haftalarda sırtüstü yukarı doğru kendi destekleyerek veya sopa yardımıyla iç ve dış rotasyon yapabilir (6).
Faz I’den Faz II’ye geçiş kriterleri:
• En az 125º pasif fleksiyon,
• Skapular planda en az 75º pasif dış rotasyon,
• Skapular planda en az 75º pasif iç rotasyon ve
• Skapular planda en az 90º pasif glenohumeral abduksiyonun başa-rılmış olmasıdır.
FAZ II 6-12 Hafta
Bu faz, ağrısız pasif eklem hareketi kazanıldığında ve aktif yardımlı harekete izin verildiğinde başlamış olur. Hastanın yaşına, tamirin genişli-ğine bağlı olmakla birlikte, bu faz cerrahi sonrası 6–12 hafta kadar sürer.
Inflamatuar fazdan tamir fazına geçilmiş, hatta tamirden yeniden şekillenme fazına dönülmüştür. Bu fazda, sırtüstü pozisyonda, diğer elin ya da bir bas-tonun yardımıyla gerçekleştirilecek aktif glenohumeral iç ve dış rotasyon egzersizleri ile duvarda topla yapılacak kaydırma egzersizleri önerilmelidir.
Omuz kuşağı kaslarının kontrolünün sağlanmasının, rotator manşet tamir- leri sonrası eksiksiz fonksiyon için önemli bir ölçüt olduğu unutulmamalı- dır. Skapular depresyon ve retraksiyon egzersizleri ile üst trapezin aktivite-si baskılanırken, serratus anteriorun eğitimi için 90º’den 120º’ye ilerleyen glenohumeral fleksiyonda skapular protraksiyon çalıştırılmalıdır. Ekstremite üzerine ağırlık verilmeden “bench-press” egzersizine, sırtüstü pozisyondan oturur pozisyona ilerlenerek bu fazda başlanılmalıdır. Yan yatışta dış rotas- yon egzersizleri, yüksek infraspinatus ve teres minor aktivitesi ile gerçek-leştirilen, skapular stabilizasyon egzersizleri ile birlikte önerilmelidir. %15 den az supraspinatus aktivitesi, aktif yardımlı normal eklem hareketi veya aktif normal eklem hareketi, masa kenarında kollar masada kaydırma, aktif yardımlı sırtüstü eller birleşik elevasyon, yan yatış pozisyonunda destekli elevasyon, sırtüstü elastik band ile elevasyon ve yavaş hızda su içi egzersiz-ler yavaş hızda yapılabilecek egzersizler arasındadır(13,14).
Faz II’den Faz III’e geçiş kriterleri:
• Tam aktif hareketin sağlanması
• Skapular diskinezi işaretlerinin bulunmamasıdır.
FAZ II-III 8-16 Hafta
Cerrahi sonrası 8–12 haftalarda başlayan Faz III ve 12–16 haftalarda kuvvetlendirmenin şiddeti artırılmış şekilde Faz IV, tamamen rotator man- şet kaslarını kuvvetlendirme egzersizlerini içerir. Elastik bantlar, ağırlık-lar, istasyonlar kullanılacağı gibi, “core stabilizasyon” egzersizleri, açık ve kapalı kinetik zincir egzersizleri ile dirençli propriyoseptif nöromusküler fasilitasyon ve ritmik stabilizasyon teknikleri, kullanılarak hem dinamik hem de statik stabilizasyon geliştirilmesi hedeflenmelidir (15).
Plyometrik egzersizleri, fırlatma egzersizleri, ağırlık aktarma pozis-yonunda “push-up” egzersizleri ile spora dönüş fazına hazırlık için temel oluşturur. Spora dönüş Her iki ekstremite karşılaştırıldığında, simetrik ha-reket ve kuvvet, normal skapulotorasik kinematik gelişmişse, dinlenme ve aktivite sırasında ağrı hissedilmiyorsa, hasta spora dönebilir. Spora özgü çalışmaların temelini kardiyovasküler dayanıklılık ve esnekliğin gelişti-rilmesi ile birlikte rotator manşet, skapulotorasik, alt ekstremite ve “core stabilizasyon” kuvvetlendirme oluşturmalıdır (16).
Faz III-IV 12-20 hafta
Burada iyileşme büyük ölçüde tamamlanmış ve tendonlar yük almaya başlamıştır. Supraspinatus aktivasyonu % 30 - % 49 seviyelerini bulur ve bu seviyelerde yüklenmeye başlanabilir (18). Endurans eğitimi, yüksek, orta, düşük seviylerde skapular retraksiyon egzersizi veya bandla yapılan egzersizlere devam edilebilir. Ayakta dumbell ile 0 derece abduksiyonda dış rotaston 10 tekrar, ayakta dumbel ile skapular planda 10 tekrar dış ro- tasyon, elastik band ile omuz fleksiyonu, elastik bad ile öne hızlanan hare-ketler, elastik band ile dirence karşı iç rotasyon 90 derecede çalışılabilir .