Kronik komplikasyonlar

Metabolik kontrolün sağlanamaması sonucu uzun süre yüksek seyreden kan şekeri düzeyleri zaman içinde diyabete bağlı kronik komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olur. Bunlar mikro ve makrovasküler komplikasyonlardır. Mikrovasküler komplikasyonlar; retinopati, nefropati, nöropatidir. Makrovasküler komplikasyonlar ise; kardiyovasküler hastalıklar, serebrovasküler hastalıklar ve periferik damar hastalıklarıdır (60). Komplikasyonlar yaş, diyabet yaşı, obezite,

18

dislipoproteinemi, hipertansiyon, sigara kullanımı, fiziksel inaktivite ve puberte ile pozitif ilişkili olup, metabolik kontrolde iyileşme ile ortaya çıkışları geciktirilebilmektedir (60, 61).

Normogliseminin sağlanamaması, kan lipidleri ve kan basıncının ideal aralıklarda olmaması sonucu bu komplikasyonlar daha erken gelişmekte ve daha agresif seyredebilmektedir (18). Bu sebeple, düzenli izlem ve bireysel metabolik kontrol hedefleri önem kazanmaktadır (60).

2.6.2.1. Retinopati

En sık rastlanan kronik komplikasyondur. Diyabet körlüğe neden olan ilk üç hastalık içinde yer almaktadır (18). Retinadaki küçük damarların uzun süreli hiperglisemiye bağlı olarak tahrip olması sonucu gelişir. Hiperglisemi sonrası kapillerde bazal membran kalınlaşması, endotel hücrelerinde hasar ve proliferasyon oluşmaktadır. Kırmızı kan hücrelerinde oksijen taşıma kapasitesinde azalmaya yol açan değişiklikler ve trombosit agregasyonunda artış görülmektedir. Bunların neticesinde kapillerde tıkanmalar oluşmaktadır (63).

Diyabet süresi 15 yıla ulaşan diyabetlilerin %2’sinde körlük ve %10’unda ciddi görme kaybı geliştiği bildirilmiştir (18). Adölesanlarda retinopati gelişme riski yetişkinlere kıyasla daha yüksektir. Özellikle kötü glisemik kontrollü adölesanlarda progresyon çok hızlıdır (62). Bu yüzden, iyi metabolik kontrolün yanı sıra diyabet süresi 2 yıl ve üzeri olan adölesanlarda 11 yaşından, diyabet süresi 5 yıl ve üzeri ise 9 yaşından itibaren yıllık tarama önerilmektedir (63).

2.6.2.2. Nefropati

Diyabetli hastaların %30-40’ında nefropati görülmekte ve %10-20’si böbrek yetmezliği nedeniyle kaybedilmektedir (18). Nefropati gelişimi, diyabet süresine ek olarak hipertansiyon, dislipidemi ve sigara kullanımı varlığında tetiklenmektedir. Glomerüler filtrasyon hızı (GFH) öncelikle hiperglisemiye bağlı hiperfiltrasyon

19

kaynaklı olarak %20-40 oranında artar (Evre 1). İlerleyen 2-3 yıllık süreçte idrarda protein atımı başlamaktadır fakat mikroalbuminüri düzeyinde değildir. Birkaç yıl içerisinde erken tanı olarak mikroalbuminüri saptanabilmektedir. Diyabetin başlangıcından ortalama 6-15 yıl sonra mikroalbuminüri (üriner albumin atımı 30- 300mg/24saat) saptanmaktadır. Bir ileri evrede idrarda makroalbuminüri saptanmakta ve GFH hızla azalmaktadır. Son evre ise kronik böbrek yetmezliği olarak tanımlanmakta ve hastaların diyalize girmeleri gerekmektedir (64).

Son dönem böbrek yetmezliği gelişimi yıllar sürebilir fakat sonucunda hastaların %75-100’ünde son dönem böbrek yetmezliği kaçınılmazdır. Optimal glisemik kontrolün mikroalbüminüriye ilerlemede en önemli risk faktörü olduğu vurgulanmaktadır. Özellikle genç erişkinlerde morbidite ve mortalitenin birincil nedeni olan nefropatinin önlenebilmesi için aynı retinopatide olduğu gibi, diyabet süresi 2 yıl ve üzeri olan adölesanlarda 11 yaşından, diyabet süresi 5 yıl ve üzeri ise 9 yaşından itibaren yıllık tarama önerilmektedir (63,64).

2.6.2.3. Nöropati

Diyabet somatik ve otonomik sinir sistemini etkilemektedir (63). Diyabetlilerin %50-70’inde diyabetli nöropati gelişir. En erken bulgu sinir iletim hızında yavaşlama, en sık görülen belirtiler ise ayaklarda ve ellerde uyuşma, yanma, karıncalanma, ağrı ve güçsüzlüktür. Bu belirtiler, nöropatinin en sık görülen şekli olan distal simetrik polinöropatiye bağlı olarak gelişmektedir (18). Kötü metabolik kontrol ve yüksek beden kütle indeksi (BKİ) nöropati gelişimini desteklemektedir. Diğer kronik komplikasyonlardan farklı olarak nöropatide izlem süresi bildirilmemiştir (63).

Diyabetlilerde hem periferik nöropati hem de iskemi sebebiyle ayak, bacak ülserleri ve amputasyonlar sık görülür. Travmatik nedenler dışında, ayak amputasyonuna yol açan sebeplerin %50’sinin diyabetli nöropatiden kaynaklandığı belirtilmektedir (18).

20

2.6.2.4. Makrovasküler hastalıklar

Kardiyovasküler hastalık (KVH) morbidite ve mortalitesinin diyabet hastalarında olmayanlara göre daha yüksek olduğu bilinmektedir. Ailesinde erken kardiyovasküler hastalık öyküsü (55 yaş altı), lipid bozuklukları, sigara kullanımı olan ya da hipertansiyonun diyabete eşlik ettiği adölesanlar daha yüksek risk altındadır (63). Karotid ve aort intima media kalınlığı ile kanıtlandığı üzere ateroskleroz gelişimi çocukluk ve ergenlik döneminde başlar. Çocukluk başlangıçlı diyabeti olan genç erişkinlerde intravasküler ultrason ile belirlenen sessiz koroner aterosklerozun kötü glisemik kontrolle ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. Tip 1 diyabet hastaları eş yaş grubundaki non-diyabetli kontrollerine göre KVH açısından 10 kat daha fazla risk altındadır (65).

Aterosklerotik lezyonların gelişiminden endotel hücre hasarı ve disfonksiyonuna bağlı olarak intima köpük hücrelerindeki lipid birikimi sorumludur. En erken aterosklerotik lezyon yağlı çizgilerdir pubertede artmakla birlikte doğumu takiben bu yağlı birikintinin oluşabildiği, damar duvarlarında hafif bir kalınlaşma yaptığı ancak lümende tıkanıklığa yol açmadığı bildirilmiştir. Lipoprotein lipaz enzim aktivitesinin azalması, aterojenik olan düşük yoğunluklu lipoprotein [low density lipoprotein (LDL)] kolesterol düzeyi ve birikiminin artması, kollajen dokunun glikolizasyonu, plazminojen aktivatör inhibitör (PAI) aktivitesinin azalması, inflamatuar sitokinlerin (IL-6, TNF-α) artması köpüksü hücre oluşumunu hızlandırmakta ve düz kas hücre proliferasyonu ile fibröz plaklar oluşmaktadır. Zamanla fibröz plaklar damar lümenini daraltmakta ve aterosklerozu hızlandırmaktadır. Bu plakların yırtılması ve çatlaması ile tromboz artmakta ve aterosklerozun son evresini oluşturmaktadır (6).

Lipid ve lipoprotein metabolizmasındaki bozukluklar Tip 1 diyabetli bireylerde KVH riskini arttırmaktadır. Diyabetik dislipidemiden genellikle serum trigliserid ve LDL kolesterol düzeyinde artış, yüksek yoğunluklu lipoprotein [high density lipoprotein (HDL)] kolesterol düzeyinde azalma, LDL/HDL kolesterol oranındaki artış sorumludur. Hiperglisemiye maruziyet arttıkça glikolizasyon ve

21

oksidasyon artarak köpük hücre oluşumunu desteklemektedirler. Diyabetli hastalarda sık görülen abdominal obezitede sonucu karın içi yağ dokusu artışı düşük seviyeli kronik inflamatuar durumun önemli bir belirleyicisidir ve buna bağlı olarak bu kişilerde interlökin-6 (IL-6), tümör nekroz faktörü alfa (TNF-α) ve C-reaktif protein (CRP) düzeylerinin arttığı görülür. Hepatik lipaz aktivitesindeki artış dislipidemiye katkıda bulunur (60, 65). Tip 1 diyabetli hastaların genellikle zayıf olmasından dolayı ağırlık kazanımının ya da karın içi yağ dokusu artışının dislipidemiye etkisine dair çalışmalar yetersizdir. Purnell ve ark.(60), DCCT çalışması katılımcılarında yoğun insülin tedavisinin ağırlık kazanımına etkisini araştırmışlar ve sonucunda yoğun insülin tedavisi alan grubun geleneksel insülin tedavisi alan gruba kıyasla iki kat daha fazla ağırlık kazandığını bildirmişlerdir. Yoğun insülin tedavisi alan grubu ağırlık kazanımına göre gruplandırdıklarında ise en fazla ağırlık kazananlarda bel/kalça oranı, kan basıncı ve insülin gereksinimleri daha az ağırlık kazananlara kıyasla yüksek bulunmuştur. Aterojenik lipid profili olarak adlandırılan artmış TG, LDL kolesterol, apolipoprotein B ve küçük yoğun LDL kolesterol düzeyleri ile azalmış HDL kolesterol düzeyleri yoğun insülin tedavisi alan grupta karşılaştırılmış, sonucunda ağırlık kazanımı en fazla olan hastalarda aterojenik lipid profili de en yüksek saptanmıştır. Bu sonuçlar, yoğun insülin tedavisinin ağırlık kazanımını destekleyebileceği fakat santral obezite ya da metabolik sendrom bileşenlerini maskelemediğine işaret etmektedir (60). Tip 1 diyabetli çocuk ve adölesanlarda tanı sonrası insülin tedavisi ile birlikte ağırlık artışı rapor edilmektedir. Bu durum genellikle diyet tedavisine uyumsuz, kontrollerine düzenli gelmeyen ve eğitim düzeyi yetersiz aileler ve çocuklarında sorun oluşturmaktadır. Tıbbi beslenme tedavisinin etkinliği, hastaların yaş, cinsiyet ve ağırlığına göre uygun persentillerde izlenmesi ile yoğun insülin tedavisinin avantajları tartışılmazdır (1, 6, 8).

Dislipidemi tedavisinde, optimal glisemik kontrol, tıbbi beslenme tedavisi ve yaşam tarzı değişiklikleri önerilmektedir. Diyabetli dislipidemide agresif tedavi uygulanması gerektiği düşünülmekte ve yukarıdaki koşulların 3-6 ay denenmesi sonucunda başarı sağlanamayan durumlarda 10 yaş üstü çocuklarda statin grubu, trigliserid düzeyleri 1000 mg/dL üzerinde ise fibrat türü ilaçlar kullanılabilmektedir. Lipid profili ve kan basıncının 12 yaşından sonra ya da daha önce başladıysa puberte

22

ile birlikte izlenmesi ve risk faktörlerine yönelik uygun hedeflerin konulması önemlidir (63).

İngiltere’de yürütülen Tip 1 diyabetlilerin standardize edilmiş mortalite oranları ve mortalite nedenlerini araştıran bir çalışmanın sonuçlarına göre, 30 yaş altında tanı alan Tip 1 diyabetlilerin mortalite riski kontrol grubuna göre 4.7 kat yüksek bulunmuştur. Aynı çalışmada mortalite nedenleri incelendiğinde, %44’ünün diyabetin komplikasyonlarından kaynaklandığı saptanmıştır (66). Bu yüzden akut ve kronik komplikasyonlardan kaçınılması ve uygulanan tüm tedavi türlerinin (medikal, beslenme, egzersiz, psikososyal) bireysel olarak planlanması gerektiği belirtilmektedir (13).