Diyabette TBT Etkinliği ve Amaçları

Tıbbi beslenme tedavisi (TBT) prediyabetlilerde diyabet gelişimini önlemek ya da geciktirmek, Tip 1 ve Tip 2 diyabetlilerde ise diyabetin öz yönetiminin ve tedavinin ayrılmaz bir parçası olarak kullanılmaktadır (6). Diyabetli hastalarda TBT, hastalığın komplikasyonlarını önleme veya ortaya çıkışlarını geciktirme, dolayısıyla yaşam kalitesini yükseltmede önemli rol oynamaktadır (6,8,13,84-86). Yapılan klinik çalışmalar, TBT’nin diyabetlilerde diyabet yaşına göre HbA1c’yi %1-2 düşürerek glisemik kontrolü iyileştirdiğini göstermektedir (90, 91).

Normal büyüme gelişmenin devamı için özellikle çocuk ve adölesan hastalarda pediatri ve diyabet alanlarında deneyimli diyetisyen ile görüşme sıklığı gliseminin iyileştirilmesinde büyük önem taşır. Yapılan bir çalışmada yeni tanı alan Tip 1 diyabetli hastalara, diyetisyen tarafından uygulanan TBT ile HbA1c düzeyinde %1 oranında azalma ve dislipidemide düzelme bildirilmiştir (83). Tıbbi beslenme tedavisi uygulanmaya başlandıktan sonraki 3-6 ay içerisinde glisemide iyileşme görülür (84).

Çocuk ve adölesan Tip 1 diyabet hastalarında ciddi hipoglisemi olmadan glisemik hedefleri yakalamaya odaklanılmalıdır. Bunun da ancak bireysel menülerin planlanması, esnek insülin rejimleri, evde kan şekeri takibi ve sonuçlarına göre

35

hastanın kendi kendine müdahale etmesini sağlayacak yoğun eğitim programı ile mümkün olacağı bildirilmektedir. Öğünler; insülin rejimi, besin tercihleri, etnik ve kültürel özellikler, fiziksel aktivite düzeyi, ailenin beslenme alışkanlıklarının yanı sıra çocuğun bilişsel ve psikososyal ihtiyaçları göz önünde bulundurularak çocuğa özgü planlanmalıdır. Beslenme eğitiminin tüm aileye verilmesi, gerçekçi, anlaşılabilir ve uygulanabilir olması önemlidir. Tüm aile fertleri besinlerin kan şekerine etkisini öğrenmeli ve gerektiğinde çocuğa yardım etmek için hazır olmalıdırlar (84). Ailelerin TBT’ne saygı duyması, çocuğu cesaretlendirmesi ve örnek olması gerekmektedir (6). Beslenme planının ve diyetisyenin aldığı kararların tüm diyabet ekibiyle paylaşılması, ekibin çocuğa ve aileye ortak bir dil kullanması tedavi bütünlüğü açısından önemli role sahiptir (87).

Tip 1 diyabette tıbbi beslenme tedavisinin amaçları (6,8,13,68,85,86);

1. Normal büyüme ve gelişmeyi sağlamak

2. Glisemiyi optimal seviyede tutarak hipo/hiperglisemi ve ilişkili semptomları önlemek/tedavi etmek

3. İdeal vücut ağırlığını korumak, obezite ve malnutrisyon gelişimini önlemek 4. Kan lipid seviyelerini normal sınırlar içerisinde tutmak

5. Diyabetin makro/mikrovasküler komplikasyonlarından korunmak/ geciktirmek, eğer komplikasyon gelişmiş ise tedavi ile düzeltmek ya da progresyonunu önlemek

6. Besin alımı, metabolik gereksinimler, enerji harcaması ve kullanılan insülinin etki profili arasında denge kurmak

7. Elzem besin öğelerinin alımını sağlamak için tüm besin gruplarını kapsayan çeşitli öğün planları sunarak günlük 3 ana-öğün, gerekirse besin değeri yüksek ara öğünler planlamak

8. Ailenin ve çocuğun beslenme alışkanlıklarına ve ekonomik durumuna uygun, tatmin edici bir beslenme programı hazırlamak

36

Diyabetli çocuk ve adölesanlara tanıyı takiben tıbbi beslenme eğitiminin verilmesi gerektiği bildirilmiştir. Diyetisyen tarafından çocuğun bu zamana kadar olan beslenme öyküsü değerlendirilmeli, ailesel alışkanlıklar, gelenekler ve inançlar sorgulanmalıdır. Çocuğun besin tüketimi değerlendirilmeli; ortalama günlük enerji alımı ve bunun besin öğelerine dağılımı, tüketilen besin kaynaklarının kalitesi, fast- food tüketim sıklığı ve öğün zamanları sorgulanmalıdır. Enerji harcamasını değerlendirmek için; günlük aktiviteler (kreş, okul, dershane, etüd, iş), sosyal ve sportif faaliyetler sorgulanmalıdır. Görüşme sıklığının, çocuğun ve ailenin ihtiyaçlarına göre belirlenmesi gerektiği fakat ilk yıl için genellikle tanıdan hemen sonra, bir ay sonra, 3 ay sonra ve 6 ay sonra olacak şekilde planlanabileceği bildirilmiştir. Toplamda ilk yıl en az 2-4 kez, daha sonraki yıllarda ise yılda en az 1 kez diyetisyen ile görüşülmelidir. İnsülin rejimi değişikliği, dislipidemi, düşük beslenme bilgi düzeyi, fazla ağırlık kazanımı, vücut şekli ve ağırlık kaygısı, yeme bozukluğu, çölyak vb. komorbidite durumlarında daha sık görüşme ve eğitim gerekmektedir (86).

2.10.2.3 Enerji

Sağlıklı bir yaşam için önerilen yeterli ve dengeli beslenme önerileri Tip 1 diyabet hastaları için uygundur. Çocuk ve adölesan diyabet hastalarının non-diyabetli yaşıtlarına kıyasla enerji ve besin öğesi gereksinimleri farksızdır. Farklılık gösteren durum, yaşam tarzı, fiziksel aktivite ve beslenme planının insülin tedavisine entegre edilmesidir (85, 86). Ancak esansiyel besin öğeleri alımının yeterli olduğundan emin olmak için sağlıklı yeme alışkanlıkları ve besin tercihlerinin kazandırılması şarttır. Enerji ve besin öğesi ihtiyaçları metabolik hedeflere ek olarak büyüme gelişme düşünülerek bireysel olarak belirlenmeli (13, 84, 86) aynı zamanda değişen iştah ve aktivite seviyelerine uyumlu olmalıdır.

Tip 1 diyabetli birçok çocukta tanıda ağırlık kaybı mevcuttur. Bu durumun insülin tedavisi ile birlikte yeterli enerji ve hidrasyon sağlanarak düzeltilmesi, kaybedilen ağırlığın geri kazanılması gerekmektedir. İlerleyen yıllarda ağırlık kaybı ya da uygun ağırlığa ulaşmada başarısızlık başka bir hastalığın (enfeksiyon, çölyak,

37

hipertiroidizm), insülin ihmalinin ya da yeme bozukluğunun göstergesi olabilir (13, 84, 85)

Enerji gereksinmesinin belirlenmesinde ve beslenmenin planlanmasında çocuğun iştah durumu dikkate alınmalıdır. Metabolik kontrolün iyi olması normal büyüme gelişmenin devamı için gereklidir. Buna rağmen, kan şekeri kontrolünü sağlamak amacıyla çocuğun besin alımının kısıtlanması ya da iştahsız bir çocuğun besin alımına zorlanması önerilmemektedir (84). İştahsız çocuklar için diyetisyen tarafından az hacimli, enerji ve besin öğesi değeri yüksek öğünler çocuk ile birlikte tüketebilirliği sorgulanarak planlanmalıdır (8).

Çocuk ve adölesanlarda enerji tüketimini belirlemek için 24 saatlik hatırlatma (rutin bir gün için) ya da 3 günlük besin tüketim kaydı alınmalı ve büyüme gelişme için gereken ihtiyacı karşılayıp karşılamadığı değerlendirilmelidir. Bir günlük ortalama enerji tüketimi referanslarla karşılaştırılmalıdır. Diyabetli bir çocukta, tanıdan itibaren kayıt tutularak ağırlık değişimleri ve büyüme gelişmeyi değerlendirmek amacıyla büyüme eğrileri izlenmelidir. Enerji tüketiminin yeterliliği, tüketim kayıtları ve büyüme eğrileri göz önünde tutulmalı ve her kontrolde değerlendirilmelidir (85).

Büyümenin izlenmesi, diyabet tedavisi ile ayrılmaz bir bütündür. Yaş, fiziksel aktivite, büyüme hızı enerji gereksinimini değiştiren faktörler olduğundan, boy, ağırlık ve enerji gereksiniminin her 3-6 ayda bir değerlendirilerek beslenmenin yeniden planlanması önerilmektedir. Yaşa göre beden kütle indeksi ya da boya göre sahip olunan ağırlık sürekli izlenmeli ve çocuk eğer olması gereken persentilde (15.- 85. persentil) değilse, enerji kısıtlaması/arttırılması yapılmalıdır (86). Dünya Sağlık Örgütünün 2006 ve 2007 yılında yeniden düzenleyerek yayınladığı büyüme referanslarına göre 1-5 yaş arası çocuklarda boya göre ağırlık, yaşa göre boy ve yaşa göre ağırlık persentillerinin değerlendirilmesi önerilirken, 5 yaşından sonra yaşa göre BKİ ve yaşa göre boy persentillerinin değerlendirilmesi önerilmektedir (95).

38

Çocuk ve adölesanlarda enerji gereksinmesi; Bazal Metabolizma Hızı (BMH), büyümenin gerektirdiği enerji ve fiziksel aktivite için harcanan enerjinin toplamıdır. Çocuk ve ergenlerde bazal metabolik hızın direkt ölçümünün mümkün olmadığı durumlarda, WHO tarafından geliştirilmiş olan formüller kullanılmaktadır (Tablo 2.2) (96). Fiziksel aktivite düzeyleri değişkenlik gösterdiği için hafif, orta ve ağır aktivite faktörlerinin kullanımı önerilmektedir. Fiziksel aktivite faktörlerinin hesaplanmasında titiz davranılmalıdır. Özellikle adölesanlarda sedanterliğin artmasına bağlı olarak şişmanlık ve obezite artmaktadır. Bu yüzden aktivite faktörleri belirlenirken, günlük yapılan aktivitelerin ve sürelerinin sorgulanması gerekmektedir (97).

Tablo 2.2 Çocuk ve adölesanlarda kullanılan WHO-BMH denklemleri

Yaş Grupları Erkek Kız

0-3 60.9xAğırlık-54 61.3xAğırlık-51

3-10 22.7xAğırlık+495 22.4xAğırlık+499

10-18 12.2xAğırlık+746 17.5xAğırlık+651

Büyüme gelişme için harcanan enerji bebeklik döneminden adölesan çağa doğru azalma eğilimindedir. Bu sebeple, adölesanlarda büyüme gelişme için eklenen enerji miktarı [0.5-0.9xAğırlık(kg)] toplam enerji gereksinimine göre düşünüldüğünde çok az olduğu için hesaba katılmayıp, yetişkin bireylerde olduğu gibi sadece BMH ile fiziksel aktivite faktörleri çarpılarak enerji gereksinimlerinin hesaplanabileceği bildirilmektedir (6). Çoğu adölesanın günlük değişen iştah durumu ve yemeğe karşı geliştirdikleri hassasiyet ile enerji dengesini koruyabildikleri bildirilmiştir. Burada diyetisyenin rolü enerji gereksinimini doğru hesaplamak ve sağlıklı beslenme ilkelerini öğretmek olmalıdır. Tip 1 diyabetli adölesanlarda rapor edilen yeme bozukluklarının stres ve emosyonel durum ile ilişkili olduğu, duygu durum bozukluklarının enerji dengesini bozduğu ve çok az ya da çok fazla besin tüketimini tetiklediği düşünülmektedir (84, 93). Diyabette yeme bozukluğu gelişmesine katkıda bulunan diğer faktörler ise insülinin yanlış kullanımı, kötü glisemik kontrol ve vücut şekli kaygısıdır (94). Yeme bozukluğu varlığında hastanın psikolog ile görüşmesinin önerilmesi gerektiği bildirilmiştir (86).

39

Yoğun insülin tedavisi sonucu glisemik kontrolde iyileşme ile birlikte sıklıkla ağırlık artışı rapor edilmektedir (60, 63). Diyabetli çocuk ve adölesanların diyabet olmayan yaşıtlarından daha kilolu oldukları rapor edilmiştir (158, 160). Bu çocuklarda ağırlık artışına katkıda bulunan faktörler, yanlış beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite azlığı, gereğinden fazla insülin yapmak, yoğun enerji içerikli atıştırmalıklar, hipoglisemiden kaçınmak/tedavi etmek için fazla enerji tüketimidir (86). Ağırlık artışının diyabet hastalarında kardiyovasküler risk faktörlerini arttırdığı bilinmektedir. DCCT çalışmasında BKİ 30 kg/m2 üzerinde olan hastalarda plazma lipidlerinin ve kan basıncının arttığı bildirilmiştir (73). Pittsburgh Diyabet Komplikasyonları Epidemiyolojisi [Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications (EDC)] çalışmasında, glisemik kontrol iyi ise ılımlı ağırlık artışının lipid profilini olumsuz etkilemediği bildirilmiştir (92). Ancak ağırlık kazanımının glisemi, lipemi, kan basıncı ve genel sağlık üzerine potansiyel olumsuz etkileri nedeniyle önlenmesi gerektiği bilinmektedir (6, 85, 86).