Egzersiz Tedavis

Düzenli egzersizin diyabet yönetiminde önemli rolü olduğu bilinmektedir. Egzersiz, özellikle insülin duyarlılığını artırarak, yüksek olan kan şekerinin düşmesini sağlar. Ayrıca, kan kolesterolü ve trigliseritlerin azalmasına, ağırlık kaybına, ılımlı hipertansiyonun düzenlenmesine yardımcı olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 5 yaşından büyük çocuklarda obezite ve ilişkili hastalıkların önlenmesinde günlük 60 dakika orta yoğunlukta fiziksel aktivite önermektedir (206). Ancak egzersiz diyabetli çocuk ve adölesanlarda hipoglisemiye neden olabildiği için bilinçsizce (yanında karbonhidrat içeren besin bulundurmamak ya da insülin dozunu azaltmamak gibi hazırlıksız durumlarda) yapılması oldukça tehlikeli sonuçlara neden olabilmektedir (6).

İskelet kası, dinlenme sırasındaki metabolik yakıt kullanımının majör yeridir ve aerobik egzersiz sırasında artan kas aktivitesi yakıt ihtiyacını ciddi oranda arttırır. Tip 1 diyabet hastaları egzersiz öncesi plazma kan glukozu, dolaşımdaki insülin miktarı ve egzersizle indüklenen katekolamin düzeylerindeki artışa bağlı olarak egzersiz sırası ve sonrasında hipo/hiperglisemiye yatkındırlar. Yaşları 10-18 arasında değişen çocuk ve adölesanlarda aerobik egzersizin kan glukozuna ve karşıt düzenleyici hormonlara etkisini inceleyen bir çalışmada, Tip 1 diyabetli çocuklar hedef nabız 140 olarak belirlenerek 15’er dakikalık 4 set yürüyüş, aralarda 5’er dakika dinlenme dahil toplamda 75 dk uzman gözetiminde egzersiz yapmışlardır. Çalışmanın sonuçlarına göre katılımcıların %83’ünde plazma glukozu egzersiz başlangıcına göre %25 düşmüş ve %30’unda hipoglisemi gelişmiştir. Egzersize başlamadan önceki plazma glukozlarına göre gruplanan katılımcılardan plazma

68

glukozu 120 mg/dL altında olanlarda hipoglisemi sıklığı %86 olarak rapor edilmiştir. Ayrıca egzersizin indüklediği büyüme hormonu ve norepinefrindeki en fazla artış hipoglisemi gelişen çocuklarda saptanmıştır. Araştırmacılar çalışma sonucunda, Tip 1 diyabetli çocuk ve adölesanlarda uzamış orta düzey aerobik egzersizin özellikle egzersiz öncesi kan glukozu 120 mg/dL’nin altında olduğunda, kan glukozunu ciddi oranda düşürdüğü ve sık hipoglisemi geliştiği sonucuna varmışlardır (207).

Egzersizin tipine, yoğunluğuna bağlı olarak egzersizden sonraki 36 saat içinde kan glukozu düşebilmektedir. Ayrıca, aktivitenin ve vücut ısısının artması insülinin etkisini arttırmaktadır. Hastanın yanında kan şekerini hızla yükseltebilecek karbonhidrat olmadığında ve özellikle kullanılan insülinin pik etkisinin olduğu zamanlarda egzersizden kaçınılmalıdır. Egzersiz esnasında kan glukoz düzeyinin 100-150 mg/dL aralıklarında olması sağlanmalıdır ve 100 mg/dL altında ya da 250 mg/dL üzerindeki değerlerde egzersiz yapılmamalıdır (75). Yapılan bir çalışmada, 11-17 yaşları arasındaki 50 Tip 1 diyabetli hasta insülin dozları benzer ayarlanarak, egzersiz yapılan ve sedanter geçirilen günler için kan glukoz ölçümleri kaydedilmiş ve sonucunda egzersiz yapılan günlerde günlük glukoz ortalamasının daha düşük ve gece hipoglisemilerinin daha sık olduğu saptanmıştır. Bu sonuç diyabette egzersiz ve sonrasında oluşabilecek hipoglisemi yönetiminin iyileştirilmesi gerektiğinin göstergesidir (208).

Egzersize alternatif olarak önerilen yaşam tarzı aktiviteleri, kısa süreli ve/veya evde yapılan aktiviteler, maksimum oksijen tüketimi (VO2 maks) %60-80

şiddetindeki aktivitelerdir. Yaşam tarzı aktiviteleri aktivitenin şiddetinden çok, günlük hareketlerin arttırılmasına yöneliktir. Yaşam tarzı aktiviteleri ile belirtilmek istenen planlanmamış aktiviteler olmalarıdır. Vücut ağırlığı kaybı ve kan glukozunda azalma sağlamak için, egzersiz şiddetinin yanı sıra günlük enerji harcamasını artırmak önemli bir faktördür. Bu görüşe göre, günlük fiziksel aktivitedeki küçük bir artış bile (arabaya binmek yerine yürümek, asansöre binmek yerine merdiven kullanmak, uzaktan kumanda cihazlarını kullanmamak, çocuklar için ders aralarında ve yemeklerden sonra hareketli olmak) sağlığın korunmasına ve iyileştirilmesine destek olmaktadır (209).

69

Diyabet hastalarına genellikle aerobik (tempolu yürüyüş, koşma, yüzme) egzersizler önerilmektedir. Tip 1 diyabetlilerde aralıklı yoğun [takım sporlarını taklit eden aralarda 4 set sprint (kısa mesafe sürat koşuları) ve 2 dakika toparlanma içeren ve VO2 maks %40, 30 dakika ergometre ile sürekli egzersiz kombinasyonu] ve orta

düzey [VO2 maks %40, 30 dakika ergometre ile sürekli tek tip egzersiz] egzersiz

programının kan glukozuna etkisi karşılaştırıldığında, her iki programın da kan glukoz düzeylerini düşürdüğü fakat daha az performans gerektiren orta düzey egzersiz programında bu düşüşün daha fazla olduğu, egzersiz sonrası 1 saat içinde de kan glukoz düzeylerinin yoğun egzersiz programı yapanlarda daha yüksek kaldığı saptanmıştır. Yoğun egzersiz yapan grupta toparlanma süresinde glukozun stabil kaldığı ve bu durumun artan laktat, katekolaminler ve büyüme hormonu seviyelerinden kaynaklandığı bildirilmiştir. Serbest insülin, glukagon, kortizol ve serbest yağ asitleri düzeylerinde gruplar arasında farklılık saptanmamıştır (210).

Egzersiz esnasında pro ve anti-inflamatuar sitokinlerin salgılanması, karşıt düzenleyici hormonları ve büyüme faktörlerinin düzeyleri fizyolojik yanıt olarak artmaktadır (211). Egzersizin metabolik ve vasküler fonksiyonlar üzerine olumlu etkilerinden biri serum visfatin düzeylerini azaltmaktır. Bilindiği gibi visfatin, viseral beyaz adipoz dokudan sentezlenen ve insülin reseptörüne bağlanan insülino-mimetik bir adipokindir. Eksojen visfatin uygulamasının hayvanlarda kan glukozunu düşürdüğü kanıtlanmıştır. Diyabet hastalarında visfatin ekspresyonu ve salınımı artmış, plazma konsantrasyonları sağlıklı bireylerden yüksek bulunmuştur. Düzenli aerobik egzersiz ile Tip 1 diyabetli hastaların artmış olan visfatin konsantrasyonlarının düşürülebileceği bildirilmiştir (212).

Aktivite artışı sonucu oluşabilecek komplikasyonları gözlemleyerek buna göre adapte edilmiş fiziksel aktivite tüm diyabet hastalarına önerilir. Egzersizin risklerini azaltmak için egzersiz öncesinden başlayarak egzersiz sırasında ve sonrasında güvenlik ilkelerine dikkat edilmelidir. Hipo/hiperglisemi ya da ketozis durumunda egzersizden kaçınılmalıdır. Hastanın diyabetli olduğunu belirtir bir takı (bilezik, kolye vb) kullanması veya kimlik kartı taşıması ve bunların görünür olması sağlanmalıdır. Planlanmış egzersizlerde insülin dozu azaltılabilir fakat hasta yanında

70

mutlaka basit karbonhidrat içeren bir besin taşımalıdır. Planlanmamış egzersizlerde, ek karbonhidrat alımı önerilir. Önerilen miktar ise, egzersiz öncesi glisemi düzeyine, daha önceki egzersiz deneyimindeki glisemi düzeyine, kullanılan insülin türüne ve egzersizin tipine bağlıdır. Orta yoğunlukta egzersizler glukoz kullanımını 2–3 mg/kg/dk arttırır. Bu yöntemle 70 kg ağırlığındaki bir birey 1 saat orta yoğunlukta egzersiz yaptığında 8.4-12.6 (ortalama 10-15) gram karbonhidrata ihtiyaç duyar. Yoğun egzersiz programlarında glukoz kullanımı 5-6 mg/kg/dk çıkmaktadır (13). Diyabetli ve prediyabetli çocuk ve adölesanların günlük 60 dakika egzersiz yapmaları gerektiği ve en az 3 gününün kas ve kemiklerini güçlendirecek yüksek yoğunluklu egzersizlerden oluşması gerektiği bildirilmiştir (213). Egzersize adaptasyon sağlanıncaya kadar uzman yönetiminde yapılması ve oluşabilecek komplikasyonlarda müdahale yöntemlerinin bilinmesi oldukça önemlidir (214).

2.10.4 Eğitim

Kronik hastalıkların tedavisindeki güncel strateji, hastanın hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi ve diğer tedavileri etkin kullanabilmesi için eğitim verilmesidir. Diyabetli hastalarda eğitim 1900’lü yılların başında, hastalara idrarda şeker kontrolü öğretilerek ilk kez başlamıştır. 1918 yılında Joslin’in “Joslin Diyabet El Kitabı” diyabetliler için hazırlanmış ilk eğitim materyalidir. İlk eğitim programı ise Portekiz’de Dr. Roma tarafından uygulanmıştır. Diyabet eğitiminin metabolik kontrolü iyileştirdiği ve komplikasyon riskini azalttığı bilinmektedir (6).

Eğiticiler, kapsamlı diyabet tedavi programının ayrılmaz bir üyesidir ve hastayı optimal diyabet bakımı için önemli olan birçok konuda eğitir. ABD’de Amerika Diyabet Eğiticileri Derneği tarafından eğitimde yeterli olduğunu kanıtlayan kişilere belge verilerek diyabet eğitimi konusunda özelleştirilmişlerdir. Çocuk ve adölesanlarda ailenin ve hastanın eğitimi normal büyüme gelişmenin sağlanması ve akut komplikasyonların önlenmesi açısından oldukça önemlidir (52).

Eğitici olmayan ekiplerde doktor, diyabet hemşiresi ve diyetisyen eğitim görevini üstlenmektedirler. Diyabet ekibi tarafından çocuğun yaşı uygun ise çocuk da

71

dâhil olmak üzere tüm aileye diyabet eğitimi verilmelidir, çocuk 8 yaşın altında ise ailesine, 8-12 yaşlar arasında ise hem ailesine hem kendisine eğitim verilmeli ve 12 yaşından sonra düzenli olarak eğitimlere devam edilmelidir. Tip 1 diyabetli hastaların eğitimi ve tedavisi multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. Multidisipliner yönetim için diyabet ekibi; pediatrik endokrinolog, diyetisyen, psikolog, diyabet eğiticisi ve hemşiresinden oluşmalıdır. Diyabet ekibini oluşturan kişiler acil durumlarda telefonla ulaşılabilir olmalıdırlar (22, 68, 69).

Eğitim süresince hastalar, diyabet hastalığını tanımalı, kısa ve uzun dönem sonuçlarını, kan şekerinin bireysel takibini ve gerektiğinde düzeltici davranışlarda nasıl bulunacağını, besin öğelerinin kan şekerini nasıl etkileyeceğini, egzersiz öncesinde, sırasında ve sonrasında neler yapması gerektiğini, günde 4-8 kez evde kan glukoz ölçümünü (SMBG), bu ölçümleri nasıl değerlendirmesi gerektiğini, insülin enjeksiyonlarını yaparken nelere dikkat edilmesi gerektiğini, hipoglisemi belirtileri ve tedavisini, glukagon iğnesini ne zaman ve nasıl kullanacağını, hipo/hiperglisemi ya da diğer komplikasyonların gelişme korkusuna bağlı anksiyete ile baş etmesini, ayak bakımını, hastalık ve benzeri özel durumlarda kan şekerini nasıl kontrol edeceğini ve ne zaman sağlık ekibi ile iletişim kurması gerektiğini öğrenmelidirler (215, 216).

Tıbbi beslenme tedavisi ve/veya karbonhidrat sayımı eğitimi Tip 1 diyabet hastalarında eğitimin önemli bir parçası olup, glisemik kontrolün iyileştirilmesine, komplikasyonların önlenmesine ve yaşam kalitesine katkıda bulunmaktadır. Bu eğitimlerin, diyabet alanında deneyimli diyetisyenler tarafından hastaya öğretilmesi kadar, hasta ve diyetisyenin düzenli iletişimi diyabet yönetimindeki başarıyı arttırmaktadır (6,51). Yeme davranış değişikliği ve pozitif diyet müdahalelerini kolaylaştırmak için diyetisyenin hasta ile tutarlı, güven verici ve destekleyici bir ilişki geliştirmesi gereklidir (217, 218).

Eğitimlere aile fertlerinin katılımı önemlidir. Özellikle okul öncesi çocukların, diyabet öz bakımını üstlenemeyecekleri, adölesanların da tek başlarına üstlenemeyeceklerinden dolayı beslenme eğitiminin tüm aileye verilmesi,

72

anlaşılabilir ve uygulanabilir olması önemlidir. Çocuğun yaşı arttıkça, bakımını her yıl biraz daha kendisinin üstlenmesi en olması gereken davranış biçimidir. Bu aşamalarda ebeveyn gözetimi gerekmektedir (84).

Diyabet eğitiminde diyetisyenin görevleri, beslenme planının önemini, karbonhidrat türleri ve glisemiye etkilerini, rafine karbonhidratlardan neden kaçınılması gerektiğini, protein ve yağların glisemideki rolünü, posanın önemini hasta ve ebeveynlerine anlatmak olmalıdır. Bu sayede eğitime katılanlar insülin, beslenme ve egzersiz arasındaki ilişkiyi kavramalıdır. Ayrıca diyetisyen, öğün planlama, ev dışında beslenme, alışveriş, yemek hazırlama ve pişirmede dikkat edilmesi gerekenleri vurgulamalı, tatlandırıcılar ve diyet ürünler ile ilgili bilgi vermelidir (6, 85). Beslenme eğitimi ve yaşam tarzı değişiklikleri hasta merkezli olarak bireyselleştirilmelidir. Sağlıklı yeme davranışları kazandırmak, optimum glisemik kontrolün sağlanması, kardiyovasküler risk faktörlerini azaltmak, psikososyal sağlığın korunması ve aile dinamiklerinin sürdürülmesi beslenme tedavisinin temel stratejileri olmalıdır (13, 85, 86).

Bir diğer eğitim, insülin pompası eğitimidir. Pompa takılması planlanan hastaların bu konuda deneyimli bir merkezde pompayla ilgili teknik eğitim almaları gerekmektedir. Ayrıca karbonhidrat sayımı ve buna göre bolus miktarını belirlemeyi, kan şekeri yüksekliğine göre ek bolus dozu hesaplamayı, kan şekeri dengesi, aktivite, hastalık durumlarına göre bazal insülin hızı ayarlamayı, hipoglisemi ve diyabetik ketoasidoz önlenmesi için uyulacak kuralları da içeren insülin pompa tedavisi eğitimini tamamlaması önemli ve gereklidir (78).