İnsülin Tedavis

İnsülin tedavisi hiperglisemik çocuklarda tanıdan hemen sonra metabolik dekompanzasyonun ve diyabetik ketoasidozun önlenmesi için başlanmalıdır. İnsülin tedavisinin alternatifi yoktur (1, 51, 52). İnsülin tedavisinin tipi ve uygulama saatlerinin seçimi hastanın psikososyal gelişimini bozmayacak ve optimal metabolik kontrol sağlayacak şekilde bireyselleştirilmelidir. Yaş, vücut ağırlığı, seksüel gelişim düzeyi, fiziksel aktivite, emosyonel stres, araya giren diğer hastalıklar ve beslenme durumu insülin gereksinimini etkileyen en önemli faktörlerdir (68).

Sağlıklı insanlarda insülin sekresyonu, insülin düzeyinin 24 saat boyunca düşük ve sabit bir düzeyde korunduğu bazal insülin sekresyonu ve yemek sırasında uyarılan insülin piklerinin oluşturduğu prandiyal insülin sekresyonu ile sağlanır. İnsülin replasman tedavisinin amacı sağlıklı bireylerdeki fizyolojik insülin sekresyonuna benzer insülin varlığını sağlamaktır. Böylece, ideale yakın bir glisemik kontrol sağlamak mümkün olmaktadır (7). İnsülin replasman tedavisinin başarısı postprandiyal hiperglisemiyi sınırlamaya ve öğün aralarında karaciğer glukoz üretimini baskılamaya bağlıdır (5).

28

Önceleri tedavide semisentetik domuz ve sığır kökenli insülinler kullanılmakta iken 1980’lerde rekombinant DNA teknolojisinin gelişmesi ile günümüzde insan insülini ve insülin analogları kullanılmaktadır. İnsülin absorbsiyonu insülinin elde ediliş biçimi, üretici firma, enjeksiyon yeri, ortam ısısı, egzersiz, ateş ve masaj uygulamasına göre değişiklik göstermektedir. İnsülinin biyolojik etki gücü internasyonal ünite (IU) ile ifade edilmektedir. Dünyada global olarak U-100 (1 mL’de 100 IU) insülinler kullanılmaktadır (7, 8, 52).

İnsülin dozu; yaş, vücut kütle indeksi, puberte, fiziksel aktivite, beslenme alışkanlıkları, hipoglisemi sıklığı gibi parametrelere göre bireysel olarak değişkenlik göstermekle birlikte çocuklarda genellikle 0.5-1.0 IU/kg/gün’dür. Pubertede ise artarak kızlar için 1.0-1.3 IU/kg/gün, erkekler için 1.1-1.4 IU/kg/gün olarak hesaplanmaktadır. Puberte sonrası ise 1.0 IU/kg/gün genellikle yeterli olmaktadır. Bazal-bolus insülin rejimlerinde günlük gereksinimin yaklaşık yarısı (%40-50) bazal, geri kalan yarısı (%50-60) ise bolus olarak hesaplanmaktadır (51, 52, 75).

Kullanılan insülin türleri etki sürelerine göre; çok kısa, kısa, orta, uzun ve karışım olarak gruplanmaktadır. Çok kısa veya kısa etkili insülinler yemek için gereken insülin (bolus insülin) ihtiyacını karşılar bu nedenle ana öğünlerden önce yapılmaktadır. Yemeklerden bağımsız olarak gün boyu açlıkta gerekli enerji ihtiyacını karşılamak için orta veya uzun etkili insülin (bazal insülin) yapılmalıdır. Karışım insülinler, farmasötik ve kimyasal özellikleri bakımından uyumlu olmaları halinde, çift enjeksiyondan kaçınmak amacı çok kısa/kısa etkili insülin ile orta/uzun etkili insülinin belirli oranlarda karışımından oluşan insülin türüdür. Bu karışımlardaki insülin komponentlerinin etki profilleri, her iki insülinin ayrı ayrı enjekte edildiği etki profiline oldukça benzerdir. Bu bifazik insülin karışımlarının kullanılmasındaki amaç, yapısındaki regüler insülin ile prandiyal insülin gereksinimini, onu takiben ikinci fazda uzun etkili insülin ile de bazal insülin gereksinimini karşılamaktır (75).

Konvansiyonel olarak mevcut kısa ve orta etkili insülinlerin normal fizyolojik bazal-bolus insülin sekresyon paternini tam anlamı ile sağlayamaması nedeniyle,

29

insülin molekülünde yapısal değişikliklerin yapılması ve daha uygun etki profilleri olan preparatlar elde etme arayışları sonucunda insülin analogları keşfedilmiştir(76). Hızlı etkili insülin analogları enjeksiyondan hemen sonra monomerler haline geçer ve günden güne değişkenliği daha az bir biçimde olmak üzere, daha hızlı absorbe edilirler. Bu şekilde prandiyal glukoz kontrolü düzenlenirken, öğünler arası hipoglisemi riski de insan insünlinlerine göre daha azdır (77). Metabolik kontrolü sağlama açısından kısa etkili insan insülini ve çok kısa (hızlı) etkili insülin analogları arasında fark saptanmamıştır. Halen kullanılmakta olan insülin preparatları ve etki profilleri Tablo 2.1’de verilmiştir (75).

Tablo 2.1 İnsülin tipleri ve etki profili

İnsülin tipi Etki başlangıcı Pik Etki Etki Süresi

Prandiyal (Bolus) İnsülinler

Çok kısa Etkili (Analog)

Apidra, Humolog, Novarapid

5-15 dk 30-90dk 3-5 saat

Kısa Etkili (İnsan)

Actrapid HM, Humulin R

30-60 dk 2-4 saat 5-8 saat

Bazal İnsülinler

Orta Etkili (İnsan)

Insulatard HM, Humulin N

1-3 saat 8 saat 12-16 saat

Uzun Etkili (Analog)

Lantus, Levemir

1 saat Piksiz 20-26 saat

Karışım İnsülinler

Hazır Karışım (İnsan)

Mixtard HM, Humulin M

30-60 dk Değişken 10-16 saat

Hazır Karışım Analog

Humalog Mix25, Mix50, Novomix 30

30

Protein yapıda olan insülin sindirim enzimlerinden etkileneceği için genellikle cilt altına enjekte edilir. Çok kısa/kısa etkili insülinlerin, acil durumlarda intramuskular ve intravenöz infüzyon şeklinde verilebileceği belirtilmektedir. Orta/uzun etkili insülinlerin intravenöz kullanımı kontrendikedir. İnsülinin uygulanacağı bölge değiştirilerek, sürekli aynı bölgeye yapılan insülin uygulamasının neden olduğu lipodistrofi (adipoz doku kaybı) gelişimi engellenmelidir. İnsülinin en hızlı ve dengeli olarak karın bölgesinden, en yavaş ise kalça bölgesinden emildiği bilinmektedir (75).

İnsülin tedavi uygulamaları iki çeşittir. Bunlar, geleneksel (konvansiyonel) ve yoğun tedavi yöntemleridir. Tip 1 diyabetlilerde DCCT ve EDIC çalışma sonuçlarına göre, glisemik kontrolü sağlamak için bazal-bolus (yoğun) insülin tedavisinin üstünlüğü kanıtlanmıştır (9, 73). Yoğun insülin tedavisi günde 3 veya daha fazla insülin enjeksiyonu ya da sürekli subkutan insülin infüzyon (CSII) insülin pompası aracılığıyla uygulanır (75).

Konvansiyonel tedavi, fizyolojik insülin sekresyonunu taklit etmekten uzaktır. Tip 1 diyabetli hastaların çok az bir kısmında semptomatik tedavi amacıyla ya da insülin kullanması gereken Tip 2 diyabetlilerin çoğunda uygulanmaktadır. Konvansiyonel uygulamada sabah kahvaltı öncesi ve akşam yemek öncesi olmak üzere günde iki doz genellikle hazır karışım insülin enjeksiyonu yapılmaktadır. Günümüzde çok fazla uygulanmamaktadır (7).

Yoğun insülin tedavisinin (çoklu doz insülin enjeksiyonları veya sürekli subkutan insülin infüzyonu) retinopati, nefropati ve nöropati gibi mikrovasküler komplikasyon riskini sırasıyla %34-76, %39-54, %60 azalttığı DCCT çalışması ile kanıtlanmıştır. Tip 1 diyabette günümüzde yoğun insülin tedavisinin uygulanması gerektiği bildirilmektedir (9). Yoğun insülin tedavisi alan bireylerin ise karbonhidrat sayımı yöntemini öğrenmeleri tavsiye edilmektedir (28). Gün içinde birden fazla insülin enjeksiyonunu gerektirmesi, öğün tüketimindeki esneklik sebebiyle ağırlık artışına neden olması bu yöntemin dezavantajlarıdır (79).

31 Çoklu doz insülin enjeksiyonları;

Günde 3 kez öğün öncesi çok kısa/kısa etkili (bolus) insülin + günde 1 kez (tercihen gece) orta/uzun etkili (bazal) insülin

Günde 3 kez öğün öncesi çok kısa/kısa etkili (bolus) insülin + günde 2 kez orta/uzun etkili (bazal) insülin şeklinde uygulanmaktadır (13).

Sürekli subkutan insülin infüzyonu (SCİİ) veya insülin pompa tedavisi ilk kez 1978 yılında John Pickup ve arkadaşları tarafından kullanılmaya başlamış ve günümüzde özellikle Tip 1 diyabet tedavisinin önemli bir bileşeni durumuna gelmiştir (78). SCİİ kullanımında hastanın SMBG konusunda eğitim almış, karbonhidrat sayımı tekniğini öğrenmiş ve uygulayabilen, bu teknikleri kullanmaya istekli olması şartı aranmaktadır. Hızlı etkili (çok kısa) insülin analoglarının pompa kullanımında kısa etkili insan insülinine göre glisemi düzeyini daha kararlı tutması ve bolusların öğünün hemen öncesinde yapılabilmesi gibi üstünlükleri vardır. Ancak analog insülinlerin kateterde çökme yapabilme riskinden dolayı hastanın bu konuda iyi eğitilmiş olması gereklidir (75).

İnsülin pompası, sağlıklı bireylerdeki insülinin normal fizyolojik salınım (bazal, bolus) özelliğini taklit eder. Pompa insülini iki şekilde dağıtır; sabit sürekli devam eden bazal insülin ve kullanıcının öğünlerinin karbonhidrat içeriğine göre ayarladığı postprandiyal glukoz artışını önleyen bolus insülindir (13). Günümüzde kullanılan insülin pompaları geliştirilmiş hafıza sistemlerine ve farklı insülin haznelerine sahip, pille çalışan, kullanımı ve taşınması kolay, güvenilir, dayanıklı, çağrı cihazı büyüklüğünde elektronik cihazlardır. Cihaz 3 parçadan oluşmaktadır. Kanül bölümü ince, yumuşak, iğnesiz bir plastik borudur. Bu bölüm infüzyon seti ile cihaza bağlanır. Cilt altına yerleştirilen kanül bölümü insülinin vücuda girişini sağlar. Bu set sayesinde en fazla 1 saat süreyle cihaz vücuttan ayrılabilmektedir. Cihaz bölümü insülin kartuşunun içinde bulunduğu ve verilecek olan dozu ayarlayarak insülinin yapılmasını sağlayan bölümdür. Rezervuar bölümü ise içinde 3 gün yetecek miktarda insülin içeren depo bölümüdür (13, 78). Geliştirilen hafıza sistemleri ile gün içerisinde değişen insülin ihtiyacına göre birden fazla bazal hız dozları ayarlanabilmekte ve öğünün karbonhidrat içeriğine göre bolus dozlarında düzeltme

32

yapılabilmektedir (79). Ayrıca programlanabilir bazal hız sayesinde gece kan glukozunun düzenlenmesinde, egzersizin indüklediği hipoglisemilerin azaltılmasında ve ana ile ara öğün zamanlaması açısından büyük esneklik sağlamaktadır (80).

İnsülin pompası, günümüzde kullanımı giderek artan, hastalara öğün seçiminde ve miktarında esneklik sağlayan, yaşam kalitesini arttıran, metabolik kontrolü sağlamadaki başarı oranları değişkenlik gösteren çoklu insülin enjeksiyon tedavisine alternatif bir tedavi yöntemidir. Ancak, çoklu insülin enjeksiyon tedavisine göre maliyetinin yüksek olması ve ülkemizde tam maddi desteğin sağlanmaması sorun teşkil etmektedir. Ayrıca öğün planlarındaki esnekliğin ağırlık artışına katkıda bulunabilmesi, pompanın yanlış kullanımına (bazal hızın doğru ayarlanması, karbonhidrat içeriğine uygun bolus dozun ayarlanması, egzersiz öncesi bazal doz azaltılması ya da ek karbonhidrat tüketimi) ya da enfeksiyon, pompa arızalarına bağlı olarak hipo/hiperglisemi sıklığında artış ve kateter enfeksiyonları dezavantajlarıdır.

Adölesanlarda, büyüme hormonu ve cinsiyet steroidlerindeki artış sonucu, insülin direnci ve inatçı sabah hiperglisemileri gibi biyolojik faktörlerin yanı sıra, bu döneme özgü otoriteye karşı gelme davranışları, düzensiz beslenme ve yaşam biçimi, insülin enjeksiyonlarının unutulması gibi psikososyal faktörler metabolik kontrolü zorlaştırmaktadır. Bu nedenle insülin pompası özellikle enjeksiyon sıklığını sorun eden, metabolik kontrolü bozulmadan öğün seçiminde ve miktarında esneklik isteyen uyumlu ve istekli adölesan hastalara çoklu insülin enjeksiyon tedavisine alternatif bir tedavi yöntemi olarak bu konuda deneyimli merkezler tarafından takılabilmektedir (79). İnsülin pompasının bebeklik döneminde kullanımının (12. aya kadar) güvenli ve etkin olduğu, ancak okul öncesi çağındaki küçük çocuklarda acıkmadıklarında halde yemek için zorlamak başka problemlere (besin reddi, hipoglisemi, kusma) yol açabileceği bildirilmiştir (163).

İnsülin pompa tedavisinde başarılı olmanın en önemli yolu, deneyimli ekibin işbirliği içinde çalışmasına, ailenin ve hastanın çoklu insülin tedavisi ve karbonhidrat

33

sayımını başarılı uygulayabilmesine, kan şekerlerini düzenli ölçebilmesine ve insülin pompasının iyi kullanılmasına bağlıdır (80).