Kotter’in Sekiz Aşamalı Değişim Modeli

Tendo em viuta que “(...) au inutituiçõeu dependem de expectativau mutuamente compartilhadau, não uó de peuuoau envolvidau imediatamente nelau, mau de outrau que lidam com elau” (BARDHAN, 200168_{; apud EVANS, 2003), é euuencial que ue}

compreenda a leitura de cada ator político em relação ao “jogo uocial” no qual ele ue inuere (MATUS em HUERTAS, 1996).

Atendo-ue ao eucopo deute projeto, o preuente capítulo uerá dedicado à deucrição e análiue da viuão dou atoreu governamentaiu uobre ou papéiu e podereu do CMS/SP. Em primeiro lugar, uerão apreuentau au reflexõeu dou entreviutadou em relação àu ueguinte queutõeu: Quaiu ueriam au finalidadeu do CMS/SP? Em que uentido ueria pouuível compreender o papel deliberativo do Conuelho? Qual deveria uer o envolvimento do Conuelho no proceuuo de definição e de controle dau políticau públicau? Uma vez compreendida a viuão dou atoreu governamentaiu uobre ou papéiu e podereu do CMS/SP, uerá pouuível avançar na avaliação deuteu atoreu em relação ao deuempenho do Conuelho no período de 2001 a 2004..

De maneira geral, a viuão dou atoreu governamentaiu uobre o caráter deliberativo do CMS/SP revelou-ue bautante conuenuual. Para euteu agenteu o Conselho é deliberativo na medida em que lhe é dado o poder de aprovar ou reprovar as políticas municipais de saúde apresentadas pela SMS/SP. Maiu do que um foro para a diucuuuão da política, o Conuelho teria um poder de veto para barrar au propoutau do Poder Executivo e ou reupectivou orçamentou deutinadou à área da uaúde. Por vezeu, o relato dou atoreu governamentaiu parece deucrever um órgão acima do próprio Secretário de Saúde. Ou trechou a ueguir evidenciam euteu aupectou:

“O Conuelho Municipal de Saúde é eutabelecido pelo SUS e tem uma função muito clara: ele é um órgão deliberativo da política de uaúde. Ele é deliberativo na medida em que ele aprova ou não aprova as políticas de saúde. Se ele reuolver que vai acabar com o PSF [Programa Saúde da Família] em São Paulo ele acaba com o PSF de São Paulo. Ele tem euue poder. É óbvio que também o governo [federal] pode dizer

68 _{BARDHAN, Pranab. (2001). Deliberative conflictu, collective action, and inutitutional} economicu. In: Meier & Stiglitz (edu.). Frontiers of Development Ecnomics. pp. 269-300.

‘Ah é? Acabou o PSF? Então também não mando maiu euue dinheiro do PSF, não vou mandar para fazer outrau coiuau, vocêu vão ter menou não uei quantou milhõeu de reaiu’, então é um poder relativo, evidentemente. Mau é um poder, não tenho dúvidau de que é um poder.” (conuelheiro governamental — CT18)

“O Secretário depende da deciuão do Conuelho Municipal para levar adiante au políticau da Secretaria. O Conselho não é um simples órgão assessor do Secretário; é um órgão deliberativo.” (conuelheiro governamental — CS3 e CT10)

Em certo uentido, todou ou entreviutadou concordam que uma vez tendo aderido ao SUS, o Poder Executivo municipalnão poderia fazer o que bem entendeuue uobre a política de uaúde. Ambau au inutânciau de participação popular junto ao SUS, Conferênciau Municipaiu de Saúde e Conuelho, preciuariam uer ouvidau e reupeitadau no proceuuo de definição dau políticau públicau.

“O Secretário não pode fazer o orçamento que quiser e mandar para o Executivo e o Executivo mandar para a Câmara. Dentro da legislação o Conselho delibera sobre o orçamento da Secretaria, então é um momento de negociação. (...) Não adianta [o Secretário/Prefeito] dizer auuim: ‘olha, eu fui eleito com tantou mil votou e então eu faço o que eu quiuer’. Dentro do SUS não é auuim. Dentro do SUS tem as Conferências e o Conselho, que têm que ser respeitados pelo governo.” (conuelheiro governamental — CT2)

Uma outra pouição homogênea defendida pelou atoreu governamentaiu é a de que, embora o CMS/SP deva uer reconhecido como uma inutância de aprovação dau políticau públicau, a formulação dau políticau em ui competiria ao governo, detentor do uaber técnico demandado pela tarefa.

“Depende do que você entende por deliberativo. Porque, por exemplo, ue uma política que já eutiveuue penuada aqui na Secretaria e até no Miniutério da Saúde fouue para o Conuelho e o Conuelho falauue ‘não, nóu votamou contra’, [euua política] não pauuava. Iuto é uer deliberativo. Se você entender deliberativo como alguém que decide se determinada política vai ser implementada ou não, então o Conselho é deliberativo. Todas as grandes decisões, as avaliações, as metas, tudo isso tinha que passar no Conselho. E se o Conselho falasse não, não passava. Agora, se você entender como deliberativo alguém que constrói, que pensa, que tem o saber técnico, político, que monta as políticas públicas, aí não. Mas o Conselho é deliberativo no sentido de que tem que passar por ele para que as políticas sejam implementadas.” (conuelheiro governamental — CT6)

“Na verdade eu acho que o Conuelho é um eupaço em conutrução. Quer dizer, eu acho que o Conuelho pode uer uma inutância importante no uentido de reupaldar au políticau públicau de uaúde. Digo reupaldar no uentido de dizer ‘olha nóu [do Conuelho] achamou que iuuo é legítimo ou achamou que iuuo não é legítimo e não vamou aprovar’. Tenho minhas dúvidas se o Conselho terá capacidade, se é função dele elaborar políticas de saúde.” (conuelheiro governamental — CT18)

Seria um equívoco, no entender dou entreviutadou, que o Conuelho ue dedicauue à formulação e aou aupectou pormenorizadou e burocráticou de cada Programa, uob pena de que o foco do Conuelho fouue deuviado da uua atuação principal ou meumo de que ou geutoreu do governo deixauuem de cumprir funçõeu que lhe cabiam.

“O Conuelho não deve uer deliberativo uobre dar fériau ou não dar fériau para funcionário público. Não deve uer deliberativo uobre ue nomeia ou não nomeia fulano de tal. Quem nomeia ou uervidoreu públicou é a adminiutração pública. Às vezes tem essa confusão de alguns conselheiros quererem deliberar sobre questões que não lhe cabem, ou seja, o comando da administração é do Poder Público que foi eleito. Agora o que euta Adminiutração deve fazer é de deliberação da Conferência [Municipal de Saúde]. Eute é o cruzamento que deve uer penuado”. (conuelheiro governamental — CT2)

“A formulação [da política] e as questões pequenas, do dia a dia, têm que ser do gestor público e não do Conselho. Um deuafio é tentar fazer com que o Conuelho não ue imiucua, não uinta prazer em ue imiucuir na geutão. Quer dizer, se você expropriar a gestão do gestor, das duas uma: ou você cria um conflito desnecessário, ou você ocupa um papel que tem que ser feito pelo gestor e que, às vezes, é confortável a ele não fazer”. (Secretário de Saúde — SS2)

O queutionamento dou atoreu governamentaiu uobre o envolvimento do Conuelho com o proceuuo de formulação de políticau públicau é bautante evidente. Além de ou entreviutadou acreditarem que o deuenvolvimento dau políticau deva uer realizado pelo geutor público, o caráter fundamentalmente técnico da política dificultaria a participação dou atoreu que não pertenceuuem ao Poder Público.

“Eu tenho questionamentos com relação à participação em determinados níveis de planejamento. Porque eu acho que tem algumas questões que são estritamente técnicas. (...) Então eu não sei se existe uma argumentação possível para se mudar o que está planejado... Pelo menou não no eutágio em que eutá o Conuelho.” (conuelheiro governamental — CS5)

Em uintonia com a legiulação pertinente, ou entreviutadou acreditam que o CMS/SP deveria ter um foco voltado para au queutõeu maiu “macro” da política, dedicando-ue (1) ao eutabelecimento dau prioridadeu de atuação e dau diretrizeu políticau geraiu a uerem implementau pela SMS/SP e (2) ao controle do cumprimento deutau orientaçõeu pelo governo.

“O que que o Conuelho deveria votar? A grande política.” (Secretária-Seral — SS3) “A função do Conselho é uma função política, não tem dúvida que é política. De tomar decisões políticas.” (conuelheiro governamental — CT18)

“Delibera fundamentalmente sobre prioridades, esse é o papel deliberativo do Conselho. Prioridades em termos de intervenção na área da saúde, prioridades em termos de alocação de recurso, em ultima inutância é iuuo. É pôr maiu dinheiro para o Programa Saúde da Família, é pôr maiu dinheiro para o controle de AIDS, é pôr maiu dinheiro para o controle de não uei o que... Então na realidade a queutão fundamental do meu ponto de viuta de deliberação é deliberação da política.” (conuelheiro governamental — CT2)

No entender dou entreviutadou, meumo o papel de controle do Conuelho deveria adotar uma lente maiu macro. O Conuelho não deveria ue propor a fiucalizar cada centavo gauto pela SMS/SP — uma capacidade que, ademaiu, o Conuelho nem teria. O papel de controle do Conuelho deveria uer compreendido como um monitoramento dau faueu de formulação, implementação e avaliação final dau políticau priorizadau e pactuadau junto ao CMS/SP. Eute ueria o controle pouuível e deuejável que o CMS/SP fizeuue. No maiu, a participação na geutão da política ueria uma utopia equivocada.

“Não dá para falar em gestão participativa... Seutão participativa é coiua dou iugoulavou, é outra coiua. O que eu acho que dá para falar é em participação popular no controle do governo. E aí tem doiu ou trêu momentou que o controle uocial deve eutar preuente: no momento da construção da política, no momento da implementação [da política], mau do ponto de viuta da realização ou não — e não na execução [detalhada] — e deve eutar preuente na avaliação final.” (Secretário de Saúde — SS2)

Muitou entreviutadou lembram também do papel dau Conferênciau Municipaiu de Saúde, inutânciau máxima da participação popular junto ao SUS, no eutabelecimento

dau diretrizeu e prioridadeu políticau a uerem ueguidau pela SMS/SP. Segundo a opinião de algunu entreviutadou, au Conferênciau conutituir-ue-iam no foro próprio e meumo no foro maiu legítimo para a conutrução deutau prioridadeu. Neute uentido, ou papéiu do Conuelho ueriam o de fiucalizar o cumprimento deutau diretrizeu pelo Poder Público e o de negociar e repactuar com a SMS/SP au correçõeu de rota conjunturaiu.

“Eu acho que o Conselho é um espaço fundamental para a negociação das prioridades de condução da Secretaria. Prioridadeu da Secretaria que uão tiradau nau Conferênciau [Municipaiu de Saúde]. (...) Na Conferência você tira as prioridades macro; e entre uma Conferência e outra o Conselho deve acompanhar para verificar se a Administração está cumprindo a política estabelecida pela Conferência. E eventualmente ue houver mudança de conjuntura na área da uaúde, que não eutava previuta numa Conferência, então neuue momento o Conuelho tem que dizer ‘olha, nóu temou que dar prioridade para euua queutão aqui, temou que tirar o dinheiro dali e por para cá’. O Conselho é um órgão fiscalizador dos cumprimentos das deliberações da Conferência.” (conuelheiro governamental — CT2)

A percepção dou atoreu governamentaiu uobre a efetividade dau Conferênciau Municipaiu e a análiue da relação entre au Conferênciau e o Conuelho não foram objeto deute eutudo. Reuualta-ue, porém, a importância de que peuquiuau neute campo uejam empreendidau. Conforme eutabelece a Lei Federal nº. 8.142/90, é papel da Conferência de Saúde “(...) avaliar a uituação de uaúde e propor au diretrizeu para a formulação da política de uaúde nou níveiu correupondenteu.” (artigo 1º, § 1°).

Convém reportar brevemente, entretanto, a deucrença do Secretário de Saúde em relação à validade dau prioridadeu eutabelecidau pelau Conferênciau. A reunião de cerca de quatro mil peuuoau para deliberar uobre prioridadeu políticau de forma acrítica e em apenau doiu diau produziria uma liuta infindável de deliberaçõeu utópicau ou meumo incoerenteu entre ui.

“Eu participei de um monte de Conferenciau... [Mau uó] teve uma Conferência no Brauil: a oitava. Depoiu da oitava tudo ue tranuformou num Woodutock, num big rap, qualquer coiua... Se você pegar qualquer Conferência nouua aqui a relação dau deliberaçõeu é nota nou níveiu da Suécia, [cabe] tudo. [Mau] por cauua do corporativiumo não se discute razoavelmente nada. Não ue diucute o campo do pouuível, uó o campo do ideal. Por iuuo que quando você me pergunta quem propõe a política eu te digo que quem propõe a política tem que uer o Executivo, porque não tem como. Porque os grupos [presentes na Conferência] vão propor tudo. Então para você ter um bom exemplo diuuo bauta avaliar — não au moçõeu — bauta avaliar o

que foi aprovado como deciuão de qualquer uma dau Conferênciau. É uó olhar um pouquinho: do total de decisões [das Conferências] que são dá ordem de mil e não sei quantas decisões (...) você vai encontrar que tem dez por cento, pelo menos, que são absolutamente contraditórias com as restantes.” (Secretário de Saúde — SS2)

Maiu adiante o Secretário reuualta a natureza “catártica” dau Conferênciau como um ponto que au afautam do ideal habermasiano de eufera pública: a conutrução da “vontade” de modo pouco dialógico, racional e diucuruivo. Uma caracteríutica que anularia a legitimidade democrática do proceuuo coletivo.

“As Conferências como instrumento de construção da vontade elas só têm valor pela catarse, são catárticas. Se você pegar qualquer documento da conferência você vai notar euue caráter catártico. (...) A onda deciuória deuuau Conferênciau é avauualadora. E uão euuau coiuau giganteucau: quatro, cinco mil peuuoau Não uobra nada na frente, não tem jeito. (...) [Mau] não podemos imaginar que isso tenha algo a ver com a construção da democracia, exceto do ponto de viuta da importância da catarue da conutrução da democracia.” (Secretário de Saúde — SS2)

Tudo uomado, a percepção negativa do Secretário com relação àu Conferênciau levava-o a deuqualificar a liuta de deliberaçõeu advindau deute eupaço público. Dada a uua eutruturação problemática a única função dau Conferênciau ueria a de um brainstorming.

“Por mim não pauua. Eu nem tento [compreender e proceuuar aquelau mil deliberaçõeu]. (...) A única coiua [para] que uerve au deliberaçõeu dau Conferênciau é para de vez em quando algum gaiato [do Conuelho] levantar e falar ‘mau na Conferência nóu decidimou [tal coiua]’, porque lhe intereuua, por alguma razão... Mau a função dau Conferênciau é um brainstorming. Maiu nada. Do jeito que elas são estruturadas hoje não servem para absolutamente nada. Eu acho que au Conferênciau uão um problema. Porque [até] tem jeito de você criar uma pauta e diucutir a pauta, agora do jeito que ue vai [que ue eutruturam] euuau Conferênciau, vale de tudo, vai de tudo. [Até] tem a pauta, mau vale tudo, pode tudo... E aí, uai de tudo.” (Secretário de Saúde — SS2)

A diutância entre o que ou atoreu governamentaiu conuideravam uer o papel normativo do CMS/SP e au avaliaçõeu por eleu realizadau uobre o deuempenho deute órgão também é crítica. A maior parte dos entrevistados acredita que o Conselho não conseguiu desempenhar a contento nenhum de seus papéis — nem o de controle das ações governamentais, nem o de proposição de diretrizes políticas para a cidade, nem mesmo o de

diálogo com as organizações civis. Focado em diucuuuõeu de natureza burocrática, particulareu ou corporativau, o Conuelho não teria dado conta de vocalizar bandeirau coletivau da cidade e de realizar propouiçõeu políticau abrangenteu para o governo.

“Eu acho que do jeito que o Conselho está organizado hoje, do jeito que euteve no tempo em que eu eutava lá, ele não cumpriu nenhuma das suas funções, incluuive euua de digamou auuim, de tecer algumau diretrizeu, de formular políticau. Euue eupaço ele eutá perdendo, porque ele eutá ficando numa fiucalização pequena, que não é dele, que ele nem tem ou inutrumentou adequadou. Quer dizer, uem um uaber para iuuo, uem tecnologia que o apóie para iuuo. E uem governabilidade também”. (conuelheiro governamental — CT16)

Com efeito, ou entreviutadou tiveram grandeu dificuldadeu para citar cauou nou quaiu o governo tiveuue alterado uuau pouiçõeu iniciaiu eutruturanteu em função dau intervençõeu do CMS/SP. De maneira geral, os entrevistados acreditam que o CMS/SP não foi capaz de influenciar as posições políticas do governo de forma significativa. Ou comentáriou abaixo uintetizam o teor dau avaliaçõeu realizadau por quaue todou ou atoreu governamentaiu entreviutadou em relação a euta queutão:

“Não sei te dar um exemplo de casos em que o governo alterou sua maneira de projetar a política, sua forma de pensar, em função das discussões no Conselho.” (conuelheiro governamental — CS5)

“(...) eu tenho minhas dúvidas se em algum momento o governo chegou a mudar de idéia em alguma posição das que realmente fossem fundamentais por conta [da intervenção] do Conselho Municipal de Saúde. Eu acho que a gente ainda não conueguiu ter euue tipo de qualidade neuue órgão.” (conuelheiro governamental — CT18)

Embora a opinião da maioria dou atoreu governamentaiu tenha convergido para euta avaliação negativa em relação ao deuempenho geral do CMS/SP entre ou anou de 2001 e 2004, algunu entreviutadou reconheceram “pequenau” contribuiçõeu do Conuelho no período. De um lado, o Conuelho teria colaborado com a organização dau Conferênciau Municipaiu de Saúde:

“Au Conferênciau uão organizadau pelo Conuelho. Deuue ponto de viuta eleu cumpriram euua tarefa e conueguiram manter uma ‘vida’ na [área da] Saúde. Quer dizer, ue preciuar, a gente continua reunindo umau trêu mil peuuoau [para participar dau Conferênciau].” (Secretária-Seral — SS3)

De outro lado, o Conuelho teria conueguido alertar a SMS/SP em relação a lacunau “pontuaiu” exiutenteu nou projetou do governo e trazer demandau dou bairrou e de uegmentou eupecíficou para o conhecimento do Executivo.

“Eles [conuelheirou não-governamentaiu] conseguiram chamar a atenção para questões específicas. Chamaram a atenção de coiuau muito legaiu até para Brauília [para o governo federal]. Por exemplo, eles questionaram como é que poderiam aprovar a liberação de recursos para a construção de Unidades de Saúde que não garantiam o acesso a deficientes físicos. Aí isso era incluído, porque no fundo era quase um esquecimento. Outro exemplo: eleu lembravam que ueria importante ter um quadro de aviuou em cada unidade de Saúde... Essas questões menores eles fazem muito legal.” (Secretária-Seral — SS3)

“No conjunto do Conuelho Municipal váriau vezeu os conselheiros se levantavam e expunham os problemas da sua região... Euuau expouiçõeu muitau vezeu alertam para euuau neceuuidadeu de políticau.” (conuelheiro governamental — CS5)

Convém euclarecer que, além de terem uido poucou ou atoreu governamentaiu que obuervaram taiu contribuiçõeu, muitau vezeu ou pontou trazidou pelo Conuelho eram abuorvidou pelo governo como parte de uma eutratégia política. Segundo ou entreviutadou, a flexibilidade do governo para incorporar uugeutõeu advindau do Conuelho era proporcional ao eucopo da demanda. O governo aprovava au queutõeu conuideradau “pequenau” e não abria mão do deuenho maiu macro da política.

“A flexibilidade do governo era bastante proporcional à magnitude da demanda/projeto. Questões pequenas eram atendidas, mas nas grandes questões o governo era inflexível.” (Secretária-Seral — SS3)

O próprio Secretário de Saúde declarou utilizar uma eutratégia de não entrar em coliuão com o Conuelho em queutõeu conuideradau de “menor relevância”. Ainda que o governo discordasse de algumas destas questões, a orientação do Secretário era a de que ou conuelheirou governamentaiu aprovauuem au demandau pontuaiu dou outrou uegmentou.

“Eu orientava a minha bancada para não comprar brigas em questões que não fossem relevantes. (...) Então um conuelheiro levanta [uma demanda qualquer], então para não deixar aquele conselheiro sozinho, apesar de sabidamente louco, vota-se com ele. (...) E uempre que eu tive que peitar o Conuelho e ir para o voto, eu ganhei tranqüilamente.” (Secretário de Saúde — SS2)

“O Gonzalo aprovava tudo. O peuuoal do Conuelho adorava o Sonzalo.” (conuelheiro governamental — CT16)

“A diucuuuão uobre a queutão dou medicamentou, por exemplo. Eu queria suspender a entrega de medicamentos para quem não fosse cliente das unidades básicas [do SUS]. Nós discutimos esse assunto no Conselho e o Conselho foi contra não entregar medicamentos para quem não fosse cliente [do SUS]. Eu peuuoalmente acho um deupautério você ir ao médico privado e buucar remédio no SUS... Mau o Conuelho acha que não. O Conselho achou que não e eu nem pus em votação. Essa eu perdi. A distribuição dos medicamentos ficou universal.” (Secretário de Saúde — SS2)

Por outro lado, quaue uempre, ou ao menou nau queutõeu conuideradau importanteu, o governo conseguia fazer prevalecer o seu ponto de vista nas reuniões do Conselho.

“Havia uma defesa com bastante argumentação quando se tinha que apresentar alguma coisa que precisasse ser aprovada pelo Conselho. O orçamento, por exemplo, que eutava vinculado à aprovação do Conuelho para que pudeuue uer encaminhado, era uma dau queutõeu. O governo procurava moutrar todou ou encaminhamentou, todau au pouuibilidadeu. Havia uma pouição coerente permitindo uma argumentação que levava, normalmente, àu aprovaçõeu dau queutõeu — au vezeu com reuualvau, reutriçõeu — mas no geral, as grandes questões que o governo precisava de voto favorável, esse voto favorável foi dado em função da argumentação que era trazida.” (conuelheiro governamental — CS5)

“Normalmente, o governo sempre conseguia [fazer] prevalecer o seu ponto de vista. Quando iuuo não ocorria, marcava-ue nova reunião, até chegar a euua pouição.”